Инфекционную патологию в настоящее время признают одной из важнейших проблем здравоохранения во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире от инфекций умирают 16 млн человек (почти треть от всех летальных исходов). Если в развивающихся странах инфекции в структуре смертности лидируют, прежде всего ВИЧ, брюшной тиф, дизентерия, туберкулез и малярия, то в промышленно развитых странах с биологическими агентами связывают развитие многих широко распространенных заболеваний, таких как атеросклероз, сахарный диабет. В различной степени доказано значение биологических возбудителей в развитии гломерулонефритов, демиелинизирующих заболеваний, болезни Альцгеймера, эпилепсии, болезни Крона, ревматизма, системных васкулитов, кардиомиопатий, врожденных аномалий развития. Рассматривается участие микроорганизмов в патогенезе бронхиальной астмы, интерстициальных болезней легких, системной красной волчанки. Общепризнанна онкогенная роль таких возбудителей, как вирусы Эпштейна-Барр, папилломы человека, гепатитов В и С, JVC, хеликобактера. В литературе последних лет используют термин «воспалительная псевдоопухоль», представляющая собой переходный процесс между хроническим воспалением, вызванным вирусом Эпштейна-Барр, и опухолью [1, 2].

Важно отметить, что в настоящее время продолжают открывать новых возбудителей, причем в последние десятилетия их число возрастает. Тем не менее по экспертным оценкам известно только 4% вирусов, 12% бактерий из общего предполагаемого количества. Всего известно около 62 тыс. видов грибов, из которых около 500 рассматривается в качестве возбудителей микозов, реально диагностируется лишь несколько десятков. Среди нескольких десятков возбудителей класса Mollicutes (микоплазм), многие из которых являются потенциальными патогенами для человека, методы диагностики разработаны лишь для нескольких видов [2]. Появляется информация о способности прионов и нанобактерий вызывать заболевания человека.

В России сохраняют свое значение и многие «классические» инфекции. Если некоторые из них, такие как туберкулез, дизентерия Зонне и Флекснера, вирусные гепатиты, не теряли своей актуальности, то в отношении других заболеваний в настоящее время используют термин «возвращающиеся». К ним относят дифтерию, лихорадку Западного Нила, омскую и крымскую геморрагическую лихорадку, дизентерию Шига, холеру, малярию, сыпной тиф [1, 2]. Весьма актуальны и такие, лишь формально не относимые к инфекциям (не включенные в 1 класс МКБ), заболевания, как грипп, пневмонии, хеликобактериоз. Опыт работы с этими заболеваниями и данные литературы свидетельствуют о необходимости уточнения взглядов на их патогенез, диагностику и вопросы клинико-морфологических сопоставлений. В нашей стране, так же как и во всем мире, отмечают неуклонный рост и таких заболеваний, как ВИЧ-инфекция, хронические вирусные гепатиты, поверхностные и инвазивные микозы. Велика роль и ряда инфекций, передаваемых половым путем (прежде всего хламидиозов и микоплазмозов). Многие аспекты их пато- и морфогенеза нуждаются в комплексном изучении.

Несмотря на большое внимание, которое ВОЗ, национальные органы управления здравоохранением и средства массовой информации уделяют заболеваемости и смертности от инфекций, нельзя не отметить, что приводимые даже в официальных источниках статистические данные имеют лишь относительную достоверность. По экспертным оценкам в России диагностируют от 30 до 50 млн случаев инфекционных заболеваний, экономический ущерб от которых в настоящее время не подсчитан [1, 2]. С учетом уже приведенных данных можно быть уверенным, что истинное значение инфекций в России значительно больше. Это, безусловно, связано с целым комплексом факторов, среди которых большую роль играет непроведение во многих случаях полноценных патологоанатомических вскрытий или недоучет их данных.

Необходимо отметить, что, несмотря на значительное число современных исследований, посвященных отдельным аспектам, прежде всего молекулярной биологии, ряда патогенов, эпидемиологии, диагностике и лечению наиболее актуальных инфекционных болезней, отдельные стороны остаются как бы в «тени» [3]. Это в первую очередь относится к вопросам патоморфологии. Число современных работ, посвященных структурным изменениям при инфекционной патологии, минимально. Следует признать, что морфологическая характеристика инфекций, данная А.В. Цинзерлингом в начале 90-х годов ХХ века [4] в значительной степени на основании анализа собственных многолетних материалов, не теряет своей значимости и актуальности. В литературе не приводится полной морфологической характеристики ни одной из вновь открытых инфекций.

