Термины и определения

Пневмонии — группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся поражением легочной паренхимы с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации. Внебольничной считают пневмонию, развившуюся вне стационара, либо диагностированную в первые 48 ч с момента госпитализации [1, 2].

Дыхательная недостаточность (ДН) — патологический синдром, которым система органов дыхания неспособна обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови (PaO₂<60 мм рт.ст. и/или PaCO₂≥50 мм рт.ст.). [3].

Сепсис — это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую) в сочетании с остро возникшими признаками органной дисфункции или доказательствами микробной диссеминации [4].

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Тяжелая внебольничная пневмония (ТВП) — особая форма пневмонии, осложненная выраженной острой дыхательной недостаточностью и/или сепсисом [5, 6].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1.2.1 Этиология

Представления об этиологии внебольничной пневмонии (ВП) меняются ввиду ряда причин, таких как широкое внедрение пневмококковой вакцинации, осознание роли различных вирусов в развитии пневмонии, распространение антибиотикорезистентности, старение популяции, а также совершенствование диагностических технологий [7].

Существенное влияние на этиологическую структуру ТВП как на уровне отдельных населенных пунктов и регионов, так и глобально могут вносить эпидемические вспышки и пандемии. Примером является пандемия инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, сезонные эпидемические вспышки гриппа, локальные эпидемические вспышки инфекций, вызванных отдельными возбудителями, такими как Legionella pneumophila, вирус MERS и др.

Несмотря на расширение возможностей микробиологической диагностики, примерно у половины госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией этиологический диагноз остается неустановленным [8].

Перечень потенциальных возбудителей ВП включает более 100 микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие). Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов, к которым относят Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Haemophilus influenzae, многочисленные респираторные вирусы, энтеробактерии, Staphylococcus aureus и Legionella pneumophila [9, 10]. Поскольку у одного пациента могут выявляться и бактериальные патогены, и респираторные вирусы, важно понимать, что в настоящее время нет достаточно точных диагностических тестов, применяемых в рутинной практике, для дифференциации бактериальной и вирусной этиологии пневмонии.

S. pneumoniae — самый частый возбудитель, на его долю приходится около 30% случаев ТВП установленной этиологии (табл. 1). M. pneumoniae и C. pneumoniae нетипичны для внебольничной пневмонии тяжелого течения. H. influenzae чаще вызывает ВП у пациентов с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ); энтеробактерии (K. pneumoniae, E. coli и др.) выявляют преимущественно у лиц с хроническими сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет (СД), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), алкоголизм, цирроз печени [5, 11].

Таблица 1. Частота выявления возбудителей ВП у пациентов, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) (до появления SARS-CoV-2) [17]

S. aureus чаще ассоциируется с развитием пневмонии на фоне гриппа или после него, у лиц пожилого возраста, внутривенных наркоманов; P.aeruginosa — у пациентов с муковисцидозом, бронхоэктазами, применением системных глюкокортикостероидов (ГКС), предшествующей длительной антибактериальной терапией (АБТ) (табл. 2) [5, 11].

Значимость L.pneumophila существенно увеличивается при ТВП и наличии определенных факторов риска (табл. 2).

Вероятность инфицирования анаэробами полости рта существует при доказанной или предполагаемой аспирации, обусловленной эпизодами нарушения сознания при судорогах, некоторых неврологических заболеваниях (например, инсульта), дисфагии, алкоголизме [5, 11].

Частота встречаемости других бактериальных возбудителей (C. psittaci, S. pyogenes, B. pertussis и др.) не превышает 2—3% [9].

Внебольничную пневмонию помимо бактериальных возбудителей могут вызывать респираторные вирусы, наиболее часто вирусы гриппа, коронавирусы, риносинцитиальный вирус, метапневмовирус человека, бокавирус человека [12, 13]. Частота выявления респираторных вирусов у пациентов с ВП носит выраженный сезонный или эпидемический характер. Различают первичную вирусную пневмонию (развивается в результате непосредственного вирусного повреждения легких) и вторичную бактериальную пневмонию, которая может сочетаться с первичным вирусным поражением легких или быть самостоятельным поздним осложнением респираторной вирусной инфекции (в первую очередь гриппа).

Тяжелое течение вирусной пневмонии характерно для лиц пожилого и старческого возраста, при наличии сопутствующих бронхолегочных, сердечно-сосудистых заболеваний [12—14].

У 10—30% пациентов с ВП выявляется смешанная или ко-инфекция, которая может быть вызвана ассоциацией различных бактериальных возбудителей (например, S. pneumoniae с H. influenzae или M. pneumoniae) либо их сочетанием с респираторными вирусами [9, 10, 14—17].

Выделение из мокроты таких микроорганизмов, как коагулазонегативные стафилококки, стрептококки группы viridans, энтерококки, Neisseria spp., Candida spp. с высокой степенью вероятности свидетельствует о контаминации материала микрофлорой верхних отделов дыхательных путей [18].

1.2.2 Антибиотикорезистентность возбудителей ТВП

Из сведений по эпидемиологии антибиотикорезистентности для выбора стартовой эмпиричестой терапии наибольшее значение имеют локальные/региональные данные по чувствительности S. pneumoniae. Для S. aureus, Enterobacterales, P. aeruginosa данные по чувствительности малоспецифичны, необходима оценка факторов риска (табл. 2), для L. pneumophila проблема антибиотикорезистентности на настоящий момент неактуальна.

Таблица 2. Сопутствующие заболевания/факторы риска, ассоциированные с определенными возбудителями ВП [5, 11]

Данные мониторинга чувствительности клинических штаммов S. pneumoniae в Российской Федерации (РФ), выделенных у пациентов с внебольничными респираторными инфекциями в 2014—2017 гг., представлены в табл. 3.

Таблица 3. Чувствительность клинических изолятов S. pneumoniae к антибактериальным препаратам в РФ (многоцентровое исследование ПеГАС, 2014—2017 гг., n=519) [20]

Примечание. МПК — минимальная подавляющая концентрация, Ч — чувствительные, У — чувствительные при увеличенной экспозиции, Р — резистентные (согласно критериям EUCAST v.9.0); * — результат применим для амоксициллина и амоксициллина/клавуланата.

В РФ отмечается снижение чувствительности пневмококков к β-лактамным антибиотикам. Так, частота резистентности высокого уровня при сравнении периодов 2000—2003 гг. и 2014—2017 гг. возросла для пенициллина с 0 до 6,3% (5,8 против 27,9% чувствительны при увеличенной экспозиции), для аминопенициллинов — с 0,9 до 14,3%, для цефтриаксона — с 0,2 до 5,4% (0,6 против 15,6% чувствительны при увеличенной экспозиции) [19]. В целом наиболее активным в отношении S. pneumoniae β-лактамом, включая штаммы, устойчивые к бензилпенициллину, аминопенициллинам и цефтриаксону, являлся цефтаролина фосамил.

Около 30% изолятов S. pneumoniae в РФ устойчивы к макролидам, к респираторным хинолонам большинство штаммов чувствительно, к линезолиду и ванкомицину устойчивых штаммов выявлено не было (табл. 3).

Несмотря на общие тенденции, профиль устойчивости респираторных возбудителей может существенно отличаться в отдельных регионах/городах, поэтому при выборе препаратов наиболее целесообразно руководствоваться локальными данными резистентности микроорганизмов к антимикробным препаратам (АМП). Кроме того, необходимо учитывать индивидуальные факторы риска антибиотикорезистентности. Факторами риска выявления пенициллинорезистентных пневмококков (ПРП) являются проживание или недавнее посещение регионов с высокой частотой ПРП, возраст старше 65 лет, лечение β-лактамами в предшествующие 3 мес, серьезные хронические сопутствующие заболевания, алкоголизм, иммунодецифит или иммуносупрессивная терапия, тесный контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения [21, 22].

Проблемой, способной оказать существенное влияние на стратегию эмпирической АБТ тяжелой ВП, является распространение внебольничных метициллинорезистентных S. aureus (CA-MRSA) [23—25]. В США и ряде других стран инфицирование CA-MRSA часто встречается у молодых, ранее здоровых лиц, характеризуется развитием тяжелой некротизирующей пневмонии, серьезных осложнений (пневмоторакс, абсцессы, эмпиема плевры, лейкопения и др.) и высокой летальностью. CA-MRSA устойчивы к β-лактамам, за исключением цефтаролина фосамила, но обычно сохраняют чувствительность к другим классам антибактериальных препаратов (АБП) (линкозамиды, респираторные хинолоны, ко-тримоксазол, линезолид, ванкомицин). В целом для РФ характерна относительно низкая частота MRSA при внебольничных инфекциях. По данным ресурса «Карта антибиотикорезистентности», за период 2010—2017 гг. устойчивыми к оксациллину были 6,9% внебольничных изолятов S. aureus [19].

Данные по чувствительности внебольничных респираторных изолятов энтеробактерий и P. aeruginosa крайне ограниченны и малоспецифичны. По данным ресурса «Карта антибиотикорезистентности», за период 2010—2017 гг. чувствительными к цефалоспоринам III поколения были 46,8% респираторных внебольничных изозятов K. pneumoniae и E. coli, к амоксициллину/клавуланату — 49,5%, к фторхинолонам — 51,8%, к эртапенему — 92,7%, к меропенему и цефтазидиму/авибактаму — 100% [19].

1.2.3 Патогенез

Тяжесть пневмонии определяется двумя одновременно текущими процессами: иммунной и тканевой устойчивостью [26]. Под иммунной устойчивостью понимают механизмы, направленные на киллинг или элиминацию живых возбудителей инфекции. Под тканевой устойчивостью понимают совокупность механизмов, направленных на переживание стресса, вызванного этой инфекцией: ограничение тканевых поражений, связанных с патогеном или его взаимодействием с механизмами собственной иммунной устойчивости [27—30].

Иммунологическая устойчивость

Ключевую роль в устранении внеклеточных бактерий и грибов, активации эпителия легких играет IL-17 [30—32], действие которого реализуется через клеточный рецептор IL-17RA, поэтому лица с мутациями IL-17RA имеют высокую чувствительность к бактериальной пневмонии [33]. Экспрессия IL-17RA выявлена на многих типах клеток, однако экспериментальные мутации IL-17RA в эпителии легких избирательно приводили к повышению бактериальной нагрузки при пневмонии, вызванной Klebsiella pneumoniae [32].

Индукция синтеза эпителиальными клетками белка, активирующего нейтрофилы (CXCL5), приводит к усилению тканевой инфильтрации легких нейтрофилами [34, 35]. Транскриптомный профиль экспериментальных животных с пневмококковой пневмонией показал, что повышение CXCL5 связано только с одним из сотен генов эпителиальных клеток [36]. Другой специфический эпителиальный продукт — трансмембранный секретируемый активатор нейтрофилов 1 (Sectm1) — стимулирует инфильтрацию нейтрофилов с помощью хемокина CXCL2, синтезируемого макрофагами, и также приводит к усилению воспаления [36]. Модуляция этих механизмов врожденного иммунитета эпителия способна создавать протективный эффект при различных респираторных инфекциях, в том числе на фоне глубокой иммунной супрессии [37, 38].

Лимфоциты и моноциты легких являются источником и целью цитокинов, активирующих и супрессирующих эпителиальные клетки [39]. При пневмонии, вызванной Klebsiella, синтез TNF-α приводил к появлению лимфоцитов 3 типа (ILC3), которые стимулируют клетки эпителия легких хемокином CCL20, что приводило к усилению инфильтрации легких лимфоцитами [40]. Например, при инфекции, вызванной респираторно-синтициальным вирусом, различные цитокины (тимический стромальный лимфопоэтин, TSLP) стимулируют лимфоциты (ILC2s), которые, в свою очередь, синтезируют другие цитокины (IL-13), активирующие эпителиальные клетки, что приводит к образованию мокроты [41].

Прижизненная визуализация инварианта натуральных киллерных Т-клеток (iNKT) в эксперименте выявила новые пути перемещения лимфоцитов: большинство iNKT в неинфицированных легких находится в сосудах, но при инфекции или воспалении немедленно запускается их диапедез [42]. Антигенная презентация дендритными клетками небольшого количества iNKT первоначально в интерстиции приводит к локальной экстравазации нейтрофилов, эти мигрирующие нейтрофилы синтезировали CCL17, что приводило к миграции iNKT из сосудов в ткани. Блокирование CCL17 нарушает рекрутирование iNKT и бактериальный клиренс, подтверждая, что эта вновь открытая динамика лейкоцитов является функционально важной.

Роль лимфоцитов и концепция новой иммунологической «нормы» устойчивости против микробов разрабатывается в последние годы и особенно важна для пневмонии, так как включает управление иммунологической памятью, которая может быть гетеротипичной и/или концентрироваться в легких [26, 27, 29]. В эксперименте разрешение пневмококковой пневмонии происходило в результе активации клеток памяти Th17, обеспечивающих гетеротипическую защиту против различных серотипов пневмококков в легких [43]. Активация Th17 способна защищать легкие против серотипов пневмококков, с которыми пациент ранее не встречался. У человека иммунологический «импринтинг», возникающий после первого перенесенного гриппа в детстве, несет профилактический эффект в отношении тяжелой пневмонии против множества субтипов не только внутри данной филогенетической группы, но и других филогенетических групп (инфекция вирусом гриппа с наличием гемагглютинина H1 предотвращает последующие H2 или H5, но не H3 или H7, а H3 — предотвращает H7, но не H1, H2 или H5) [44]. Гетеротипическая защита является результатом первой инфекции и может объяснять варианты тяжелых инфекций в различных возрастных группах и различными штаммами гриппа. Другой особенностью человека является мониторинг (патрулирование) и распределение в легких клеток памяти. Сравнение фенотипов Т-клеток в различных тканях и в различном возрасте подтверждает, что легкие являются одним из первых мест, в которых обнаруживаются эффекторные клетки памяти, особенно в первые годы жизни [45]. Резидентные клетки памяти, например, CD69+CD103+CD8+ T-клетки появляются позже и чаще обнаруживаются в легких молодых людей. Регуляторные T-клетки с экспрессией CD25 и Foxp3 чаще имеются в детстве, однако в легких и в других тканях их количество снижается с возрастом.

Степень реконструкции местного и системного иммунитета после тяжелой инфекции изучалась по данным транскриптомных профилей, поверхностных фенотипических маркеров, функции тканевых резидентных клеток [46]. Показано, что иммунная настройка взрослых по составу лимфоцитов и клеток памяти существенно превосходит новорожденных и детей. На примере листериозной инфекции, к которой не возникает протективной устойчивости, показано, что это иммунное созревание имеет большое значение.

