В 1991 г. van der Putte описал новый вариант кожных желез, имеющих специфическое гистологическое строение, отличающее их от эккринных, апокринных и молочных желез и в то же время имеющих с ними общие черты [1]. Первоначально они были названы «аногенитальные потовые железы» из-за общих черт с эккринными и апокринными потовыми железами [1], но при дальнейшем изучении выявлено значительное сходство их гистологического строения со строением молочных желез, и термин «аногенитальные маммароподобные» железы (МПЖ) вульвы оказался более предпочтительным [2].

МПЖ являются нормальным компонентом аногенитальной области и локализуются у женщин преимущественно в складке между малой и большой половыми губами, в меньшей концентрации в области промежности и вокруг анального отверстия, у мужчин в венечной борозде, на вентральной стороне полового члена и в перианальной области [1].

Строение МПЖ может варьировать от широких, слегка извитых тубулярных структур, иногда формирующих ответвления и «дивертикулы» [1], до более сложных форм, в которых извитые структуры также образуют многочисленные ответвления с формированием долек, напоминающих дольки молочной железы (рис. 1, а—г). Секреторный эпителий состоит из базального слоя миоэпителиальных клеток и внутреннего слоя либо призматических клеток с признаками апикальной секреции, либо клеток кубической формы в дольках. Вокруг желез имеется строма, состоящая из концентрически расположенных соединительнотканных волокон и варьирующая по плотности (см. рис. 1, в, г). Протоки МПЖ открываются прямо на поверхность кожи. Эпителий протока представлен двумя рядами клеток — внутренним рядом призматических клеток и наружным, состоящим из миоэпителиальных клеток, последние присутствуют вплоть до внедрения протоков в эпидермис. В нижней части эпидермиса вокруг открывающихся на поверхность протоков МПЖ и в верхней части эпителия протоков содержатся светлые клетки, идентичные по цитологическим и иммуногистохимическим характеристикам клеткам Токера кожи соска молочной железы [3].

МПЖ отличаются от эккринных и апокринных потовых желез типом эпителия, более сложным строением секреторной части, циклическими изменениями эпителия и стромы. С другой стороны, по этим же признакам, а также по типу кубического и цилиндрического эпителия в дольках и призматического с апикальной секрецией в протоках, аналогичных терминальным дольковым протокам в молочной железе, МПЖ в значительной степени имеют сходство с молочными железами.

Предположение о том, что ряд патологических процессов и опухолей аногенитальной области, включая фиброзно-кистозную болезнь, фиброаденому, папиллярную гидраденому и некоторые карциномы, имеют отношение к аногенитальным МПЖ, вызвало необходимость пересмотра происхождения различных неопластических (доброкачественных и злокачественных) и реактивных состояний аногенитальной области, имеющих значительное сходство с аналогичными процессами в молочной железе.

Выполненный ниже обзор литературы данных патологических состояний дополнен собственными наблюдениями. Детально изучены 286 случаев доброкачественных опухолей и опухолеподобных процессов МПЖ, локализующихся в аногенитальной области, из архивов кафедры патологии Карлского университета (Пльзень), отдела морфологии опухолей НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова (Санкт-Петербург), Санкт-Петербургского клинического научно-практического центра специализированных видов медицинской помощи (онкологического) и ОБУЗ Ивановского областного онкологического диспансера (Иваново) за период с 1993 по 2015 г.

Основные неопластические и реактивные процессы, относящиеся к аногенитальным МПЖ, и их гистологические аналоги в молочных железах представлены в таблице.

Папиллярная гидраденома (ПГ) — наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль аногенитальной области у женщин белой расы среднего возраста [4, 5]. Микроскопическое строение ПГ аналогично интрадуктальной папилломе молочной железы и представляет собой кистозную структуру, выстланную эпителием и содержащую анастомозирующие между собой удлиненные тубулярные и сосочковые структуры (рис. 2, а). Тубулярные структуры отделены друг от друга прослойками фиброзной ткани и образуют лабиринтоподобный рисунок. Сосочковые структуры организованы в «листовидную» модель. Эпителиальная выстилка состоит из внутреннего слоя призматического эпителия, часто с декапитирующей секрецией, и базального слоя миоэпителиальных клеток.

Различные структуры рассматривались в качестве возможного источника происхождения данной опухоли, в том числе эккринные и апокринные железы [6] и эктопическая ткань молочной железы [7]. Гипотезе, согласно которой ПГ развивается из апокринных потовых желез, противоречат следующие данные: ее появление не отмечено у мужчин, в аксиллярных областях и у женщин негроидной расы [5]. Общим свойством всех перечисленных исключений является наличие апокринных потовых желез в большой концентрации.

В исследовании, проведенном Offidani и соавт., показано, что 90% ПГ демонстрируют иммунореактивность с рецепторами прогестерона и эстрогенов аналогично МПЖ [8], тогда как типичные эккринные и апокринные потовые железы их лишены [8—10].

После описания МПЖ в 1991 г. [1] многие авторы отмечали наличие подобных желез в непосредственной близости к ПГ [8, 11]. Сходство гистологического строения ПГ с интрадуктальной папилломой молочной железы, развитие ее преимущественно у женщин в аногенитальной области, наличие рецепторов к прогестерону и эстрогенам и взаимное топографическое расположение поддерживают предположение о возникновении ПГ из МПЖ.

В проведенных нами исследованиях ПГ описаны некоторые новые гистопатологические характеристики данной опухоли, часто наблюдаемые при патологических процессах молочных желез [12—14]. Из 270 случаев ПГ, собранных нами из различных архивов, в 97 (36%) наблюдали оксифильную метаплазию эпителиальных клеток опухоли. В фокусах оксифильной метаплазии встречались клетки с обильной «стекловидной» розовой цитоплазмой, содержащей яркие эозинофильные гранулы (см. рис. 2 б). В метаплазированных областях имелись очаги умеренного ядерного и клеточного плеоморфизма. Аналогичные гистопатологические изменения в молочных железах, называемые апокринной метаплазией, чаще всего наблюдаются при склерозирующем аденозе, фиброаденомах, папилломах и других процессах. Сходные изменения в ПГ отмечены впервые в 1962 г. [4], затем бегло упоминались в работах еще двух авторов [8, 15]. Возможно, данные гистопатологические изменения ПГ встречаются не часто или не обращают на себя должного внимания.

Известно, что интенсивная эозинофилия цитоплазмы возникает из-за обильного содержания в ней одной или более органелл, отличных от рибосом — митохондрий, лизосом, цитофиламентов и др. Иммуногистохимическое исследование показало, что в большинстве наших случаев оксифильная метаплазия была следствием содержания в цитоплазме лизосом.

В дополнение к метапластическим изменениям эпителия опухоли мы наблюдали следующие гистопатологические симптомы, аналогичные наблюдаемым при доброкачественных процессах в молочной железе [12—14]:

1) зоны с выраженным солидным компонентом, напоминающим встречающуюся в молочных железах простую и атипичную дуктальную гиперплазию эпителия протоков [16, 17];

2) зоны, состоящие из овальных и веретенообразных клеток, напоминающие «струящуюся модель роста», описанную J. Azzopardi в процессах молочной железы [18];

3) области, аналогичные склерозирующему аденозу молочной железы с типичной и атипичной апокринной метаплазией [17];

4) фокальные светлоклеточные изменения неопластического секреторного эпителия, соответствующие так называемым лампроцитам, встречающимся при доброкачественных процессах в молочной железе и описанным F. Skorpril [19];

5) отсутствие периферического слоя миоэпителиальных клеток в зонах с оксифильной метаплазией, не определявшегося даже иммуногистохимическими маркерами, в совокупности с ядерным и клеточным плеоморфизмом метаплазированных клеток вызывало подозрения о злокачественных изменениях. Однако катамнез пациентов был без особенностей, и мы расценили эти изменения как атипичный апокринный аденоз.

В 74 (27%) случаях ПГ мы наблюдали МПЖ, находящиеся в непосредственной близости от опухоли.

Фиброаденома — редко встречающаяся доброкачественная опухоль МПЖ, локализующаяся в области вульвы или перианально. В литературе описано более 20 случаев фиброаденом аногенитальной области [20—39].

Мы наблюдали 8 случаев фиброаденом: 6 локализовались в области вульвы; 2 — в области промежности [40, 41]. Микроскопически опухоль идентична фиброаденоме молочной железы и состоит из фиброзной и железистой ткани (рис. 3, а). Расширенные железистые трубочки располагаются среди фиброзной ткани (периканаликулярные структуры) или могут быть сдавлены фиброзной тканью (интраканаликулярные структуры). Эпителиальная выстилка представлена внутренним слоем кубического или призматического эпителия и наружным слоем миоэпителиальных клеток (см. рис. 3, б). Иногда скопления протоков могут формировать дольчатые структуры [42]. Отмечено сходство между фиброаденомами кистозного строения и ПГ с преобладанием стромального компонента [25].

Предположение, что опухоли, возникающие из МПЖ, могут быть гормонально-зависимыми, для фиброаденом из МПЖ подтверждается в случае, описанном J. Sington [38]. У пациентки, получавшей заместительную гормональную терапию прогестероном и эстрогенами, развившаяся фиброаденома вульвы экспрессировала рецепторы к прогестерону. Несомненно, что иммунопрофиль фиброаденом МПЖ требует дальнейшего изучения.

В патологии молочной железы доброкачественная листовидная опухоль представляет собой двухкомпонентное (соединительнотканное и эпителиальное) образование, которое, сохраняя общие черты с фиброаденомой, приобретает некоторые отличительные признаки. Особенности листовидной опухоли заключаются в появлении листовидных структур — истинных сосочков на широком основании, покрытых эпителием и вдающихся в просветы кистовидно увеличенных железистых полостей, и гиперцеллюлярности стромы. Листовидные опухоли в области вульвы встречаются чрезвычайно редко [42—47]. В нескольких случаях визуализировались структуры, напоминающие МПЖ [42—45]. Мы наблюдали один случай доброкачественной листовидной опухоли в перианальной области у пациентки 46 лет, которая по гистологическому строению была идентична филлоидной опухоли молочной железы [41].

Это очень редкая опухоль, в литературе описаны единичные наблюдения. Представляет собой четко отграниченное образование, состоящее из крупных эпителиальных клеток с гиперхромными ядрами и интрацитоплазматическими вакуолями с признаками секреции [48, 49].

В патологии молочной железы склерозирующий аденоз (СА) может встречаться в различных новообразованиях в виде компактной пролиферации мелких протоков с сохранением внутреннего эпителиального и периферического миоэпителиального слоев клеток вдоль окружающей их базальной мембраны [17]. Эти изменения сопровождаются фиброзом, атрофией эпителиальных клеток и компрессией тубулярных структур. Форма С.А., принявшего значительные размеры и вследствие этого определяющегося клинически как опухоль, может быть интерпретирована как «аденозная» опухоль [50].

СА в аногенитальной области также может сопровождать четко очерченные нозологические формы [51] или вызывать клинически определяющееся опухолевидное образование — вышеупомянутую «аденозную» опухоль [52].

Мы наблюдали обе формы СА: первую — в нескольких случаях папиллярной гидраденомы [12, 14] и в доброкачественном образовании перианальной области у пациентки 41 года, которое мы трактовали как необычную гиперплазию МПЖ [53], так как оно полностью не соответствовало ни одному процессу, поражающему МПЖ или его аналог в молочной железе; вторую — в виде бессимптомно протекающего нодулярного образования диаметром 2 см в перианальной области у пациентки 46 лет, которое представляло собой «аденозную» опухоль, микроскопически состоящую из многочисленных областей склерозирующего аденоза, кист и микрокист, редких тубулярных структур с эпителиальными изменениями, напоминающими интрадуктальную гиперплазию [52]. Также имелись области с оксифильной метаплазией и светлоклеточными изменениями эпителия. Рецепторы к прогестерону и эстрогенам экспрессировали соответственно 50 и 20% эпителиальных клеток опухоли. Также выявлена моноклональность при анализе гена андрогенного рецептора человека (HUMARA, human androgen receptor gene) [52].

В патологии молочной железы фиброзно-кистозная болезнь (ФКБ) — частое доброкачественное заболевание молочной железы; морфологически характеризуется различного размера кистами, апокриновой метаплазией и гиперплазией эпителия, фиброзом, кальцификатами и хроническим воспалением [50].

Мы наблюдали редкий случай бессимптомного опухолеподобного образования на правой большой половой губе размером 1,5 см у 53-летней пациентки. При гистологическом исследовании обнаружены все морфологические черты, присущие ФКБ молочной железы (рис. 4, а, б) [54].

