Введение
Выраженный болевой синдром после операций на коленном суставе до сих пор остается нерешенной проблемой в современной анестезиологии [1]. С точки зрения доказательной медицины лучшим подходом при выполнении операций тотального эндопротезирования коленного сустава (ТЭКС) является мультимодальная анальгезия (ММА), однако ее оптимальный протокол окончательно не сформирован [2, 3]. В недавнем систематическом обзоре и метаанализе, выполненном S.G. Memtsoudis и соавт., можно найти данные о статистически значимой клинической эффективности применения блокад периферических нервов, уменьшении числа осложнений по сравнению с нейроаксиальными методами анестезии при эндопротезировании крупных суставов [4].
Кроме того, проблемой регионарной анестезии при эндопротезировании коленного сустава является поиск баланса между снижением частоты возникновения нежелательной двигательной блокады и обеспечением адекватного обезболивания во всех отделах коленного сустава [5]. Устоявшийся «золотой стандарт» в виде блокады бедренного нерва (ББН), как показывает практика, не позволяет полностью отказаться от наркотических анальгетиков и в должном объеме избавиться от болевого синдрома. Помимо прочего, ББН зачастую сопровождается слабостью в оперированной конечности и нередко приводит к падениям пациентов [6]. В свою очередь, блокада седалищного нерва, дополняющая блокаду бедренного нерва и нацеленная на обезболивание задней части коленного сустава, вызывает онемение и отсутствие движений в стопе, что приводит к дискомфорту пациентов, отсроченной оценке функции оперированной конечности и реабилитации [6]. Альтернативой ББН служит блокада приводящего канала (БПК, adductor canal block — ACB), которая должна оказывать хорошее обезболивающее действие без ослабления функции четырехглавой мышцы бедра [7].
Интерес к местной или локальной инфильтрационной анестезии (МИА, local infiltration analgesia — LIA) возрос, когда D.R. Kerr и L. Kohan в 2008 г. впервые описали методику инфильтрации мягких тканей вокруг эндопротезов коленных суставов во время операции в качестве альтернативного метода обезболивания после ТЭКС [8].
В 2012 г. S.K. Sinha и S. Suter предложили вводить анестетик между подколенной артерией и мыщелком бедренной кости (айПАК, infiltration of the interspace between the popliteal artery and the capsule of the knee — iPACK), блокируя заднюю часть капсулы коленного сустава, а именно суставные ветви, берущие начало от большеберцового и запирательного нервов [9]. Таким образом, анальгезии подвергается подколенное сплетение, при этом сохраняются чувствительность и моторная функция [7].
Эффективность МИА, как и эффективность блокады, предложенной S.K. Sinha, подтверждена несколькими исследованиями [5, 10—14]. К сожалению, данные противоречивые, и многие исследователи приходят к выводу о необходимости проведения новых попыток изучения регионарных блокад [5, 15, 16].
Гипотеза и цель исследования
Мы предположили, что оба способа — МИА и айПАК+ БПК обеспечивают качественное обезболивание в послеоперационном периоде, однако добавление блокады приводящего канала к айПАК покажет лучшие клинические результаты по сравнению с МИА.
Цель исследования — осуществить сравнительную оценку эффективности и потенциальных осложнений двух методов регионарной анестезии — МИА, выполняемой хирургом, и айПАК в сочетании с БПК, выполняемой анестезиологом под ультразвуковым контролем.
Материал и методы
Одноцентровое проспективное двойное слепое рандомизированное исследование при операциях ТЭКС в условиях регионарной анестезии выполнено в период с 2021 по 2022 г. на базе Университетской клиники ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России (протокол №2 от 05.02.21). Исследование проведено в соответствии с основополагающими этическими принципами Хельсинкской декларации, правилами GCP (Good Clinical Practice, надлежащая клиническая практика) и действующими нормативными требованиями. Все пациенты, принявшие участие в исследовании, подписали информированное добровольное согласие.
Критерии соответствия
Критерии включения:
— пациенты, которым показано проведение операции первичного ТЭКС;
— возраст 18 лет и старше;
— наличие подписанного информированного добровольного согласия.