Тканевая устойчивость

Тканевая устойчивость имеет решающее значение в контроле стресса, вызванного воспалением, факторами вирулентности и токсичности патогенов. Тканевая устойчивость при инфекции легких включает следующие механизмы: противовоспалительные реакции, разрешение воспаления, сохранение тканей и репаративную регенерацию. В течение последних десятилетий считается необходимым ограничивать воспаление для снижения физиологического стресса и повреждений, связанных с самим воспалением. Определенной группе пациентов с пневмонией и избыточным воспалением (высокий уровень СРБ) применяли кортикостероиды [47]. Однако вопрос о необходимости снижения интенсивности воспаления и его своевременности нуждается в дальнейших исследованиях. Показано, что ремоделирование нуклеосом и раскручивание ДНК топоизомеразой 1 (Top1) улучшает экспрессию генов, активируемых инфекцией и обеспечивающих постоянство внутренней среды [48]. Ингибиторы Top1 в эксперименте спасают животных от множества тяжелых инфекций, включая пневмонию, вызванную Staphylococcus aureus, после гриппа.

Подавление неблагоприятных эффектов воспаления можно показать на примере снижения продукции отечной жидкости в альвеолах и интерстиции для восстановления функции ткани легкого. Снижение отека запускается активацией белков-транспортеров ионов на поверхности альвеолярного эпителия [49]. Снижение воспалительных сигналов для уменьшения отека при пневмонии происходит с помощью продукции макрофагами индуцирующего апоптоз лиганда, связанного с ФНО (TRAIL), который приводит к потере эпителиальных белков Na, K-АТФ-аз [50]. Кроме отечной жидкости в область воспаления рекрутируются фагоциты для элиминации возбудителей. Погибшие нейтрофилы должны быть удалены эффероцитами, этот процесс реализуется семейством рассасывающих эйкозаноидов, возникающих при перекисном окислении липидов [51]. Липидомика легких экспериментальных животных с вызванной грамотрицательной флорой пневмонией показала, что запускаемый аспирином ресольвин D1 (AT-RvD1) существенно повышает эффероцитоз макрофагами и ускоряет клиренс нейтрофилов из легких [52].

Таким образом, несмотря на наличие важных успехов в исследовании патофизиологии тяжелой пневмонии, терапевтические возможности коррекции возникших нарушений пока остаются ограниченными.

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

ВП является одной из важных проблем современной медицины, что обусловлено высокой заболеваемостью и смертностью, связанными с этой нозологической единицей [53]. ВП относятся к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний. Согласно данным официальной статистики (Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека), заболеваемость ВП в 2019 г. составила 410 на 100 тыс. взрослого населения со снижением этого показателя по сравнению с 2018 г. на 0,5% [54]. На фоне пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в 2020 г. отмечен значительный рост заболеваемости ВП — в 3,6 раза по сравнению с 2019 г. (1856,18 на 100 тыс. населения), в том числе по вирусной пневмонии — в 109 раз (783,08 на 100 тыс. населения). Динамика заболеваемости ВП бактериальной этиологии в 2020 г. остается неясной, поскольку лишь начиная с 2021 г. заболеваемость вирусной ВП регистрируется отдельно [55].

По данным Всемирной организации здравоохранения, пневмония и грипп занимают 3-е место среди ведущих причин смерти, унося более 3 млн жизней ежегодно [56]. В структуре смертности от болезней органов дыхания в РФ в 2019 г. на долю пневмоний приходилось 41,9%; смертность в 2018 г. составила 17,0 на 100 тыс. населения [57]. Зарегистрированное в России число летальных случаев от внебольничной пневмонии в 2020 г. увеличилось почти в 12 раз по сравнению с предыдущим годом (65 232 и 5484 случая среди всего населения соответственно), составив 44,45 на 100 тыс. населения, что также обусловлено в значительной мере новой коронавирусной инфекцией [55].

От 2 до 24% госпитализированных с внебольничной пневмонией нуждаются в интенсивной терапии в условиях ОРИТ вследствие органной дисфункции и сепсиса [8, 58, 59].

Среди пациентов с ТВП, госпитализированных в ОРИТ, потребность в проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ) составляет от 25 до 67%, кроме того, примерно у 12% пациентов проводят заместительную почечную терапию, а у 47% — вазопрессорную поддержку [60—63]. Летальность у госпитализированных в ОРИТ пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией по данным многоцентровых когортных исследований составляет 17—56% [63—66]; данные по динамике летальности за последние годы противоречивы [67, 68]. Основной причиной смерти больных с тяжелой ВП является рефрактерная гипоксемия, септический шок и полиорганная недостаточность [53]. Летальность при тяжелой внебольничной пневмонии зависит от многих факторов, наиболее значимыми прогностическими факторами является возраст пациентов, септический шок, потребность в ИВЛ, а также время от момента поступления в стационар до момента перевода пациента в ОРИТ [63]. Летальность также значительно выше у пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность и др.) [53].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

В соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти X пересмотра (МКБ X) ВП кодируется в рубриках J13—J16 и J18 — табл. 4. В основе МКБ X лежит этиологическая классификация пневмоний. Однако ряд объективных и субъективных факторов (невозможность получить качественный клинический материал, недостаточная информативность и значительная продолжительность традиционных микробиологических исследований, распространенная практика самолечения/профилактического приема АБП и др.) являются причиной того, что этиология заболевания верифицируется менее чем у половины пациентов.

Таблица 4. Классификация внебольничной пневмонии в соответствии с МКБ X

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний и состояний)

Помимо указанных выше принципов классификации ВП по этиологии (пневмококковая, легионеллезная и др.) и состоянию иммунитета (пневмония у пациентов без существенных нарушений иммунитета и выраженной иммуносупрессией) важной является оценка тяжести течения заболевания, предполагающая выделение нетяжелой ВП и ТВП, которой посвящены настоящие рекомендации.

С практических позиций целесообразно выделять группы пациентов с ТВП, которые нуждаются в разных режимах эмпирической АБТ. Такая стратификация основана на наличии сопутствующих заболеваний, эпидемиологическом анамнезе, предшествующей АБТ (см. подробнее в разделе «Антимикробная терапия»).

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клинические симптомы и признаки ТВП широко варьируются, что обусловлено такими факторами, как различный объем и локализация поражения, вид возбудителя, выраженность «ответа» макроорганизма на инфекцию.

Для ВП характерны острый кашель, одышка, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке, связанные с дыханием, которые в большинстве случаев сопровождаются лихорадкой [2, 69]. Больные, переносящие пневмонию, часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, ознобы, сильное потоотделение по ночам. При ТВП клиническая картина заболевания может дополняться развитием септического шока, острой ДН и/или другой органной дисфункции [1, 70].

Развитию ВП может предшествовать поражение верхних дыхательных путей или острый бронхит. У лиц пожилого и старческого возраста типичные жалобы могут отсутствовать, а на первый план в клинической картине заболевания выходит синдром интоксикации (сонливость или беспокойство, спутанность сознания, анорексия, тошнота, рвота) или декомпенсация хронических сопутствующих заболеваний (СД, ХСН и др.) [2, 69]. Изменению классической картины заболевания способствует самолечение АБ.

Несмотря на наличие определенных особенностей в клинической картине и течении ВП разной этиологии (например, для пневмококковой характерны острое начало, высокая лихорадка, боли в грудной клетке, для легионеллезной — диарея, неврологическая симптоматика), каких-либо закономерностей, позволяющих с высокой степенью надежности предсказать возбудителя заболевания без использования дополнительных методов исследования, в настоящее время не существует.

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Диагностические исследования при ТВП направлены на верификацию диагноза, идентификацию возбудителя, выявление факторов риска неблагоприятного прогноза и осложнений заболевания.

Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и по крайней мере двух клинических симптомов и признаков из числа следующих [2, 71]:

— остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t°>38,0 °C);

— кашель с мокротой;

— физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);

— лейкоцитоз >10·10⁹/л и/или палочкоядерный сдвиг (>10%).

При этом необходимо учитывать и вероятность терапевтической альтернативы — известных синдромосходных заболеваний/патологических состояний.

Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения делает диагноз ВП неточным/неопределенным [2, 71]. При этом диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных признаков.

Если при обследовании пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке, связанные с дыханием, рентгенологическое исследование органов грудной клетки оказывается недоступным и отсутствует соответствующая локальная симптоматика (укорочение перкуторного звука над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов/крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания), то предположение о ВП становится маловероятным [2, 71].

Оценка тяжести ВП и критерии диагноза ТВП представлены в разделе «Определение и критерии госпитализации в ОРИТ».

Дифференциальная диагностика проводится с вирусными респираторными инфекциями, туберкулезом легких, злокачественными новообразованиями, гранулематозом Вегенера и другими системными васкулитами, волчаночным пневмонитом, облитерирующим бронхиолитом, хронической эозинофильной пневмонией, токсическими реакциями на прием лекарственных средств (цитостатики, амиодарон и др.) [72].

2.1 Жалобы и анамнез

Рекомендация 1. У всех пациентов с подозрением на ТВП рекомендуется провести оценку жалоб, социального статуса и семейно-бытовых условий, собрать полный медицинский, эпидемиологический и профессиональный анамнез.

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии:

Для ВП характерны острый кашель, одышка, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке, связанные с дыханием, которые в большинстве случаев сопровождаются лихорадкой [2, 69, 71, 73]. Больные, переносящие пневмонию, часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, ознобы, сильное потоотделение по ночам. Развитию ВП может предшествовать поражение верхних дыхательных путей или острый бронхит.

У лиц пожилого и старческого возраста типичные жалобы могут отсутствовать, а на первый план в клинической картине заболевания выходит синдром интоксикации (сонливость или беспокойство, спутанность сознания, анорексия, тошнота, рвота) или декомпенсация хронических сопутствующих заболеваний (СД, ХСН и др.) [74, 75].

Сбор анамнеза, оценка социального статуса и семейно-бытовых условий важны для уточнения факторов риска инфицирования определенными возбудителями ТВП и дифференциальной диагностики пневмонии с другими заболеваниями. Ряд хронических сопутствующих заболеваний при ТВП относится к независимым предикторам неблагоприятного прогноза (см. более подробно раздел «Определение и критерии госпитализации в ОРИТ»).

2.2 Физикальное обследование

Рекомендация 2. У всех пациентов с ТВП рекомендуется провести общий осмотр, определить показатели жизненно важных функций (число дыхательных движений (ЧДД), число сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД), температура тела, уровень сознания) и выполнить физикальное обследование грудной клетки.

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии:

Данные, получаемые при физикальном обследовании, зависят от многих факторов, включая распространенность и локализацию пневмонической инфильтрации, возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний.

Классическими объективными признаками являются отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, усиление голосового дрожания, укорочение (притупление) перкуторного звука над пораженным участком легкого, появление бронхиального дыхания, наличие фокуса мелкопузырчатых хрипов или крепитации, усиление бронхофонии [2, 69, 71].

Нужно иметь в виду, что у части пациентов объективные признаки могут отличаться от типичных или вообще отсутствовать, что не исключает диагноза ВП.

Рекомендация 3. Всем пациентам с ВП рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO₂ для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии.

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии:

Гипоксемия (острая гипоксемическая дыхательная недостаточность) является одним из основных и первых проявлений органной дисфункции при ТВП [76]. Пульсоксиметрия служит простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке, и оценивать ее эффективность [69, 71, 77]. Задержка оценки гипоксемии при поступлении в стационар пациентов с ТВП является независимым предиктором неблагоприятного исхода [78].

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Рекомендация 4. Всем пациентам с ТВП рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы.

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии:

Данные общего анализа крови не являются достаточно специфичными и не позволяют достоверно высказаться о потенциальном возбудителе ТВП. Однако лейкоцитоз >10—12·10⁹/л с повышением уровня нейтрофилов и/или палочкоядерный сдвиг >10%, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение > 20, указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения <4·10⁹/л, тромбоцитопения <100·10¹²/л и гематокрит <30% являются неблагоприятными прогностическими признаками [5, 70, 73, 79].

Рекомендация 5. Всем пациентам с ТВП рекомендуется выполнить биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин).

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии:

Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации при ТВП, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсации сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств (ЛС) и/или режим их дозирования [69—71, 73].

Рекомендация 6. Всем пациентам с ТВП рекомендуется исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови в рамках первичной диагностики и при динамическом наблюдении.

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии:

Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при ВП [21, 80—85]. Будучи высокочувствительным маркером воспалительного процесса, СРБ обладает недостаточной специфичностью для диагностики инфекционной природы воспаления. Наиболее ценным с практической точки зрения является исследование уровня СРБ у лиц с неопределенным диагнозом ТВП (отсутствие воспалительной инфильтрации у пациентов с характерным анамнезом, жалобами и локальными симптомами, свидетельствующими в пользу легочной консолидации); при концентрации >100 мг/л его специфичность в подтверждении диагноза превышает 90%. Напротив, при концентрации <20 мг/л диагноз пневмонии является маловероятным. Повышение концентрации или отсутствие значимого снижения (менее чем на 50%) уровня СРБ на фоне антибактериальной терапии у госпитализированных пациентов с ВП является предиктором более высокой летальности [81, 82].

Рекомендация 7. Всем пациентам с ТВП рекомендуется исследование уровня прокальцитонина (ПКТ) в сыворотке крови (количественный тест).

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии:

Установлено, что ПКТ наиболее значимо повышается при пневмонии тяжелого течения и пневмококковой этиологии заболевания [86, 87]. По данным систематического обзора рандомизированных клинических исследований (РКИ) при респираторных инфекциях использование ПКТ в диагностическом алгоритме приводило к уменьшению частоты и сокращению длительности АБТ, связанных с применением антибиотиков нежелательных лекарственных реакций и летальности, однако в исследования включались преимущественно пациенты без ВП [88]. Определение ПКТ также значимо сокращало продолжительность применения АБП и летальность у пациентов ОРИТ с вероятной бактериальной инфекцией [89]. Сравнительные исследования СРБ и ПКТ у пациентов с ВП, в том числе тяжелого течения, остаются немногочисленными. ПКТ не продемонстрировал преимуществ по сравнению с СРБ как предиктор 28-дневной летальности при ВП, в том числе при комбинировании его с прогностическими шкалами CRB-65 и PORT [90]. У пожилых коморбидных больных в ретроспективном исследовании СРБ характеризовался более высокой чувствительностью в диагностике ВП чем ПКТ [83]. Не до конца определенным остается пороговое значение ПКТ, которым можно руководствоваться при дифференциации вирусной и бактериальной этиологии ВП и, соответственно, назначении АБП. Наиболее часто в качестве «точки отсечения» предлагают использовать 0,5 нг/мл.

