Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Надеев А.П.

ГБОУ ВПО "Новосибирский государственный медицинский университет" Минздрава России

Мальцева Ю.Г.

НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Новосибирск-Главный», Новосибирск, Россия

Шишкина Е.Ю.

НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Новосибирск-Главный», Новосибирск, Россия

Поротникова Е.В.

ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия;
НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Новосибирск-Главный», Новосибирск, Россия

Хохлова Н.И.

ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия

Лихорадка денге с летальным исходом

Журнал: Архив патологии. 2020;82(1): 52‑55

Просмотров : 1142

Загрузок : 37

Как цитировать

Надеев А.П., Мальцева Ю.Г., Шишкина Е.Ю., Поротникова Е.В., Хохлова Н.И. Лихорадка денге с летальным исходом. Архив патологии. 2020;82(1):52‑55.
Nadeev AP, Maltseva YuG, Shishkina EYu, Porotnikova EV, Khokhlova NI. Fatal dengue fever. Arkhiv Patologii. 2020;82(1):52‑55. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/patol20208201152

Авторы:

Надеев А.П.

ГБОУ ВПО "Новосибирский государственный медицинский университет" Минздрава России

Все авторы (5)

Введение

Лихорадка денге (ЛД) — острая зооантропонозная инфекция из группы вирусных геморрагических лихорадок, передающаяся трансмиссивным путем. В последние полвека заболеваемость ЛД увеличилась в 30 раз, встречается в более чем 100 странах мира, переболели ЛД около 390 млн человек [1]. Развитие туризма обусловливает рост числа завозных случаев ЛД. В России первые завозные случаи заболевания ЛД у туристов зарегистрированы в марте 2010 г., а с 2013 г. введена обязательная регистрация случаев ЛД, число которых растет с каждым годом: в 2010—2012 гг. выявлен 71 случай, в 2013 г. — 170, в 2014 г. — 105 случаев, в 2015 г. — 136, в 2016 г. — 140, в 2017 г. — 163 [2]. Новосибирская область относится к числу регионов с частой регистрацией завозной ЛД: в 2011 г. — 4 случая, в 2012 г. — 10, в 2013 г. — 13, в 2014 г. — 12, в 2015 г. — 6, в 2016 г. — 15, 2017 г. — 15, в 2018 г. — 22. Все пациенты накануне заболевания посещали эндемичные по ЛД страны (преимущественно Таиланд, а также Индию, Вьетнам) [3, 4].

Возбудители ЛД — арбовирусы антигенной группы В, входят в семейство Flaviviridae, род Flavivirus. Существует 4 субтипа вируса DENV-1−4. Источником инфекции являются больной человек, обезьяны и летучие мыши. Передачу инфекции от больного человека осуществляют комары преимущественно видов Aedes aegypti и Aedes albopictus [5].

ЛД протекает в двух формах: классическая (DF), имеющая благоприятный прогноз и развивающаяся при первичном инфицировании, и геморрагическая/шоковая (DHF/DSS), которая возникает при повторном инфицировании другим серотипом вируса у иммунных лиц и характеризуется картиной шока, и/или развитием массивных кровотечений, и/или тяжелой органной недостаточностью. В 2009 г. ВОЗ рекомендовала к применению новую классификацию ЛД, выделив ЛД без предвестников (warning sign), ЛД с предвестниками и тяжелую ЛД [6]. В патогенезе тяжелой (шоковой/геморрагической) ЛД основная роль отводится антителозависимому повреждению эндотелия сосудов с последующим повышением проницаемости сосудистой стенки, потерей плазмы и геморрагиями [5, 7]. У туристов, неоднократно посещающих эндемичные по ЛД регионы, возрастает риск возникновения повторных случаев заболевания с развитием его тяжелой формы. В мире ежегодно регистрируется около 500 тыс. случаев тяжелой ЛД с летальностью 10% у госпитализированных и 30% у негоспитализированных пациентов [6]. В 2014 г. на территории России был зарегистрирован первый случай летального исхода у женщины при шоковом синдроме ЛД [8].

Приводим первый случай ЛД с летальным исходом в Новосибирске в 2018 г.

Пациентка, 42 лет, госпитализирована в реанимационное отделение городского стационара 4 апреля с жалобами на выраженную слабость, нарушение сна, боли в мышцах. Из анамнеза известно, что с 12-го по 24-е марта она находилась на отдыхе в Таиланде (о. Пхукет), где замечала на себе укусы комаров. Пациентка посещала Таиланд ранее неоднократно. С 29 марта появилась лихорадка до фебрильных цифр. 30 марта на фоне сохраняющейся лихорадки стала нарастать слабость. С 31 марта отмечено снижение температуры тела до субфебрильных цифр, но сохранялась слабость. Со 2 апреля наступило ухудшение состояния: резкое нарастание астенических симптомов, «крутящие боли» в мышцах и суставах, однократно жидкий стул без патологических примесей, тошнота, анорексия. С 3 апреля присоединилась рвота, пациентка вызвала скорую медицинскую помощь, но от госпитализации отказалась. Поскольку сохранялись жалобы, нарастали симптомы гипотонии, вечером 4 апреля повторно вызвала скорую помощь и была госпитализирована в реанимационное отделение в связи с тяжелым состоянием, обусловленным наличием инфекционно-токсического шока, водно-электролитного эксикоза, анурии.

