Так называемая мукозальная неврома, или ганглионеврома — доброкачественная опухоль, развивающаяся из клеток периферической нервной системы и локализующаяся в слизистых оболочках, встречается как почти постоянный компонент, сопровождающий синдром множественных эндокринных неоплазий (МЭН) типа 2Б, хотя в литературе имеются и единичные описания спорадических наблюдений этой опухоли вне МЭН [1].
Синдром МЭН, он же аденоматоз полиэндокринный семейный (МКБ D 44.8) — группа наследуемых заболеваний, характеризующихся сочетанными опухолями и предопухолевыми процессами органов эндокринной системы, а также других систем организма. Известно несколько типов МЭН: 1, 2А, 2Б, 3. Тип 2Б (синдром Горлина) характеризуется сочетанием медуллярного рака щитовидной железы, феохромоцитомы, гиперплазии околощитовидных желез, невромы слизистых оболочек, патологией мышц и скелета, нейропатиями. Клинически проявляется множественными невромами слизистых оболочек (особенно в ЖКТ, иногда по всему протяжению), патологией опорно-двигательного аппарата (арахнодактилия, кифоз, сколиоз, подвывихи и вывихи суставов, дефрагментация костей), нейропатиями («конская стопа», невриты различной топики) [2, 3]. Синдром наследуется по аутосомно-доминантному типу, характеризуется мутацией в RET-гене, локализующемся на хромосоме 10q11.2 [4].
С клинической точки зрения, выявление мукозальной невромы важно для исключения у пациента синдрома МЭН 2Б. Так, при подтверждении этого диагноза потенциально пациент может иметь медуллярный рак щитовидной железы и феохромоцитому или находиться на стадии предопухолевого поражения этих органов типа диффузной или аденоматозной гиперплазии. Кроме того, диагностирование данного синдрома при рождении может явиться поводом для удаления щитовидной железы [5].
Приводим клиническое наблюдение пациента с изолированной, не связанной с синдромом МЭН 2Б мукозальной ганглионевромой заглоточного пространства.
Пациент Ш., 60 лет, находился на стационарном лечении в отделении онкологии головы и шеи с 11.07.18 по 25.07.18 по поводу объемного образования ротоглотки слева. Поступил с жалобами на дискомфорт при глотании. Из анамнеза заболевания известно, что вышеуказанные жалобы появились около 3 мес назад. В поликлинике по месту жительства выявлено новообразование ротоглотки, 02.05.18 выполнена пункция образования, цитологически выявлено скопление мономорфных клеток небольшого размера c овальными ядрами, подозрительных в отношении невриномы. По данным МРТ мягких тканей шеи от 11.05.18: объемное образование заглоточного пространства слева. Выполнена сore-биопсия. Гистологическое заключение от 17.07.18: фрагмент клеточно-волокнистой опухоли с выраженным миксоматозом стромы. Митозы не найдены. Миоэпителиальные структуры в пределах доставленного препарата не выявлены. Описанная картина может соответствовать шванноме в состоянии отека, а также стромальным элементам плеоморфной аденомы. Госпитализирован в ФГБУ НКЦО ФМБА России для хирургического лечения. Аллергологический анамнез не отягощен.
При осмотре: состояние удовлетворительное, обычного телосложения, кожа и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Температура нормальная, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, артериальное давление нормальное, пульс 75 в минуту. При мезофарингоскопии: мягкое небо симметричное, язычок по средней линии, слизистая розовая, в области боковой поверхности слева определяется новообразование до 2,5 см по длиннику, располагающееся за задней небной дужкой. При пальпации плотной консистенции, несмещаемое, безболезненное. Небные миндалины за дужками, лакуны свободные. Зоны регионарного лимфооттока на шее пальпаторно свободны.
Клинические исследования (общий анализ крови от 02.07.18): Hb 149 г/л, эр. 5,47.1012/л, тр. 242.109/л, л. 7,60.109/л, лимф. 2,26. Биохимический анализ крови от 02.07.18: общий белок 67 г/л, мочевина 5,1 ммоль/л, креатинин 0,088 мкмоль/л, АЛТ 28,0 ед/л, АСТ 31,0 ед/л, билирубин общий 11,5 мкмоль/л, глюкоза 4,8. Общий анализ мочи от 02.07.18: билирубин отр., белок отр., кетоновые тела отр. Группа крови, А (II). Резус-фактор положительный (+). Анализы от 29.06.18 на ВИЧ, сифилис, гепатит В, С отрицательные. ЭКГ от 02.07.18: ритм синусовый, ЧCC 62— 65 в минуту, горизонтальное положение ЭОС. Флюорография органов грудной клетки от 23.03.18: без патологических изменений.
МРТ ротоглотки от 02.07.18: признаки опухолевого образования в заглоточном пространстве слева, данных, подтверждающих лимфаденопатию, не получено. Фиброгастродуоденоскопия от 02.07.18: явления поверхностного гастрита. Фиброколоноскопия от 02.07.18 патологических изменений не выявила. УЗИ лимфатических узлов шеи и щитовидной железы от 29.06.18: патологических изменений нет. УЗИ органов брюшной полости от 29.06.18: диффузные изменения поджелудочной железы и печени; почки и забрюшинное пространство не изменены.