Критерии невключения:
— пациенты, которым показано проведение операции ревизионного или одномыщелкового эндопротезирования коленного сустава.
Критерии исключения:
— операционно-анестезиологический риск IV—V класса по классификации ASA;
— абсолютные и относительные противопоказания к проведению регионарной анестезии;
— наличие хронического болевого синдрома (оценка по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) >80 мм);
— отказ пациента на любом этапе исследования;
— наличие в анамнезе аллергических реакций на препараты, используемые для анестезии;
— переход с регионарной на общую анестезию.
Условия проведения
На базе отделения ортопедии взрослых Университетской клиники ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России выполнен отбор пациентов на соответствие критериям включения. Всего в исследование включены 42 пациента. Пациенты в соотношении 1:1 рандомизированы на две группы: 1-я группа — МИА (n=20); 2-я группа — комбинация айПАК+БПК (n=20) (рис. 1). Регионарную анестезию проводил один и тот же анестезиолог, МИА — один и тот же хирург.
Рис. 1. Дизайн исследования.
Методика ослепления. Для рандомизации использовали метод закрытых слепых конвертов. Никто из пациентов не был осведомлен о конкретном методе проводимой им местной анестезии. После выполненной седации и спинномозговой анестезии (СМА) за «ширмой» анестезиолог или хирург (которые не были ослеплены) применяли соответствующий рандомизации метод инфильтрационной анестезии. Опрос и осмотр пациентов в послеоперационном периоде проводил один и тот же исследователь, ослепленный в отношении методов интраоперационных манипуляций. Раскрытие рандомизационного кода происходило одномоментно, после завершения исследования и полного заполнения таблиц данных пациентов ослепленным исследователем.
Описание медицинского вмешательства
Всем пациентам операцию ТЭКС выполняла одна и та же хирургическая бригада с общим стажем работы более 5 лет и опытом выполнения данных операций более 100 операций в год.
Пациенты, включенные в исследование, получали премедикацию габапентином 600 мг перорально за 2 ч до операции. В условиях операционной проводили стандартный анестезиологический мониторинг с использованием аппаратуры Life Scope VS (Nihon Kohden Corporation, Япония): измерение уровня артериального давления, частоты дыхания, частоты сердечных сокращений (ЧСС), сердечного индекса, мониторинг ЭКГ во II отведении, пульсоксиметрию. После обеспечения мониторинга всем пациентам выполняли премедикацию мидазоламом (ФГУП «Московский эндокринный завод», Россия) в дозе 0,1 мг на 1 кг массы тела внутривенно. Пациентам обеих групп после премедикации сразу выполняли СМА в положении на здоровом боку на уровне LIII—LIV. Для этого использовали иглу 25G-88 мм B. Braun Spinocan (B. Braun Melsungen AG, Германия), а также 0,5% раствор изобарического бупивакаина «Маркаин Спинал» (AstraZeneca, Великобритания) в дозе 0,15 мг на 1 кг массы тела. У пациентов 1-й группы приступали к оперативному вмешательству, в конце которого хирург выполнял МИА. Пациентам 2-й группы после СМА анестезиолог выполнял упреждающую регионарную анестезию в виде айПАК+БПК, затем начинали операцию. Ход ее у всех пациентов был идентичным. Послойное ушивание операционной раны осуществляли наглухо с оставлением дренажа. С целью профилактики инфекционных осложнений за полчаса до разреза вводили антибиотик цефазолин (ПАО «КрасФарма», Россия) 1000—2000 мг. Объем инфузии — 1250—1500 мл кристаллоидных растворов. В качестве ингибитора фибринолиза вводили транексамовую кислоту (Stada, Россия).