Основное значение для диагностики придают разнообразным микробиологическим и серологическим методам. В последнее время в качестве наиболее достоверного стали рассматривать полимеразную цепную реакцию - ПЦР [2]. Отдавая должное существующим подходам к диагностике, нельзя не обратить внимание на два обстоятельства: 1) в части наблюдений при многих заболеваниях, безусловно инфекционной природы, все использованные тесты оказываются отрицательными; 2) при одновременном использовании многих методов диагностики их результаты практически никогда полностью не совпадают. Можно предполагать, что в ряде случаев мы имеем дело с еще не известными возбудителями, в других - с малоизученными формами патогена и его тканевых ингибиторов. Могут иметь значение несовершенство использованных методов, неоптимальные сроки и объекты исследования. Все это свидетельствует о сохранении целого ряда неразрешенных вопросов патогенеза инфекционных заболеваний.

Общепризнанной единой классификации инфекционных болезней нет. Среди вариантов их систематизации выделяют основанные на числе возбудителей, контагиозности, входным воротам, степени распространенности, тропности к отдельным органам и клеткам, эпидемиологическим особенностям, проявлениям, степени тяжести, течению, путям передачи, этиологии.

Очевидно, плодотворное изучение инфекционной патологии должно быть комплексным и обязательно включать анализ происходящих структурных изменений. Комплексность исключительно важна и в практической диагностике. Обобщая многолетний опыт изучения патоморфологии инфекций в научной школе А.В. Цинзерлинга, имеющей общепризнанный авторитет в этом вопросе, нам представляется целесообразным сформулировать следующие требования при морфологическом изучении инфекционного процесса на аутопсийном и биопсийном материалах.

- Выявление возбудителей и их компонентов в тканях. В работах А.В. Цинзерлинга и его сотрудников широко использовалась гистобактериоскопия, люминесцентная, а также электронная микроскопия [4-7].

- Сравнение морфологических данных с клиническими и лабораторными. А.В. Цинзерлингом такие исследования проводились совместно с клиницистами при респираторных и перинатальных инфекциях (сопоставление состояния ребенка с изменениями последа) [4, 8-11].

- Дифференцированная оценка изменений, вызванных отдельными возбудителями. А.В. Цинзерлинг первый в мировой литературе описал изменения, непосредственно обусловленные вирусами гриппа, ВИЧ, микоплазмами, хламидиями [12-15].

- Оценка особенностей тканевых реакций при различной этиологии и форме инфекционного процесса.

В работах А.В. Цинзерлинга варианты тканевых реакций анализировались при кандидозе, синегнойной пневмонии, гепатитах [16-18].

- Максимально широкое использование нозологических экспериментальных моделей инфекций с целью уточнения пато- и морфогенеза и оценки эффективности терапии. А.В. Цинзерлинг участвовал в больших комплексных экспериментальных работах по моделированию кандидоза, гриппа, стафилококковой инфекции, дизентерии, микоплазмоза [19-21]. С большим интересом

А.В. Цинзерлинг сопоставлял свои данные с материалами ветеринарных патологов [22, 23].

- Изучение ассоциативных взаимодействий различных возбудителей между собой и с макроорганизмом в ходе инфекционного процесса. В школе А.В. Цинзерлинга изучалась роль смешанных инфекций при пневмониях, менингококковой и кишечных инфекциях, сепсисе [24-27].

- Изучение особенностей проявления инфекционных процессов в разных органах и тканях макроорганизма. Под руководством А.В. Цинзерлинга проводилось изучение особенностей воспалительных поражений последа и головного мозга [28, 29].

- Определение непосредственных причин смерти при инфекциях. Танатологический анализ проводился А.В. Цинзерлингом при гриппе, пневмониях, внутриутробных инфекциях [4, 33-36].

