Введение

Нейромышечный блок (НМБ) — неотъемлемый компонент общей анестезии наряду с угнетением сознания и аналгезией. Применение миорелаксантов на этапе индукции анестезии улучшает условия масочной вентиляции и интубации трахеи, снижает риск травмы голосовых связок и послеоперационной охриплости голоса, а также облегчает механическую вентиляцию легких [1]. На этапе поддержания анестезии миорелаксация призвана обеспечить неподвижность пациента и поддерживать оптимальные условия для хирургических манипуляций в ране. В нейроанестезиологии данная проблема имеет свои особенности. С одной стороны, блокада нейромышечной проводимости устраняет риск возникновения кашля и непреднамеренных движений пациента во время операции, снижает уровень внутригрудного давления, помогая обеспечить стабильный уровень внутричерепного давления (ВЧД) и релаксацию головного мозга [1]. С другой стороны, использование миорелаксантов ограничивает возможности интраоперационной оценки моторных вызванных потенциалов [2], определяет риск развития послеоперационного остаточного НМБ и связанных с ним дыхательных осложнений [3]. Однако оптимальная схема применения миорелаксантов и управления НМБ при различных видах нейрохирургических оперативных вмешательств на сегодняшний день отсутствует. В данной статье мы описываем клинический случай, иллюстрирующий актуальность рассматриваемой проблемы в нейрохирургии, а также представляем данные литературы, определяющие дискуссионный характер данного вопроса.

Клиническое наблюдение

Пациент С., 39 лет, поступил в одно из отделений ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России летом 2021 г. с жалобами на головную боль в лобных и теменных областях, которая наблюдалась в течение нескольких месяцев. При магнитно-резонансной томографии головного мозга у пациента выявлена выраженная тривентрикулярная гидроцефалия (рис. 1). Неврологический статус: пациент в ясном сознании, зрачки одинаковые, фотореакция живая, движения глазных яблок в полном объеме, лицо симметричное, язык по средней линии, сила мышц верхних и нижних конечностей сохранена, сухожильные рефлексы одинаковы, живые, в позе Ромберга покачивается, пальценосовую пробу выполняет с интенцией. Пациент госпитализирован в наш центр с диагнозом окклюзионной гидроцефалии в результате идиопатического стеноза водопровода мозга для хирургического лечения — эндоскопической III-вентрикулоцистерностомии. После стандартной предоперационной подготовки проведено оперативное вмешательство.

Рис. 1. Магнитно-резонансные томограммы головного мозга пациента С. до операции. Видны желудочки мозга, расширенные вследствие гидроцефалии.

В конце операции на фоне обильного промывания операционного поля на этапе удаления эндоскопа у пациента внезапно развились признаки пробуждения с выраженной двигательной активностью. В нашем центре при таких операциях голова пациента не фиксируется в системе жесткой фиксации. Вместо этого мы используем пластырную фиксацию головы пациента к подголовнику. В результате движения головы пациента на фоне кашля резко изменились внутричерепные объемные взаимоотношения в полости черепа. На этапе извлечения эндоскопической техники произошло касательное ранение таламостриарной вены о край интродьюсера эндоскопа с последующим развитием кровотечения и полным прекращением видимости в операционном поле. Попытки интенсивного промывания раны и эндоскопической остановки кровотечения эффекта не дали, в связи с чем принято решение о проведении трепанации и переходе на микрохирургическое вмешательство, при котором кровотечение остановлено.

Гемодинамические параметры пациента в ходе операции оставались достаточно стабильными, за исключением эпизода интраоперационного пробуждения, который сопровождался тахикардией, артериальной гипертензией и повышением показателя биспектрального индекса глубины анестезии. Операция благополучно завершена, но учитывая факт развившегося серьезного интраоперационного осложнения, пациента решили поместить для динамического наблюдения в отделение интенсивной терапии. Компьютерные томограммы головного мозга, которые выполнены при поступлении в отделение интенсивной терапии, приведены на рис. 2. Визуализируется оставшееся значительное количество крови в задних отделах обоих боковых желудочков.

Рис. 2. Послеоперационные компьютерные томограммы головного мозга пациента С. (в отделении реанимации).