Техника выполнения блоков в группах
Для выполнения айПАК-блока ногу пациента укладывали на валик, чтобы достичь положения флексии и латеральной ротации в коленном суставе. С целью визуализации анатомических структур анестезиолог использовал ультразвуковой аппарат SonoSite SII (FUJIFILM SonoSite, Inc., Япония), конвексный датчик SonoSite rC60xi (5—2 MHz) (FUJIFILM SonoSite, Inc., Япония). В асептических условиях датчик располагали на 2 пальца выше надколенника. После визуализации мыщелка бедренной кости и подколенной артерии по нижнему краю датчика выполняли вкол стимулирующей иглой 20G B. Braun Stimuplex А150 (B. Braun Melsungen AG, Германия) под углом 45° в медиально-каудальном направлении (рис. 2а). Конец иглы позиционировали между подколенной артерией и мыщелком бедренной кости (рис. 2б). После выполнения аспирационной пробы и пробного введения 1—2 мл 0,5% раствора ропивакаина для подтверждения правильного расположения иглы вводили 20 мл 0,5% раствора ропивакаина (Fresenius Kabi NORGE, Норвегия) с добавлением 4 мг дексаметазона (ООО «Эллара», Россия) и адреналина (ФГУП «Московский эндокринный завод», Россия) в разведении 1:200 000.
Рис. 2. Техника выполнения айПАК-блока.
а — вкол стимулирующей иглой под углом 45° в медиально-каудальном направлении; б — ультразвуковая визуализация айПАК-блока; в — методика проведения местной инфильтрационной анестезии при тотальном эндопротезировании коленного сустава.
Для выполнения БПК датчик устанавливали с медиальной стороны бедра, на уровне средней трети. Визуализировали портняжную мышцу, бедренную артерию или вену и подкожный нерв бедра. Вкол иглы выполняли по нижнему краю датчика, кончик иглы помещали немного глубже задней фасции портняжной мышцы, впереди по отношению к артерии. Вводили 10 мл 0,5% раствора ропивакаина с добавлением 4 мг дексаметазона и адреналина в разведении 1:200 000.
Для выполнения МИА ассистент готовил 40 мл 0,5% раствора ропивакаина (Fresenius Kabi NORGE, Норвегия) и набирал его в шприц Omnifix Luer Solo 50 мл (B. Braun Melsungen AG, Германия). После обработки поверхности кости, перед установкой компонентов протеза, хирург вводил первую половину раствора в заднемедиальную капсулу, перед каждой инъекцией в заднюю область колена выполнял аспирационную пробу. Вторую половину раствора хирург вводил после установки компонента эндопротеза, непосредственно перед ушиванием раны, инфильтрировал супрапателлярный карман, жировую ткань и подкожные ткани (рис. 2в).
Послеоперационный период
В первый день в соответствии со стандартами ММА вводили парацетамол 3000 мг/сут, кетопрофен 200 мг/сут, габапентин 900 мг/сут и трамадол 100 мг/сут (по потребности), на 2—3-и сутки — парацетамол 2000 мг/сут, кетопрофен 200—300 мг/сут, габапентин 900 мг/сут. Из наркотических анальгетиков использовали промедол (ФГУП «Московский эндокринный завод», Россия) 20 мг/сут или морфин (ФГУП «Московский эндокринный завод», Россия) 10 мг/сут по потребности. Послеоперационное ведение пациентов включало занятие с реабилитологом, гимнастику, пассивное разгибание оперированного сустава на аппарате ARTROMOT (Ormed GmbH, Германия). Профилактику тромбообразования проводили низкомолекулярным гепарином эниксум 0,4 мл (ЗАО «Фармфирма «Сотекс», Россия).
Методы регистрации исходов
Интраоперационно регистрировали показатели гемодинамики, расход препаратов, объем кровопотери. В послеоперационном периоде ослепленный исследователь оценивал интенсивность боли отдельно в покое и при движениях по ВАШ через 6 ч, 12 ч, 18 ч, 24 ч, 36 ч, 48 ч и 72 ч. Наличие тошноты и рвоты оценивали по шкале послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР), где 0 — отсутствие тошноты и рвоты, 1 — наличие тошноты при отсутствии рвоты, 2 — тошнота и рвота. Силу, распространение и длительность действия сенсорного блока оценивали тестом PinPrick. Помимо этого, оценивали объем выделений по дренажам, качество сна в 0-е и 1-е сутки, способность поднять оперированную ногу, сроки активизации, перевода в отделение и выписки. Фиксировали потребность в опиоидах, время первого требования анальгетика. Оценку удовлетворенности пациента и хирурга качеством обезболивания проводили на промежуточном этапе (в 1-й операционный день) и на итоговом этапе (непосредственно перед выпиской) по 5-балльной шкале с использованием опросников (1 — крайне неудовлетворительно, 2 — неудовлетворительно, 3 — удовлетворительно, 4 — хорошо, 5 — отлично).