Рекомендация 8. Всем пациентам с ТВП, осложненной парапневмоническим плевритом, рекомендуется биохимическое (определение pH, активности лактатдегидрогеназы, содержания белка) и цитологическое исследование плевральной жидкости [2, 69].

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии:

Исследование проводится при наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя >1,0 см) [71].

Рекомендация 9. Всем пациентам с ТВП, осложненной ДН (SpO₂ <90% по данным пульсоксиметрии) рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO₂, PaCO_2, pH, бикарбонатов, лактата.

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии:

Исследование PaO₂, PaCO₂, pH, бикарбонатов позволяет более точно определить наличие и выраженность дыхательной недостаточности и метаболических нарушений, оптимизировать респираторную поддержку. Повышение уровня лактата артериальной крови является маркером гипоперфузии и неблагоприятного прогноза при ТВП [91—93]. Лактат при пороговом значении >2 ммоль/л, определяемый при госпитализации, повышал точность прогностической шкалы qSOFA (Quick Sepsis Organ Failure Assessment) при ТВП [93].

Рекомендация 10. Всем пациентам с ТВП рекомендуется выполнение коагулограммы с определением протромбинового времени, международного нормализованного отношения и активированного частичного тромбопластинового времени.

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии:

Выполнение данных исследований обосновано тем, что ТВП нередко осложняется органной дисфункцией (включая печеночную недостаточность) и синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания [71, 94—96].

2.3.1 Микробиологическая диагностика

Микробиологическая диагностика при ТВП включает культуральное исследование мокроты или других респираторных образцов — трахеального аспирата (ТА) и др., венозной крови, экспресс-тестов по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии, ПЦР-диагностику для выявления респираторных вирусов [18, 70, 97].

Рекомендация 11. Всем пациентам с ТВП рекомендуется бактериоскопия и культуральное исследование респираторного образца — мокроты или ТА (у пациентов, находящихся на ИВЛ).

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии:

Образец свободно отделяемой мокроты должен быть получен у всех пациентов с продуктивным кашлем до начала АБТ. При непродуктивном кашле может быть предпринята попытка получения индуцированной мокроты (см. Приложение). В случае интубации и начала ИВЛ для культурального исследования вместо мокроты рекомендуется исследование ТА [18, 97]. На сегодняшний день нет убедительных доказательств того, что бактериоскопия и культуральное исследование мокроты улучшают исходы лечения ТВП у конкретных больных. Однако, учитывая высокую частоту неэффективности стартовой АБТ, растущую резистентность ключевых респираторных патогенов (в первую очередь S. pneumoniae) к АМП, результаты исследования позволят скорректировать стартовый режим АБТ и/или провести его раннюю деэскалацию.

Интерпретация результатов культурального исследования мокроты и ТА должна проводиться с учетом бактериоскопии и клинических данных, так как данные образцы могут быть контаминированы микрофлорой полости рта и верхних дыхательных путей [18, 97, 98].

Рекомендация 12. Всем пациентам с ТВП при наличии плеврального выпота и показаний к плевральной пункции рекомендуется микробиологическое исследование образца плевральной жидкости.

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии:

Так как плевральная жидкость в норме стерильна, данный образец при соблюдении правил получения, хранения и транспортировки отличается 100% специфичностью. Принципы выявления и идентификации микроорганизмов при исследовании плевральной жидкости и определения чувствительности к АМП аналогичны исследованию других респираторных образцов [18, 97, 98].

Рекомендация 13. Всем пациентам с ТВП рекомендуется культуральное исследование двух образцов венозной крови.

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии:

Бактериемия встречается при инфицировании разными возбудителями (энтеробактерии, P. aeruginosa, S. aureus), но наиболее характерна для ТВП пневмококковой этиологии [9, 61, 99]. Культуральное исследование крови при высокой специфичности отличается низкой чувствительностью: частота положительных результатов гемокультуры варьируется от 5 до 30% [61, 99—102]. Информативность исследования зависит от соблюдения правил получения, хранения и транспортировки образцов (см. Приложение).

Рекомендация 14. Всем пациентам с ТВП во время эпидемии в стране или регионе при наличии соответствующих клинических и/или эпидемиологических данных рекомендуется исследование респираторного образца (предпочтительно мокрота или ТА, при невозможности — комбинированный респираторный мазок) на вирусы гриппа и другие респираторные вирусы, включая SARS-CoV-2.

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии:

Основным методом идентификации респираторных вирусов в настоящее время является ПЦР и ее модификации [12, 13]. Существующие тест-системы позволяют выявлять вирусы гриппа A и B, определить субтип вирусов гриппа A, например выявить пандемический вариант A/H1N1pdm2009 и высокопатогенный вирус гриппа птиц A/H5N [18, 97]. Существуют экспресс-тесты для выявления антигенов гриппа A и B в респираторных образцах, основанные на иммуноферментном анализе (ИФА) или иммунохроматографическом методе [97]. Их основным преимуществом является возможность выполнения «у постели больного». Однако они характеризуются вариабельной чувствительностью и специфичностью, в связи с чем могут использоваться только в качестве скрининговых тестов с необходимостью дальнейшего подтверждения результатов исследования более точными методами, в частности ПЦР [103].

Ранняя диагностика вирусов гриппа при ТВП играет важную роль при выборе режима эмпирической терапии и ассоциируется с улучшением прогноза [104]. Выявление большинства других респиратоных вирусов не позволяет на данном этапе проводить этиотропную терапию (лечение инфекции, вызванной SARS-CoV-2, регламентируется отдельными клиническими рекомендациями). Однако ко-инфицирование вирусами и бактериальными возбудителями ухудшает прогноз при ТВП [14, 16]. Доступны мультиплексные ПЦР тест-системы, предусматривающие одновременное выявление РНК/ДНК нескольких респираторных вирусов, в частности РС-вируса, метапневмовируса и бокавируса человека, вирусов парагриппа, аденовирусов, коронавирусов, риновирусов [97]. Разработаны методы выявления в респираторных образцах РНК SARS-CoV-2 [105].

Правила получения комбинированных мазков для выявления респираторных вирусов представлены в Приложении 1.

Рекомендация 15. Всем пациентам с ТВП рекомендуется выполнение экспресс-тестов на наличие легионеллезной и пневмококковой антигенурии.

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии:

Для диагностики ВП, вызванной L. pneumophila серогруппы I, разработаны иммунохроматографический тест и тест на основе ИФА. Чувствительность иммунохроматографического теста для выявления L. pneumophila у госпитализированных пациентов с ВП превосходит 85%, специфичность — 95% [106—108]. Отрицательный тест не исключает окончательно диагноза легионеллезной пневмонии, так как он не валидирован для выявления L. pneumophila других серогрупп и легионелл других видов. Однако, по данным эпидемиологических исследований, на долю L. pneumophila серогруппы I приходится не менее 80% случаев внебольничного легионеллеза [109].

Для экспресс-диагностики пневмококковой ТВП используется иммунохроматографический тест, предусматривающий выявление пневмококкового клеточного полисахарида в моче [110]. Тест демонстрирует приемлемую чувствительность (70—75%) и достаточно высокую специфичность (>90%) при ВП у взрослых по сравнению с культуральными методами [111, 112]. Его использование особенно актуально при невозможности получения качественного респираторного образца и обследовании пациентов, получающих системную АБТ. В РКИ не выявлено положительного влияния выполнения экспрес-тестов на исходы у пациентов с ВП, однако в наблюдательных исследованиях продемонстрировано их благоприятное влияние на прогноз [113, 114]. Ранняя идентификация возбудителей с помощью экспресс-тестов позволяет скорректировать режим стартовой АБТ.

Экспресс-тесты остаются положительными в течение нескольких недель после перенесенного эпизода ВП, поэтому они имеют диагностическую ценность только при наличии клинических проявлений заболевания. Экспресс-тест на пневмококовую антигенурию может быть ложноположительным при носительстве S. pneumoniae и у лиц с ХОБЛ [110].

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Инструментальная диагностика при ВП включает лучевые методы исследования — рентгенографию, компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки (ОГК), пульсоксиметрию, ультразвуковые исследования, электрокардиографическое исследование (ЭКГ), по показаниям — фибробронхоскопию.

Рекомендация 16. Всем пациентам с подозрением на ВП в качестве скринингового исследования рекомендуется обзорная рентгенография ОГК в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции).

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии:

Рентгенография ОГК направлена на выявление признаков воспалительного процесса в легких, их распространенности, локализации, наличия осложнений. Важное значение имеет дифференциальная диагностика выявленных в легких изменений с другими патологическими процессами, имеющими сходные с пневмонией клинические проявления [2, 71, 115].

Основной рентгенологический признак ВП — локальное снижение воздушности легочной ткани (инфильтрация) за счет накопления воспалительного экссудата в респираторных отделах [115]. Изменения чаще носят односторонний характер, распространяются на один или два бронхолегочных сегмента. Рентгенологическая картина ТВП определяется типом инфильтрации легочной ткани и стадией воспалительного процесса.

Несмотря на некоторые особенности, установление этиологии ТВП по рентгенологической картине (характер, расположение воспалительной инфильтрации и др.) в большинстве случаев невозможно [115].

Чувствительность рентгенографии ОГК в выявлении легочных инфильтратов при ВП остается относительно невысокой, особенно в начале болезни. Кроме того, у пациентов с имеющимися заболеваниями бронхолегочной системы интерпретация «находок», выявленных данным методом, может быть затруднительной [116, 117].

Рекомендация 17. Всем пациентам с ТВП в качестве метода выбора среди визуализирующих исследований рекомендуется КТ ОГК.

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии:

КТ ОГК отличается более высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике ВП по сравнению с рентгенографией ОГК. В одном из проспективных исследований раннее выполнение КТ ОГК у госпитализированных больных оказывало значимое влияние на диагностику и лечение ВП [118].

КТ ОГК целесообразно выполнять у больных с высокой вероятностью ВП и отсутствием инфильтрации при рентгенографии ОГК, а также получении изображений, которые нельзя однозначно трактовать как инфильтрацию, обусловленную пневмонией [116].

Рекомендация 18. Всем пациентам с ТВП рекомендуется ЭКГ в стандартных отведениях.

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии:

Данное исследование не несет в себе какой-либо специфической информации при ТВП. Однако в настоящее время известно, что ВП помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний увеличивает риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома, своевременное выявление которых значимо влияет на прогноз [119]. Кроме того, определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT, наличие синдрома ранней реполяризации желудочков) повышают кардиотоксичность ряда АМП.

Рекомендация 19. Всем пациентам с ТВП и подозрением на наличие парапневмонического экссудативного плеврита рекомендуется трансторакальное ультразвуковое исследование (УЗИ) грудной полости.

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии:

Плевральный выпот (как правило, ограниченного характера) осложняет течение ВП в 10—25% случаев [71]. УЗИ позволяет с высокой чувствительностью и специфичностью определять наличие плеврального выпота, оценивать его характеристики (вероятный транссудат или экссудат), выявлять пациентов с подозрением на наличие эмпиемы плевры [120].

Рекомендация 20. Всем пациентам с ТВП для первичной диагностики и динамического наблюдения рекомендуется УЗИ легких.

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии:

В последние годы накапливаются данные о высокой информативности УЗИ легких для диагностики пневмонии. Исследование выполняется по специальному протоколу (см. Приложение), которое при выполнении опытным специалистом по диагностической точности не уступают лучевым методам исследования [121—124]. Неинвазивность, быстрота выполнения, доступность, отсутствие необходимости в транспортировке больных позволяют рассматривать УЗИ легких как «прикроватный» метод диагностики пневмонии, который особенно актуален у больных ОРИТ при невозможности выполнения/недоступности КТ ОГК в случае высокой клинической вероятности пневмонии, но отсутствии инфильтрации на рентгенограммах ОГК [125]. Метод также может эффективно использоваться для оценки прогрессирования ТВП и оценки «ответа» на проводимую терапию.

К ограничениям УЗИ легких можно отнести отсутствие стандартизации исследования и зависимость диагностической точности от опыта и квалификации специалистов, что может являться причиной вариабельности результатов [126].

2.5 Иные диагностические исследования

Учитывая разнообразие возможных клинических сценариев, в том числе необходимость дифференциальной диагностики ТВП с разными по этиологии и патогенезу заболеваниями, выявления и оценки степени выраженности декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний, конкретный объем лабораторного и инструментального обследования может быть скорректирован и определяться для каждого пациента индивидуально. Например, фибробронхоскопия используется в большинстве случаев как инструмент дифференциальной диагностики ТВП с другими заболеваниями. Ее проведение с диагностической целью может обсуждаться при наличии показаний к микробиологическому исследованию инвазивных респираторных образцов (бронхоальвеолярный лаваж, образец, полученный при помощи «защищенной» браш-биопсии), у пациентов, не отвечающих на терапию в случае неразрешающейся пневмонии [127, 128].

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Антимикробная терапия

Лечение пациентов с ТВП предполагает комплекс мероприятий, включающих назначение АМП, адекватную респираторную поддержку, применение по показаниям неантибактериальных ЛС и профилактику осложнений. Чрезвычайно важным является своевременное выявление и лечение сопутствующих заболеваний.

Рекомендация 21. Всем пациентам с определенным диагнозом ТВП рекомендуется назначение системных АБП в как можно более ранние сроки (не позднее 4 ч с момента установления диагноза, 1 ч — при ТВП, осложненной септическим шоком).

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии:

Системная АБТ при своевременном назначении и адекватном выборе препаратов улучшает прогноз. При ВП у госпитализированных больных отсрочка с назначением АБП на 4—8 ч приводит к росту летальности [129—133]. В случае развития септического шока (СШ) время начала АБТ в клинических руководствах рекомендуется сократить до 1 ч, так как это осложнение наиболее значимо ухудшает прогноз [1, 134, 135].

Рекомендация 22. АБТ ТВП рекомендуется начинать с внутривенного введения АБП.

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии:

Стартовая АБТ ТВП предполагает внутривенное введение АБП, т.к. такой путь доставки обеспечивает наиболее высокую и предсказуемую биодоступность ЛС, не зависящую от полноты и скорости всасывания препаратов в желудочно-кишечном тракте [1, 11, 136, 137]. В дальнейшем по мере клинической стабилизации необходимо рассмотреть перевод пациента на пероральный прием АБП в рамках концепции ступенчатой терапии.

Рекомендация 23. Для стартовой АБТ ТВП рекомендуется назначать комбинацию АБП.

