Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Майская М.Ю.

Городское патологоанатомическое бюро, Санкт-Петербург

Пантелеев А.М.

2. ГБУЗ "Городская туберкулезная больница №2"

Карев В.Е.

ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней», Санкт-Петербург, Россия

Генерализованный пневмоцистоз при ВИЧ-инфекции

Журнал: Архив патологии. 2014;76(2): 36‑39

Просмотров : 1732

Загрузок : 56

Как цитировать

Майская М.Ю., Пантелеев А.М., Карев В.Е. Генерализованный пневмоцистоз при ВИЧ-инфекции. Архив патологии. 2014;76(2):36‑39.
Maĭskaia MIu, Panteleev AM, Karev VE. Generalized pneumocystosis in HIV infection. Arkhiv Patologii. 2014;76(2):36‑39. (In Russ.).

Авторы:

Майская М.Ю.

Городское патологоанатомическое бюро, Санкт-Петербург

Все авторы (3)

Патология, связанная с пневмоцистами, известна с 1909 г. Она обрела свое законное место в нозологии с тех пор, как в 1911 г. была установлена ведущая роль Pneumocystis carinii в этиологии пневмонии [1] и в конце 1930-х - начале 1940-х годов получили распространение эпидемические вспышки, вызванные этими микроорганизмами у недоношенных и ослабленных новорожденных, а также у детей и взрослых с иммунодефицитами различной природы. В настоящее время название возбудителя Pneumocystis carinii изменено на Pneumocystis jiroveci по имени чешского ученого-паразитолога Отто Йировеца, описавшего этот микроорганизм, вызывавший заболевание у человека. Место пневмоцистоза в нозологии еще более упрочилось в связи с его пандемией, обусловленной широким распространением ВИЧ-инфекции [2-4].

Наиболее известным проявлением пневмоцистоза является пневмония, возникающая при аэрогенном инфицировании [3, 5, 6]. Патологические изменения дыхательной системы при этом имеют характерные клинико-рентгенологические особенности, позволяющие уверенно диагностировать пневмоцистную пневмонию прижизненно, особенно в тех случаях, когда есть возможность произвести цитологическое исследование мокроты, бронхоальвеолярных смывов или биоптатов легких, в которых выявляются пневмоцисты и своеобразный пенистый экссудат в альвеолах [5, 7].

Патогномоничными для пневмоцистоза являются и результаты гистологического исследования аутопсийного материала - интерстициальная пневмония с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией межальвеолярных перегородок, ШИК-позитивным материалом в альвеолах, пролиферацией альвеолоцитов II типа, цистами, заполненными трофозоидами, спавшимися опорожненными кистами и др., выявляемыми достаточно отчетливо при ряде селективных гистологических окрасок, например, таких как ШИК-реакция, метод Гомори-Грокотта [5, 7]. Принадлежность возбудителей к виду Pneumocystis jiroveci доказывается с помощью специфических антител при иммуногистохимическом исследовании.

Морфологические особенности пневмоцистной пневмонии подробно представлены в литературе, где есть указания на то, что в некоторых случаях поражения, вызванные пневмоцистами, не ограничиваются легкими, но приобретают генерализованный характер в связи с лимфогематогенной диссеминацией возбудителя. В таком случае в патологический процесс вовлекаются лимфатические узлы, печень, селезенка, костный мозг, щитовидная железа [1, 8, 9]. Отечественными авторами детально описаны пневмоцистные пневмонии, включая тяжелые формы с распадом и кавернизацией [3, 5, 10]. В зарубежной литературе отмечены случаи диссеминированного пневмоцистоза в сочетании с различными вторичными патологиями и летальным исходом [11, 12], изолированного поражения тонкой кишки [13], селезенки [8, 14], однако во всех публикациях подчеркивается редкость экстрапульмонального поражения, частота которого не превышает 0,06-2,5%.

Нам удалось проследить клинико-морфологические особенности тяжелого генерализованного пневмоцистоза с летальным исходом и доказать специфичность патологических изменений с помощью иммуногистохимического (ИГХ) исследования аутопсийного материала. Как следует из нижеизложенного, одной из важнейших особенностей данного наблюдения является то, что генерализованный пневмоцистоз развился у больного при ВИЧ-инфекции, не диагностированной прижизненно. При этом на основании рентгенологической картины диссеминированный процесс в легких с распадом трактовался как туберкулез.

