AL-амилоидоз продолжает вызывать трудности в диагностике, которая может определять эффективность и переносимость высокодозной химиотерапии с последующей трансплантацией аутологичных стволовых клеток, используемых для лечения данной формы заболевания [1]. AL-амилоидоз, включающий первичный (идиопатический) амилоидоз и амилоидоз при миеломной болезни, болезни Вальденстрема и других В-клеточных опухолях, рассматривается как вариант В-клеточной дискразии [2—4]. Предполагают, что аномальный клон плазматических клеток или В-лимфоцитов в костном мозге продуцирует Ig, обладающие амилоидогенностью. Предшественниками AL-амилоида служат вариабельные участки легких цепей моноклонального Ig, чаще λ-, реже κ-типов (соотношение 3:1). В большинстве случаев наблюдаются клинические проявления мультиорганных поражений, что значительно затрудняет проведение дифференциальной диагностики. Кроме того, морфологическая картина амилоидоза, по представлению многих, продолжает базироваться на классическом описании Р. Вирховым «сальной болезни».
Приводим наблюдение идиопатического амилоидоза, не диагностированного прижизненно, и первоначально расцененного на аутопсии как системный васкулит.
Женщина, 58 лет, была экстренно госпитализирована в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе с картиной желудочно-кишечного кровотечения. При фиброгастроскопии обнаружена острая язва желудка. После предварительной подготовки больная была взята на операцию.
В ходе лапаротомии установлен массивный язвенный дефект в стенке желудка, предпринята попытка ушить дефект (как выяснилось впоследствии, неэффективная). Через 3 ч после начала операции больная скончалась.
На вскрытии вся тонкая кишка за исключением последнего метра была заполнена кровью. Источником кровотечения оказался обширный дефект слизистой оболочки желудка, занимающий больше его половины (см. рисунок, а).
Распространенный характер поражения сосудов дал основание для предварительного диагноза системного васкулита.
Из беседы с дочерью умершей удалось выяснить, что больную в течение последних 2 лет беспокоила боль за грудиной, к которой в последнее время присоединилось затруднение дыхания. Также отмечались выраженная слабость, похудание на 25 кг за последний год, онемение пальцев рук, периодическое повышение температуры до субфебрильных значений, ночные поты.
При гистологическом исследовании выявлено поражение мелких артерий в желудке и тонкой кишке, миокарде, легких, почках, печени, селезенке, щитовидной и поджелудочной железе. В легких, кроме того, были изменены капилляры. При этом почечные клубочки и микрососуды кожи оказались интактными.
При гистологическом исследовании препаратов с окраской их гематоксилином и эозином, конго красным, пикрофуксином по Ван-Гизону с докраской на эластику, оранжевым-красным-голубым, ШИК-реакцией, преимущественно в мелких сосудах артериального типа выявлены конго-положительные, пикринофильные амилоидные депозиты с характерной анизотропией и дихроизмом в поляризованном свете (см. рисунок, б, в). Отложения амилоидных масс определялись в стенке артерий желудка, тонкой кишки, миокарда, почек, печени, селезенки, щитовидной и поджелудочной желез. В легких амилоидные депозиты выявлялись в кровеносных сосудах всех калибров, при этом стенка их была значительно утолщена, просвет большинства сосудов сужен, местами практически не прослеживался. Артериальные сосуды среднего и крупного калибра печени, почек и селезенки были с достаточно широким просветом, в их стенке имело место сочетание эластофиброза и мелких амилоидных масс, расположенных неравномерно. Амилоидные массы находились не только в стенках артерий и артериол, но и периваскулярно, а в одном месте — и в интерстициальной ткани (в межуточном веществе и капсуле почки). Отложений амилоида в пространствах Диссе печени, фолликулах или красной пульпе селезенки, клубочках почки не было.
С целью верификации белка-предшественника амилоида были выполнены иммуногистохимические реакции с антителами к κ, λ, амилоиду A («DAKO»), преамилоиду, преальбумину, Р-компоненту («Novocastrа»). Выявленная экспрессия Р-компонента и дисбаланс между κ и λ (1:9) подтвердили плазмоклеточную дискразию (см. рисунок, г). Экспрессии антител к преальбумину и А-амилоиду не определялось.Отсутствие проявлений миеломной болезни, болезни Вальденстрема и других В-клеточных опухолей позволило констатировать первичный (идиопатический) амилоидоз с преимущественным поражением сердца, легких, желудка и тонкой кишки. В нашем наблюдении амилоид в миокарде не откладывался между кардиомиоцитами, что не давало инфарктоподобной картины на электрокардиограмме — одного из существенных признаков AL-амилоидоза. Поражение внутриорганных артерий оказалось причиной распространенного мелкоочагового кардиосклероза, гангрены легкого и обширного некроза стенки желудка, приведшего к смертельному кровотечению. Особенностью представленного наблюдения является отсутствие классических макроскопических признаков амилоидоза в паренхиматозных органах (значительная плотность вплоть до каменистой, ломкость, сальный блеск).
Прижизненно амилоидоз диагностируется очень редко. Очевидно, что при наличии мультисистемной симптоматики и отсутствии выявленной солидной опухоли следует подумать и о таком редком заболевании, как AL-амилоидоз. При исследовании аутопсийного материала отсутствие макроскопических признаков «сальной болезни» не является основанием для отказа от предположения наличия у больного системного амилоидоза.