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии:

Комбинированная АБТ остается более предпочтительной стратегией с точки зрения прогноза как при пневмококковой ВП, так и при ТВП непневмококковой этиологии, при этом наибольшее количество исследований демонстрировали преимущества при включении в состав комбинированной терапии макролидов [138—144]. Несмотря на наличие у респираторных хинолонов (РХ) активности в отношении большинства возбудителей ТВП и отдельные клинические исследования [145, 146], эксперты считают это недостаточным для того, чтобы рекомендовать эмпирическую монотерапию ТВП РХ, так как ее эффективность не изучалась у наиболее тяжелых больных (ИВЛ, потребность в вазопрессорах).

Рекомендация 24. Стартовую АБТ ТВП рекомендуется назначать эмпирически с учетом факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и их чувствительность к АБП; при стратификации больных необходимо учитывать риск инфицирования ПРП, редкими возбудителями (P. aeruginosa, MRSA, продуцирующие β-лактамазы расширенного спектра энтеробактерии) и предполагаемую/документированную аспирацию (табл. 5).

Таблица 5. Рекомендации по стартовой АБТ ТВП¹

Примечание. ПРП — пенициллинорезистентные S. pneumoniae; MRSA — метициллинорезистентные S. aureus; БЛРС — бета-лактамазы расширенного спектра.

¹при наличии аллергических реакций немедленного типа на любой бета-лактам предпочтение нужно отдавать АБП с другой химической структурой.

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии:

Рекомендации по выбору АБП при ТВП имеют ограниченную доказательную базу, так как данная категория больных, особенно наиболее тяжелых (потребность в ИВЛ и вазопрессорах), не включалась в сравнительные РКИ [70, 147]. Выбор АМП при ТВП основывается на эпидемиологических данных структуры возбудителей, знании особенностей фармакодинамики и фармакокинетики АБП, наблюдательных исследованиях, исследованиях типа «случай—контроль» и экстраполяции данных об эффективности и безопасности препаратов, полученной у пациентов с нетяжелой ВП [1, 7].

Рекомендация 25. Пациентам с ТВП без дополнительных факторов риска рекомендуется комбинация антипневмококкового β-лактамного антибиотика, такого как ингибиторозащищенный аминопенициллин (ИЗП), цефалоспорин (ЦС) без антисинегнойной активности (цефотаксим, цефтриаксон, цефтаролина фосамил), с макролидом (антибиотикотерапия выбора) или респираторным фторхинолоном (альтернатива).

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии:

Эмпирическая АМТ предусматривает назначение препаратов, активных в отношении наиболее вероятных «типичных» бактериальных возбудителей ТВП и L. pneumophila [69, 70, 147]. Рекомендованные режимы АБТ в целом характеризуются сопоставимой эффективностью, выбор в конкретной клинической ситуации определяется дополнительными факторами — переносимостью, сопутствующими заболеваниями, риском лекарственных взаимодействий, затратной эффективностью и др.

Ряд нерандомизированных исследований и метаанализы свидетельствуют о потенциальных преимуществах режимов комбинированной АБТ ТВП, содержащих макролиды, с точки зрения исходов и длительности пребывания в стационаре, в том числе в сравнении с РХ [148—151]. Улучшение прогноза при ТВП при назначении данного класса АБП наблюдалось и в случае выявления макролидорезистентных патогенов, что подчеркивает потенциальный вклад в суммарный эффект неантимикробных эффектов макролидов [150]. Эти данные определяют приоритетность комбинации антипневмококковый β-лактам + макролид при ТВП. Целесообразность ограниченного использования комбинации ЦС III поколения с РХ в стационарах также обусловлена возможным «коллатеральным» ущербом вследствие как селекции антибиотикорезистентности среди энтеробактерий и S. aureus, так и риска Clostridium difficile-ассоциированной диареи [152].

Необходимо отметить невысокую активность цефотаксима и цефтриаксона в отношении S. aureus. Их назначение лицам с факторами риска инфицирования данным возбудителем (грипп, использование в/в наркотиков, декомпенсированный сахарный диабет, инфекции кожи и мягких тканей) при ТВП должно быть ограниченным.

При назначении макролидов и РХ необходим регулярный мониторинг ЭКГ в связи с потенциальным риском удлинения интервала QT и развитием жизнеугрожающих нарушений ритма.

Рекомендация 26. Пациентам с ТВП и факторами риска инфицирования ПРП при назначении β-лактамных АБП рекомендуется отдавать предпочтение цефтаролина фосамилу; цефотаксим и цефтриаксон должны использоваться в максимальных суточных дозах.

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии:

Цефтаролина фосамил превосходит in vitro другие β-лактамные АБП по активности против S. pneumoniae, в том числе ПРП, а в РКИ в субпопуляции больных пневмококковой ВП характеризовался более высокой клинической эффективностью чем цефтриаксон [20, 153—155]. К факторам риска инфицирования ПРП относят проживание или недавнее посещение регионов с высокой частотой ПРП, возраст старше 65 лет, лечение β-лактамными АБП в предшествующие 3 мес, серьезные хронические сопутствующие заболевания, алкоголизм, иммунодефицит или иммуносупрессивная терапия, тесный контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения.

Рекомендация 27. Пациентам с ТВП и факторами риска инфицирования P. aeruginosa рекомендуется комбинация антисинегнойного β-лактама, обладающего также антипневмококковой активностью (пиперациллин/тазобактам, цефепим, имипенем, меропенем), с ципрофлоксацином или левофлоксацином (терапия выбора) или макролидом (альтернатива) с возможным добавлением амикацина.

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии:

P. aeruginosa не является частым возбудителем ТВП, однако выявление этого микроорганизма ассоциируется с возрастанием летальности, поэтому назначение АБП с антисинегнойной активностью лицам из группы риска может улучшать исходы лечения [156]. К факторам риска инфицирования P. aeruginosa относятся длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах (>10 мг/сут при расчете на преднизолон), муковисцидоз, бронхоэктазы, недавний прием системных АБП, особенно нескольких курсов [1, 69]. В многоцентровом исследовании среди госпитализированных пациентов с ВП на долю P. aeruginosa приходилось 4,2%, факторами риска были предшествующая колонизация/инфекция P. aeruginosa, трахеостомия, потребность в ИВЛ/вазопрессорах, наличие бронхоэктазов, тяжелая ХОБЛ [96].

Рекомендация 28. Пациентам с ТВП и факторами риска инфицирования MRSA в случае назначения ИЗП, цефотаксима или цефтриаксона дополнительно к стандартной АБТ рекомендуется назначение линезолида или ванкомицина либо комбинация цефтаролина фосамила с макролидом или РХ.

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии:

В РФ описаны случаи носительства и развития пневмоний, вызванных CA-MRSA у детей [157, 158]. Актуальность этого возбудителя для взрослых с ВП на данный момент не определена. В целом для РФ характерно распространение во внебольничных условиях не CA-MRSA, а типичных нозокомиальных штаммов MRSA. Факторами риска инфицирования MRSA являются колонизация или инфекция, вызванная данным возбудителем в анамнезе, недавно перенесенные оперативные вмешательства, госпитализации или пребывание в доме престарелых, наличие постоянного внутривенного катетера, диализ, предшествующая АБТ (см. более подробно раздел «Этиология и резистентность возбудителей ТВП») [159].

Цефтаролина фосамил — единственный β-лактамный антибиотик, высокоактивный в отношении большинства изолятов MRSA, поэтому при его назначении добавление линезолида или ванкомицина не требуется.

Рекомендация 29. Пациентам с ТВП и факторами риска инфицирования энтеробактериями, продуцирующими бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), рекомендуется комбинация карбапенема (имипенем, меропенем, эртапенем) с макролидом (терапия выбора) или респираторным фторхинолоном (альтернатива).

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии:

Распространенность продуцирующих БЛРС энтеробактерий у пациентов с ВП варьируется в разных странах [76, 160, 161]. Частота выявления этой группы возбудителей при ТВП в РФ неизвестна. Однако, учитывая рост в популяции доли лиц старческого возраста с множественными сопутствующими заболеваниями, частыми госпитализациями и применением АБП, актуальность такой проблемы может значимо возрасти в ближайшие годы. Карбапенемы обладают высокой активностью в отношении БЛРС (+) энтеробактерий и являются препаратами выбора при наличии факторов риска инфицирования данными возбудителями. Последние для лиц с ВП окончательно не установлены, при инфекциях другой локализации к ним относят недавнюю госпитализацию и применение системных АБП (в предшествующие 3 мес), старческий возраст, наличие СД, инфекцию в анамнезе, вызванную БЛРС-продуцирующими энтеробактериями [162—165].

В последние годы появилась концепция объединения «проблемных» возбудителей ТВП в единую группу (P. aeruginosa, БЛРС-продуцирующие энтеробактерии и MRSA, англоязычная аббревиатура PES). Это обусловлено наличием многих общих факторов риска инфицирования данными патогенами (например, недавняя госпитализация и системная АБТ, пребывание в домах престарелых/учреждениях длительного ухода) [166, 167]. Оценка риска выявления любого из микроорганизмов этой группы свидетельствует о необходимости назначения отличных от стандартных режимов АБТ. Так, при выявлении у пациента с ТВП одновременно факторов риска инфицирования P. aeruginosa, БЛРС-продуцирующих энтеробактерий и MRSA оптимальной стратегией будет являться комбинация карбапенема с антисинегнойной активностью (меропенем, имипенем) с макролидом и линезолидом.

Рекомендация 30. Пациентам с ТВП и документированной/предполагаемой аспирацией рекомендуются ингибиторозащищенные β-лактамы (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавулановая кислота, пиперациллин/тазобактам) или карбапенемы в комбинации с макролидом (терапия выбора) или РХ (альтернатива).

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии:

Выделение данной подгруппы пациентов с ТВП основано на предположении о более высокой доле анаэробов в структуре возбудителей, и, соответственно, целесообразности включения в режимы стартовой эмпирической АБТ препаратов с антианаэробной активностью. Частота аспирации среди госпитализированных больных ВП может достигать 5—15%, наиболее высока среди обитателей домов престарелых и других учреждений длительного ухода [168, 169]. Необходимо отметить, что исследования относительно значимости анаэробов в этиологии ВП у больных с предполагаемой/ документированной аспирацией остаются противоречивыми, а клинические исследования по сравнению режимов АБТ с и без анаэробной активности у лиц с предполагаемой аспирацией отсутствуют [170—172]. Учитывая данный факт, а также потенциальное повышение риска осложнений АБТ например, риск C. difficile-ассоциированных инфекций при применении клиндамицина, назначение препаратов с антианаэробной активностью должно быть индивидуализированным и предполагать как дифференциальную диагностику аспирационного пневмонита и ТВП, так и оценку риска/пользы для конкретного больного.

При наличии аллергических реакций немедленного типа на любой бета-лактам их назначение противопоказано, предпочтение нужно отдавать АБП с другой химической структурой. Например, может назначаться респираторный хинолон (мокси- или левофлоксацин) в комбинации с линезолидом или ванкомицином. Однако оптимальные режимы АБТ для таких пациентов не определены. При другом типе аллергических реакций на пенициллины с осторожностью могут назначаться цефалоспорины и карбапенемы.

Рекомендация 31. Всем пациентам с ТВП при подтвержденном гриппе или наличии клинических/эпидемиологических данных, предполагающих вероятное инфицирование вирусами гриппа, в дополнение к АБТ рекомендуется назначение ингибиторов нейраминидазы (осельтамивир, занамивир).

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии:

Вирусы гриппа имеют существенное клиническое значение при ТВП, особенно в период подъема заболеваемости/эпидемии в конкретном регионе. Ряд наблюдательных исследований свидетельствует об улучшении прогноза у госпитализированных пациентов с подтвержденным гриппом при назначении оселтамивира [173—175]. Раннее начало лечения (в течение 2 дней с момента появления симптомов или госпитализации) может быть более эффективным, однако преимущества сохраняются и при более позднем начале лечения (4—5 дней после появления симптомов) [173, 176—178]. Ингибиторы нейраминидазы могут назначаться эмпирически пациентам с ТВП, находящимся в критическом состоянии, в период сезонного подъема заболеваемости гриппом в регионе [1, 11]. При эмпирическом назначении противовирусную терапию целесообразно отменить в случае отрицательного результата исследования респираторных образцов на вирусы гриппа методом ПЦР. У пациентов, нуждающихся в ИВЛ, при наличии бронхообструктивных заболеваний предпочтение следует отдавать осельтамивиру.

Инфицирование вирусом гриппа оказывает влияние на структуру бактериальных возбудителей ТВП в случае ко-инфекции или суперинфекции. Наиболее частыми возбудителями ВП при гриппе помимо самого вируса являются S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae [5, 11]. В период подъема заболеваемости гриппом в структуре возбудителей ВП увеличивается частота выявления S. aureus (в т.ч. MRSA) [179, 180]. Предпочтение в таком случае следует отдавать цефтаролина фосамилу или ИЗП. Цефтаролина фосамил активен in vitro в отношении как метициллинчувствительных золотистых стафилококков (MSSA), так и большинства изолятов MRSA; по данным метаанализа РКИ при пневмонии, вызванной MSSA, по клинической эффективности препарат превосходил цефтриаксон [154, 181].

Антимикробная терапия ТВП, вызванной другими респираторными вирусами, в настоящее время не разработана. Лечение пневмонии, ассоциированной с SARS-CoV-2, не рассматривается в данном документе и регламентируется отдельными клиническими рекомендациями.

Рекомендация 32. Всем пациентам с ТВП через 48 ч после начала лечения рекомендуется оценка эффективности и безопасности, а также пересмотр стартового режима АБТ с возможной его деэскалацией.

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии:

Исследования свидетельствуют о частых клинических неудачах стартовых режимов АБТ у госпитализированных больных ВП даже при их адекватном выборе, которая может достигать 30% у лиц с ТВП и сопровождаться ухудшением прогноза, увеличением длительности пребывания в стационаре и дополнительными затратами [182, 183]. Основными критериями эффективности АБТ в ранние сроки являются снижение температуры, уменьшение выраженности основных клинических симптомов и признаков ВП, острой дыхательной недостаточности (ОДН), других проявлений полиорганной дисфункции.

Если у пациента сохраняется лихорадка и интоксикационный синдром, прогрессируют симптомы и признаки ВП или развиваются осложнения, АБТ следует расценивать как неэффективную [69, 71, 136]. В этом случае, а также при появлении нежелательных лекарственных реакций, требующих отмены АБП, необходимо пересмотреть тактику лечения.

При неэффективности АБТ на втором этапе необходимо провести обследование пациента для уточнения диагноза, выявления возможных осложнений ВП и проанализировать результаты доступных к этому моменту микробиологических исследований.

При наличии результатов микробиологических исследований целесообразно рассмотреть деэскалацию АБТ с назначением препаратов, обладающих наиболее высокой активностью в отношении выделенного возбудителя и документированной эффективностью в клинических исследованиях [1, 7].