Инфекционный процесс может быть представлен предлагаемой схемой,

При этом общее количество микроорганизмов, одновременно находящихся в разных взаимоотношениях с организмом хозяина, может быть весьма значительным. Важно отметить, что все они должны закономерно взаимодействовать между собой. Кроме того, следует отметить, что и макро- и микроорганизмы находятся под влиянием факторов внешней среды.

В настоящее время принято различать несколько форм инфекционного процесса: острую, хроническую, латентную, носительство, медленную нейроинфекцию. Краткая их клинико-морфологическая характеристика представлена в таблице.

Комментируя эту общепринятую классификацию уместно остановиться на нескольких положениях, которые в той или иной форме высказывались и А.В. Цинзерлингом:

- разграничение острой и хронической инфекций не всегда базируется на известной из анамнеза длительности заболевания;

- степень выраженности клинических проявлений обычно коррелирует с активностью воспалительного процесса, но нередко встречаются и исключения;

- при ряде заболеваний с характерной хронизацией (вирусные гепатиты В и С и др.) целесообразно выделение и подострых форм;

- клиническое разделение хронической и латентной инфекции иногда в определенной степени условно, поскольку оно во многом базируется на таком субъективном критерии, как жалобы пациента;

- в случае проведения прижизненных морфологических исследований, очень часто «носительство» того или иного возбудителя (или его антигена) приходится относить к «латентной инфекции»;

- наши представления об исходах латентных инфекций и носительства во многом умозрительны из-за недостатка фактических материалов;

- термин «медленная инфекция», вероятно, может быть использован не только в отношении центральной нервной системы, но и других органов, в этих случаях без неизбежного фатального исхода.

Фактические данные, полученные нами в последнее время при хламидиозе [37, 38], и переосмысление результатов исследования прежних лет при гриппе [39] позволяют говорить о новой форме инфекционного процесса - «завуалированной инфекции». Она характеризуется достоверным наличием возбудителя в тканях, который, однако, не определяется с помощью известных способов лабораторной диагностики. Активация процесса, документируемого как клинически, так и лабораторно, происходит под влиянием внешних факторов: суперинфицирования, черепно-мозговой травмы и др.

Заметно затруднено разграничение терминов «инфекция», «инфекционный процесс», «инфекционная болезнь» в их классическом понимании, с учетом признания возможности протекания болезни в субклинической форме.

К настоящему времени достаточно успешно изучены закономерности инфекционного процесса, особенно его начальных этапов, при многих заболеваниях, что позволяет сформулировать представления об основных звеньях острого инфекционного процесса [40]:

1) занесение патогена через входные ворота в область возможного начала инфекционного процесса - в подавляющем большинстве случаев слизистые оболочки органов дыхательной системы, кишечника, половых и мочевыделительных путей;

2) адгезия возбудителя на поверхности чувствительных клеток;

3) размножение патогена (внутри- или внеклеточно);

4) местные повреждения и воспалительная реакция;

5) распространение (диссеминация) возбудителя (в некоторых редких случаях может отсутствовать).

Необходимо специально отметить, что перечисленные общие закономерности могут довольно значительно варьировать в зависимости от возбудителя и клинической ситуации. Наши сведения о последовательности событий при хронических, латентных, медленных инфекциях и носительстве фрагментарны и не подлежат обобщению. Следует только отметить, что условием развития хронической инфекции является персистенция возбудителя, которая может быть связана как с особенностями биологического агента (наиболее яркий пример - микобактерии туберкулеза), так и дефектами общей и/или местной резистентности макроорганизма.

Не всегда просто решается вопрос о входных воротах возбудителя. Так, недостаточно изучена безусловно существующая возможность попадания возбудителя непосредственно из слизистой оболочки носа в центральную нервную систему, мало сведений о лимфоликворных коммуникациях в области шейного отдела позвоночника, неясны механизмы внутриутробного инфицирования плода на ранних сроках беременности. Приходится констатировать, что во многих наблюдениях входные ворота и пути инфицирования остаются нерасшифрованными.

