Первичная меланома бронха

Первичные внекожные злокачественные меланоцитарные опухоли (ПВЗМО) составляют от 1—4 до 10—13% всех опухолей меланоцитарного генеза [1, 2]. Они не только являются редкими новообразованиями, но и характеризуются разнообразием форм роста и гистологической классификацией. Это определяет трудности их диагностики. Агрессивность течения ПВЗМО, частые рецидивы, раннее метастазирование создают предпосылки для плохого прогноза, низкой выживаемости.

Первичная меланома (ПМ) бронха — относительно редкое первичное новообразование, развивающееся из меланоцитов. Известно, что меланоциты в трахеобронхиальном дереве отсутствуют, а их появление в легком обусловлено эмбриологией органов дыхания. ПМ бронха впервые была описана H. Salm в 1963 г. у мужчины 45 лет, умершего от метастазов после пневмонэктомии. Поражение слизистой оболочки верхних дыхательных путей ПМ составляет 8—9% всех наблюдений этой опухоли. ПМ трахеи и бронхиального дерева встречается крайне редко [3—5, 7]. В.П. Харченко и соавт. [5] нашли в литературе 29 случаев злокачественной ПМ легкого и описали 4 собственных наблюдения. В литературе ПМ бронха описаны как единичные наблюдения или небольшие серии [3, 5—9]. Известны случаи множественного поражения ПМ дыхательных путей [3]. Дифференциальная диагностика между первичной и вторичной меланомой достаточно трудна. Опухоль встречается у мужчин и женщин 20—80 лет, средний возраст составляет 51 год. Клиническая картина неспецифична, основные клинические симптомы опухоли — одышка, кровохарканье, кашель, повышение температуры тела. Осложнения могут маскировать истинную природу заболевания. В большинстве случаев ПМ растет эндобронхиально в виде полипа на широком основании или плоского образования от светлого до темно-коричневого и черного цвета, содержание пигмента вариабельно. Слизистая оболочка сглажена, тусклая. Часто определяются метастазы в лимфатических узлах корня легкого и средостения. Диагностические критерии ПМ бронха, предложенные A. Jensen [7, 8], включают: 1) пограничные изменения в прилежащем эпителии бронха по типу «откапливания» и «гнезд клеток»; 2) инвазию бронхиального эпителия клетками ПМ; 3) сочетание ПМ с изменениями эпителия бронха; 4) наличие солитарной опухоли в легких; 5) отсутствие в анамнезе ПМ кожи, слизистых оболочек, глаза; 6) отсутствие каких-либо других опухолей на момент диагностики ПМ.

При гистологическом исследовании встречаются эпителиоподобные, веретеноклеточные и полиморфно-клеточные варианты. Опухоль чаще представлена крупными, резко полиморфными клетками овальной или полигональной формы. Цитоплазма светлая с отложениями пигмента черного цвета или без него, встречается значительное количество митозов. В бронхиальном эпителии имеются участки плоскоклеточной метаплазии. Возможно несколько вариантов соотношения опухоли с покровным эпителием: субэпителиальный рост, наличие мультицентрических очагов меланомы insitu, меланоцитарная атипичная пролиферация в участках метаплазии бронхиального эпителия. При иммуногистохимическом исследовании определяется выраженная экспрессия S-100, HMB-45, виментина. Экспрессия цитокератинов и хромогранина отсутствует. Электронно-микроскопическое исследование позволяет выявить неправильной формы премеланосомы и отсутствие нейросекреторных гранул. Прогноз ПМ бронха неблагоприятный. По данным литературы, после радикального лечения продолжительность жизни больных составляет от нескольких месяцев до нескольких лет [3].

Представляем 4 собственных наблюдения ПМ бронха: мужчин — 2, женщин — 2. Возраст больных составил 41, 53, 58, 72 года. Все опухоли характеризовались быстрым ростом, длительность существования образования — 6—10 мес. Основными клиническими симптомами у всех больных были кашель и одышка. При компьютерной томографии легких выявлено понижение воздушности легочной ткани и наличие образования в стенке бронха (рис. 1).