Больной К., 43 года, по профессии строитель, анамнез не отягощен, заболел остро в июле 2012 г.: повышение температуры тела до 37,8 °С, одышка при небольшой физической нагрузке, кашель с желтовато-зеленой мокротой, потливость, боль в левой половине грудной клетки.

В связи с этим в период с 25.07 по 10.08.2012 проходил лечение в стационаре общего профиля с диагнозом «правосторонняя нижнедолевая пневмония». При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки в СI-II левого легкого определялся инфильтрат с центральным распадом, в СVI - округлая тень однородной интенсивности. На фоне неспецифической антибактериальной пневмонии самочувствие больного несколько улучшилось. При этом положительная динамика рентгенологических изменений не отмечалась. При компьютерной томографии через 10 дней после поступления в обоих легких определялись полости неправильной формы с нечеткими неровными контурами диаметром 10-50 мм, расположенные преимущественно субплеврально и связанные с плеврой фиброзными тяжами, а также округлые инфильтраты размером 40×25×41 мм с неровными контурами и увеличенные лимфатические узлы средостения. Пациенту было рекомендовано обратиться в противотуберкулезный диспансер. Однако больной отказался от дальнейшего обследования, продолжал работать.

С середины октября 2012 г. наступило ухудшение состояния (повышение температуры тела до 38,5 °С, похудание, слабость, одышка, кашель с мокротой, ночная потливость). 19.11.2012 обратился в противотуберкулезный диспансер, откуда был экстренно госпитализирован. При поступлении в специализированный стационар состояние средней тяжести, правильного телосложения, пониженного питания. При обследовании методом ИФА реакция с туберкулезным антигеном отрицательная. В мокроте кислотоустойчивые бактерии повторно не выявлены, полимеразно-цепная реакция на микобактерии туберкулеза (GeneXpert) отрицательная. В посеве мокроты роста флоры не выявлено. Больной получал антибактериальное лечение (цефтриаксон, метронидазол), дезинтоксикационную терапию. Несмотря на проводимое лечение, заболевание быстро прогрессировало с нарастанием явлений дыхательной недостаточности. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки от 22.11.2012 в сравнении с октябрем 2012 г. отмечено нарастание инфильтративных изменений в обоих легких, появилась интерстициальная инфильтрация с обеих сторон, больше в прикорневых зонах. Слева в верхней доле отмечено увеличение размера полости до 7×6 см.

25.11.2012 в дополнение к анамнезу выяснено, что жена пациента болеет ВИЧ-инфекцией, в связи с чем заподозрено наличие у пациента ВИЧ-инфекции, атипичное течение пневмоцистной пневмонии, однако в тот же день, на 6-е сутки госпитализации, больной умер. Посмертно на основании исследования крови была диагностирована ВИЧ-инфекция, V стадия (иммуноблот + от 13.12.2012).

На вскрытии наиболее выраженные изменения обнаружены в легких, где имелись массивные инфильтраты в виде желтовато-красных мясистых очагов с мутным отделяемым. Кроме того, в верхней доле левого легкого имелись крупные полости диаметром до 7 см с тонкими сероватыми стенками. Верхние трахеобронхиальные, бифуркационные, бронхопульмональные, мезентериальные лимфатические узлы до 1 см в диаметре, на разрезе с сероватыми милиарными очагами. В печени, селезенке, почках, в стенке подвздошной кишки обнаружено умеренное количество милиарных и более крупных серовато-желтых очагов диаметром до 5 мм.

В дальнейшем проводились микроскопическое (окраска срезов гематоксилином и эозином, по Цилю-Нельсену, по Грокотту, ШИК-реакция) и иммуногистохимическое исследования с антителами к антигенам пневмоцист (RTU, BioGenex, США), микобактерий, цитомегаловирусов (Novocastra Lab., Англия) и токсоплазм (BioGenex, США).

В препаратах легких, окрашенных гематоксилином и эозином, выявлены однотипные очаги различных размеров, представленные эозинофильными пенистыми массами, без перифокальной клеточной реакции (см. рисунок, а).