При поступлении в общем анализе крови отмечались признаки выраженного сгущения крови: гемоглобин 192 г/л, эритроциты 6,4·1012 г/л, гематокрит 0,56, умеренный лейкоцитоз 9,8·109/л, тромбоциты 192·109/л, в биохимическом анализе в динамике отмечено нарастание трансаминаз: АлТ 84 ед/л, АсТ 256 ед/л, повышение мочевины до 11,8 ммоль/л, повышение уровня тропонина до 5938, креатинфосфокиназы (КФК) до 12 000 ед, КФК МВ 144 ед, повышение уровня С-реактивного белка до 24 ед, снижение общего белка и альбумина (52 и 25 г/л соответственно).

Учитывая положительный экспресс-тест на ЛД (выявление в крови NS1Ag вируса денге методом иммунохроматографии), проведенный в Городской инфекционной клинической больнице № 1 (Новосибирск), выставлен предварительный диагноз: лихорадка денге. Пациентка была осмотрена врачом-инфекционистом, взяты пробы на ЛД и другие особо опасные инфекции, которые были направлены в Государственный научный центр вирусологии и биотехнологии «Вектор» (Новосибирск).

Несмотря на проводимую интенсивную терапию, у пациентки прогрессировала полиорганная недостаточность (сердечно-сосудистая, почечная), сохранялись анурия и гипотония на фоне максимальных доз вазопрессоров и стимуляции диуреза, постоянно проводилась заместительная почечная терапия. Остановка сердца произошла 4 апреля в 18 ч, проведенные реанимационные мероприятия дали положительный эффект. В 19 ч повторная остановка сердечной деятельности, реанимационные мероприятия эффекта не дали. В 19 ч 30 мин была констатирована биологическая смерть. Пациентка провела в стационаре 21 ч.

Заключительный клинический диагноз. Основное заболевание: лихорадка денге, тяжелое течение. Осложнения: синдром системно-воспалительной реакции; шок смешанного генеза; полиорганная недостаточность; перимиокардит.

Результаты из ГНЦБВ «Вектор» были получены на следующий день после летального исхода: методом иммунохроматографии в крови выявлены NS1 антигена вируса денге и иммуноглобулины классов М и G к вирусу денге.

При проведении патолого-анатомического исследования в плевральных полостях по 200 мл жидкости с примесью крови. Сердце массой 350 г, в сердечной сорочке около 150 мл жидкости, окрашенной кровью. Миокард красно-коричневого цвета с мелким светло-коричневым крапом по задней, нижней и боковой стенкам, перегородке. Полость правого желудочка несколько расширена, в просвете полостей следы жидкой крови. Толщина стенки левого желудочка 1,5 см, правого желудочка 0,4 см. Гистологическое исследование: в сердце полнокровие, очаги микрокровоизлияний, выраженный интерстициальный отек; липофусциноз кардиомиоцитов, мелкие множественные очаги некроза; в интерстиции очаги лимфоплазмоцитарной инфильтрации (см. рисунок).

Миокардит при лихорадке денге. Интерстициальный отек, очаги некроза кардиомиоцитов, межуточной инфильтрации лимфоцитами, макрофагами, плазмоцитами. Окраска гематоксилином и эозином, ×100.
Поперечнополосатая мускулатура: очаги микрокровоизлияний, выраженная дистрофия, местами отсутствует поперечная исчерченность рабдомиоцитов, в стенке капилляров лимфоцитарная инфильтрация. В сосудах микроциркуляторного русла полнокровие, десквамация эндотелиоцитов, фибриновые тромбы.

На основании клинической картины, результатов вирусологического и морфологического исследований сформулирован патолого-анатомический диагноз. Основное заболевание: А91. Лихорадка денге (референс-исследование сыворотки крови методом иммунохроматографии (дата): наличие NS1 антигена вируса денге, специфических антител классов М и G к вирусу денге): продуктивно-некротический межуточный миокардит, серозный перикардит (150 мл). Мелкие множественные очаговые некрозы в мышцах. Сладжи, тромбы в сосудах микроциркуляторного русла. Очаговые кровоизлияния в слизистую и серозные оболочки в паренхиму внутренних органов. Осложнения: двусторонний гидроторакс. Шок смешанного генеза: некронефроз, центробулярные некрозы в печени, дистелектазы в легких.

Таким образом, при патологоанатомическом исследовании подтверждена шоковая ЛД с поражением сердца (межуточный миокардит с мелкими множественными очаговыми некрозами кардиомиоцитов), сосудов микроциркуляторного русла и малого калибра (слущивание эндотелия с оголением базальной мембраны) с лимфоцитарной инфильтрацией, с развитием выраженного интерстициального отека, тромбами, сладжами и кровоизлияниями в паренхиматозные органы. Шок смешанного генеза (токсический и кардиогенный) явился непосредственной причиной смерти.

Морфологические изменения в органах и тканях умерших при ЛД носят неспецифический характер, поэтому при формулировании патологоанатомического заключения при ЛД важными являются результаты вирусологического исследования и данные эпидемиологического анамнеза.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Надеев А.П. — https://orcid.org/0000-0003-0400-1011; e-mail: nadeevngma@mail.ru;

Мальцева Ю.Г. — https://orcid.org/0000-0002-7434-5699

Шишкина Е.Ю. — https://orcid.org/0000-0001-75243-2479

Поротникова Е.В. — https://orcid.org/0000-0003-0763-560X

Хохлова Н.И. — https://orcid.org/0000-0003-4497-3173

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail