Мертворождаемость в субъектах Российской Федерации в 2010 году

Для совершенствования организации и улучшения качества перинатальной помощи необходимо иметь четкие представления о количестве и причинах перинатальных потерь, уровень и структура которых нуждаются в систематическом анализе, поскольку отражают качество акушерской и неонатальной помощи.

Мертворождаемость является важной составной частью перинатальной смертности, поэтому анализ ее уровня и причин имеет большое значение как для снижения самой мертворождаемости, так и перинатальной смертности в целом.

Настоящее сообщение основано на анализе данных Росстата за 2000—2010 гг., когда в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения учету подлежали мертворожденные при сроке гестации 28 нед и более, массой тела 1000 г и более.

Характеризуя динамику мертворождаемости по Российской Федерации за 2000—2010 гг., следует отметить погодовые колебания абсолютного числа мертворожденных, хотя это не отразилось на показателях мертворождаемости (число мертворожденных после 28 нед гестации на 1000 родившихся живыми и мертвыми). Максимальное число (9043) мертворожденных зарегистрировано в 2003 г., минимальное (7934) — в 2006 г. Всего за весь постсоветский период (1991—2010 гг.) зарегистрировано 194 605 мертворожденных [1].

Средние значения показателя мертворождаемости по Российской Федерации имеют тенденцию к неуклонному снижению (табл. 1).

Так, с 2000 г. по 2010 г. он уменьшился на 32,1%, а с 2006 г. по 2010 г. — на 13,3%.

Наиболее высокие показатели мертворождаемости в настоящее время отмечаются в Нигерии и Пакистане (42 и 47 мертворожденных на 1000 родившихся), а минимальные — в Финляндии и Сингапуре (2 мертворожденных на 1000 родившихся) [2].

Показатели мертворождаемости в РФ различаются в федеральных округах. Наиболее низкая (4,29‰) мертворождаемость наблюдается в Северо-Кавказском федеральном округе (см. рисунок).

Рисунок 1. Показатели мертворождаемости в федеральных округах РФ в 2010 г. Ц — центральный, СЗ — Северо-Западный, Ю — Южный, СК — Северо-Кавказский, П — Приволжский, У — Уральский, С — Сибирский, Д — Дальневосточный округа.

Наиболее высокий уровень (5,32‰), превышающий средние показатели по стране на 15,2%, зарегистрирован в Дальневосточном федеральном округе.

Анализируя показатели мертворождаемости в субъектах РФ, следует отметить их значительные различия. Средний уровень мертворождаемости среди 83 субъектов в 2010 г. составил 4,62‰, при этом имеется несимметричное распределение признака.

Минимальный уровень мертворождаемости (2,28‰) отмечался в Республике Адыгея, а максимальный (6,82‰) — в Республике Алтай. В этой связи для анализа региональных особенностей показателя мертворождаемости целесообразно имеющийся диапазон значений разделить на три части, включающие по 33% диапазона различий [3]:

— 2,28—3,79‰ — низкий уровень;

— 3,80—5,31‰ — средний уровень;

— 5,32—6,82‰ — высокий уровень.

Распределение субъектов по уровню мертворождаемости представлено в табл. 2.

Практически для всех федеральных округов, за исключением Дальневосточного, характерно преобладание субъектов со средним уровнем мертворождаемости. Хотя в Центральном федеральном округе имеется 8 субъектов (из 18) с высоким уровнем и лишь один (Белгородская область — 3,77‰) — с низким уровнем мертворождаемости. В Северо-Западном федеральном округе (11 субъектов) 4 субъекта имеют высокий уровень, 7 — средний, регионы с низким показателем отсутствуют. Среди 14 субъектов Приволжского округа только в одном (Пензенской области — 3,53‰) зарегистрирован низкий уровень мертворождаемости. Дальневосточный округ (9 субъектов) имеет 7 регионов с высоким и по одному с низким (Камчатский край — 2,83‰) и средним (Чукотский автономный округ) показателем мертворождаемости. В целом по РФ отмечаются 10 (12%) регионов с низким, 42 (50,6%) — со средним и 31 (37,4%) — с высоким уровнем мертворождаемости.

