Гломерулонефрит с антителами к базальной мембране (анти-ГБМ ГН) — редкая аутоиммунная патология, проявляющаяся гломерулонефритом с образованием диффузных фиброзных полулуний в почечных клубочках [6].

По данным американских авторов, частота заболевания составляет 0,5—1 случай на миллион человек в год и в большинстве случаев приводит к острой почечной недостаточности и прогрессированию вплоть до терминальных стадий хронической болезни почек [5]. Анти-ГБМ ГН диагностируют в 0,2—2,4% патоморфологических исследований нефробиопсий в Европе. Данное заболевание составляет около 10% всех случаев быстропрогрессирующих гломерулонефритов как в Европе, так и в Соединенных Штатах [9].

Случаи одновременного развития анти-ГБМ ГН и мембранозной нефропатии (МНП) встречаются не часто. В литературе описано около 17 случаев сочетанных заболеваний, которые часто приводили к развитию почечной недостаточности и ассоциировались с высокой смертностью [3]. Диагностика таких заболеваний может быть затруднена в клинической и лабораторной практике. Приводим наблюдение сочетания анти-ГБМ ГН и МНП в клинике пропедевтики внутренних болезней и НИИ нефрологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Больная З., 25 лет, с 17 лет (с 2002 г.) страдает рассеянным склерозом. Была достигнута клиническая ремиссия заболевания. В 2010 г. впервые выявлена протеинурия (менее 1 г/л), эритроцитурия (7 клеток в поле зрения). Далее отмечалось нарастание протеинурии до 3,44 г/л. Содержание креатинина сыворотки крови в этот период составило 58—70 мкмоль/л. При обследовании в клинике жалоб не предъявляет. АД 120/80. Отеков, кровохаркания и анемии нет. При рентгенологическом исследовании патологии легких не выявлено.

Биохимический анализ крови: креатинин крови — 0,063 ммоль/л, мочевина — 2,4 ммоль/л, скорость клубочковой фильтрации — 114,16 мл/мин, суточная потеря белка — 5,7 г/сут, общий белок крови — 49 г/л, альбумин крови — 28 г/л, холестерин — 5,39 мкмоль/л.

Клинический анализ крови: гемоглобин — 120 г/л, эритроциты — 3,9·10¹²/л, лейкоциты — 4,6·10⁹/л; СОЭ 25 мм/ч. Общий анализ мочи: удельный вес 1020, белок — 3,4 г/л, эритроциты — 8—9, лейкоциты — 1—3. Коагулограмма: протромбиновый индекс — 102,94%, фибриноген — 4,1 г/л.

Иммунологическое исследование крови: анти-ГБМ — 24,47 ед/мл. Результаты нефробиопсии: cветоооптически (окраска гематоксилином и эозином, серебрение по Джонсу, ШИК-реакция, окраска по Массону, окраска на эластические волокна, конго красный) — в срезах 20 клубочков. Из них полностью склерозирован — 1, с сегментарным склерозом — 0. Отмечается незначительное сегментарное утолщение базальной мембраны и субэпителиальные фуксинофильные отложения. В клубочках наблюдается незначительная мезангиальная пролиферация и расширение мезангиального матрикса. Клеточных фиброзных полулуний в исследованных срезах не было. Выявлено одно фиброзно-клеточное полулуние (см. рисунок, а).

Полученные клинико-лабораторные и патоморфологические данные позволили сделать следующее заключение: патоморфологическое иммунофлюоресцентное исследование выявило изменения, соответствующие анти-ГБМ ГН. Однако ультраструктурные данные позволяют предполагать развитие начальной стадии комбинированной патологии или конверсии заболевания в МНП.

К настоящему времени анти-ГБМ ГН является одним из проявлений так называемой «анти-ГБМ болезни», другими вариантами которой могут быть синдром Гудпасчера и изолированная анти-ГБМ антительно-опосредованная легочная геморрагия [10]. Клинико-лабораторные и патоморфологические данные обследования пациентки позволяют предполагать наличие у нее именно анти-ГБМ ГН. Это обусловлено повышенным титром антител к ГБМ — 24,47 ед/мл, протеинурией — до 5 г/сут, гематурией — до 27 клеток в поле зрения и типичными патоморфологическими признаками — фиброзно-клеточное полулуние (см. рисунок, а), диффузно-глобальные линейные отложения IgG и C3c фракции комплемента вдоль базальных мембран капилляров клубочка (см. рисунок, б, в). Эти изменения наблюдались при практически полном отсутствии патологической симптоматики со стороны легочной системы. В то же время обнаруженные нами при ультраструктурном анализе признаки альтерации эндотелиоцитов и подоцитов, а также единичные субэпителиальные электронно-плотные депозиты (см. рисунок, г), а при светооптическом исследовании — субэпителиальные фуксинофильные отложения, незначительная мезангиальная пролиферация и расширение мезангиального матрикса клубочков документировали наличие у больной МНП и не противоречили динамике и клинике развития заболевания.

Таким образом, совокупность полученных нами данных позволила верифицировать сочетание у больной анти-ГБМ ГН и МНП.

Приведенный пример встречается достаточно редко, тем не менее уже описан в специализированной литературе, начиная с Klassen и соавт. (1974). Как правило, в опубликованных работах речь идет о конкурентном течении данных заболеваний [6, 11] или конверсии анти-ГБМ ГН [1, 8] в МНП и наоборот [9]. Более того, некоторые авторы полагают, что не только МНП, но и другие иммунокомплексные заболевания, такие как IgA-нефропатия или мембрано-пролиферативный гломерулонефрит могут способствовать развитию анти-ГБМ ГН [4].

Исторически этиопатогенез МНП был первично верифицирован в эксперименте (Heymann nephritis) [1]. Однако вплоть до начала 21-го века механизм развития МНП у человека оставался неясен. И только совсем недавно было установлено, что развитие первичной МНП является результатом выработки в организме аутоантител класса IgG4 к рецептору М-типа фосфолипазы А2 (PLA2R), который экспрессируется в подоцитах нормального человеческого клубочка [2]. В результате развития патологического процесса и образующихся при этом интра- и эпимембранозных иммунных комплексов может повреждаться базальная мембрана, высвобождая при этом нормальные или измененные структурные элементы, провоцируя, таким образом, развитие анти-ГБМ ГН с формированием в последующем гломерулонефрита с полулуниями [7]. Кроме того, с учетом новых данных о том, что МНП является аутоиммунным заболеванием [8,11], нельзя исключить продукцию и других антител, кроме антител класса IgG4 к рецептору М-типа фосфолипазы А2 (PLA2R), в частности к неколлагеновому (NC-1) домену α3-цепи коллагена IV типа, который является компонентом ГБМ [3]. А поскольку эти антитела являются основным элементом патогенеза анти-ГБМ ГН, то присоединение анти-ГБМ ГН к МНП может быть вполне логичным проявлением [8].

И наконец, ряд авторов допускают возможность одновременного развития и прогрессирования анти-ГБМ ГН и МНП [9, 11].

В представленном наблюдении, на наш взгляд, не представляется возможным определиться с этиопатогенетическими преференциями. Целью настоящего клинического примера являлась презентация редкой патологии, которая может встречаться в клинической практике и вызывать определенные трудности в диагностике и трактовке при сочетании патоморфологических изменений этих двух нозологий в почках.