Важнейшую проблему инфекционной патологии составляет аутоинфекция, которой на протяжении многих десятилетий были посвящены многочисленные исследования. Факт закономерного развития зачастую тяжелого и жизнеугрожающего воспалительного процесса, связанного с собственной микробиотой организма, бесспорен. Самым ярким примером является развитие разлитого перитонита при перфорации кишечника, например при брюшном тифе, деструктивном аппендиците. Очевидно, что даже не обладающая какими-либо особыми свойствами микробиота толстого кишечника, попадая в другие органы и пространства, особенно в больших количествах, способна вызвать гнойное воспаление. Вместе с тем в других ситуациях широко бытующие представления об отсутствии значения, какой именно представитель банальной микрофлоры занял не свойственную ему нишу, не являются бесспорными. Ярким примером такого рода является восходящий пиелонефрит. Основываясь на полиморфизме бактерий, высеваемых при этом заболевании из мочи, при преобладании нетипируемой (при рутинных исследованиях) кишечной палочки ее принято рассматривать как ведущего возбудителя этой аутоинфекции. Серьезные уточнения в сложившиеся представления вносят данные о том, что при пиелонефрите ведущую роль играют штаммы E. сoli с тропностью к уротелию (UTEC) [40], а частое сочетание бактериальной микробиоты с хламидиями, микоплазмами, вирусами имеет важнейшее патогенетическое значение.

Многие люди являются носителями дрожжеподобных грибов рода Candida (прежде всего С. albicans) на слизистых оболочках верхних дыхательных путей. При иммунодефиците может возникать кандидоз пищевода и других отделов желудочно-кишечного тракта, а также (в настоящее время редко) кандидоз легких, весьма подробно изученный в докторской диссертации А.В. Цинзерлинга, изданной позднее в виде монографии [16].

Широко и обоснованно говорится и о других представителях микробиоты верхних дыхательных путей, которые при попадании в респираторные отделы легких способны вызвать пневмонию. Вместе с тем по крайней мере в отношении пневмококка известно, что развитию наиболее тяжелой формы заболевания - крупозной пневмонии - предшествует колонизация (носительство) слизистой оболочки глотки высоковирулентными штаммами Streptococcus pneumoniae.

Очевидно также, что во многих случаях за аутоинфекцию принимается активация латентной инфекции и инициация воспалительного процесса при носительстве, как, например, это имеет место при актиномикозе. Все сказанное свидетельствует, что проблема аутоинфекции далека от разрешения.

С эпидемиологической точки зрения источниками инфекции могут быть человек (больной или носитель), животное, предметы окружающей среды, как, например, при заражении дерматомицетами. Важнейшее значение при этом имеет устойчивость возбудителя во внешней среде и его способность к распространению. Ряд инфекций (трансмиссивные) требуют переносчика. Отметим, что в некоторых случаях, даже при эпидемическом подъеме заболеваемости, как это было в начале 90-х годов ХХ века с дизентерией, установить точно пути циркуляции микроорганизмов оказалось невозможно. Заражающая доза для разных возбудителей может колебаться весьма существенно. Следует также помнить, что, кроме вида микроорганизма, исключительно важное значение имеет и его потенция к экспрессии факторов патогенности. Кроме термина «патогенность» (болезнетворность), в настоящее время принято использовать термины «вирулентность» (как мера патогенности), «токсигенность» и «инвазивность». Патогенность в первую очередь определяется генами, входящими в состав мобильных клеточных элементов (плазмиды, транспозоны) и может существенно колебаться в пределах вида. Разные свойства штаммов одного и того же возбудителя приводят к существенным вариантам поражений, что особенно отчетливо может проявиться при экспериментальных исследованиях. Наиболее показателен в этом отношении пример синегнойной палочки [36, 41].

Важнейшим условием начала инфекционного процесса является непосредственный контакт возбудителя с чувствительными клетками. В организме имеется много различных механизмов предотвращения такого контакта: гликановая или протеогликановая слизь, мерцательные движения ресничек, кислая среда желудка и др. Адгезию возбудителей в настоящее время связывают исключительно с лиганд-рецепторными взаимодействиями, что позволяет говорить о врожденной чувствительности или резистентности (конституциональном иммунитете) к определенным возбудителям. В настоящее время в связи с этим проводятся интересные работы, связанные с изучением разных типов сравнительно недавно открытых toll-like-рецепторов. С этими обстоятельствами можно связать отрадный факт, что в качестве возбудителей (даже потенциальных) заболеваний человека может выступать относительно небольшая часть известных микроорганизмов. Хотя используемый возбудителями рецепторный аппарат клетки-хозяина и связан с консервативным видовым генотипом, известны не до конца понятые вариации восприимчивости пациентов в различном возрасте, в условиях смешанной инфекции и др. Часть таких фактов впервые была показана А.В. Цинзерлингом [42, 43].