В исследованиях пациентов ОРИТ с тяжелыми инфекциями деэскалация являлась эффективной и безопасной стратегией, использование которой сопровождалось сокращением длительности госпитализации, продолжительности АБТ и частоты АБ-ассоциированных осложнений [184-186].

Рекомендация 33. Всем пациентам с ТВП рекомендуется перевод с внутривенного на пероральный прием АБП при достижении критериев клинической стабильности (должны присутствовать все ниже перечисленные):

— снижение температуры тела до субфебрильной (<37,8 °C) при двух измерениях с интервалом 8 ч;

— отсутствие нарушений сознания;

— частота дыхания <24/мин;

— частота сердечных сокращений <100/мин;

— систолическое АД > 90 мм рт.ст;

— SpO₂ >90% или PaO₂ > 60 мм рт.ст. (артериальная кровь);

— отсутствие нарушений всасывания в желудочно-кишечном тракте.

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии:

Цель ступенчатой антибиотикотерапии заключается в уменьшении длительности парентеральной АБТ ВП, что обеспечивает сокращение сроков пребывания пациента в стационаре и риска осложнений, уменьшение стоимости лечения при сохранении высокой клинической эффективности. Оптимальным вариантом ступенчатой АБТ является последовательное использование двух лекарственных форм (для в/в введения и приема внутрь) одного и того же АБП; возможно последовательное применение препаратов, близких по своим антимикробным свойствам [136].

Для ступенчатой терапии ТВП можно использовать следующие АБП: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, левофлоксацин, моксифлоксацин, кларитромицин, азитромицин, линезолид, клиндамицин. Для некоторых АБП, не имеющих лекарственной формы для перорального применения, возможна замена на близкие по антимикробному спектру препараты (например, цефотаксим, цефтриаксон → амоксициллин/клавуланат). Важнейшим критерием выбора АБП для второго этапа ступенчатой терапии является высокая и предсказуемая биодоступность при приеме внутрь [70, 136]. Возможность перехода на пероральный путь применения АБП при соблюдении критериев клинической стабильности появляется в среднем через 2—5 дней с момента начала лечения.

Рекомендация 34. Продолжительность АБТ ТВП определяется индивидуально; при решении вопроса об отмене АБП при ТВП рекомендуется руководствоваться критериями достаточности АБТ (должны присутствовать все):

— стойкое снижение температуры тела <37,2 °C в течение не менее 48 ч;

— частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН);

— отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией);

— количество лейкоцитов в крови <10·10⁹/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%.

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достверности доказательств 3).

Комментарии:

Продолжительность АБТ ТВП зависит от множества факторов, включая этиологию, сопутствующие заболевания, возраст, наличие осложнений, сроки «ответа» на стартовый режим АБТ и др. [7, 70].

Метаанализы, оценивавшие исходы лечения ВП относительно коротким (<6 дней) и более длительным (>7 дней) курсом АБТ, не выявили различий между группами с точки зрения клинической эффективности, в том числе среди субпопуляции больных с ТВП [187, 188]. При этом у пациентов с ВП, не достигавших критериев клинической стабильности к 5 дню АБТ, наблюдалась более высокая летальность [189, 190].

По мнению экспертов, для большинства больных ТВП достаточным является 7-дневный курс АБТ. Более длительные курсы АБТ (до 10—14 дней и более) можно использовать при развитии осложнений заболевания (эмпиема, абсцесс), при наличии внелегочных очагов инфекции, стафилококковой бактериемии, инфицировании P. aeruginosa [1, 7, 70].

Результаты исследований периодического определения ПКТ для сокращения продолжительности АБТ у госпитализированных больных ВП остаются противоречивыми и не позволяют рекомендовать его для рутинной клинической практики при ТВП [191, 192].

Длительность применения противовирусных препаратов (оселтамивир, занамивир) при ТВП обычно составляет 5—10 дней [1, 11].

Рекомендации по выбору АБП в случае выявления конкретного возбудителя ТВП представлены в табл. 6. Несмотря на эмпирический выбор АБП для стартовой терапии, при ТВП должны быть предприняты максимальные усилия, направленные на установление этиологии заболевания с последующей деэскалацией АБТ с включением в режимы препаратов, наиболее активных в отношении выявленного возбудителя.

Таблица 6. Рекомендации по этиотропной терапии ТВП

Примечание. ¹Рекомендовано проводить скрининг чувствительности S. pneumoniae к бензилпенициллину (диск 1 мкг оксациллина или определение МПК бензилпенициллина); при чувствительности к бензилпенициллину изолят рассматривается как чувствительный ко всем антипневмококковым β-лактамам; при резистентности необходимо определение МПК каждого АБП;

²выбор оптимальной терапии целесообразно проводить с учетом определения МПК каждого конкретного β-лактама;

³цефотаксим должен назначаться в дозе не менее 6 г/сут, цефтриаксон — 4 г/сут;

⁴эффективность ванкомицина документирована в случае MRSA с МПК ≤1 мкг/мл; при МПК 1,5 или 2 мкг/мл обосновано увеличение суточной дозы или назначение других АБП;

⁵только при подтвержденной чувствительности возбудителя;

⁶по данному показанию не зарегистрирован, назначается только при отсутствии терапевтических альтернатив;

⁷надежных режимов АБТ P. aeruginosa не существует, необходимо ориентироваться на результаты определения чувствительности возбудителя в конкретной клинической ситуации.

Рекомендации по режимам дозирования АМП при ТВП представлены в табл. 7.

Таблица 7. Режимы дозирования АМП при ТВП у пациентов с нормальной функцией печени и почек

Примечание. Пероральные формы АБП используются как компонент ступенчатой терапии.

¹При МПК 1,5 или 2 мкг/мл обосновано увеличение суточной дозы до 3—4,5 г (нагрузочная доза 25—30 мг/кг);

²при лечении ТВП, вызванной P. aeruginosa целесообразно назначать в максимальной суточной дозе;

³при лечении ТВП, вызванной ПРП, целесообразно назначать в дозе не менее 6 г/сут;

⁴при ТВП, вызванной MRSA, более эффективным может быть увеличение дозы до 600 мг 3 р/сут;

⁵по данному показанию препарат не зарегистрирован, возможно применение при отсутствии терапевтических альтернатив по решению консилиума;

⁶при лечении ТВП, вызванной ПРП, целесообразно назначать в дозе не менее 4 г/сут;

⁷режим дозирования 1 г в/в каждые 12 ч официально не зарегистрирован, но с точки зрения исследований фармакодинамики/фармакокинетики у пациентов с ТВП может быть предпочтительным.

3.1.2 Респираторная поддержка

От 2 до 24% госпитализированных с внебольничной пневмонией нуждаются в интенсивной терапии в условиях ОРИТ вследствие органной дисфункции и сепсиса [8, 58, 59]. Среди пациентов с ТВП, госпитализированных в ОРИТ, потребность в проведении ИВЛ составляет от 25 до 67%, неинвазивной вентиляции легких (НВЛ) — от 56 до 63% [61—63, 193, 194].

Рекомендация 35. У пациентов с ВП рекомендовано использовать шкалу SMART-COP для прогноза потребности в респираторной поддержке.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии:

По данным когортного исследования, оценка по шкале SMART-COP 5 и более баллов прогнозирует необходимость респираторной и/или катехоламиновой поддержки у 92% пациентов с внебольничной пневмонией [195].

Рекомендация 36. При проведении респираторной поддержки рекомендуется стремиться к достижению показателей SpO₂ 92—96% и PaO₂ 65—80 мм рт.ст. (для пациентов ХОБЛ и другими хроническими респираторными заболеваниями — SpO₂ 88—92% и PaO₂ 55—80 мм рт.ст.)

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии:

В соответствии с кривой насыщения гемоглобина и формулой доставки кислорода увеличение SpO₂ выше 90% приводит к минимальному повышению доставки кислорода [196]. Исходя из этого, в международных клинических рекомендациях и мультицентровых РКИ был рекомендован целевой уровень оксигенации PaO₂ 55—80 мм рт.ст., SpO₂ 88—95% [197].

В многоцентровом РКИ, сравнивающем целевое значение PaO₂ 55—70 мм рт.ст. (SpO₂ 88—92%) с PaO₂ 90—105 мм рт.ст. (SpO₂≥96%) у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) (преимущественно первичным), использование более низкой цели по оксигенации было ассоциировано с повышенной летальностью [198].

Рекомендация 37. Интубации трахеи и проведение искусственной вентиляции легких при изолированная гипоксемия не рекомендуется.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии:

Следует отметить, что изолированная гипоксемия не является синонимом гипоксии, так как гипоксия возникает лишь при снижении доставки кислорода. Доставка кислорода при гипоксемии часто не страдает ввиду компенсации сниженной кислородной емкости крови повышенным минутным объемом кровообращения (за счет тахикардии и повышенного ударного объема). С другой стороны, изолированная гипоксемия часто поддается компенсации при помощи оксигенотерапии [199, 200]. Соответственно, для изолированной гипоксемии при внебольничной пневмонии требуется кислородотерапия в различных ее вариантах (от низкопоточной подачи кислорода через назальные канюли до высокопоточной оксигенотерапии (ВПО)).

Возникающее при гипоксемии тахипноэ также не является самостоятельным показанием для интубации трахеи, так как частой причиной увеличения частоты дыхания является раздражение так называемых рецептов растяжения легких (J-рецепторов) [199]. Кроме того, увеличение частоты дыхания не является признаком повышенной работы дыхания, но часто, наоборот, приводит к уменьшению работы дыхания из-за меньших градиентов плеврального давления в соответствии с диаграммой Кэмпбелла [201].

Для выявления повышенной работы дыхания следует оценивать такие простые параметры, как вовлечение вспомогательных дыхательных мышц (прежде всего мышц шеи — грудино-ключично-сосцевидной и лестничных), а также усталость пациента. Более сложным (и более точным) параметром является оценка градиента пищеводного или плеврального давления.

Рекомендация 38. Пациентам с внебольничной пневмонией и снижением насыщения гемоглобина кислородом по пульсоксиметру (SpO₂) <90% или парциальном давлении кислорода в артериальной крови (PaO₂) <60 мм рт.ст. рекомендовано проведение стандартной кислородотерапии в качестве терапии первой линии.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии:

Стандартную (низкопоточную) оксигенотерапию проводят через назальные канюли, лицевые маски разных конструкций — простые, с системой Вентури («подсос» кислорода пропорционально потоку вдоха пациента в соответствии с законом Бернулли), с резервуарным мешком [202]. Абсолютно необходимым условием для проведения кислородотерапии является сохранение проходимости дыхательных путей. Оксигенотерапия не должна использоваться вместо респираторной поддержки, если имеются показания к применению последней (см. ниже).

Рекомендация 39. У пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией и гипоксемией и/или видимой работой дыхания на фоне стандартной кислородотерапии рекомендовано применение ВПО или НИВЛ.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии:

Пиковый поток человека на вдохе составляет около 30—40 л/мин, при развитии гипоксемической ОДН у пациента поток может достигать 60—120 л/мин. Системы низкопоточной оксигенотерапии обеспечивают поток кислорода до 15 л/мин, что при инспираторном потоке пациента 60 л/мин обеспечивает инспираторную фракцию кислорода не более 40% при простой лицевой маске или назальных канюлях, может быть чуть выше при маске типа Вентури и выше при маске с резервуарным мешком при условии низкого пикового потока вдоха пациента (при низком пиковом потоке пациента инспираторная фракция кислорода при использовании маски с резервуарным мешком может достигать и 100%). Если пиковый поток вдоха пациента высок, то любая кислородная маска вызывает у него дискомфорт, так как она не только не может обеспечить необходимый ему поток вдоха, но и препятствует ему за счет плотного прилегания к лицу.

Поэтому следующим этапом терапии при неэффективности низкопоточной оксигенотерапии является ВПО. В основе клинической эффективности ВПО лежит возможность создания высокой скорости потока газа (до 60 л/мин), что обеспечивает:

— минимизацию «примешивания» воздуха и поддержание заданной высокой фракции кислорода; высокую скорость потока газа, равную или превышающую скорость потока при вдохе больного;

— уменьшение частоты дыхания и увеличение дыхательного объема, что приводит к уменьшению гиперкапнии, снижению работы дыхания, увеличению оксигенации и снижению степени ОДН;

— улучшение элиминации углекислого газа и альвеолярной вентиляции, уменьшение объема анатомического мертвого пространства, что также приводит к уменьшению гиперкапнии, снижению работы дыхания, увеличению оксигенации и снижению степени ОДН;

— улучшение газообмена за счет генерирования невысокого (1—4 см вод.ст.) положительного давления в гортаноглотке и трахее [203].

Положительные респираторные эффекты высокой скорости потока газа не сопровождаются ухудшением кардиогемодинамики.

ВПО улучшает оксигенацию артериальной крови и снижает работу дыхания по сравнению со стандартной оксигенотерапией [204, 205].

Рандомизированное контролируемое исследование FLORALI, в которое были включены пациенты с внебольничной пневмонией (более 60%), госпитальной пневмонией и пневмонией при иммуносупрессии и исходным индексом PaO₂/FiO₂ около 150 мм рт.ст., продемонстрировало уменьшение частоты интубации трахеи и увеличение выживаемости в группе высокопоточной оксигенотерапии по сравнению со стандартной оксигенотерапией и оксигенотерапией с сеансами неинвазивной ИВЛ [206].

Post hoc анализ этого исследования также продемонстрировал значимое снижение частоты интубации трахеи и летальности у пациентов с иммуносупрессией при применении ВПО по сравнению со стандартной оксигенотерапией и оксигенотерапией в сочетании с сеансами неинвазивной ИВЛ [207].

В отдельном исследовании по сравнению стандартной оксигенотерапии и неинвазивной ИВЛ при гипоксемической ОДН на фоне иммуносупрессии продемонстрирована сопоставимая с исследованием FLORALI частота интубации трахеи (около 40%) в обеих группах, однако в обеих группах была использована высокопоточная оксигенотерапия примерно у 40% пациентов [208].

НИВЛ по сравнению с ВПО может в большей степени улучшать оксигенацию и снижать инспираторное усилие, особенно у пациентов с более тяжелой гипоксемией и с более высокой работой дыхания [209, 210]. НИВЛ также приводит к снижению нагрузки на дыхательную мускулатуру, основным компонентом для снижения работы дыхания при НИВЛ является положительное давление на вдохе (pressure support — поддержка давлением) [211].

В РКИ у больных с тяжелой внебольничной пневмонией применение НИВЛ в режиме Continuous Positive Airway Pressure (СРАР) значимо улучшало оксигенацию артериальной крови по сравнению со стандартной кислородотерапией [212] и приводило к снижению потребности в интубации трахеи и ИВЛ [213].