Через час после окончания операции наступило полное пробуждение пациента. «Новый» неврологический дефицит не наблюдался. Пациент полностью проснулся, экстубирован. Дыхание самостоятельное, адекватное, гемодинамика стабильная. Сознание ясное, инструкции выполняет. Зрачки одинаковые, фотореакция живая. Лицо симметричное, язык по средней линии. Глотание и фонация без нарушений. Сила мышц верхних и нижних конечностей достаточная. Сухожильные рефлексы одинаковы, живые. Менингеальных знаков нет.

Утром первых суток после операции пациент переведен в профильное отделение в удовлетворительном состоянии. На 11-е сутки после операции пациент в удовлетворительном состоянии выписан из стационара под наблюдение профильных специалистов по месту жительства.

Обсуждение

Резюме этого наблюдения несложное. Пациент с идиопатической обструктивной гидроцефалией в результате блока ликвороциркуляции на уровне водопровода неясного генеза, но с клинической симптоматикой госпитализирован в профильное учреждение, где ему произведено абсолютно показанное и обоснованное малоинвазивное нейрохирургическое вмешательство (эндоскопическая III-вентрикулоцистерностомия), которое, однако, осложнилось серьезной интраоперационной проблемой, обусловленной внезапной реакцией пробуждения с активным двигательным компонентом. Это привело к повреждению крупной вены и кровотечению, которое не удалось остановить эндоскопически. Как результат, малоинвазивное эндоскопическое вмешательство пришлось трансформировать в большое и более масштабное интракраниальное, которое только и позволило осуществить адекватный хирургический гемостаз в ране. Пациент поправился и выписан в удовлетворительном состоянии. Но сроки госпитализации естественно увеличились, как и расходы на лечение.

Конечно, частота тяжелых осложнений при малоинвазивных эндоскопических нейрохирургических вмешательствах по разным причинам относительно невысока, достигает 8,5%, но описывают и повреждение основной артерии, и даже летальные исходы [4]. А ведь всего этого могло и не быть! Реакция пробуждения («arousal reaction») принципиально может развиться на любом этапе анестезии и хирургического вмешательства. Для этого нужно сочетание нескольких факторов: 1) сильный стимулирующий хирургический фактор (любой в принципе. В нашем случае это — обильное промывание желудочковой системы мозга раствором). При создании вентрикулостомы в дне III желудочка образуется прямое сообщение между желудочковой системой и цистернами основания задней черепной ямки. В ходе остановки кровотечения (чаще капиллярного) из краев вентрикулостомы производится интравентрикулярное нагнетание (орошение) раствора натрия хлорида 0,9% с различной интенсивностью. В некоторых случаях критический порог (который никому не известен) интенсивности ирригации может быть достигнут, и в цистернах задней черепной ямки повышается уровень давления, а, следовательно, усиливается воздействие на ствол головного мозга, основную артерию, тройничный нерв. Вероятно, в результате этого и возникает реакция, в основе которое лежат тригеминокардиальный рефлекс, раздражение тройничного нерва, которые потенцируют пробуждение пациента; 2) неглубокий уровень анестезии (угнетения центральной нервной системы). Согласно современным концепциям анестезиологии, сейчас мы пытаемся избегать излишне глубокой анестезии у всех пациентов, за определенным исключением; 3) отсутствие адекватной миорелаксации.

Последний момент и хотелось бы обсудить.

Удивительно, но в тематических поисковиках при использовании различных кодовых слов нам так и не удалось обнаружить достаточного количества публикаций на тему «Применение миорелаксантов в нейроанестезиологии». Обратившись к руководствам по нейроанестезиологии, мы также не обнаружили в них каких-либо вразумительных рекомендаций, за исключением двух. Так, в хорошем практическом руководстве под редакцией B. Matta и соавт. (2000) в разделе общих рекомендаций указано, что «глубокий уровень миорелаксации является важным моментом в достижении хороших условий для хирургии». Далее авторы рассуждают о том, что повышение уровня центрального венозного давления может вызвать повышение уровня давления в венах мозга, а кашель у не полностью релаксированного нейрохирургического пациента во время операции представляет очевидную опасность [5]. Получается, что глубокая миорелаксация все же необходима при нейрохирургических вмешательствах. Однако это достаточно старая книга, и концепция интраоперационного мониторинга в нейрохирургии тогда была иной.

В другом, более позднем, руководстве по нейроанестезиологии под редакцией P.D. Mongan и соавт. (2013) все менее понятно. Эти авторы вводят ряд положений. Первое — миорелаксанты во время нейрохирургических вмешательств могут быть использованы в виде болюсов или постоянной инфузии. Но затем следует второе положение, несколько противоречащее первому по смыслу, о том, что следует избегать применения миорелаксантов, если пациенту проводится интраоперационный нейромониторинг (в особенности регистрация моторных вызванных потенциалов (МВП) или миография). Как авторы предлагают совмещать эти две рекомендации, не вполне понятно. Но есть еще и третье положение — использование высоких доз ремифентанила уменьшает риск движения пациента в отсутствие миорелаксации! То есть авторы все же рекомендуют миорелаксанты не использовать, а возможные движения пациента предупреждать за счет углубления анестезии и аналгезии [6].

Поначалу нас удивило отсутствие информации по такому важному вопросу, но потом мы поняли в чем дело. Если обратиться к учению о компонентах анестезиологического обеспечения, — у нас в стране это работы проф. В.А. Гологорского и проф. А.З. Маневича, легко можно видеть, что в обеих схемах компонентов анестезиологического обеспечения операции миорелаксация занимает свое прочное место [7, 8]. Это означает, что проблема применения миорелаксантов в анестезиологии и нейроанестезиологии в настоящее время как бы решена. Точнее сказать, применение миорелаксантов в ходе нейрохирургического вмешательства является постулатом и особому обсуждению не подлежит. Вот вам и возможное объяснение отсутствия публикаций на эту тему в современной периодической литературе. А вот так ли это на самом деле? Не факт. Но попробуем посмотреть на проблему внимательнее.

В нейроанестезиологии важен еще один чисто практический момент. В отличие от торакальной или абдоминальной хирургии, в интракраниальной нейрохирургии тотальная миорелаксация не так уж и необходима. Мозг в условиях стабильной анестезии и в отсутствие интракраниальной катастрофы, в отличие от легких или кишечника, в рану на фоне восстановленного НМБ «не вылезет» и оперировать не помешает. Это позволяет в целом экономить на расходе миорелаксантов и профилактировать остаточный НМБ. Однако понятно, что все же есть отдельные клинические ситуации, когда случайное интранаркозное пробуждение нейрохирургического больного с двигательной реакцией может привести к серьезным неблагоприятным последствиям. Они перечислены в таблице.

Ситуации с интраоперационным пробуждением и двигательной реакцией у нейрохирургических больных, которые необходимо избегать

Примечание. АВМ — артериовенозная мальформация; ЗЧЯ — задняя черепная ямка.

Казалось бы, в чем проблема? Сейчас мы имеем хорошие, управляемые миорелаксанты с прогнозируемым клиническим эффектом и несложные методы мониторинга глубины НМБ. Например, TOF. Надо использовать их, и все [9—11]. Однако исключительно широкое внедрение интраоперационного нейромониторинга в практику современной нейрохирургии создало нам неожиданные проблемы с НМБ. У пациентов с планируемым интраоперационным нейромониторингом мы не можем больше использовать миорелаксанты в свободном режиме. НМБ от наших миорелаксантов может свести на нет весь нейромониторинг [12].

Первая попытка решения этой проблемы в операционной в нашей стране принадлежит Е.С. Горобцу и его команде. В 2012 г. в журнале «Анестезиология и реаниматология» эти авторы опубликовали вполне конкретное и убедительное клиническое наблюдение. Использование стероидных миорелаксантов (рокурония бромид), потом их антагонизация специфическим антагонистом (сугаммадекс) на этапе нейромониторинга, затем вновь миорелаксация, но препаратами иной группы. В этом случае применен цисатракурия безилат [13]. Нормальный логичный подход, хотя видимо и недешевый. Однако вопрос, что делать, если вновь нужен нейромониторинг? Нейрохирурги бывают не всегда предсказуемыми.

Иной подход предложила доктор А.А. Ежевская, которая много лет занимается анестезией в хирургии сколиоза у детей, где интраоперационный нейромониторинг архиважен. Схема основана на инфузионном введении миорелаксанта (рокурония бромид), затем — антагониста (сугаммадекс), а после выполнения теста с пробуждением и динамическим неврологическим контролем выполняют повторное болюсное введение рокурония бромида. И схема эта, как оказалось, тоже работает [14].

Более тщательный анализ литературы все же позволил нам обнаружить несколько интересных работ, которые имеют отношение к обсуждаемой теме.