Статистический анализ
Полученные результаты обрабатывали с помощью пакетов прикладных программ Microsoft Excel 2010 14.0.7190.5000 (Microsoft Corporation, США), IBM SPSS Statistics 26.0.0.1 (IBM Corporation, США). Количественные данные проверяли на нормальность распределения с помощью критерия Шапиро—Уилка. Количественные данные в таблицах представлены в виде M±SD (где M — среднее значение, SD — стандартное отклонение) для нормального распределения и Me [Q1; Q3] (где Me — медиана, Q1 — нижний квартиль, Q3 — верхний квартиль) для ненормального распределения. Качественные данные представлены в виде p±σp (где p — процентная доля, σp — стандартное отклонение процентной доли). Для проверки гипотезы о равенстве дисперсий нормально распределенных количественных данных применяли критерий Левене на гомогенность дисперсий. Для выявления статистической значимости различий гомогенных нормально распределенных данных применяли t-критерий Стьюдента для независимых выборок, негомогенных данных — t-критерий Стьюдента с поправкой Уэлча. Попарное сравнение ненормально распределенных данных проводили с помощью критерия Манна—Уитни. Для анализа различий качественных данных использовали таблицы сопряженности и критерий χ2 Пирсона, точный критерий Фишера. Для качественных данных вычисляли относительный риск (RR) и его 95% доверительный интервал (ДИ). Статистически значимыми считали различия при p<0,05. Дисперсионный анализ зависимых выборок ненормально распределенных данных проводили с помощью теста Фридмана. В случае обнаружения фактического различия между сравниваемыми группами применяли попарный тест Уилкоксона с вычислением поправки Бонферрони для коррекции критического уровня значимости.
Результаты
Перед этапом рандомизации 2 пациента выбыли из исследования в связи с их соответствием критериям исключения. Таким образом, в исследовании приняли участие 40 пациентов, по 20 человек в каждой группе. До конца исследования доведены все 40 исследуемых. Обе группы сопоставимы по полу, возрасту, росту, массе тела, индексу массы тела (ИМТ). Статистически значимых различий исходных оценок болевого синдрома и физического состояния пациентов перед операцией также не было. Группы статистически значимо не различались между собой и по следующим признакам: длительность оперативного вмешательства, длительность анестезии, объем кровопотери (табл. 1). Для седации и СМА использовали сопоставимое количество препаратов (табл. 2). Продолжительность сна сопоставима в группах. Пациенты идентично были способны поднять оперированную конечность в раннем послеоперационном периоде. Длительность госпитализации в группах не различалась, выписка производилась в среднем на 4-е сутки (табл. 3).
Таблица 1. Характеристика исходных данных
| Демографические данные | 1-я группа (n=20) | 2-я группа (n=20) | p |
| Пол | |||
| мужчины (n=5), % | 15±7,98 (n=3) | 10±6,71 (n=2) | 0,284* |
| женщины (n=35), % | 85±7,98 (n=17) | 90±6,71 (n=18) | |
| Возраст, годы | 65,60±8,13 | 60,65±10,83 | 0,110** |
| Масса тела, кг | 90,30±17,01 | 96,65±14,15 | 0,207** |
| Рост, см | 159,16±7,66 | 158,50 [157,50; 161,75] | 0,698*** |
| ИМТ, кг/м2 | 35,71±6,82 | 37,66±5,23 | 0,316** |
| Параметры: | |||
| Исходная оценка по ВАШ, мм | 50 [50; 70] | 50 [40; 50] | 0,201*** |
| Оценка по ASA | |||
| II (n=3), % | 10±6,7 (n=2) | 5±4,83 (n=1) | 0,900* |
| III (n=37), % | 90±6,7 (n=18) | 95±4,83 (n=19) | |
| Оперируемая конечность | |||
| правая (n=20) | 40±10,95 (n=8) | 60±10,95 (n=12) | 0,373* |
| левая (n=20) | 60±10,95 (n=12) | 40±10,95 (n=8) | |
| Длительность операции, мин | 55 [50; 65] | 54,25±7,12 | 0,231*** |
| Время, затраченное на выполнение блокады, мин | 10 [8; 12] | 8,50±2,47 | 0,201*** |
| Кровопотеря, мл | 200 [150; 200] | 200 [150; 200] | 0,779*** |
Примечание. Значения количественных данных представлены в виде M±SD для нормального распределения и Me [Q1; Q3] для ненормального распределения; значения качественных данных представлены в виде p±σp; ИМТ — индекс массы тела; ASA — анестезиологическая оценка физического состояния пациента перед операцией; * — точный критерий Фишера; ** — t-критерий Стьюдента; *** — U-критерий Манна—Уитни.