В метаанализе, включавшем 25 исследований с участием 3804 пациентов с гипоксемической ОДН (преимущественно внебольничной пневмонией), использование НИВЛ с помощью шлемов (отношение риска (ОР) 0,26) и лицевых масок (ОР 0,76) было ассоциировано с более низким риском интубации трахеи и госпитальной летальности по сравнению со стандартной кислородотерапией [214].

Рекомендация 40. При применении НИВЛ у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией рекомендован мониторинг выдыхаемого дыхательного объема (ДО) и инспираторного усилия; цель — ДО менее 10 мл/кг идеальной массы тела (ИМТ) и снижение амплитуды видимых экскурсий грудной клетки.

Уровень убедительности рекомендаций B, уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии:

В отличие от пациентов на инвазивной ИВЛ, для которых есть общепринятые протоколы «щадящей» (protective) вентиляции, для НИВЛ в настоящее время отсутствуют протоколы вентиляции, направленные на снижение риска вентилятор-ассоциированного повреждения легких. Это, возможно, одна из главных трудностей использования НИВЛ у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией и гипоксемией. В результате обычно используются небезопасные настройки. В анализе РКИ и обсервационном исследовании продемонстрировано, что дыхательный объем больше 10 мл/кг идеальной массы тела являлся независимым предиктором неблагоприятного исхода [215, 216].

При проведении НИВЛ у пациентов с тяжелыми формами внебольничной пневмонии нередко используется слишком высокое давление на вдохе, что приводит к повышению транспульмонального давления — разницы между конечно-инспираторным давлением и плевральным давлением на вдохе, вызывая чрезмерное перерастяжение альвеол в негравитационно-зависимых зонах легких и увеличение альвеолярного мертвого пространства [217].

Рекомендация 41. Пациентам с ТВП, гипоксемией и индексом PaO₂/FiO₂ менее 150 мм рт.ст. при проведении ИВЛ показана вентиляции в положении лежа на животе в течение не менее 16 ч в сутки.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии:

Массивная консолидация легочной ткани приводит к нарушению соотношения вентиляция-перфузия, ателектазированию дорсальных отделов, что делает физиологически обоснованным с целью улучшения оксигенации применение вентиляции в положении лежа на животе (прон-позиции), а также применение вентиляции лежа на здоровом боку при одностороннем повреждении легких [218—221].

Применение ИВЛ в прон-позиции в многоцентровом РКИ у интубированных пациентов с ОРДС преимущественно вследствие внебольничной пневмонии и индексом PaO₂/FiO₂ менее 150 мм рт.ст. привело к снижению 90-дневной летальности с 41 до 23,6% [222]. Метаанализ исследований подтвердил полученные результаты [223].

Данные по эффективности применения прон-позиции у неинтубированных пациентов ограничены. В ретроспективном исследовании у пациентов с внебольничной пневмонией применение самостоятельной прон-позиции у неинтубированных пациентов на фоне оксигенотерапии или НИВЛ приводило к улучшению оксигенации и позволило избежать интубации трахеи у 13 из 15 больных с исходным индексом PaO₂/FiO₂ около 100 мм рт.ст. [221]. Похожие результаты получены в сериях небольших наблюдений, в том числе и при вирусной пневмонии вследствие новой коронавирусной инфекции [224—227]. В небольшом мультицентровом когортном исследовании получены данные об улучшении оксигенации при применении самостоятельной прон-позиции у пациентов с первичным ОРДС (преимущественно вследствие гриппа A (H1N1)) [225].

ИВЛ у пациентов с односторонней пневмонией ИВЛ в положении на здоровом боку может приводить к улучшению оксигенации [228].

Рекомендация 42. У пациентов с ТВП показаниями для интубации трахеи являются: гипоксемия (SpO₂ <92%), несмотря на высокопоточную оксигенотерапию или НИВЛ в положении лежа на животе с FiO₂ 100%, нарастание видимой экскурсии грудной клетки и/или участие вспомогательных дыхательных мышц, несмотря на ВПО или НИВЛ в положении лежа на животе с FiO₂ 100%, возбуждение или угнетение сознания, остановка дыхания, нестабильная гемодинамика.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии:

Частота неудач НИВЛ при внебольничной пневмонии составляет 21—26% в рандомизированых и 33—66% в обсервационных исследованиях [229—232]. Успех неинвазивной ИВЛ при внебольничной пневмонии ассоциирован со снижением госпитальной летальности [233]. Причинами неудач применения НИВЛ являются исходная тяжесть состояния, полиорганная дисфункция, диффузное альвеолярное повреждение (ОРДС) и сопутствующие заболевания [229—232].

Потребность в интубации трахеи для пациентов с внебольничной пневмонией является самостоятельным фактором риска неблагоприятного исхода [234, 235]. Летальность при пневомнии у интубированных пациентов достигает 50% и выше [235, 236].

При прогрессировании пневмонии с развитием острого респираторного дистресс-синдрома ОРДС пациентам показана инвазивная ИВЛ вследствие выраженных нарушений биомеханики дыхания с использованием малых дыхательных объемов (около 6 мл/кг ИМТ [237—239] и минимально достаточным уровнем положительного конечно-экспираторного давления (РЕЕР), который приводит к улучшению оксигенации и не вызывает перерастяжения уже открытых альвеол [240].

Показаниями для интубации трахеи и проведения ИВЛ при гипоксемической ОДН является не только и не столько гипоксемия, сколько целый комплекс нарушений, ассоциированных с полиорганной недостаточностью, сепсисом и полинейромиопатией критических состояний [199, 241]: нарушения сознания, нестабильная гемодинамика, шок, усталость дыхательной мускулатуры [242—244], диафрагмальная дисфункция [245], нарушение работы голосовых связок и/или нарушение откашливания мокроты [246], выраженные нарушения биомеханики дыхания — диффузное снижение податливости легочной ткани (большой объем поражения легочной ткани) и/или грудной стенки и/или увеличение сопротивления дыхательных путей [247, 248].

Рекомендация 43. Пациентам с гипоксемической ОДН вследствие внебольничной пневмонии не рекомендуется задерживать интубацию трахеи и начало ИВЛ при наличии показаний, так как отсрочка интубации трахеи ухудшает прогноз.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии:

В обсервационных исследованиях продемонстрировано, что задержка интубации трахеи при неэффективности НИВЛ и ВПО у пациентов с внебольничной пневмонией ассоциирована с ухудшением прогноза [249—252]. Неэффективность НИВЛ может являться самостоятельным фактором риска летального исхода у пациентов с тяжелой внебольничной пневомнией, хотя при тщательном отборе больных для НИВЛ, вероятно, этот риск может снизиться [253].

В крупном мультицентровом когортном исследовании поздняя интубация трахеи при ОРДС (2—4-е сутки от диагностики ОРДС) приводила к увеличению летальности с 36 до 56% [250].

Рекомендация 44. Пациентам с тяжелой внебольничной пневмонией при проведении ИВЛ рекомендовано применение «умеренного» уровня РЕЕР с его пошаговым увеличением в пределах 5—8—10 см вод.ст.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии:

Легкие при внебольничной пневмонии (как и при первичном повреждении легких) малорекрутабельны, что обусловливает небольшой положительный эффект на оксигенацию от применения высоких давлений (в том числе РЕЕР) и высокий риск вентилятор-ассоциированного повреждения легких и острого легочного сердца [248, 254]. В обсервационных исследованиях, оценивающих оптимальный уровень РЕЕР при локальном повреждении легких, продемонстрировано, что оптимальным является «невысокий» уровень РЕЕР: 5—8 см вод.ст. [255].

Вместе с тем в ряде случаев у пациентов с первичным поражением легких (пневмония) уровень такого «оптимального» РЕЕР может быть выше, чем при вторичном («внелегочном») ОРДС, несмотря на более низкую рекрутабельность альвеол [256], достигая 15—18 см вод.ст., особенно это характерно для пациентов с ожирением и вирусным поражением легких вследствие гриппа A (H1N1) [257]. Для оценки величины «оптимального» РЕЕР наиболее простым инструментом является оценка «движущего давления» (разности между давлением плато и РЕЕР) при увеличении РЕЕР: увеличение движущего давления при увеличении РЕЕР свидетельствует о перераздувании уже открытых альвеол, снижение величины движущего давления при увеличении РЕЕР — об открытии альвеол, при увеличении движущего давления выше 15 см вод.ст. летальность напрямую коррелирует с его величиной [258].

Многоцентровое РКИ ART продемонстрировало более высокую летальность в группе применения маневров рекрутирования альвеол и высокого РЕЕР (около 16 см вод.ст.) у пациентов с малорекрутабельными легкими вследствие ОРДС первичного генеза (пневмония, аспирация, ушиб легких) [259].

Рекомендация 45. Пациентам с тяжелой внебольничной пневмонией при проведении ИВЛ рекомендовано применение дыхательного объема 6 мл/кг ИМТ и менее.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии:

Экспериментальные исследования показали развитие волюмотравмы при применении дыхательного объема более 6 мл/кг ИМТ [237]. В крупном мультицентровом РКИ, включившем пациентов с ОРДС вследствие внебольничной пневмонии, продемонстрировано снижение летальности при применении дыхательного объема 6 мл/кг ИМТ по сравнению с 12 мл/кг ИМТ [239]. При развитии субтотального повреждения легких величина безопасного дыхательного объема может быть ниже 6 мл/кг.

Рекомендация 46. Пациентам с тяжелой внебольничной пневмонией при проведении ИВЛ рекомендована оценка факторов риска развития острого легочного сердца.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии:

На основании большого обсервационного исследования была разработана Шкала острого легочного сердца (ОЛС), указывающая на высокий риск развития ОЛС при пневмонии с большим объемом повреждения легочной ткани, о чем свидетельствуют значительное снижение индекса PaO₂/FiO₂, снижение статической податливости легочной ткани (увеличение движущего давления, то есть разности между статическим давлением вдоха и выдоха) и гиперкапния (табл. 8) [260].

Таблица 8. Шкала ОЛС

Пациенты, набравшие 3 балла по шкале ОЛС, имеют риск его развития около 30% (летальность составила 44%), набравшие 4 балла — выше 70% (летальность составила 64%); таким пациентам надо обсудить возможность применения ЭКМО.

Рекомендация 47. Пациентам с тяжелой внебольничной пневмонией и сочетанием ОРДС тяжелой степени, малорекрутабельных легких и ОЛС (или высокого риска ОЛС) следует рассмотреть вопрос об инициации экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) в первые 7 сут от начала развития ОРДС.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии:

При субтотальном опеченении легких применение респираторной поддержки не сможет обеспечить адекватный газообмен, но приведет к их вентилятор-индуцированному повреждению. Поэтому в этом случае более физиологично применение ЭКМО на фоне малого дыхательного объема (4—6 мл/кг идеальной массы тела) и невысокого РЕЕР (5—10 см вод.ст.)

В многоцентровом РКИ EOLIA раннее (в первые 7 сут ИВЛ) применение ЭКМО у пациентов с внебольничной пневмонией (бактериальной и вирусной) привело к снижению 60-дневной летальности (46 против 35%). В группе контроля отметили высокую частоту перехода на ЭКМО (28%) [261]. ЭКМО в исследовании EOLIA применяли по следующим показаниям:

— PaO₂/FiO₂ <50 мм рт.ст. более 3 часов или PaO₂/FiO₂ <80 mmHg более 6 часов;

— pH <7,25 или PaCO₂ >60 мм рт.ст. более 6 ч.

На фоне проведения ЭКМО следует снизить дыхательной объем до сверхмалого (3—6 мл/кг ИМТ), частоту дыханий до 10—14 в мин, но оставить «умеренный» уровень РЕЕР для предотвращения коллапса альвеол и недопущения их перерастяжения [262].

Алгоритм респираторной поддержки

На основании патофизиологии ОДН и данных доказательных исследований можно представить следующую схему лечения гипоксемической ОДН при внебольничной пневмонии (рис. 1). Подробные рекомендации по диагностике и интенсивной терапии ОРДС представлены в клинических рекомендациях Федерации анестезиологов-реаниматологов России «Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома».

Рис. 1. Респираторная терапия гипоксемической ОДН при тяжелой внебольничной пневмонии.

3.1.3 Адъювантная терапия

Рекомендация 48. Назначение гидрокортизона в дозе 200—300 мг/сут рекомендуется пациентам с тяжелой ВП, осложненной СШ, в тех случаях, когда адекватная гтдратация и применение вазопрессоров не позволяют достичь гемодинамической стабильности.

Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии:

По данным двух метаанализов применение гидрокортизона у пациентов с СШ сопровождалось более быстрым и устойчивым регрессом индекса тяжести органной дисфункции, статистически значимым увеличением доли больных, вышедших из шока, сокращением длительности вазопрессорной поддержки и ИВЛ, уменьшением сроков пребывания в ОРИТ [263, 264]. При этом не выявлено увеличения риска таких клинически значимых нежелательных лекарственных реакций ГКС, как суперинфекции, желудочно-кишечные кровотечения и полинейропатия [265].

Рекомендация 49. Рутинное использование ГКС у пациентов с тяжелой ВП без СШ не рекомендуется.

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии:

В настоящее время продолжается изучение возможностей использования ГКС у пациентов с тяжелой ВП без проявлений СШ [47, 266—268]. В плацебо-контролируемом исследовании применение метилпреднизона в дозе 0,5 мг/кг/12 ч в течение 5 дней у больных с тяжелой ВП с выраженной воспалительной реакцией (уровень СРБ более 150 мг/л) сопровождалось более низким риском клинической неудачи по сравнению с плацебо [47]. В систематических обзорах показано, что применение ГКС сокращает длительность пребывания в стационаре, уменьшает вероятность развития ОРДС и уменьшает необходимость в проведении ИВЛ [266—268].

Рекомендация 50. Всем пациентам с тяжелой ВП показано назначение парентеральных антикоагулянтов для профилактики тромбоэмболических осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 2).

Комментарии:

При тяжелой ВП повышается риск системных тромбоэмболий. С целью профилактики на весь период ограниченной двигательной активности (постельный режим) рекомендуется назначение низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина в профилактических дозах [269].

3.2 Хирургическое лечение

Не проводится.

3.3 Иное лечение

Не проводится.

Диетотерапия и обезболивание не применяются.

4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

Не разработаны

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Наиболее эффективными средствами профилактики ВП в настоящее время являются пневмококковые и гриппозные вакцины. С целью специфической профилактики пневмококковых инфекций, в том числе пневмококковой ВП у взрослых используют вакцины двух типов: 23-валентную пневмококковую полисахаридную вакцину (ППСВ23) и 13-валентную пневмококковую конъюгированную вакцину (ПКВ13) [270—272].