Мертворождаемость состоит из двух компонент: антенатальной мертворождаемости (смерть наступила до начала родовой деятельности) и интранатальной (смерть наступила в родах; табл. 3).

По данным О.Г. Фроловой и соавт., [4] анализ соотношений антенатальной и интранатальной мертворождаемости позволяет оценить качество и полноту оказания медицинской помощи беременной и новорожденному на разных ее этапах.

Антенатальная и интранатальная мертворождаемость вносят различный вклад в общий уровень мертворождаемости (см. табл. 3). Доля антенатальных потерь в 4,2—5,5 раза превышает показатели интранатальной гибели. Характерной особенностью также является неуклонное снижение (на 20,1% с 2005 по 2010 г.) доли интранатально погибших плодов среди всех мертворождений, что связано с широким внедрением современных акушерских технологий и оперативного родоразрешения в интересах плода. Уменьшение доли интранатальной мертворождаемости закономерно сопровождается повышением ее антенатальной компоненты.

В этой связи данные по мертворождаемости необходимо анализировать раздельно по женской консультации и родильному дому. Учет этих сведений способен повысить ответственность персонала родильных домов за неблагоприятные перинатальные исходы, а также позволит руководству службы наиболее объективно оценивать уровень перинатальной помощи и оперативно устранять ее дефекты [5].

Так, по данным статистических отчетов, во многих регионах страны большинство случаев антенатальной гибели плода наступает в условиях родовспомогательного стационара, что свидетельствует о крайне неблагополучной ситуации с пренатальной помощью в отделениях патологии беременных акушерских учреждений [6].

Основной контингент женщин с антенатальной смертностью составляют социально неблагополучные беременные [7]. Учитывая это, рост удельного веса дородовой гибели плода в структуре мертворождаемости и перинатальной смертности может быть показателем социального неблагополучия популяции. Более того, внутриутробная гибель плода является существенным фактором риска коагулопатического кровотечения во время родов и в послеродовом периоде, а также одной из причин материнской смерти. Частота патологической акушерской кровопотери при «синдроме мертвого плода» достигает 21,0% [8].

Средние значения показателя антенатальной мертворождаемости в РФ в 2010 г. составили 4,05‰. Минимальный ее уровень (0,87‰) отмечается в Кабардино-Балкарской республике, а максимальный (7,14‰) — в Чеченской республике. Исходя из этих значений, низкий уровень антенатальной мертворождаемости соответствует диапазону 0,87—2,96‰, средний уровень — 2,97—5,05‰, а высокий — 5,06—7,14‰.

В целом по РФ отмечается 8 регионов с низким, 67 — со средним и 8 — с высоким уровнем антенатальной смертности (табл. 4).

В Центральном федеральном округе 15 субъектов имеют средние показатели, один (Брянская область) — низкий (2,83‰) и два (Костромская и Смоленская области) — высокие (5,88‰ и 5,3‰ соответственно). В Северо-Западном федеральном округе 10 субъектов имеют средние показатели и один (Вологодская область) — высокий (5,46‰). В Сибирском и Дальневосточном округах имеется по одному региону с низкими показателями (Томская область — 2,41‰ и Камчатский край — 2,31‰ соответственно) и по одному — с высокими (Республика Алтай — 5,41‰ и Сахалинская область — 5,29‰ соответственно). Во всех 6 регионах Уральского округа отмечается средний уровень антенатальной смертности.

Средний уровень показателей интранатальной мертворождаемости в РФ в 2010 г. достиг 0,71‰. Максимальное значение (2,2‰) отмечалось в Магаданской области. В ряде регионов, в частности Ненецком и Чукотском автономных округах, случаев интранатальной гибели плода не зарегистрировано. В этой связи низкий уровень интранатальной смертности соответствует диапазону 0—0,73‰, средний — 0,74—1,46‰, высокий — 1,47—2,2‰.

Исходя из таких значений, в 2010 г. в РФ было 36 регионов с низким, 39 — со средним и 8 — с высоким уровнем интранатальной смертности (табл. 5).

Высокие показатели интранатальной смертности отмечались в Магаданской, Калужской, Рязанской и Нижегородской областях, Еврейской автономной области, Кабардино-Балкарской Республике, Республиках Мордовия и Хакасия.

В этой связи можно указать на данные И.А. Камаева и соавт., [9] согласно которым около ²/₃ (57,6%) интранатальных потерь в Нижегородской области за 1995—2005 гг. могут быть отнесены к предотвратимым, а в половине (51%) наблюдений имело место низкое качество диспансерного наблюдения за беременными, т.е. для снижения перинатальной смертности необходимо совершенствовать помощь беременным на этапе обращения в женскую консультацию.

Важным фактором оценки деятельности органов и учреждений здравоохранения является характеристика причин смерти. Согласно нормативным документам, действовавшим в 2010 г., во всех случаях мертворождения при сроке беременности не менее 28 нед составлялись медицинские свидетельства о перинатальной смерти (форма №106-2/у-98), на основании которых формировалась статистическая форма А-05 Росстата. Данная форма представляет собой перекрестные таблицы, в которых по горизонтали представлена патология плода или новорожденного (первоначальная причина смерти), а по вертикали — экстрагенитальная патология матери, осложнения со стороны плаценты, пуповины и оболочек, осложнения родов и родоразрешения, обусловившие (способствовавшие) наступление смерти плода или новорожденного. Сокращенная, а также без разделения на антенатальную и интранатальную смертность, статистическая форма А-05 Росстата представлена в табл. 6.

Наиболее частой причиной мертворождения, согласно данным Росстата, является «Внутриутробная гипоксия» (Р20 МКБ-10) и «Асфиксия при родах» (Р21 МКБ-10) — 391,9 на 100 000 родившихся живыми и мертвыми (см. табл. 6), что составляет 84,9% всех случаев мертворождения. Антенатальная гипоксия регистрировалась в 7,2 раза чаще интранатальной. Второе место занимают «Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения» (Q00-Q99 МКБ-10) — 21,6 на 100 000 родившихся (4,7%). При этом врожденные пороки сердца составляют 15,7% от общего числа аномалий развития. На третьем месте (2%) — «Эндокринные и метаболические нарушения». «Инфекционные болезни» (Р35-Р39 МКБ-10), в числе которых врожденный сепсис, составляют 1,9% среди причин мертворождения.

Со стороны матери наиболее частой причиной указана патология последа — 209 на 100 000 родившихся живыми и мертвыми, что составляет 45,3% всех наблюдений.

В 15,2% фигурируют состояния матери, не связанные с беременностью, в 24,8% случаев мертворождения (114,7 на 100 000 родившихся живыми и мертвыми) причина со стороны матери не установлена. На наш взгляд, в данном случае речь скорее всего идет об отсутствии записи в пункте 23 в «Медицинского свидетельства о перинатальной смерти». Еще 20 лет назад А.Г. Талалаев и Г.А. Самсыгина [10] отметили, что в ¹/₃ случаев перинатальная смертность обусловлена недостаточным уровнем акушерской помощи практически здоровым женщинам, поскольку у ¹/₃ женщин с перинатальной гибелью не выявлено ни исходных заболеваний, ни патологии при беременности.

Следовательно, необходим тщательный и подробный анализ причин мертворождения, и прежде всего на основе данных патологоанатомических исследований аутопсийного материала.

Тем не менее проведенный анализ региональных особенностей мертворождения свидетельствует о том, что в ряде субъектов РФ удалось добиться существенных успехов в снижении показателей мертворождаемости от «управляемых» причин, которые можно предотвратить при правильном и своевременном проведении пренатальной диагностики, достаточных квалификации специалистов и материальном оснащении учреждений здравоохранения. При разработке системы мер по снижению уровня мертворождаемости необходимо исходить из числа территорий, имеющих повышенный уровень показателя мертворождаемости, с определением причин смерти со стороны матери и плода. При анализе причин мертворождения со стороны ребенка и матери необходимо определить значимость каждой из них для профилактики перинатальной смертности в целом и мертворождаемости в частности.

Основным резервом снижения мертворождаемости является улучшение пренатального обследовании плода, а также повышение качества акушерской и перинатальной помощи как на амбулаторном этапе, так и в родовспомогательных стационарах.