Пожалуй, единственной публикацией, обобщающей и в какой-то степени концептуальной, является обзор, выполненный P. Hans и V. Bonhomme 2003 г. [15]. На основании анализа литературы авторы сделали несколько важных выводов: 1) из-за интенсивного развития и внедрения интраоперационного нейромониторинга в нейрохирургии абсолютные показания к применению миорелаксантов претерпели существенные изменения; 2) теперь при выборе техники миорелаксации требуется соблюдение баланса между эффективным мониторингом и риском внезапного движения пациента; выводы 3 и 4 не имеют прямого отношения к обсуждаемой проблеме.

Другие интересные публикации носят более частный характер и имеют непосредственное отношение к интраоперационному мониторингу МВП в хирургии аневризм церебральных сосудов [16—21].

Так, L.B. Hemmer и соавт. проанализировали свой опыт лечения 220 пациентов с аневризмами церебральных сосудов, которых оперировали транскраниально в условиях нейромониторинга [22]. Нейромониторинг у этих пациентов включал в себя обязательную регистрацию МВП, которая в условиях тотальной миорелаксации невозможна, но при этом исследователей интересовали не результаты нейромониторинга, а частота движений пациентов во время операции! Результаты анализа оказались настораживающими, но не слишком: из 220 пациентов недопустимые движения (а это выраженная двигательная активность у оперируемого пациента, которая требовала прекращения хирургических манипуляций) в ходе операции отмечены у 7 больных. 7 пациентов из 220. Вроде и немного. Ну и нормально. Авторы сделали именно такое заключение. Но что значит жизнь и здоровье даже одного больного? Ведь речь идет о риске развития потенциально тяжелого осложнения, который для каждого пациента в подобной ситуации составляет 100%.

В обсуждении авторы рассматривают и иные, приведенные в аналогичных работах возможные альтернативы. Первая — мониторировать МВП не непрерывно, а короткими эпизодами и при этом останавливать хирургические манипуляции в ране [23]. Вторая — проводить мониторинг МВП на фоне продолжающейся инфузии миорелаксантов (!?!), используя крайнюю силу стимула и только с верхних конечностей (сохранность движений в нижних конечностях авторов почему-то не волнует) [18, 21]. Ясно, что это вряд ли является серьезным решением проблемы.

Следующая интересная работа принадлежит японским авторам, и следует отметить, что она в корне ломает наш традиционный подход к проблеме управления НМБ у нейрохирургических больных [24]. Суть работы проста и красива. Всего 5 пациентов с неразрывавшимися аневризмами внутренней сонной артерии. Транскраниальная нейрохирургия в условиях рутинного (это он у них такой рутинный) нейромониторинга, включающего соматосенсорные ВП, МВП и скальповую электроэнцефалографию. Но главное в этой работе в другом — основной этап вмешательства выполняли в условиях краниотомии в сознании! Это позволило авторам сравнить информативность нейрофизиологических методик и динамического неврологического контроля. Понятно, что даже на этой малой серии пациентов динамический неврологический контроль оказался более информативным и в самом неприятном с позиции нейрофизиологов результате — фальшь-негатив МВП при развившемся неврологическом дефиците. Важно, что пробужденные к основному этапу операции пациенты вели себя хорошо — не двигались и хирургам никак не мешали. Вот и результат, который означает простую и ясную вещь: либо мы усыпляем пациента и тогда уже должны контролировать все его движения, либо полностью его пробуждаем и не имеем никаких проблем с непроизвольными движениями. Неожиданный ход, но эффективный. Публикаций о краниотомии в сознании в хирургии аневризм больше десятка, включая и нашу [25—29], но наиболее известной является работа S.I. Abdulrauf и его коллег (2017) в Journal of Neurosurgery [25]. Однако даже глобально в мире эта методика, несмотря на все усилия ее апологетов и очевидные преимущества, пока не стала рутинной. Возможно, так и надо.

Есть, конечно, еще одна альтернатива в ситуациях необходимого интраоперационного моторного нейромониторинга — отказ от применения миорелаксантов во время операции и профилактика возможных движений пациента с помощью внутривенного болюсного введения ремифентанила [6, 30]. Однако с таким подходом связан свой комплекс проблем, что также не позволяет признать его адекватным решением.

Нельзя не обсудить еще один момент, без которого рассмотрение проблемы НМБ было бы очевидно неполным. Это остаточный блок.

