Лангергансоклеточный гистиоцитоз легких (ЛКГЛ) (ранее используемые названия: легочная эозинофильная гранулема, легочный лангергансоклеточный гранулематоз, легочный гистиоцитоз Х) является редким заболеванием легких, его распространенность оценивают как 1:560 000 или 3-5% всех интерстициальных заболеваний легких. ЛКГЛ выявляют, как правило, в возрасте 20-40 лет у пациентов-курильщиков (обычно стаж курения свыше 10 пачек/лет) [1]. Курение считается единственным этиологически доказанным фактором заболевания. ЛКГЛ морфологически характеризуется формированием гранулем лапчатого вида, в состав которых входят клетки Лангерганса, пигментированные макрофаги, эозинофилы, лимфоциты, плазматические клетки.
Клетки Лангерганса впервые описаны P. Langerhans [2], впоследствии Birbeck при электронно-микроскопическом исследовании обнаружил, что клетки Лангерганса содержат в цитоплазме характерные гранулы, или Х-тельца [3].
Предполагают, что дендритические клетки могут появляться в легких из циркулирующих дендритических клеток под действием хемокинов, в результате дифференцировки предшественников под действием местных цитокинов, а также, возможно, в результате пролиферации предполагаемых клеток-предшественников непосредственно в легком или легочных макрофагов, трансдифференцирующихся в дендритические клетки [4].
«Эпителиальный» тип дендритических клеток характеризуется экспрессией CD1a, E-кадхерина, лангерина и S-100 [4].
Считают, что скопление клеток Лангерганса в легких происходит в результате пролиферации предполагаемых клеток-предшественников, возможно клональной. Однако ЛКГЛ не имеет характерных черт опухолевого заболевания, поскольку клетки Лангерганса пролиферируют медленно, болезнь часто спонтанно регрессирует. Кроме того, в конечной фиброзно-кистозной стадии заболевания клетки Лангерганса практически отсутствуют [5].
Некоторые авторы доказали, что пролиферация клеток Лангерганса при этом заболевании является клональной, однако это само по себе не подтверждает неопластический характер болезни и не указывает на злокачественный потенциал пролиферирующих клеток [6].
Таким образом, является ли настоящее заболевание воспалительным или неопластическим, в настоящее время не доказано.
Цель работы - описать клинико-рентгеноморфологические особенности ЛКГЛ.
Пациенты предъявляют неспецифические жалобы на кашель с отделением скудного количества мокроты, на одышку. Реже возникают жалобы на слабость, субфебрилитет, снижение массы тела, в единичных случаях - на кровохарканье, и тогда дифференциальный диагноз проводят прежде всего с туберкулезом легких. Гистиоцитоз легких в 10% наблюдений осложняется спонтанным пневмотораксом, который клинически проявляется внезапной резкой болью в грудной клетке и усилением одышки. Кроме того, у ряда больных выявляют тяжелую легочную гипертензию. Гистиоцитоз легких может протекать бессимптомно, в этом случае диагноз удается установить после выполнения рентгенологического исследования легких.
Рентгенологическая картина гистиоцитоза легких меняется в зависимости от стадии развития заболевания. Наиболее информативным рентгенологическим методом исследования при ЛКГЛ является компьютерная томография высокого разрешения (КТВР). На ранних стадиях заболевания при выполнении КТВР выявляют мелкие (3-6 мм, реже до 1 см) симметричные узелки в верхних и средних отделах легких, по мере прогрессирования заболевания появляются полости (рис. 1)
При гистологическом исследовании выявляют перибронхиолярные гранулемы типичного лапчатого вида (рис. 3)
При выявлении типичных лапчатых гранулем диагноз ЛКГЛ становится очевиден. Однако при выявлении лишь мелких перибронхиолярных инфильтратов (рис. 7)
В качестве демонстрации тяжелого течения ЛКГЛ приводим следующее наблюдение.
Пациент П., 36 лет с анамнезом курения 20 пачка/лет, в настоящее время отказался от курения в связи с тяжестью состояния. Предъявлял жалобы на одышку в покое, усиливающуюся при минимальной физической нагрузке, кашель с отделением светлой мокроты и редкие эпизоды кровохарканья. Впервые за медицинской помощью обратился в 2010 г., был диагностирован рецидивирующий правосторонний пневмоторакс (3 эпизода), выполнен плевродез. В дальнейшем пациент стал отмечать одышку, не купирующуюся бронходилататорами. В 2013 г. в течение 6 мес принимал кортикостероиды. В июне и июле 2013 г. перенес 3 эпизода левостороннего пневмоторакса. При КТВР в июле 2013 г. выявлены множественные воздушные полости во всех отделах легких (рис. 10)
При макроскопическом исследовании висцеральная плевра обоих легких неравномерно утолщена с фрагментами спаек, на разрезах во всех отделах легких определяются множественные округлые воздушные полости диаметром от 1 до 5 см (рис. 11)
При гистологическом исследовании в ткани легкого выявляются поля интерстициального фиброза с множественными гистиоцитарными инфильтратами и наличием полостей, выстланных однорядным кубическим эпителием, в сохранной ткани легкого стенки альвеол несколько утолщены за счет пролиферации миофибробластов, что подтверждено при проведении иммуногистохимической реакции с антителами к актину гладких мышц (рис. 12 а, б)
Особенностью приведенного клинического наблюдения является субтотальное поражение легких с участками интерстициального фиброза и признаками вторичной артериальной гипертензии, а также пролиферация миофибробластов в межальвеолярных перегородках.
ЛКГЛ является редким заболеванием легких с многообразными патоморфологическими проявлениями, варьирующими от мелких перибронхиолярных инфильтратов до субтотального интерстициального фиброза, диагностика которого опирается на иммуногистологическое исследование с антителами к CD1a, S100 и CD207 (лангерину).