Рисунок 1. Генерализованный пневмоцистоз. а — легкое. Окраска гематоксилином и эозином. ×200.
Отмечались также интерстициальная пневмония с утолщением и воспалительной инфильтрацией межальвеолярных перегородок, очаговый фиброз интерстиция, организация экссудата по типу карнификации. В верхней доле левого легкого, где обнаруживались полости распада, эозинофильные пенистые массы сливались между собой, образуя обширные поля, в которых не определялись ни межальвеолярные перегородки, ни какие-либо другие структуры нормальной легочной паренхимы.

В стенке подвздошной кишки, печени, селезенки и лимфатических узлов, где, как и в легких, имелись явные макроскопические изменения, определялись одинаковые по гистологическому строению очаги различных размеров, представленные эозинофильными пенистыми массами, без перифокальной клеточной реакции (см. рисунок, б).

Рисунок 1. Генерализованный пневмоцистоз. б — тонкая кишка, стрелка на пенистых эозинофильных массах, разрушающих кишечные крипты. Окраска гематоксилином и эозином. ×100.
Эозинофильные массы в легких и во всех других органах были ШИК-положительными (см. рисунок, в-д).
Рисунок 1. Генерализованный пневмоцистоз. в — легкое, стрелки на ШИК-положительных массах в просвете альвеол. ШИК-реакция. ×100.
Рисунок 1. Генерализованный пневмоцистоз. г — тонкая кишка, стрелки на ШИК-положительных массах. ШИК-реакция. ×200.
Рисунок 1. Генерализованный пневмоцистоз. д — печень, стрелки на ШИК-положительных массах. ШИК-реакция. ×200.
При окраске по Цилю-Нельсену и по Грокотту микобактерии туберкулеза и патогенные грибы, а также другие возбудители не выявлялись.

На основании клинико-рентгенологических данных и результатов патолого-анатомического исследования установлен диагноз генерализованного пневмоцистоза. Специфичность поражения легких и других органов подтверждена иммуногистохимическим исследованием с антителами к антигенам пневмоцист. Во всех органах имелось интенсивное позитивное окрашивание этих антигенов (см. рисунок, е-з)

Рисунок 1. Генерализованный пневмоцистоз. е — легкое, интенсивное окрашивание на антиген пневмоцисты. ИГХ-исследование. ×200.
Рисунок 1. Генерализованный пневмоцистоз. е — легкое, интенсивное окрашивание на антиген пневмоцисты. ИГХ-исследование. ×200.
Рисунок 1. Генерализованный пневмоцистоз. а — легкое. Окраска гематоксилином и эозином. ×200; б — тонкая кишка, стрелка на пенистых эозинофильных массах, разрушающих кишечные крипты. Окраска гематоксилином и эозином. ×100; в — легкое, стрелки на ШИК-положительных массах в просвете альвеол. ШИК-реакция. ×100; г — тонкая кишка, стрелки на ШИК-положительных массах. ШИК-реакция. ×200; д — печень, стрелки на ШИК-положительных массах. ШИК-реакция. ×200; е — легкое, интенсивное окрашивание на антиген пневмоцисты. ИГХ-исследование. ×200.
и негативное окрашивание антигенов микобактерий туберкулеза, цитомегаловирусов и токсоплазм.

Заключение

Данное наблюдение демонстрирует атипичное развитие быстро прогрессирующего генерализованного пневмоцистоза с летальным исходом через 4,5-5 мес от начала заболевания. Особенность наблюдения заключается в том, что у больного имелся диссеминированный пневмоцистоз с полиорганным поражением, образованием крупных полостей в легких. Начало заболевания было связано с поражением легких, как это бывает в типичных случаях пневмоцистоза при воздушно-капельном инфицировании, однако оно было гораздо более тяжелым, чем обычно, и привело к распаду инфильтратов и формированию мелких и крупных каверн, сходных с туберкулезными. Пневмоцистоз легких не был диагностирован своевременно, специфической терапии не проводилось, что способствовало быстрому прогрессированию воспалительного процесса с вовлечением многих органов, развитием полиорганной недостаточности и скоротечным летальным исходом.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail