В последнее время отмечается четкая тенденция к дроблению уже хорошо известных нозологических форм заболеваний в связи с совершенствованием методов исследования. В качестве примера можно привести хронический гломерулонефрит (ХГН). В частности, в настоящее время на основании иммуногистохимического исследования выделяют IgA-, IgM-, IgG-, C3-нефриты. В 1985 г. J. Jennette и C. Hipp описали C1q-гломерулопатию в биоптатах почек у взрослых людей [1].

После появления методических возможностей для проведения исследования мы изучили свой материал и представляем полученные результаты.

В период с 2014 по 2016 г. изучено 298 биоптатов почек у больных ХГН. Критерием отбора больных были результаты иммунофлюоресцентного исследования с С1q-антисыворотками. Из этого числа исключены системная красная волчанка (7), мезангиокапиллярный гломерулонефрит (6), тубулоинтерстициальный нефрит (1) и амилоидоз (1), при которых также отмечалась фиксация С1q-депозитов. Таким образом, отобрана группа из 13 пациентов с диагнозами мембранозной нефропатии — МН (6), мезангиопролиферативного гломерулонефрита — МПГН (3), нефросклероза в исходе гломерулонефрита — ГН (4).

Все биоптаты изучены светооптически с помощью следующих окрасок и реакций: гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону, конго красным, трихромом по Массону, РАS, PASM. Для иммунофлюоресцентного анализа (ИФА) применяли антитела к IgG, IgA, IgM, C3-компонентам комплемента, каппа- и лямбда-цепям иммуноглобулинов, фибриногену. Критерии оценки ИФА: есть реакция с С1q, нет реакции с С1q-4 из 13 пациентов проведено электронно-микроскопическое (ЭМ) исследование.

После оценки материала обнаружена фиксация C1q в гломерулах в 28 (9,4%) наблюдениях.

Оказалось, что этим заболеванием чаще страдают мужчины, чем женщины (8 мужчин, 5 женщин), соотношение 2:1. Средний возраст больных равен 34±23 года (минимальный возраст 14 лет, максимальный 60 лет). Средняя длительность заболевания до проведения биопсии почек равна 3,77 года (максимальное значение 14 лет, минимальное 3 мес).

Клинически у всех изученных больных отмечались следующие клинические формы ХГН: нефротическая (6), смешанная (5), гематурическая (2).

При светооптическом исследовании обнаружены следующие морфологические типы: МН 2—4-й стадии (6), МПГН (3), нефросклероз гломерулонефритического генеза (4) (рис. 1, 2,

При сопоставлении клинических форм и морфологических типов выявлена закономерность: нефротическая форма (6) наблюдалась при мембранозной гломерулопатии (5) и МПГН (1); смешанная форма (5) наблюдалась при нефросклерозе (4) и мембранозной гломерулопатии (1); гематурическая форма (2) — при МПГН (2).

Фиксация С1q-компонента комплемента всегда сочеталась с фиксацией иммуноглобулинов, каппа-, лямбда-цепей и фибриногена в различных сочетаниях. Результаты представлены в таблице.

Таким образом, С1q-гломерулопатия является достаточно редким заболеванием. По нашим данным, встречается в 4% наблюдений, по данным других авторов, колеблется в пределах от 0,2 до 2,55% у взрослых и от 2,1 до 6% у детей [1, 2]. Длительность заболевания изменяется довольно в больших пределах, но характеризуется хроническим течением (более 1 года). В 3 наблюдениях со сроками заболевания менее года скорее всего речь идет о позднем выявлении первых признаков заболевания (в пользу такого предположения свидетельствуют результаты морфологического исследования — мембранозная гломерулопатия и МПГН с фибропластической трансформацией).

Основным клиническим проявлением заболевания являются нефротическая и смешанная формы, что свидетельствует о достаточно тяжелом течении патологического процесса. Гематурическая форма встречается значительно реже. В этом наши данные совпадают с результатами ряда зарубежных авторов [2, 3].

Морфологические типы гломерулопатии представлены светооптически мембранозной гломерулопатией, МПГН и нефросклерозом гломерулонефритического генеза. Полученные результаты в значительной мере не совпадают с имеющимися в литературе, так как описываются в основном минимальные изменения, фокальный сегментарный гломерулярный склероз и мезангиальные типы ГН [2—4]. В наших наблюдениях преобладает мембранозная гломерулопатия и часто встречается нефросклероз (когда тип ГН можно диагностировать предположительно). Причины такого расхождения в светооптических типах ГН объяснить затруднительно. Можно только предположить, что в нашем материале имела место поздняя диагностика патологического процесса (нефросклероз). Мембранозная гломерулопатия является уникальным типом. В этом отношении следует продолжать накапливать наблюдения.