Таблица 2. Дозы препаратов, используемых в интраоперационном и послеоперационном периодах
| Препараты | 1-я группа (n=20) | 2-я группа (n=20) | p |
| Мидазолам, мг/кг | 0,08±0,02 | 0,09±0,02 | 0,111* |
| Фентанил, мкг/кг | 0 [0; 0] | 0 [0; 0] | 0,640** |
| Бупивакаин, мг/кг | 0,01±0,00 | 0,01±0,00 | 0,810* |
| Промедол, мг | 20 [0; 20] | 0 [0; 20] | 0,183** |
| Морфин, мг | 0 [0; 10] | 0 [0; 10] | 0,602** |
| Потребность в наркотических анальгетиках, разы | 1 [1; 1] | 1 [1; 1] | 0,429** |
Примечание. Значения количественных данных представлены в виде M±SD для нормального распределения и Me [Q1; Q3] для ненормального распределения; * — t-критерий Стьюдента; ** — U-критерий Манна—Уитни.
Таблица 3. Послеоперационное наблюдение пациентов
| Шкала, время оценки | 1-я группа (n=20) | 2-я группа (n=20) | p | ||
| ПОТР | 12 ч | 0 баллов (n=27) | 75±9,68% (n=15) | 60±10,9% (n=12) | 0,689* |
| 1 балл (n=7) | 10±6,71% (n=2) | 25±9,68% (n=5) | |||
| 2 балла (n=6) | 15±7,98% (n=3) | 15±7,98% (n=3) | |||
| 24 ч | 0 баллов (n=28) | 70±10,25% (n=14) | 70±10,25% (n=14) | 0,855* | |
| 1 балл (n=9) | 20±8,94% (n=4) | 25±9,68% (n=5) | |||
| 2 балла (n=3) | 10±6,71% (n=2) | 5±4,83% (n=1) | |||
| 48 ч | 0 баллов (n=37) | 90±6,71% (n=18) | 95±4,83% (n=19) | 0,900** | |
| 1 балл (n=3) | 10±6,71% (n=2) | 5±4,83% (n=1) | |||
| 72 ч | 0 баллов (n=40) | 100% (n=20) | 100% (n=20) | — | |
| Сон | |||||
| 0-е сутки | 6 [4; 8] ч | 6 [4; 6] ч | 0,327*** | ||
| 1-е сутки | 6 [6; 8] ч | 8 [6; 8] ч | 0,583*** | ||
| Подъем оперированной ноги | 0 [0; 0] см | 0 [0; 0] см | 0,565*** | ||
| Длительность госпитализации | 4 [4; 5] сут | 3,90±1,02 сут | 0,289*** | ||
Примечание. Значения количественных данных представлены в виде M±SD для нормального распределения и Me [Q1; Q3] для ненормального распределения; значения качественных данных представлены в виде p±σp; * — χ2 Пирсона; ** — точный критерий Фишера; *** — U-критерий Манна—Уитни; **** — t-критерий Стьюдента; ПОТР — послеоперационная тошнота и рвота.
Оценка болевого синдрома после операции по ВАШ не показала статистически значимых различий в группах как в покое, так и при движениях через 6 ч, 12 ч, 18 ч, 24 ч, 36 ч, 48 ч и 72 ч (табл. 4). Слабую боль (ВАШ<40 мм) или умеренную боль (ВАШ 40—70 мм) отмечали у 85% (n=17) пациентов каждой группы (RR=1,000 (95% ДИ 0,771—1,297), p>0,05). Прорывная боль имела место у 15% (n=3) пациентов 1-й группы и у 5% (n=1) пациентов 2-й группы (RR=3,000 (95% ДИ 0,340—26,451), p>0,05).