Такие изменения МПЖ встречаются редко. В исследовании A. Parks и соавт. перечислены 11 случаев фиброзно-кистозной болезни АМПЖ [55], однако, большинство описанных случаев не имели типичной для ФКБ морфологии [54].

В патологии молочной железы маммарная гамартома — четко отграниченное, преимущественно инкапсулированное образование, в составе которого есть все компоненты ткани молочной железы [17].

Мы наблюдали случай перианальной маммароподобной гамартомы у 34-летней пациентки с фациоскапулохумеральной мышечной дистрофией, билатеральной гестационной гигантомастией, двусторонней псевдоангиоматозной стромальной гиперплазией аксиллярной эктопической ткани молочной железы.

Пациентка самостоятельно обнаружила образование в перианальной области, которое было удалено. При макроскопическом исследовании выявлен четко отграниченный узел 4,5 см в диаметре. При гистологическом исследовании узел представлен преимущественно плотными коллагеновыми волокнами с фокусами жировой ткани, между которыми расположены маммароподобные дольки и несколько расширенные протоки (рис. 5, а, б). Рядом с узлом обнаруживались интактные МПЖ [56]. Других случаев маммароподобной гамартомы в литературе нам не встретилось.

Изменения в новообразованиях и процессах МПЖ могут касаться не только эпителиального, но и стромального компонента. К таким изменениям относится псевдоангиоматозная стромальная гиперплазия (ПАСГ), впервые описанная в 1986 г. в молочной железе [57]. Микроскопически ПАСГ представляет собой щелевидные, часто анастомозирующие между собой каналы, не содержащие эритроциты и выстланные прерывающимися и истонченными клетками без атипии и митотической активности. Патогенез ПАСГ объясняется пролиферацией стромальных миофибробластов в ответ на гормональные стимулы. Миофибробластная дифференцировка была показана с помощью электронно-микроскопических исследований [57, 58]. Описаны случаи миофибробластомы и даже миофибробластной саркомы, возникшие из ПАСГ [16].

ПАСГ часто встречается при различных доброкачественных и злокачественных процессах в молочной железе, в редких случаях может продуцировать клинически определяющиеся опухолевые массы, даже вызывая увеличение молочной железы в размерах [16].

Мы наблюдали 8 случаев ПАСГ МПЖ — в двух фиброаденомах и трех листовидных опухолях [40, 41]; в двух случаях смешанных опухолей с участками фиброаденомы и папиллярной гидраденомы вульвы (рис. 6, а—в) [59, 60] и в одном случае, где ПАСГ была ассоциирована только с липоматозной метаплазией стромы и гиперплазией МПЖ, что вызвало появление клинически определяющегося образования.

Наиболее важное клиническое и диагностическое значение ПАСГ, в том числе и в аногенитальной области, заключается в дифференциальной диагностике с ангиосаркомой низкой степени злокачественности, хотя ангиосаркомы вульвы встречаются редко.

МПЖ, локализующиеся в аногенитальной области и до недавнего времени расценивающиеся как эктопическая или добавочная ткань молочной железы, являются нормальным анатомическим компонентом этой области и могут давать начало многочисленным процессам и неоплазиям, морфологически напоминающим аналогичные заболевания молочной железы, включая фиброаденому, папиллярную гидраденому, лактирующую аденому, «аденозную» опухоль, листовидную опухоль и др.

Такие процессы, как склерозирующий аденоз и псевдоангиоматозная стромальная гиперплазия, хорошо узнаваемые в патологии молочной железы, могут наблюдаться и при различных образованиях аногенитальной области. Они могут встречаться в уже существующих новообразованиях из МПЖ (например, в папиллярной гидраденоме [12], листовидной опухоли и фиброаденоме [40]) или даже образовывать клинически определяемое образование [52].

Спектр новообразований и патологических процессов аногенитальной области, связанных с МПЖ, расширяет наши представления об опухолях придатков кожи и требует дополнения существующих классификационных систем в этой области.

Участие авторов:

Концепция и дизайн: И.Э.Б., А.М.К., Д.В.К.

Сбор и обработка материала: И.Э.Б., A.М.К., К.В.Ш., Д.В.К.

Написание текста: И.Э.Б., А.М.К., Д.К.

Редактирование: И.Э.Б., К.В.Ш., М.М., Д.В.К.

Конфликт интересов отсутствует.