Папиллярный рак щитовидной железы (ПРЩЖ) представлен разнообразными вариантами, отличающимися гистологическим строением и клеточным составом [1]. Классический вариант рака характеризуется преобладанием сосочковых структур, но возможно их сочетание с фолликулярными и солидными участками в одной опухоли. Появление нескольких опухолевых очагов можно объяснить следствием внутрижелезистой диссеминации, однако не исключен процесс многофокусного возникновения опухоли. Сочетание в одной щитовидной железе (ЩЖ) двух и более морфологических вариантов папиллярного рака, характеризующихся различными молекулярно-генетическими нарушениями в ДНК опухолевых клеток, встречается редко. Предполагают [2], что фолликулярный вариант (ФВ) не отличается от классического по клиническому течению, тогда как для неинкапсулированного столбчатоклеточного варианта характерно более агрессивное биологическое поведение с развитием регионарных и отдаленных метастазов [3]. Учитывая редкость случая, мы приводим описание морфологических и молекулярно-генетических находок в опухолях, представленных фолликулярным и столбчатоклеточным вариантами ПРЩЖ у одной пациентки.
Больная С.Г.Н., 62 лет, обратилась в клинику МРНЦ с жалобами на боль в области правого бедра. Рентгенологическое исследование позволило заподозрить опухоль бедренной кости. Биопсия выявила метастаз рака ЩЖ сосочкового строения. Клетки метастатической опухоли экспрессировали тиреоглобулин и тиреоидный транскрипционный фактор-1 (TTF-1). При ультразвуковом исследовании ЩЖ обнаружены два узловых образования: в перешейке размером 1,2 см и в правой доле размером 2 см в диаметре. Цитологическое исследование пункционной биопсии показало опухолевую природу узловых образований: ФВ (в перешейке) и ПРЩЖ сосочкового строения (в правой доле). Хирургическое вмешательство (тотальная тиреоидэктомия с лимфаденэктомией) с последующим гистологическим изучением удаленной тиреоидной ткани и шейных лимфатических узлов позволили установить редкое сочетание двух вариантов рака ЩЖ: ФВ и столбчатоклеточного с метастазами последнего в лимфатических узлах. ФВ ПРЩЖ был представлен неинкапсулированной опухолью фолликулярного строения с изменениями ядер опухолевых клеток, характерными для папиллярной карциномы (просветление ядер, наличие борозд и внутриядерных псевдовключений). Столбчатоклеточный вариант имел сосочковое строение, стратификацию ядер и вакуолизацию цитоплазмы опухолевых клеток, создающую сходство с аденокарциномой кишечного типа. Псаммомные тела отсутствовали (см. рисунок, а, б).
Через 1 мес после тиреоидэктомии выполнена резекция правой бедренной кости с опухолью. Гистологическое и иммуногистохимическое исследования выявили метастаз столбчатоклеточного варианта ПРЩЖ. Через 9 мес после резекции правой бедренной кости и 10 мес после тиреоидэктомии при плановом ультразвуковом исследовании области шеи у пациентки заподозрено метастатическое поражение паравазальных шейных лимфатических узлов. Выполнена шейная лимфаденэктомия. При гистологическом исследовании обнаружены метастазы столбчатоклеточного ПРЩЖ в двух лимфатических узлах.
Приведенное наблюдение сочетания двух вариантов ПРЩЖ представляет интерес в 3 аспектах. Во-первых, демонстрирует возможность возникновения двух очагов опухолевого роста с разными морфологией, клеточным составом, характеризующихся различными молекулярными изменениями ДНК опухолевых клеток. Во-вторых, подтверждает ранее установленную связь мутаций BRAFT1799A с определенными гистологическими типами ПРЩЖ [4]. В доступной литературе мы не обнаружили упоминаний о различиях статуса BRAF в опухолях при сочетании двух и более вариантов ПРЩЖ у одного пациента. Был показан [5] преимущественно одинаковый статус онкогена BRAF в клетках различных структурных компонентов классического ПРЩЖ, что дает основание прогнозировать успешное определение мутантных типов BRAF в материале предоперационных пункционных биопсий ПРЩЖ, независимо от пунктируемого участка опухоли. Несомненно, что на основании единичного наблюдения было бы некорректно делать заключение о связи мутации BRAF с метастатическим потенциалом опухоли. В-третьих, представленное наблюдение дает основание для практической рекомендации осуществлять морфологическое и молекулярно-генетическое исследования статуса BRAF в клетках, полученных из всех узловых образований, подозрительных на новообразования ЩЖ, так как в редких случаях эти опухоли могут иметь отличающийся характер молекулярно-генетических нарушений, разные гистологическое строение, клеточный состав и метастатические свойства.