Таблица 4. Послеоперационная оценка по визуально-аналоговой шкале по мнению пациентов
| Шкала, время оценки | 1-я группа (n=20) | 2-я группа (n=20) | p |
| Оценка по ВАШ в покое, мм | |||
| 6 ч | 42±23,75 | 43,50±25,60 | 0,849* |
| 12 ч | 39±23,37 | 45±24,39 | 0,432* |
| 18 ч | 36,50±21,83 | 44,50±21,39 | 0,249* |
| 24 ч | 37±22,96 | 42±20,42 | 0,471* |
| 36 ч | 30,50±20,89 | 34±17,29 | 0,567* |
| 48 ч | 20 [10; 30] | 26,50±18,14 | 0,383** |
| 72 ч | 15 [10; 20] | 20 [10; 47,5] | 0,265** |
| Оценка по ВАШ при движении, мм | |||
| 6 ч | 40,50±23,28 | 50 [22,50; 60] | 0,602** |
| 12 ч | 38±23,75 | 44,50±24,17 | 0,396* |
| 18 ч | 39±23,15 | 46±20,88 | 0,322* |
| 24 ч | 40,50±24,17 | 43,50±24,34 | 0,698* |
| 36 ч | 33±22,97 | 36,50±21,83 | 0,624* |
| 48 ч | 26,50±18,99 | 33,50±21,59 | 0,283* |
| 72 ч | 15 [10; 40] | 28,50±17,85 | 0,289** |
Примечание. Значения количественных данных представлены в виде M±SD для нормального распределения и Me [Q1; Q3] для ненормального распределения; * — t-критерий Стьюдента; ** — U-критерий Манна—Уитни; ВАШ — визуально-аналоговая шкала.
Для анализа удовлетворенности пациентов анестезией проанализировано 40 анкет, заполненных на промежуточном и итоговом этапах. Ни в одной группе не зарегистрировано крайней неудовлетворенности. Во 2-й группе статистически значимо больше пациентов дали оценку «отлично» по сравнению с группой МИА, в которой большинство выставили оценку «хорошо» (χ2 Пирсона p=0,014 на промежуточном этапе и p=0,007 на итоговом этапе). Анализ удовлетворенности хирурга методом анальгезии показал схожие результаты (p=0,003 и p=0,000 соответственно) (рис. 3). Доза потребляемых опиоидов в группах в послеоперационном периоде была равнозначной (см. табл. 2), но время первого требования наркотического анальгетика от окончания операции статистически значимо больше во 2-й группе (t-критерий Стьюдента p=0,002) (рис. 4).
Рис. 3. Оценка удовлетворенности хирурга анестезией.
Рис. 4. Сравнение времени первого требования наркотического анальгетика.
* — p<0,05.
Показатели мониторинга гемодинамики — среднее артериальное давление и сердечный индекс в начале, середине и конце операции были в пределах нормы и сопоставимы в группах. Анализ изменений гемодинамических параметров на этапах исследования выявил статистическую разницу ЧСС в конце операции: у пациентов 1-й группы этот показатель был выше, чем у пациентов 2-й группы (72 [67,0; 79,5] и 64,5 [60,2; 69,5], U-критерий Манна—Уитни p=0,040). Однако в обеих группах наблюдается схожая тенденция: в середине и в конце операции ЧСС статистически ниже, чем исходная (тест Уилкоксона для 1-й группы pнс=0,000, pнк=0,003, pск=0,064; для 2-й группы pнс=0,000, pнк=0,001, pск=0,191 (где н — начало, с — середина, к — конец операции). Статистически значимыми считали различия при p<0,017 с поправкой Бонферрони для трех сравнений).
Оценка тошноты и рвоты по шкале ПОТР не имела статистически значимых различий по группам и часам. Относительный риск: через 12 ч RR=0,625 (ДИ 95% 0,247—1,584), p>0,05; через 24 ч RR=1 (ДИ 95% 0,371—2,689), p>0,05; через 48 ч RR=2 (ДИ 95% 0,197—20,3), p>0,05.