В будущем станут доступны 15-валентная [273] и 20-валентная пневмококковые конъюгированные вакцины [274].

Рекомендация 51. Всем пациентам с высоким риском развития пневмококковых инфекций рекомендуется иммунизация пневмококковыми вакцинами.

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 1) [1, 11, 134, 275—279].

Комментарии:

К группам высокого риска развития пневмококковых инфекций относятся [280—281]:

— пациенты в возрасте 65 лет и старше;

— лица с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхолегочной (ХОБЛ, бронхиальная астма в сочетании с хроническим бронхитом и эмфиземой, принимающие длительно системные ГКС), сердечно-сосудистой систем (ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, кардиомиопатии и др.), СД, хроническими заболеваниями печени (включая цирроз), хронической болезнью почек, нефротическим синдромом, алкоголизмом, кохлеарными имплантами, ликвореей, функциональной или органической аспленией (серповидно-клеточная анемия, спленэктомия);

— пациенты с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, злокачественные новообразования, иммуносупрессивная терапия и др.);

— лица, проживающие в домах престарелых и других учреждениях закрытого типа;

— курильщики.

Рекомендация 52. Пациентов старше 65 лет и иммунокомпрометированных пациентов рекомендуется первоначально вакцинировать однократно ПКВ13, а затем (через 12 мес) ППСВ23 с последующей ревакцинацией ППСВ23 каждые 5 лет.

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 1) [1, 281].

Комментарии:

К иммунокомпрометированным относятся лица с врожденными и приобретенными иммунодефицитами (в том числе ВИЧ-инфекцией и ятрогенными иммунодефицитами);

— пациенты, страдающие нефротическим синдромом, хронической болезнью почек и требующие диализа; лица с кохлеарными имплантами (или подлежащие кохлеарной имплантации); ликвореей;

— пациенты, страдающие гемобластозами и получающие иммуносупрессивную терапию;

— лица с врожденной или приобретенной (анатомической или функциональной) аспленией;

— гемоглобинопатиями (в том числе серповидно-клеточной анемией); находящиеся в листе ожидания на трансплантацию органов или после таковой.

Рекомендация 53. Пациентам 18—64 лет, не относящимся к группе иммунокомпрометированных, рекомендуется вакцинация ППСВ23 однократно.

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 1).

Комментарии:

К настоящему времени накоплено достаточное количество данных, свидетельствующих о высокой клинической эффективности вакцинации ППСВ23 у взрослых иммунокомпетентных пациентов с факторами риска в отношении предотвращения как инвазивных, так и неинвазивных пневмококковых инфекций, включая ВП. Несмотря на более высокую иммуногенность ПКВ13, доказательств значимых долгосрочных преимуществ последовательной вакцинации ПКВ13 и ППСВ23 в данной группе пациентов, оправдывающих дополнительные затраты на вакцинацию, в настоящее время недостаточно. Однако последовательная вакцинация (ПКВ13, затем ППСВ23 через 12 мес) может быть рассмотрена для отдельных регионов при наличии дополнительных ресурсов на вакцинопрофилактику [1, 281].

Рекомендация 54. Пациентам старше 65 лет и иммунокомпрометированным пациентам, получившим ранее конъюгированную вакцину, рекомендуется ревакцинация ППВ23 каждые 5 лет.

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 1) [1, 281].

Рекомендация 55. Всем пациентам с высоким риском осложненного течения гриппа рекомендуется введение гриппозной вакцины.

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 1) [1].

Комментарии:

К группам риска осложненного течения гриппа относятся [280]:

— пациенты в возрасте 65 лет и старше;

— лица с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой системы, СД, заболеваниями почек, крови, нервной системы (эпилепсия, миопатии и др.);

— лица с иммуносупрессией (включая ВИЧ-инфекцию и прием иммунодепрессантов);

— беременные;

— пациенты с морбидным ожирением (индекс массы тела ≥40 кг/м²);

— лица, проживающие в домах престарелых и других учреждениях закрытого типа.

Вакцинация также рекомендуется медицинским работникам, осуществляющим лечение и уход за лицами, входящими в группы высокого риска осложнений гриппа [1].

Вакцинация гриппозной вакциной проводится ежегодно, оптимальное время для проведения вакцинации — октябрь—первая половина ноября. Предпочтение у взрослых следует отдавать инактивированным вакцинам.

Следует отметить, что при наличии показаний обе вакцины (пневмококковая и гриппозная) могут вводиться одновременно без увеличения частоты нежелательных лекарственных реакций или снижения иммунного ответа.

Подходы к вакцинации против пневмококковой инфекции регламентируются: национальным календарем профилактических прививок и календарем прививок по эпидемическим показаниям, федеральными клиническими рекомендациями «Вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции» [282—283]. Подходы к вакцинации против гриппа регламентируются национальным календарем профилактических прививок и календарем прививок по эпидемическим показаниям, федеральными клиническими рекомендациями и постановлением Главного государственного санитарного врача РФ [282, 284].

Так как ВП является острым заболеванием, в диспансеризации такие пациенты не нуждаются. Следует, однако, отметить, что у пациентов после ВП в течение года риск смерти остается повышенным по сравнению с общей популяцией. Одной из причин может являться развитие/декомпенсация сердечно-сосудистых заболеваний, провоцирующихся эпизодом ВП [94, 285].

6. Организация оказания медицинской помощи

Ключевым моментом, определяющим адекватность оказания медицинской помощи пациентам с ТВП, является выявление показаний для госпитализации в ОРИТ. Установлено, что несвоевременная госпитализация или перевод в ОРИТ существенно ухудшают результаты лечения пациентов с ВП [286]. Одним из наиболее эффективных инструментов для определения показаний к направлению в ОРИТ являются критерии IDSA/ATS (Американского общества по инфекционным болезням и Американского торакального общества) [287], а также шкала SMART-COP [195], максимально учитывающие проявления сепсис-индуцированной органной дисфункции и дыхательные расстройства.

Рекомендация 56. Для оценки тяжести и определения показаний к госпитализации в ОРИТ всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется использовать критерии IDSA/ATS или шкалу SMART-COP.

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 1) [1, 58, 288—293].

Критерии IDSA ATS

Основаны на использовании двух «больших» и девяти «малых» критериев ТВП (табл. 9).

Таблица 9. IDSA/ATS критерии тяжелой ВП

Примечание. ¹Могут учитываться дополнительные критерии — гипогликемия (у пациентов без сахарного диабета), гипонатриемия, необъяснимый другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов;

²остаточный азот мочевины (мг/дл) = мочевина (ммоль/л) * 2,8

Наличие одного «большого» или трех «малых» критериев являются показанием к госпитализации пациента в ОРИТ [5].

Шкала SMART-COP

Шкала SMART-COP (табл. 10) выявляет пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров с целью поддержания адекватного уровня АД [195] и предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных, физических и рентгенологических признаков с определением вероятностной потребности в указанных выше интенсивных методах лечения.

Таблица 10. Шкала SMART-COP/SMRT-CO I. Оцениваемые параметры в шкале SMART-COP/SMRT-CO

Примечание. * — не оцениваются в шкале SMRT-CO.

II. Интерпретация SMART-COP

III. Интерпретация SMRT-CO

Риск потребности в ИВЛ или назначении вазопрессоров является высоким при наличии 5 и более баллов по шкале SMART-COP.

Существует модифицированный вариант шкалы SMRT-CO, при котором не требуется определение таких параметров, как уровень альбумина, PaO₂ и pH артериальной крови [195]. Риск потребности в ИВЛ или назначении вазопрессоров является высоким при наличии 3 и более баллов по шкале SMRT-CO.

Шкала SMART-COP/SMRT-CO при оценке потребности госпитализации в ОРИТ не уступает критериям IDSA/ATS [294].

Новой скрининговой системой, разработанной для выявления пациентов с повышенным риском неблагоприятного исхода, является шкала qSOFA [295]. Шкала qSOFA может быть использована для принятия решения о госпитализации в ОРИТ пациентов с ВП. Установлено, что по способности прогнозировать риск летального исхода и определять показания для госпитализации в ОРИТ у пациентов с ВП шкала qSOFA не уступала шкалам CURB-65 и PSI [296].

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Прогноз

Даже при правильно оказанной медицинской помощи возможен летальный исход.

Рекомендация 57. У госпитализированных пациентов для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалы CURB/CRB-65 (табл. 11), а также индекс тяжести пневмонии (PSI)/шкала PORT (табл. 12).

Таблица 11. Критерии оценки качества медицинской помощи

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 1) [297—300].

В шкалу CURB-65 включен анализ 5 признаков: 1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией; 2) повышение уровня азота мочевины >7 ммоль/л; 3) тахипноэ ≥30/мин; 4) снижение систолического артериального давления <90 мм рт.ст. или диастолического ≤60 мм рт.ст.; 5) возраст больного ≥65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, риск летального исхода возрастает по мере увеличения суммы баллов [301]. CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки азота мочевины.

Шкала PORT является более трудоемким и сложным инструментом оценки прогноза при ВП. Она содержит 20 клинических, лабораторных и рентгенологических признаков; класс риска определяется путем стратификации больного в одну из пяти групп [302]. Для этого используется двуступенчатая система подсчета баллов, которая основана на анализе значимых с точки зрения прогноза демографических, клинико-лабораторных и рентгенологических признаков. Показатели 30-дневной летальности при оценке по шкале PORT варьируют от 0,1—0,4% для I и до 27,0—31,1% — для V класса риска.

Основное значение прогностических шкал заключается в возможности выделить больных ВП с низким риском неблагоприятного прогноза, которые не требуют госпитализации и могут лечиться в амбулаторных условиях [303]. К ним относятся пациенты 1-й группы по шкалам CURB-65/CRB-65 и I—II класса риска по шкале PORT.

Напротив, прогноз является чрезвычайно неблагоприятным при наличии >3 баллов по шкале CURB/CRB-65 или принадлежности больных к классу риска V по шкале PORT. Такие пациенты требуют обязательной и неотложной госпитализации в ОРИТ.

По данным российских исследований, шкалы PORT, CURB-65, CRB-65, SMRT-CO обладают сопоставимой информативностью при прогнозировании исходов у пациентов с ТВП [304].

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

С.Н. Авдеев

В.Б. Белобородов

Б.З. Белоцерковский

А.И. Грицан

А.В. Дехнич

А.А. Зайцев

М.Ю. Киров

Р.С. Козлов

В.В. Кузьков

Д.Н. Проценко

С.А. Рачина

А.И. Синопальников

С.В. Яковлев

А.И. Ярошецкий

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

— терапевты,

— пульмонологи,

— анестезиологи-реаниматологи,

— клинические фармакологи

Методология разработки клинических рекомендаций

Два члена рабочей группы (Рачина Светлана Александровна и Ярошецкий Андрей Игоревич) независимо друг от друга выполняли систематический поиск и отбор публикаций с 01.01.21 по 28.02.21. Поиск проводился в поисковой системе PubMed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/), Кокрановской библиотеке (https://www.cochranelibrary.com/), научной электронной библиотеке eLIBRARY.ru (https://elibrary.ru/defaultx.asp), базе данных EMBASE (https://www.elsevier.com/solutions/embase biomedical research), а также по регистрам клинических испытаний: https://clinicaltrials.gov/ и https://www.clinicaltrialsregister.eu/ctr search/search. Было найдено 1600 публикаций, из них было отобрано 310 публикаций. В случае возникновения разногласий при отборе публикации привлекались остальные члены рабочей группы. На основании отобранных публикаций оба эксперта независимо друг от друга сформулировали тезис-рекомендации, которые были оценены с помощью шкал оценки уровня достоверности доказательств и методов диагностики, оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств), оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств). (Приложение 1, Приложение 2, Приложение 3) В дальнейшем каждая тезис-рекомендация была тщательно обсуждена на общем собрании рабочей группы, во всех случаях разногласия был достигнут консенсус.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

1. Федеральный закон от 25.12.18 №489 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций».

2. Приказ Минздрава России №103н от 28.02.19 «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации».

3. Приказ Минздрава России от 13.10.17 №804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг».

4. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации (Минздрав России) от 20 декабря 2012 г. №1183н. «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников».

Приложение 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Приложение 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Приложение 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение Б1. Рекомендации по получению клинических образцов для микробиологических исследований при ТВП [18]

Правила получения свободно отделяемой мокроты для культурального исследования:

1. Для сбора мокроты необходимо использовать стерильные герметично закрывающиеся пластиковые контейнеры.

2. Перед сбором мокроты необходимо попросить пациента тщательно прополоскать рот кипяченой водой. Если мокрота собирается утром — лучше собирать ее натощак.

3. Пациент должен хорошо откашляться и собрать отделяемое из нижних дыхательных путей (не слюну!) в стерильный контейнер.

4. Продолжительность хранения мокроты при комнатной температуре не должна превышать 2 ч. При невозможности доставки в указанный срок образец должен храниться в холодильнике при температуре +4—8 °C до 24 ч.

5. Для облегчения процедуры сбора мокроты и повышения качества собираемого образца целесообразно использовать памятки для пациентов.

Для получения индуцированной мокроты можно использовать следующие приемы:

1. Дренажные положения (постуральный дренаж).

2. Упражнения дыхательной гимнастики.

3. Вибрационный массаж грудной клетки.

4. Ультразвуковые ингаляции в течение 15—20 мин с использованием гипертонического раствора хлорида натрия в концентрации 3—7%. У пациентов с бронхиальной астмой ингаляции должны проводиться с осторожностью, для предупреждения бронхоспазма целесообразно предварительно провести ингаляцию 200—400 мкг сальбутамола.

Правила получения трахеального аспирата для культурального исследования

1. Для получения трахеального аспирата используют систему для сбора содержимого трахеобронхиального дерева через эндотрахеальную трубку.

2. С этой целью стерильный катетер вакуум-аспиратора соединяют с клапанным вакуум-контролем с заглушкой на системе, другой конец системы подсоединяют к эндотрахеальной трубке.

3. Включают вакуум-аспиратор и собирают в пробирку системы содержимое трахеобронхиального дерева в количестве не менее 1 мл. Время сбора трахеального аспирата не должно превышать 5—10 с.

4. Отсоединяют аспиратор, эндотрахеальную трубку от системы, снимают крышку со встроенными катетерами и закрывают пробирку дополнительной завинчивающейся крышкой.

5. Продолжительность хранения трахеального аспирата при комнатной температуре не должна превышать 2 ч. При невозможности доставки в указанный срок образец может хранится в холодильнике при температуре +4—8 °C до 24 ч.