Этиология этого заболевания неизвестна. Отдельные авторы полагают, что С1q-гломерулопатия может провоцироваться инфекцией, вызванной ДНК-содержащими вирусами, такими как полиомавирус, вирус Эпштейна—Барр [5, 6]. Однако убедительных данных пока еще не получено. В наших наблюдениях также нельзя ничего определенного сказать о причинах возникновения заболевания.

Патогенез С1q-гломерулопатии в настоящее время изучен недостаточно. Известно, что система комплемента представлена группой из 40 белков, циркулирующих в кровотоке. Это каскадная система протеолитических ферментов, предназначенная для гуморальной защиты организма от действия чужеродных антигенов, участвующая в реализации иммунного ответа организма, является важным компонентом как врожденного, так и приобретенного иммунитета. Активация белков системы комплемента происходит иммунными комплексами антиген—антитело, аутоантителами (классический путь активации), молекулами полисахаридов на поверхности микроорганизмов (лектиновый путь). Возможна спонтанная активация комплемента при альтернативном пути. Результатом активации комплемента является последовательное объединение так называемых поздних компонентов (С5, С6, С7, С8 и С9) в большой белковый комплекс, вызывающий лизис микробных клеток [7]. С1-компонент системы активации комплемента состоит из одного белка С1q, двух белков С1r и двух С1s. C1q-гексамер состоит из 6А-, 6В- и 6С-цепей, каждая из которых имеет N-концевой домен и С-концевую область, масса белка составляет 410 кД. С1q синтезируется в различных клетках: макрофагах (антигенпредставляющих), моноцитах, клетках микроглии, эндотелиальных и дендритных клетках.

При классическом пути активации комплемента Fc-фрагмент IgM и некоторых других подтипы IgG образуют комплекс с антигеном, обладающий цитолитическим действием. Согласно концепции G. Markowitz и J. Schwimmer [3], локализация С1q в мезангии может быть результатом связывания Fс-фрагмента с IgM и IgG с мезангиоцитами, а также при оседании циркулирующих иммунных комплексов на гломерулярной базальной мембране. Рассматривая этот механизм, авторы считают, что С1q-гломерулопатия является вариантом фокального сегментарного гломерулярного склероза [3]. С нашей точки зрения, данный механизм лишь свидетельствует о начале патологического процесса, и реакция структурных компонентов на цитолитическое действие образовавшихся компонентов может быть различная: либо пролиферация мезангиоцитов и дистрофические изменения подоцитов (при нормальной реактивности), либо инкапсуляция образовавшихся комплексов по типу мембранозной нефропатии (при сниженной реактивности). Это положение обосновывает различные морфологические типы гломерулопатии, выявленные в нашем исследовании.

Однако существует противоположенное мнение, когда отложению электронно-плотных депозитов предшествовало повреждение подоцитов [8]. Не исключаются также альтернативный и лектиновый пути повреждения гломерул при данной гломерулопатии [9, 10]. Таким образом, ответ на этот вопрос возможен при дальнейшем изучении данной патологии.

Поскольку этиология и патогенез заболевания остаются мало изученными, отсутствует должная патогенетическая терапия. Основными препаратами при лечении являются глюкокортикостероиды в высоких дозах, в том числе с применением пульс-терапии. Достаточно часто отмечается резистентность к стероидам, что влечет за собой назначение цитостатических препаратов (циклофосфамид, такролимус и др.) и моноклональных антител (ритуксимаб) [11, 12]. Как метод лечения может рассматриваться трансплантация почек, однако риск рецидива заболевания велик.

Таким образом, С1q-гломерулопатия является хроническим заболеванием, чаще клинически протекает с нефротическим синдромом, имеющим разнообразные морфологические типы гломерулонефрита, плохо поддается терапии и имеет неопределенный прогноз.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Гришина Алена Николаевна — аспирант каф. патологической анатомии; е-mail: ncn-grishina@yandex.ru;
ORCID: http://orcid.org/0000-0002-4026-6511