Следующим обязательным этапом острого инфекционного процесса (в отличие от других форм) является размножение возбудителя. Оно может происходить внеклеточно (на поверхности клеток) или внутриклеточно.

В последнем случае ему предшествует попадание микроорганизма внутрь клетки или в субэпителиальное пространство. Следует также отметить, что некоторые микроорганизмы, в частности гистоплазмы, микоплазмы и некоторые другие, способны как к вне- так и внутриклеточному размножению. Некоторые микроорганизмы со сложными циклами развития (некоторые простейшие, грибы, хламидии) имеют как вне-, так и внутриклеточные формы.

Размножающийся возбудитель приводит чаще всего к местному повреждению отдельных клеток или ткани в целом, вначале обратимому (адаптивное), а затем и необратимому (некротическое), граница между которым может быть определена только условно. В качестве повреждающих факторов могут выступать различные токсины, факторы агрессии и/или патогенности. В настоящее время показано, что гибель многих клеток в зоне становления инфекционного процесса связана с апоптозом [44]. Существенное значение для повреждения даже при острых инфекционных процессах могут иметь различные аутоиммунные факторы (цитотоксические лимфоциты, аутоантитела, иммунные комплексы). Роль этих факторов возрастает при хронических инфекциях. Эффект некоторых внутриклеточных возбудителей может заключаться и в изменении пролиферативной активности жизнеспособной клетки, что проявляется либо в их разрастании, либо появлении гигантских многоядерных клеток, например при парамиксовирусных инфекциях и гриппе H1N1 California swine [45].

С размножением возбудителя связана местная воспалительная реакция. Механизмы ее индукции изучают уже на протяжении длительного времени. В настоящее время очевидно, что на разные возбудители макроорганизм отвечает неравнозначно и варианты местных воспалительных реакций во многом отражают клинические и морфологические особенности различных инфекционных процессов. Одним из первых об этом феномене многократно писал А.В. Цинзерлинг [4, 18]. В воспалительной реакции можно проследить как защитный, так и патологический компонент одновременно, границу между ними провести можно только условно. С воспалительным процессом тесным образом связан и иммунный ответ. Поскольку важнейший участник воспаления - макрофаг, презентирующий антиген на начальных этапах иммунного ответа, резкое противопоставление воспаления и иммунной реакции при инфекционных процессах невозможно. Многие бактерии и грибы обладают способностью к хемотаксису и индуцируют развитие гнойного воспаления. В большинстве органов и тканей массивные скопления нейтрофильных лейкоцитов имеют как защитную, так и повреждающую роль. Значительная часть некротических изменений при гнойном воспалении обусловлена высвобождением протеолитических ферментов из лизосом гибнущих полиморфно-ядерных гранулоцитов. За гематоэнцефалическим барьером в силу еще не до конца понятых причин бактерицидные свойства нейтрофильных лейкоцитов, начиная с конца первых суток, перестают проявляться, что приводит сохранению большого числа жизнеспособных микроорганизмов при гнойном менингите с высоким нейтрофильным плеоцитозом [29].

Для подавляющего большинства острых инфекционных процессов вслед за размножением возбудителя следует его диссеминация. Принципиально можно выделить три основных пути - по протяжению, гематогенный, лимфогенный. Кроме того, при нейроинфекциях возможно распространение возбудителей по периферическим нервам и ликворным путям. Следует отметить, что ряд возбудителей распространяется по организму человека не в свободной форме, а использует в качестве «троянского коня» либо собственные клетки хозяина - чаще макрофаги (например, ВИЧ), либо другие более крупные эукариотные микроорганизмы (например, лямблии). Весьма важным является и установление механизма прохождения микроорганизма через стенку сосуда. Несмотря на интенсивные исследования, которые в настоящее время проводятся в отношении многих инфекций, остается еще очень значительное количество как общих, так и частных вопросов.