Исследование сенсорного блока с помощью теста PinPrick показало следующие результаты: несколько пациентов 1-й группы отмечали онемение пальцев стоп в зоне иннервации седалищного нерва: через 12 ч у 5% (n=1) отмечено полное отсутствие чувствительности и у 25% (n=5) снижение; через 24 ч у 20% (n=4) сохранялось снижение чувствительности. У пациентов 2-й группы блокаду седалищного нерва не наблюдали (RR — неопределенный). Онемение в зоне иннервации подкожного нерва бедра было сопоставимым в группах: через 12 ч нарушение чувствительности отмечено у 40% (n=8) пациентов 1-й группы и у 45% (n=9) пациентов 2-й группы (RR=0,889 (ДИ 0,431—1,832), p>0,05), через 24 ч — у 30% (n=6) и у 40% (n=8) соответственно (RR=0,750 (ДИ 0,318—1,769), p>0,05).
Среди нежелательных явлений отмечено почти двукратное увеличение объема жидкости, отделяемой по дренажу, у пациентов 1-й группы по сравнению с пациентами 2-й группы (t-критерий Стьюдента p=0,010) (рис. 5). Других нежелательных явлений, таких как пункция артерии при выполнении блокад, проявления системной токсичности местных анестетиков, падение пациентов в раннем послеоперационном периоде, нагноение послеоперационной раны, тромбоз глубоких вен, не было.
Рис. 5. Сравнение объема дренажного отделяемого у пациентов исследуемых групп.
* — p<0,05.
Обсуждение
Дебаты относительно выбора оптимального метода обезболивания пациентов с ТЭКС длятся достаточно продолжительное время. Анализ данных литературы показал наличие большого количества исследований на эту тему. Однако, несмотря на большое количество проведенных метаанализов и систематических обзоров, доказательной базы преимущества одного метода регионарной анестезии перед другим до сих пор нет [4, 6, 15—17].
Результаты нашего исследования указывают на минимальные клинические различия в качестве послеоперационного обезболивания и потребности в наркотических анальгетиках у пациентов исследуемых групп. Однако риск прорывной боли у пациентов 1-й группы оказался в 3 раза выше, чем у пациентов 2-й группы. Схожие результаты получили в 2020 г. C. Vichainarong и соавт. Так, при сравнении групп МИА+БПК и айПАК+МИА+БПК не было статистически значимого различия в потреблении морфина (1,31±1,85 мг по сравнению с 0,61±1,25 мг, p=0,08), но время первого требования анальгетика не различалось в группах (3,1±7,8 ч по сравнению с 5,9±9,6 ч; p=0,19) [18]. Дизайн исследования отличался от нашего, но косвенно можно предположить, что если добавление айПАК-блока к МИА не улучшало результаты, то и МИА ничем не уступает по эффективности обезболиванию с помощью айПАК-блока.
Похожие результаты получены A.S. Narejo и соавт. в исследовании, проведенном в 2021 г., в котором сравнивали эффективность комбинаций айПАК+БПК и МИА+БПК. Оценка боли была значительно ниже в группе айПАК по сравнению с группой МИА через 4 ч после операции (33,2 мм по сравнению с 47,5 мм, p=0,0046), а при последующем сравнении двух групп не наблюдались статистически значимые различия [19].
В недавнем обзоре E. Chan и соавт. (2021) указали на то, что комбинация БПК+айПАК имеет преимущества перед МИА — блокада периферических нервов является щадящей для функции мышц и оказывает благоприятное влияние на реабилитацию пациентов [7]. Эту гипотезу мы подтверждаем в своем исследовании: мы не наблюдали ни одной моторной блокады при выполнении айПАК-блока. При выполнении МИА хирургом риск блока седалищного нерва мы связываем с непреднамеренной блокадой общего малоберцового нерва.
В нашем исследовании интересен факт, что пациенты обеих групп с одинаковой частотой не могли поднять оперированную ногу, несмотря на то что блокаду бедренного нерва мы не выполняли ни в одной группе. Возможно, виной этому также является психологический барьер и пациенты целенаправленно щадят оперированную ногу.
