IgG4-связанный хронический периаортит с ретроперитонеальным фиброзом

IgG4-связанная болезнь (IgG4-СБ) представляет собой системное заболевание, характеризующееся инфильтрацией различных органов IgG4-позитивными плазматическими клетками и повышением уровня сывороточного IgG4. Как правило, заболевают мужчины 50-60 лет. Наиболее часто наблюдается аутоиммунный панкреатит. Другие проявления заболевания включают ретроперитонеальный фиброз (РФ), склерозирующий холангит, сиалоаденит, дакриоцистит, тиреоидит, тубулоинтерстициальный нефрит, простатит, IgG4-связанную лимфаденопатию, поражение вилочковой железы, легких [1-4].

Сердечно-сосудистые проявления IgG4-СБ довольно редки и представлены так называемым хроническим периаортитом и/или периартериитом, при которых отмечается периваскулярный фиброз как в сочетании с аневризматическим расширением сосуда (иногда на фоне атеросклероза), так и без него. Термин «хронический периаортит» применяется для обозначения фиброзно-воспалительного процесса, распространяющегося со стенки брюшной аорты и общих подвздошных артерий в ретроперитонеальные мягкие ткани (идиопатический ретроперитонеальный фиброз) [2, 5, 6]. Таким образом, хронический периаортит - одно из проявлений РФ, при этом предполагается, что возможной причиной его развития является иммунная реакция на атеросклеротическое поражение [7].

РФ - редкое заболевание, которое может быть идиопатическим (болезнь Ормонда, впервые описанная в 1948 г.) или вторичным, возникающим вследствие лекарственной терапии, злокачественных опухолей, инфекций, лучевой терапии, хирургических вмешательств, травмы [8]. По разным данным, от 30 до 60% случаев РФ ассоциировано с IgG4-СБ [9]. В развитии РФ можно выделить 3 стадии:

1) диффузная клеточная инфильтрация лимфоцитами, гистиоцитами и эозинофилами;

2) соединительнотканные фиброзные изменения с постепенным развитием коллагеновых волокон;

3) диффузное разрастание рубцовой ткани [10].

При данном заболевании разрастания фиброзной ткани с выраженным воспалительным инфильтратом наиболее часто обнаруживаются в области брюшной аорты, подвздошных артерий, поджелудочной железы, мочеточников и почечных артерий.

Клинические проявления IgG4-связанного хронического периаортита сопровождаются компрессией и констрикцией различных анатомических структур разрастаниями фиброзной ткани. Самым частым симптомом является диффузная боль в нижней части спины или брюшной полости. Также наблюдаются такие неспецифические проявления, как потеря массы тела, анорексия, слабость, возможно, отражающие воспалительную природу заболевания [6, 8, 9]. Идиопатический РФ поддается лечению кортикостероидными препаратами, иногда в сочетании с иммуносупрессорами, но в случаях сдавления тех или иных анатомических структур разрастаниями фиброзных масс приходится прибегать к оперативному лечению. Возможны рецидивы через несколько месяцев или лет после операции. Послеоперационная длительная терапия кортикостероидными препаратами улучшает прогноз [10, 11].

При гистологическом исследования выявляются выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация, зачастую с формированием лимфоидных фолликулов, и фиброз стенки аорты, преимущественно адвентиции, что приводит к ее утолщению. В воспалительном инфильтрате определяются также эозинофилы. В адвентиции можно обнаружить облитерирующий флебит венул. Такие же изменения характерны и для разрастаний периаортальной ретроперитонеальной фиброзной ткани (РФ).

При иммуногистохимическом исследовании плазматические клетки окрашиваются с антителами к IgG4, а также к легким цепям каппа и лямбда [2, 3, 5, 12]. Как правило, количество IgG4-позитивных плазматических клеток превышает 50% [12], составляя 10 клеток и более в поле зрения при ув. 400 [3, 13], а соотношение плазматических клеток IgG4⁺/IgG⁺ в инфильтрате существенно повышено и составляет также более 50% (в норме менее 10%) [1, 14].

Лимфоидный компонент представлен CD20+ В-лимфоцитами, формирующими герминативные центры, вокруг которых располагаются CD3+ Т-лимфоциты, и диффузным инфильтратом, состоящим преимущественно из Т-лимфоцитов [7, 15].