Первый этап исследования мокроты должен обязательно включать бактериоскопию мазка, окрашенного по Граму для оценки качества образца и пригодности для дальнейших исследований. Диагностический критерий качественной мокроты — наличие более 25 сегментоядерных лейкоцитов и не более 10 эпителиальных клеток в поле зрения при просмотре, как минимум 20 полей зрения (под увеличением ×100). При несоответствии критериям качественной мокроты дальнейшее культуральное исследование образца нецелесообразно, так как в этом случае изучаемый материал может быть значительно контаминирован содержимым ротовой полости.

Правила получения плевральной жидкости для культурального исследования

1. Очистите выбранный участок кожи 70% этиловым спиртом, затем продезинфицируйте его 1—2% раствором иода; избыток иода удалите марлевой салфеткой, смоченной 70% спиртом во избежание ожога кожи пациента.

2. С тщательным соблюдением правил асептики выполните чрезкожную аспирацию для получения пробы плевральной жидкости.

3. Удалите любые пузырьки воздуха из шприца и немедлено перенесите пробу в стерильный пластиковый контейнер, плотно закройте его крышкой.

4. Продолжительность хранения плеврального пунктата при комнатной температуре не должна превышать 2 ч. При невозможности доставки в указанный срок образец должен хранится в холодильнике при температуре +4—8 °C до 24 ч.

Правила получения венозной крови для культурального исследования

1. Для сбора крови используются специальные герметично закрывающиеся стеклянные флаконы или флаконы из ударопрочного автоклавируемого пластика двух видов, содержащие питательную среду (для выявления аэробов и анаэробов).

2. С целью бактериологического исследования до АБТ забираются 2 образца венозной крови с интервалом 20—30 мин из различных периферических вен — например, левой и правой локтевой вены. Один образец помещается во флакон для выделения аэробов, другой — для выделения анаэробов.

3. Объем крови при каждой венепункции должен составлять не менее 10 мл.

4. При получении образцов крови необходимо соблюдать следующую последовательность действий:

а) произвести дезинфекцию кожи в месте венепункции циркулярными движениями от центра к периферии дважды 70% раствором спирта или 1—2% раствором йода;

б) дождаться полного высыхания дезинфектанта. Не касаться места венепункции после обработки кожи;

в) произвести получение крови шприцем и асептически перенести ее во флакон с транспортной средой непосредственно через резиновую пробку;

г) удалить оставшийся йод с поверхности кожи после венепункции, чтобы избежать ожога.

5. До момента транспортировки образец вместе с направлением хранится при комнатной температуре или в термостате. Необходимо стремиться к тому, чтобы время доставки образца в лабораторию не превышало 2 ч.

Культуральное исследование предполагает посев клинических образцов на селективные и дифференциально-диагностические среды, их последующую идентификацию с помощью различных методов (биохимические тесты, время-пролетная масс-спектрометрия) и определение чувствительности выделенных изолятов к АБ в соответствии с российскими клиническими рекомендациями по определению чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам.

Правила получения комбинированных респираторных мазков для обследования на грипп и другие респираторные вирусы методом ПЦР

1. Перед процедурой нельзя в течение 6 ч использовать медикаменты, орошающие носоглотку или ротоглотку и препараты для рассасывания во рту.

2. Мазки у пациента берут двумя разными зондами сначала со слизистой нижнего носового хода, а затем из ротоглотки, при этом концы зондов с тампонами после взятия мазков последовательно помещаются в одну пробирку объемом 1,5—2 мл с 0,5 мл транспортной среды.

3. Для получения респираторного мазка со слизистой носоглотки, если полость носа заполнена слизью, рекомендуется провести высмаркивание.

4. Сухой стерильный зонд из полистирола с вискозным тампоном или назофарингеальный велюр-тампон на пластиковом аппликаторе вводят легким движением по наружной стенке носа на глубину 2—3 см до нижней раковины, слегка опускают книзу, вводят в нижний носовой ход под нижнюю носовую раковину, делают вращательное движение и удаляют вдоль наружной стенки носа. Общая глубина введения зонда должна составлять примерно половину расстояния от ноздри до ушного отверстия (5 см).

5. После получения материала конец зонда с тампоном опускают на глубину 1 см в стерильную одноразовую пробирку с транспортной средой и конец зонда отламывают, придерживая крышкой пробирки. Пробирку герметично закрывают.

6. Для получения респираторного мазка из ротоглотки необходимо предварительно прополоскать полость рта кипяченой водой комнатной температуры.

7. Мазки из ротоглотки берут сухим стерильным зондом из полистирола с вискозным тампоном вращательными движениями с поверхности миндалин, небных дужек и задней стенки ротоглотки, аккуратно прижимая язык пациента шпателем.

8. После получения материала рабочую часть зонда с тампоном помещают в стерильную одноразовую пробирку с транспортной средой и зондом с мазком из носоглотки. Конец зонда с тампоном (1 см) отламывают, придерживая крышкой пробирки с расчетом, чтобы он позволил плотно закрыть пробирку.

9. Транспортировка образца в лабораторию осущесвляется в течение 2 ч при комнатной температуре. Допускается хранение образца в течение 3 сут при температуре 2—8 °C.

Приложение Б2. Рекомендации по выполнению УЗИ легких при ТВП

Методика выполнение УЗИ легких

При УЗИ легких выявляются характерные сонографические признаки, наличие которых, степень выраженности и локализация позволяют судить о характере патологического процесса.

Исследование выполняется микроконвексным либо абдоминальным датчиком с частотой 5 МГц, глубина сканирования составляет 5—10 см. Для детализации и лучшей визуализации скольжения висцеральной плевры и поиска альвеолярной консолидации может применяться линейный датчик с диапазоном 7—10 МГц. Исследование проводится в В- и М-режимах.

Ультразвуковое исследование легких в В-режиме позволяет выявить следующие сонографические признаки:

1) «плевральная линия» — яркая гиперэхогенная линия, расположена под ребрами, соответствует париетальной плевре;

2) «скольжение легкого» (lung sliding) — движение висцеральной плевры в режиме реального времени;

3) А-линии — повторяющиеся горизонтальные линейные артефакты;

4) В-линии — гиперэхогенные линейные вертикальные артефакты типа «хвост кометы». В реальном масштабе времени движутся синхронно со «скольжением легкого», напоминая лазерный луч;

5) «точка легкого» (lung point) в реальном времени — чередование признаков отсутствия «скольжения легкого» и его наличия на границе пневмоторакса;

6) плевральный выпот — выявление прослойки анэхогенной жидкости между висцеральной плеврой в области нижней границы легкого и диафрагмой;

7) «четырехугольник» (признак плеврального выпота) — формируется между плевральной линией (париетальная плевра), линией легкого (висцеральная плевра) и тенями ребер по бокам;

8) «тканевый» признак (tissue-like sign) — признак консолидации/уплотнения легкого. Ткань легкого имеет гипоэхогенный вид, напоминает ткань печени («гепатизация» ткани легкого);

9) неровная, «рваная» линия (shred sign) — поверхностная граница субплевральной консолидации представлена плевральной линией, чаще всего ровной, в то время как глубокая (нижняя) граница консолидации представлена неровной линией. Эта «рваная» линия имеет гиперэхогенный вид, так как очерчивает зону консолидации на границе со здоровой аэрированной тканью легкого;

10) аэробронхограмма (воздух в бронхиолах внутри консолидации/уплотнения ткани легкого) имеет вид множественных линейных, ветвистых или представленных мелкими пятнами гиперэхогенных структур, расположенных внутри зоны консолидации.

Частные случаи аэробронхограммы:

— динамическая аэробронхограмма (dynamic air bronchogram) в реальном масштабе времени движение гиперэхогенных структур при вдохе, представленное движением воздуха в бронхиолах; визуализация динамической аэробронхограммы имеет клиническое значение — этот признак движения воздуха высокоспецифичен для пневмоний и помогает исключить обструктивный ателектаз;

— жидкостная бронхограмма (fluid bronchogram) — типичный признак уплотнения легочной ткани, характеризуется наличием анэхогенных трубчатых структур, представленных жидкостью в бронхиолах или вдоль них, встречается значительно реже, чем аэробронхограмма. Цветной доплер помогает дифференцировать жидкостную бронхограмму от легочных сосудов.

Сонографические признаки, регистрируемые в М-режиме:

1) «морской берег» (seashore sign) — свидетельствует о нормальном «скольжении легкого» и исключает пневмоторакс;

2) «штрихкод» (barcode sign) — указывает на отсутствие «скольжения легкого» и означает наличие пневмоторакса;

3) синусоидальный признак, или признак плеврального выпота — при вдохе линия легкого движется к плевральной линии.

К признакам нормального легкого в B-режиме относится A-профиль: скольжение висцеральной плевры при дыхании, единичные вертикальные артефакты (B-линии) — не более трех, горизонтальные артефакты (A-линии) — параллельные плевральной линии, повторяющиеся через определенное расстояние, могут быть как единичными и едва заметными, так и множественными, выраженными.

При исследовании нормального легкого в М-режиме выявляется признак «морского берега», указывающий на нормальное скольжение висцеральной плевры при дыхании. Горизонтальные линии «море» соответствуют структурам, находящимся над плеврой, граница между «морем» и «берегом» — плевральная линия, а «берег» — ткань легкого.

Ультразвуковая диагностика пневмонии

Исследование предпочтительно проводить в положении сидя, при такой невозможности пациент может находиться в положении полулежа, лежа на спине или на боку. Датчик устанавливается перпендикулярно ребрам и перемещается по межреберью. Последовательно исследуется каждый межреберный промежуток в трех зонах грудной клетки (передняя, латеральная и задняя) с обеих сторон. Передняя зона ограничена парастернальной и переднеподмышечной линиями, латеральная — переднеподмышечной и заднеподмышечной, задняя — заднеподмышечной и паравертебральной.

При выполнении УЗИ легких необходимо получить поперечное изображение двух ребер с межреберным промежутком. Это классическая позиция при любых исследованиях плевры и легких. В BLUE-протоколе для исследования задней зоны также применяется PLAPS-точка (PLAPS — posterior and/or lateral alveolar and/or pleural syndrome (задний и/или боковой альвеолярный и/или плевральный синдром)). Для этого датчик помещают на пересечении поперечной линии, которая является продолжением нижней BLUE-точки (от нижней границы диафрагмы + 2 пальца вверх), и продольной заднеподмышечной линии, как можно ближе к позвоночнику.

Для пневмонии характерны следующие сонографические профили:

— PLAPS-профиль — заднелатеральная консолидация и/или плевральный выпот — консолидация/выпот выявляются при исследовании в PLAPS-точке;

— C-профиль — наличие признаков «гепатизации» легочной ткани при исследовании передней зоны. Консолидация часто ассоциирована с отсутствием «скольжения легкого». В зоне пневмонии может наблюдаться «плевральная фрагментация»: плевральная линия над зоной консолидации/уплотнения может иметь гипоэхогенный фрагментированный вид по сравнению с ровной гиперэхогенной плевральной линией над нормальными участками легкого. Следует отметить, что консолидация не является абсолютным признаком пневмонии, она может обнаруживаться при таких патологических состояниях, как острый респираторный дистресс-синдром, ТЭЛА, ателектаз. Специфичность возрастает при выявлении в зоне уплотнения динамической аэробронхограммы;

— A/B-профиль — A-профиль с одной стороны и B-профиль (диффузные передние билатеральные множественные B-линии (B+-линии)) с признаком «скольжение легкого» — с другой;

— B*-профиль — диффузные передние билатеральные множественные B-линии с отсутствием признака «скольжение легкого».

На рис. 2 представлен алгоритм обследования пациентов, применяющийся с целью верификации диагноза пневмонии. Первая ступень — определение признака скольжения легкого. При наличии признака скольжения легкого с последующим выявлением профиля нормального легкого в передней зоне сканирования и отсутствии данных за тромбоз глубоких вен проводится исследование в точке PLAPS. При выявлении профиля PLAPS (заднелатеральная консолидация/выпот) диагностируется пневмония.

Рис. 2. Алгоритм выявления пневмонии при УЗИ легких.

При фрагментарном отсутствии признака скольжения легкого определяется наличие профиля A/B (A-профиль с одной стороны и B-профиль — с другой). При наличии асимметрии диагностируется пневмония.

При отсутствии скольжения легкого и выявлении множественных B-линий также диагностируется пневмония (профиль B*).

Приложение Б3. Алгоритм выбора стартовой АМТ ТВП

Рисунок. Алгоритм выбора стартовой АМТ ТВП.

Приложение В. Информация для пациента

Всем пациентам с высоким риском развития пневмококковых инфекций рекомендуется иммунизация пневмококковыми вакцинами. К группам высокого риска развития пневмококковых инфекций относятся:

— пациенты в возрасте 65 лет и старше;

— лица с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхолегочной (ХОБЛ, бронхиальная астма в сочетании с хроническим бронхитом и эмфиземой, принимающие длительно системные ГКС), сердечно-сосудистой систем (ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, кардиомиопатии и др.), СД, хроническими заболеваниями печени (включая цирроз), хронической болезнью почек, нефротическим синдромом, алкоголизмом, кохлеарными имплантами, ликвореей, функциональной или органической аспленией (серповидно-клеточная анемия, спленэктомия);

— пациенты с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, злокачественные новообразования, иммуносупрессивная терапия и др.);

— лица, проживающие в домах престарелых и других учреждениях закрытого типа;

— курильщики.

Всем пациентам с высоким риском осложненного течения гриппа рекомендуется введение гриппозной вакцины.

К группам риска осложненного течения гриппа относятся:

— пациенты в возрасте 65 лет и старше;

— лица с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой системы, СД, заболеваниями почек, крови, нервной системы (эпилепсия, миопатии и др.);

— лица с иммуносупрессией (включая ВИЧ-инфекцию и прием иммунодепрессантов);

— беременные;

— пациенты с морбидным ожирением (индекс массы тела ≥40 кг/м²);

— лица, проживающие в домах престарелых и других учреждениях закрытого типа.

Вакцинация также рекомендуется медицинским работникам, осуществляющим лечение и уход за лицами, входящими в группы высокого риска осложнений гриппа.

Вакцинация гриппозной вакциной проводится ежегодно, оптимальное время для проведения вакцинации — октябрь—первая половина ноября.

При наличии показаний обе вакцины (пневмококковая и гриппозная) могут вводиться одновременно без увеличения частоты нежелательных лекарственных реакций или снижения иммунного ответа.

Приложение Г. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

IDSA/ATS критерии тяжелой ВП

Примечание. ¹Могут учитываться дополнительные критерии — гипогликемия (у пациентов без сахарного диабета), гипонатриемия, необъяснимый другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов

²остаточный азот мочевины (мг/дл) = мочевина (ммоль/л) * 2,8