В систематическом обзоре и метаанализе L.-P. Ma и соавт. (2017) высказано предположение, что причинами ослабления функции четырехглавой мышцы бедра после операции могут быть снижение мышечной силы перед операцией, положение пациента во время операции, длительное время наложения жгута и неадекватное послеоперационное обезболивание [20]. Таким образом, ослабление функции четырехглавой мышцы бедра необязательно может быть вызвано периферической блокадой нервов.
В свою очередь, блокада подкожного нерва бедра наблюдалась с одинаковой частотой в обеих группах. Вполне вероятно, что блокада подкожного нерва в группе с МИА происходила вследствие инфильтрации медиальной части коленного сустава.
В нашей работе мы получили статистически значимые различия между значениями ЧСС внутри групп в конце операции: у пациентов группы МИА ЧСС была выше, но при внутригрупповом сравнении нарастания ЧСС относительно исходного уровня не было ни в одной из групп. A. Calvo и соавт. (2020) провели исследование влияния высоких доз ропивакаина при ТЭКС на гемодинамику. Результаты: нарастание ЧСС с момента осуществления МИА до снятия жгута на 16% (с 67±14 уд/мин до 77±13 уд/мин, p<0,001), а с момента выполнения МИА до перевода в палату — на 21% (с 67±14 уд/мин до 8±12 уд/мин, p<0,001) [21]. Следует отметить, что в данном исследовании использовали 300 мг ропивакаина, что превышает рекомендуемые дозы, и во время операции использован пневматический жгут. В нашем случае адреналин, входящий в состав «коктейля для анестезии», потенциально мог оказать воздействие на ЧСС. В любом случае, как в приведенном исследовании, так и в нашем никакого влияния на гемодинамику изменения ЧСС не оказали.
F.A. Rodriguez-Patarroyo и соавт. в обзоре 2021 г. указали в качестве недостатков МИА повышение риска системной местной токсичности, а также риск инфицирования; для айПАК-блока — риск «отвисания» стопы [17]. Проанализировав результаты нашего клинического исследования, мы не обнаружили ни одного из указанных минусов и осложнений. Риск развития системной токсичности варьирует от способа и места введения анестетика. Инфильтрационная анестезия обладает минимальным риском по сравнению с другими методами введения местного анестетика [22, 23]. Для профилактики токсического действия местного анестетика мы следовали рекомендованным максимальным дозам и выполняли аспирационную пробу. Единственным нежелательным эффектом в нашем исследовании явилось увеличение объема дренажной жидкости у пациентов 1-й группы в результате инфильтрации раствора местного анестетика, что само по себе не несет какой-либо опасности и связано с диффузией введенной жидкости. Тем не менее это заставляет хирурга проводить диагностический поиск причины данного события.
Ограничения исследования
Ограничением в нашем исследовании явился тот факт, что хирург не был ослеплен.
Заключение
Оба использованных способа инфильтрации при эндопротезировании коленного сустава демонстрируют клиническую эффективность, отличаются простотой и безопасностью при выполнении как хирургом, так и анестезиологом и могут являться отличной альтернативой другим методам послеоперационной регионарной анестезии. При выполнении ультразвук-ассистированной инфильтрации пространства между подколенной артерией и мыщелком бедренной кости (айПАК-блока) в сочетании с блокадой приводящего канала практически отсутствует риск развития моторного блока, что, несомненно, является значительным преимуществом.
Для оптимального выбора метода обезболивания у пациентов, которым выполнено тотальное эндопротезирование коленного сустава, требуются дальнейшие исследования, поиск «идеального коктейля» для периневрального введения и стандартизация методик проведения инфильтрационной анестезии.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Загреков В.И., Военнов О.В., Ежевская А.А., Андрианова Т.О.
Сбор и обработка материала — Ежевская А.А., Герасимов С.А., Андрианова Т.О.
Статистическая обработка — Андрианова Т.О.
Написание текста — Андрианова Т.О., Ежевская А.А.
Редактирование — Ежевская А.А., Загреков В.И., Андрианова Т.О.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.