Поскольку IgG4-связанный хронический периаортит - достаточно редкое заболевание, которое стали диагностировать только в последние годы, то существует небольшое количество исследований, посвященных этой теме. Мы приводим собственное наблюдение IgG4-связанного хронического периаортита.

Больной 56 лет поступил в ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН

7 августа 2013 г. с жалобами на слабость и резкую боль в области левого тазобедренного сустава при ходьбе. Эти жалобы появились с начала мая 2013 г.

При ультразвуковом исследовании выявлены окклюзионное поражение поверхностной бедренной артерии слева, атеросклеротические изменения брюшного отдела аорты на всем протяжении.

Компьютерное томографическое исследование показало неравномерное сужение общей правой подвздошной артерии до 6-8 мм (стеноз 50% просвета) с кальцинированными бляшками от бифуркации брюшной аорты на протяжении 33 мм. Общая левая подвздошная артерия резко сужена до 2 мм на протяжении 39 мм (стеноз 80% просвета артерии). Внутренняя подвздошная артерия и наружная подвздошная артерия справа и слева умеренно неравномерно сужены до 60%. Просвет брюшного отдела аорты уменьшен до 10 мм (норма 18-30 мм) за счет кальцинированных и мягких бляшек.

Клинический диагноз до операции: мультифокальный атеросклероз. Синдром Лериша. Окклюзия общей подвздошной артерии слева. Хроническая ишемия нижних конечностей, 2-я стадия по классификации Фонтена. Артериальная гипертензия II степени. Сахарный диабет 2-го типа, средней степени тяжести, компенсированный. Хронический гастрит, ремиссия.

14 августа 2013 г. больному произведено бифуркационное аортообщебедренное шунтирование синтетическим протезом Vascutek 18×8×8 мм. Во время операции под брюшиной обнаружено плотное образование без четких границ в виде муфты, охватывающее аорту и подвздошные артерии от уровня отхождения почечных артерий до бифуркации подвздошных артерий. Образование было интимно спаяно со стенкой аорты, его общий размер составил 25×8 см.

Фрагменты образования размером 1,0×0,8×0,7 и 2,0×1,5×1 см отправлены на морфологическое исследование. При гистологическом исследовании в жировой клетчатке обнаружено разрастание грубоволокнистой соединительной ткани; пучки коллагена расположены беспорядочно, замещают жировую клетчатку, обрастая снаружи мелкие сосуды и нервные стволы (см. рисунок, а).

Выполнено иммуногистохимическое исследование на срезах с парафиновых блоков в автоматическом режиме в иммуногистостейнере (Bond-Max, Leica) со следующими антителами: к CD20 (Novocastra, клон L26, RTU), легким цепям каппа и лямбда («Dako», поликлональные, разведение 1:150 и 1:100 соответственно), IgG4 (Monosan, клон MRQ-44, RTU), IgG («DCS», поликлональные, RTU) и гладкомышечному актину (Ventana, клон HUC1-1, RTU). При иммуногистохимическом окрашивании плазматические клетки экспрессировали IgG и IgG4 (см. рисунок, г).

Описанная морфологическая картина и иммунофенотип характерны для иммунного склерозирующего воспаления как проявления IgG4-СБ с ретроперитонеальным фиброзом в форме периаортита. Ввиду активности иммунного воспаления рекомендовано дальнейшее лечение больного с использованием методов консервативной терапии кортикостероидами.

IgG4-СБ является редким аутоиммунным заболеванием с поражением различных органов и тканей. Сердечно-сосудистые проявления IgG4-СБ довольно редки и представлены так называемым хроническим периаортитом и/или периартериитом, при которых отмечается периваскулярный фиброз. Для постановки диагноза необходимо комплексное клинико-лабораторное и морфологическое обследование. Дифференциальный диагноз должен строиться на морфологической оценке и результатах иммуногистохимического исследования с обязательным выявлением экспрессии IgG и IgG4 в пораженных тканях, что позволит избежать ненужного хирургического вмешательства. Достоверный диагноз определяет дальнейшую терапевтическую тактику ведения больных.