В период активного размножения и распространения возбудителей максимально выражены реакции со стороны макроорганизма, а также клинические проявления заболевания, основное значение для реализации которых имеют многочисленные цитокины, прежде всего фактор некроза опухоли, интерлейкин 1 и белки острой фазы. Значительную роль, кроме того, принято отводить общим нейрогуморальным реакциям (стрессу, эндотоксикозу). Эти реакции во многом неспецифичны, что определяет сходство начальных клинических проявлений многих острых инфекций. В дальнейшем в случае эффективности общих и местных защитных реакций количество жизнеспособных возбудителей уменьшается, степень выраженности воспалительной реакции снижается, исчезают клинические признаки заболевания и после, как правило, неуточненной по продолжительности постклинической стадии болезни наступает несколько абстрактное полное выздоровление. При неблагоприятном течении болезни возможно наступление «прогнозируемого» или скоропостижного летального исхода. Нередким исходом острого инфекционного процесса является формирование хронической инфекции, которая может иметь как сравнительно благоприятное малосимптомное, так и прогредиентное приводящее к смерти течение. Очевидно, исходы инфекционного заболевания зависят от очень многих факторов: видовых и штаммовых свойств возбудителя [46], его количества, общей и местной резистентности макроорганизма, его наследственной предрасположенности. Во многих случаях достоверно определить причины того или иного исхода невозможно.

Длительное инфицирование организма хозяина микроорганизмом может приводить к изменению его свойств. Со стороны макроорганизма описываются как различные варианты приобретенного иммунодефицита, так и стимуляция иммунных реакций, в том числе при сенсибилизации иммунопатологических (аллергических). А.В. Цинзерлингом было показано значение хронических инфекций (цитомегалии и др.), оказывающих неблагоприятное влияние на течение бронхиальной астмы у детей [47]. Микроорганизмы могут как усиливать, так и ослаблять вирулентность, нередко изменяя и свое строение, в том числе определяемое при гистобактериоскопических исследованиях. Следует отметить, что этот вопрос остается малоизученным.

Как уже указывалось выше, при тщательном анализе этиологии инфекционных процессов удается нередко выявить в организме больного одновременно несколько биологических возбудителей, что во многих случаях позволяет говорить о смешанной инфекции.

Варианты взаимодействия различных возбудителей в составе смешанной инфекции

Активация инфекционных процессов, вызванных обоими (всеми) возбудителями.

Преимущественная активация одного из инфекционных процессов.

Проявление антагонизма между возбудителями - активация инфекционного процесса не происходит.

Различными могут быть и пространственные взаимоотношения между микроорганизмами:

- возбудители могут локализоваться в разных органах;

- микробы могут находиться в одном органе, но иметь разные мишени;

- патогены могут одновременно поражать одну и ту же клетку, непосредственно не вступая в контакт друг с другом;

- возбудители могут соприкасаться своими внешними поверхностями, например вирусы адгезироваться на поверхности бактерий и микоплазм;

- один микроорганизм находится в другом, например вирусы в клетках грибов.

Необходимо отметить, что, несмотря на наличие единичных, преимущественно отечественных, публикаций, прежде всего А.В. Цинзерлинга и его сотрудников, посвященных смешанным инфекциям [24-27], многие аспекты нуждаются в специальном изучении.

Важным вопросом инфекционной патологии является патоморфоз, под которым мы понимаем изменения как в течении отдельных заболеваний, так и их панораме в целом. Если очевидное резкое снижение заболеваемости и смертности от таких управляемых инфекций, как натуральная оспа, корь, полиомиелит, не нуждается в специальных комментариях, то существенные колебания частоты других инфекций, как, например, дизентерия, менингококковая инфекция, эшерихиозы, остаются не вполне понятыми. Мы можем также констатировать и безусловные изменения в клинико-морфологических проявлениях отдельных инфекционных болезней. Наиболее ярким примером является менингококковая инфекция, которая первоначально (XIX и первая половина XX века) вызывала преимущественно цереброспинальный менингит, в то время как в последующем значительно возросла роль менингококкцемии, которая в предшествующий период описывалась в качестве казуистического наблюдения. С другой стороны, анализ большого числа аутопсийных наблюдений дифтерии у взрослых в первой половине 90-х годов ХХ века показал, что принципиально новых клинико-морфологических вариантов течения заболевания по сравнению с классическими описаниями первой половины века не появилось. Нельзя не отметить, что во многих случаях достоверно причин и механизмов патоморфоза мы не знаем.