То, что миорелаксанты по своему клиническому эффекту — совсем не простые препараты, стало понятно достаточно давно. Опубликованное в Anesthesiology в 2003 г. исследование B. Debaene и соавт. показало, что после использования миорелаксантов средней продолжительности действия частота выявления значений TOF менее 0,7 (спонтанное восстановление) даже через 120 мин после окончания анестезии составила 10%, что совсем не мало [31].

Результаты этих и других аналогичных исследований свидетельствуют о тревожных вещах: 1) реальный риск остаточного блока существует даже после однократного введения миорелаксанта; 2) прогнозировать эту проблему невозможно (слишком много факторов), а простые клинические тесты восстановления нейромышечной проводимости оказались малоинформативными; 3) последствия остаточного НМБ могут быть опасными и тяжелыми — гипоксемия и гиперкапния, повышение уровня артериального давления, тахикардия, психомоторное возбуждение и тяжелый эмоциональный стресс [11, 32, 33].

У пациентов с церебральной патологией остаточный НМБ опасен также увеличением мозгового кровотока и повышением уровня ВЧД. Острая же артериальная гипертензия в ближайшем послеоперационном периоде — один из ведущих факторов развития такого грозного осложнения, как образование острой послеоперационной гематомы [34—37]. Психоэмоциональное возбуждение у пациента при пробуждении после анестезии заставляет пролонгировать седацию, что ведет к продленной искусственной вентиляции легких и респираторным проблемам.

Как нам представляется, в нашей области (нейроанестезиологии) наиболее доказательным является исследование наших коллег из НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ [38]. У 142 больных с нейрохирургической патологией авторы работы оценили частоту выявления остаточного НМБ после применения двух стероидных миорелаксантов — пипекурония бромида и рокурония бромида с помощью TOF. Результаты этого исследования являются крайне настораживающими: частота выявления остаточного НМБ после окончания операции составила 87% (!); сроки спонтанного восстановления нейромышечной проводимости у пациентов с глубоким блоком могут достигать 355 мин (т.е. почти 4 ч).

Проблема остаточного НМБ после применения миорелаксантов является серьезной и клинически важной, достойной самостоятельного рассмотрения, и ей справедливо посвящены многочисленные публикации [9, 33, 39]. Есть и определенные достижения. Так, разработан относительно простой и клинически эффективный метод акцелеромиометрии (TOF) [10]. Предложены эффективные подходы к антагонизации действия миорелаксантов, и прежде всего следует отметить разработку применения сугаммадекса для устранения эффекта стероидных миорелаксантов. О сравнении эффективности и безопасности сугаммадекса и другого наиболее часто используемого антагониста миорелаксантов неостигмина метилсульфата имеется достаточно много публикаций, определенную черту которым подводит кохрейновский обзор 2017 г., занимающий 180 страниц. Этот анализ показал, что сугаммадекс действует в 6 раз быстрее неостигмина в реверсии остаточного НМБ; применение сугаммадекса на 40% реже сопровождается какими-либо осложнениями (брадикардия, тошнота и рвота, послеоперационный остаточный паралич) по сравнению с неостигмином метилсульфатом, хотя частота тяжелых побочных эффектов при использовании обоих препаратов относительно низкая — менее 1% 40].

Выводы

1. Проблема оптимальной схемы поддержания нейромышечного блока в нейроанестезиологии все же есть, и она сводится к дилемме: с одной стороны, тотальная миоплегия в нейрохирургии желательна, так как при некоторых нейрохирургических вмешательствах внезапные движения пациента могут привести к тяжелым последствиям; но с другой стороны, это делает проблематичным проведение информативного интраоперационного нейромониторинга, в особенности моторного.

2. Сейчас мы имеем в своем распоряжении хорошо управляемые миорелаксанты, но, главное, отличные их антагонисты. Значит, надо просто грамотно использовать и то, и другое.

3. Переход на краниотомию в сознании как базовую технологию в нейроанестезиологии (технические моменты методики разработаны достаточно хорошо [41—44]) снимает вопрос управляемого нейромышечного блока, потому что его нет на основном этапе операции. Но есть еще и другие этапы.

4. Для каждого пациента очевидно нужен индивидуальный подход. Вот единственное, на наш взгляд, адекватное решение этой проблемы. Мы попытались отразить его на схеме (рис. 3).

Рис. 3. Схема поддержания нейромышечного блока в ходе анестезиологического обеспечения нейрохирургических оперативных вмешательств.

НМБ — нейромышечный блок; * — как минимум на основном этапе.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.