Рисунок 1. Томограммы больного Ж., 41 год. Наличие образования в стенке бронха.

Клинический диагноз: рак бронха — 2 случая, периферическое образование легкого — 2. Локализация опухоли: левый главный бронх — 2 случая, правый долевой бронх — 1, левый долевой бронх — 1; во всех случаях опухолевый узел располагался в стенке бронха. В 3 наблюдениях проводилось гистологическое исследование биопсийного материала с подтверждением и уточнением клинического диагноза. В одном наблюдении проведено 3 курса фотодинамической терапии без положительной динамики. Макроскопически: опухоли небольшого размера (1—1,5 см), плотные, темно-коричневого или черного цвета, с нечеткими границами (рис. 2).

Операционный материал фиксировали в 10% нейтральном формалине, заливали в парафин. Проводилась широкая вырезка операционного материала с изучением опухоли, фона, лимфатических узлов. Использованы гистологические и иммуногистохимические методики: окраска гематоксилином и эозином, по методу Фонтана—Массона, выявление экспрессии S-100 протеина, НМВ-45, виментина («Dako», Дания).

При гистологическом исследовании в 3 наблюдениях выявлена эпителиоподобная и полиморфно-клеточная меланома с альвеолярным типом роста, в одном — эпителиоподобная меланома с участками баллонной трансформации. Меланогенез варьирует в широких пределах — от значительного на всем протяжении опухоли, до минимального, очагового. Полиморфно-клеточная меланома состоит из крупных эпителиоподобных, полиморфных клеток со светлой цитоплазмой и крупным гиперхромным ядром, наличием восстановленного меланина в цитоплазме клеток и строме опухоли (рис.3, а, б).

Рисунок 3. Первичная меланома бронха. Окраска гематоксилином и эозином: а) субэпителиальное расположение опухоли, ×100; б) выраженный меланогенез, ×400; в) беспигментная полиморфно-клеточная меланома, ×200; г) очаги атипичной меланоцитарной пролиферации в эпителии бронха, ×200.

Одно наблюдение представлено беспигментной меланомой (см. рис. 3, в). В меланоме с участками баллонной трансформации имелись альвеолы и поля крупных округлых клеток с оптически пустой или пенистой цитоплазмой. В 3 наблюдениях опухоли располагались субэпителиально, в одном случае в участках метаплазии бронхиального эпителия определялись очаги меланоцитарной пролиферации (см. рис. 3, г). При иммуногистохимическом исследовании во всех наблюдениях выявлена положительная экспрессия S-100, НМВ-45 и виментина (рис. 4, а—в; таблица).

Рисунок 4. Положительная экспрессия S-100 протеина (а), НМВ-45 (б), виментина (в). ×200.

Первичность меланом бронха во всех случаях была установлена при исключении первичной злокачественной меланоцитарной опухоли другой локализации (кожа, слизистая оболочка носа, кишка), наличии внутриэпителиальной меланоцитарной пролиферации в участках метаплазии эпителия бронха.

Дифференциальная диагностика ПМ бронха достаточно сложна и требует прежде всего исключения метастатической меланомы, которая встречается чаще, чем первичная. Решающее значение имеют особенности морфогенеза первичной опухоли (стадийность атипической интраэпителиальной меланоцитарной пролиферации в участках плоскоклеточной метаплазии с развитием очагов меланомы in situ в опухолевом поле). Беспигментная меланома требует дифференциальной диагностики с низкодифференцированным полиморфно-клеточным раком, злокачественным карциноидом. В этих случаях необходимо использовать комплекс клинико-морфологических критериев (локализация, темп и форма роста опухоли), гистологические особенности (сочетанные направления дифференцировки, соответствие типа клеток и их роста, наличие аппозиционного роста), дополнительные методы исследования.