19.07.18 выполнено трансоральное удаление новообразования ротоглотки. Под общей анестезией в условиях эндотрахеального наркоза установлен роторасширитель. Лазером рассечена слизистая оболочка в паратонзиллярной области слева, лоскуты слизистой отсепарованы, обнажена капсула новообразования серо-розового цвета, с четко очерченными контурами опухолевого узла. Тупым способом и инструментально новообразование выделено, прослежена капсула на всем протяжении. Кровотечение умеренное, гемостаз по ходу операции. После удаления новообразования лоскуты слизистой оболочки уложены, шов на слизистую оболочку подслизисто-подслизистый непрерывный обвивной рассасывающимся шовным материалом, рана ушита наглухо. Назогастральный зонд не устанавливали. Препарат направлен на гистологическое исследование.
Для гистологического исследования прислано округлое образование миндалевидной формы размером 3×1,5×2 см по длиннику, лишенное слизистой оболочки и состоящее как бы из двух узлов, переходящих друг в друга. На разрезе ткань желтовато-серого цвета, образована переплетением пучков белесоватой ткани, создающих в поперечном сечении узловатый рисунок. При микроскопическом исследовании опухоль имеет вид хорошо очерченного, но не инкапсулированного образования, состоящего из серпингинозных пучков нервной ткани, разделенной прослойками, содержащими коллагеновые волокна, и окруженного местами нормальной соединительной тканью, уплотненной по периферии новообразования наподобие капсулы. Наличие подобной прослойки соединительной ткани не исключало, однако, присутствия элементов опухоли как в самой «псевдокапсуле», так и за ее пределами (см. рисунок, 
Следует обратить особое внимание на то обстоятельство, что невромы, как и сосудистые опухоли, имеют склонность к мультицентрическому росту. Пучки нервной ткани из клеток оболочек периферических нервов, собранные в очерченные узлы и отграниченные нормальной соединительной тканью, могут встречаться и за пределами «псевдокапсулы», как это имело место в данном случае (см. рисунок, а). Это обстоятельство не исключает возможности рецидива в области вмешательства. Хотя клинико-лабораторное обследование данного пациента не выявило признаков МЭН, он подлежит диспансерному наблюдению как пациент группы риска в отношении возможности появления эндокринных гиперплазий.
Рана в глотке зажила первичным натяжением. Питание через рот самостоятельное. Состояние при выписке удовлетворительное, жалоб нет.
Обсуждение
Невромами называют сборную группу близких опухолей, растущих из элементов периферической нервной системы, прежде всего клеток оболочек периферических нервов, включающих клетки периневрия, шванновские клетки, а также фибробластические элементы эпи- и эндоневрия. Вторым компонентом невром могут быть униполярные и биполярные нейроны периферических нервных ганглиев (ганглиозные клетки) и окружающие их клетки-сателлиты. Различные морфологические варианты невром определяются разным соотношением в составе новообразования тех или иных компонентов и степенью их дифференцировки. В группе невром, помимо мукозальной ганглионевромы и травматической невромы, выделяют так называемую палисадообразную инкапсулированную, или солитарную очерченную неврому (palisaded encapsulated, or solitary circumscribed neuroma), которая развивается в коже лица и слизистой оболочке полости рта у лиц 50—60 лет. Авторы, описавшие эту разновидность опухоли, отмечают четко очерченные контуры опухолевого узла при отсутствии капсулы. Видимое иногда фиброзное кольцо вокруг опухоли может быть образовано периневрием прилежащего периферического нерва. Гистологическая структура данной опухоли отличается умеренной клеточностью, образована в основном шванновскими клетками, формирующими пучковые структуры с включением тонких аксонов, выявляемых при специальных методах окрашивания. Местами встречаются небольшие участки с палисадообразным расположением ядер, местами — участки миксоматоза. Небольшие размеры опухоли (редко достигает 2 см), бессимптомное течение, подрастание вплотную к покровному эпителию с его атрофией, отсутствие изъязвления составляют клинико-морфологические особенности этой разновидности невромы. В серии наблюдений этой формы невромы, включающей 55 случаев, авторы особо подчеркивают отсутствие связи с нейрофиброматозом и синдромом МЭН типа 2Б [6]. Учитывая общий гистогенез и схожесть гистологического строения, нельзя исключить, что описанное наблюдение солитарной мукозальной ганглионевромы не является дальнейшим развитием солитарной очерченной невромы с вовлечением в зону роста опухоли ганглиозных элементов. По-видимому, связь этой опухоли с синдромом МЭН не является абсолютной, а определяется, как показывают генетические исследования нейрофиброматоза и неврилеммом, на уровне генетических нарушений [7]. Больные с мукозальными невромами нуждаются в медико-генетическом обследовании.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Быкова Валентина Павловна — д-р мед. наук, проф.; e-mail:bykova.hnp@gmail.com; http://orcid.org/0000-0001-6976-4868