В современной литературе широко обсуждаются и некоторые новые перспективные направления в изучении инфекционных процессов, прежде всего:

- анализ биопленок из различных бактериальных, микоплазменных, грибковых, протозойных микроорганизмов на поверхности слизистых оболочек в физиологических и патологических условиях;

- изучение особенностей морфологии и молекулярно-биологических характеристик тканевых форм микроорганизмов с учетом возраста пациента, его иммунного статуса, проводимого лечения, органной локализации поражения;

- уточнение возможной этиологической и/или патогенетической роли биологических возбудителей в возникновении и течении ряда распространенных неинфекционных заболеваний.

Дальнейшие исследования связаны с решением трех групп вопросов.

Во-первых, это самые очевидные проблемы, связанные с необходимостью уточнения многих аспектов патогенеза и диагностики отдельных заболеваний. У нас нет оснований считать полностью установленным патогенез какого-либо заболевания инфекционной природы.

Во-вторых, это упорядочение терминологии. Очевидно, многие исторически сложившиеся термины требуют более точных дефиниций. Наиболее очевидный пример связан с поражениями биологическими возбудителями головного мозга. Широко используемые термины: «нейротоксикоз», «энцефалическая реакция», «энцефалит», «церебрит» и другие требуют упорядочения, особенно если иметь в виду постулируемую в настоящее время роль микроорганизмов в развитии ряда нейродегенеративных заболеваний. Определенная путаница отмечается и при использовании терминов «пневмония», «альвеолит», «пневмонит», «генерализованная инфекция с поражением легких».

В-третьих, очевидна необходимость коррекции некоторых представлений в общей патологии. Прежде всего в существенной ревизии нуждаются классические представления о воспалении, которое, безусловно, не является сугубо местной, неспецифической, саморазвивающейся реакцией [48]. В ревизии нуждаются и сложившиеся (преимущественно в отечественной литературе) представления об универсальном характере и неспецифичности дистрофических изменений.

Таким образом, приведенные факты, безусловно, свидетельствуют о необходимости развития нового направления в медицине, родоначальником которого фактически является А.В. Цинзерлинг, - «тканевой микробиологии», находящейся на стыке между микробиологией, молекулярной биологией и патоморфологией. Очевидно, несмотря на безусловные достижения современных исследований, выполняемых на клеточном уровне, они не в состоянии ответить на все актуальные вопросы, которые ставит медицинская практика. Среди подходов, перспективных для разрешения обсуждаемых проблем, важнейшее значение имеют и морфологические. Необходимо гармоничное сочетание традиционных, хорошо зарекомендовавших себя методов и новейших технологий, таких как иммуногистохимия, гибридизация in situ, ПЦР in situ, молекулярно-генетический анализ после лазерной микродиссекции, использование конфокальной микроскопии. Отрадно, что методические возможности тканевых исследований быстро совершенствуются. При этом, кроме соответствующего материального обеспечения, очень важен корректный выбор объектов исследования с постановкой адекватных задач. В условиях нашей страны важнейшее значение приобретает корректность использования современных методов. К сожалению, в отдельных отечественных исследованиях приходится встречаться с постановкой иммуногистохимических реакций без необходимых контролей, неправильной трактовкой диффузного артефициального окрашивания ткани и др.

Очевидно, «тканевая микробиология» может существенно содействовать прогрессу в самых различных областях медицины при решении как теоретических, так и сугубо практических задач. Решение теоретических проблем и практических диагностических задач должно строиться на комплексном подходе.

Крайне важным представляется и усиление внимания к инфекционной патологии не только в рамках диагностической работы при исследовании прижизненных и посмертных материалов, но и при проведении фундаментальных исследований.