В настоящее время в Российской Федерации как никогда остро стоит вопрос о регламентировании критериев качества оказания медицинской помощи. Наблюдаемый нами экспоненциальный рост количества жалоб пациентов, несомненно, связан с увеличением юридической грамотности населения, но в неменьшей степени обусловлен отсутствием в арсенале практикующих врачей единых стандартов и алгоритмов оказания медицинской помощи во многих клинических ситуациях. Зачастую нейтрализация конфликта на уровне лечебного учреждения невозможна именно потому, что врач не может сослаться на какой-либо документ, подтверждающий правомочность его действий; в связи с чем становится возможным административное или уголовное преследование медицинских работников.
Подробный анализ возбуждаемых уголовных дел против врачей различных специальностей проведен в наших предыдущих работах [1, 2]. Также нами неоднократно рассматривались вопросы нормативно-правового обеспечения в различных сферах анестезиологии и интенсивной терапии [3—6]. Сегодняшний обзор посвящен проблеме обезболивания в педиатрической анестезиологии. При детальном и глубоком изучении особенностей назначения опиоидных анальгетиков (в частности, фентанила) у детей нами выявлен ряд спорных моментов, требующих обсуждения профессиональным сообществом.
Частота летальных исходов, связанных с оказанием анестезиологического пособия, в детской практике невелика, однако регистрируется значительное число тяжелых осложнений в периоперационном периоде, причиной развития которых является в том числе неверный выбор дозы используемых анестезиологом препаратов. А.У. Лекманов отмечает, что в большинстве детских отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) анальгетики и седативные препараты назначаются без объективной оценки уровня анальгезии и седации у пациента [7].
Согласно актуальной официальной инструкции производителя раствора для внутривенного и внутримышечного введения «Фентанил» (владелец регистрационного удостоверения — Федеральное государственное унитарное предприятие «Московский эндокринный завод», номер регистрационного удостоверения: Р №000266/01), в детской анестезиологии рекомендовано использовать следующие дозы препарата: при сохраненном спонтанном дыхании показана начальная доза — 3—5 мкг на 1 кг массы тела, повторная (дополнительная) — 1 мкг на 1 кг массы тела; при вспомогательной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) начальная доза составляет 15 мкг на 1 кг массы тела, повторная (дополнительная) — 1—3 мкг на 1 кг массы тела. Детям рекомендовано только внутривенное введение. В разделе «Противопоказания» отмечено: детский возраст до 1 года [8].
У практикующего анестезиолога возникает ряд вопросов к данной, весьма краткой, инструкции:
1. Являются ли предложенные дозы одинаковыми для детей от 1 года до 18 лет? Необходимо ли при назначении препарата учитывать физиологические особенности младшего и подросткового возраста?
2. Как влияют продолжительность, вид хирургического вмешательства, выраженность болевого синдрома на режим дозирования препарата?
3. Какие дозы необходимы для проведения непрерывной инфузии фентанила с целью обезболивания во время продолжительных хирургических операций? И можно ли в принципе его использовать для этой цели?
4. Чем обезболивать детей до 1 года? Ведь, согласно официальным инструкциям, тримеперидин (промедол) также противопоказан детям в возрасте до 2 лет, а морфин хотя и разрешен к применению у детей с момента рождения, имеет ряд противопоказаний, ограничивающих его использование в некоторых областях хирургии, например при паралитической кишечной непроходимости, угнетении дыхания, синдроме острого живота, и в принципе «не любим» детскими анестезиологами [9, 10].
5. Чем обусловлено применение столь высоких начальных доз препарата при вспомогательной ИВЛ? Что подразумевается производителем под «начальной дозой»? Индукция? Нагрузочная доза? Значит ли это, что 6-летнему ребенку с нормальной массой тела (20 кг) при проведении комбинированной анестезии для индукции необходимо ввести 300 мкг (три ампулы) фентанила, а 10-летнему (с массой тела 30 кг) — 400 мкг (четыре ампулы)?
Актуальность данных вопросов обусловлена наличием тяжелых осложнений при передозировке препарата, наиболее опасным из которых является дозозависимое угнетение дыхания (как вследствие прямого угнетающего действия на дыхательный центр, так и из-за развития ригидности грудных мышц) в послеоперационном периоде, приводящее иногда к катастрофическим последствиям.
Согласно сведениям Государственного реестра лекарственных средств, в настоящий момент на территории Российской Федерации зарегистрирован единственный раствор для внутривенного и внутримышечного введения «Фентанил» производства ФГУП «Московский эндокринный завод» (Р №000266/01) [11], таким образом, нет возможности сравнить предложенные в инструкции дозы с рекомендациями другого производителя. Поэтому мы решили сравнить их с дозами фентанила, используемыми за рубежом (табл. 1).
Таблица 1. Сравнение режимов дозирования фентанила в актуальных инструкциях к препарату в России, Соединенных Штатах Америки, Великобритании и Франции
| Источник | Возраст детей | Доза фентанила | Показания |
| Инструкция препарата «Фентанил» («Московский эндокринный завод», Р №000266/01), Россия | До 1 года | — | Препарат противопоказан |
| Не указан | 3—5 мкг/кг | Начальная доза при спонтанном дыхании | |
| 1 мкг/кг | Повторная (дополнительная) доза при спонтанном дыхании | ||
| 15 мкг/кг | Начальная доза при вспомогательной искусственной вентиляции легких | ||
| 1—3 мкг/кг | Повторная (дополнительная) доза при вспомогательной искусственной вентиляции легких | ||
| Fentanyl Citrate Injection, FDA, США | До 2 лет | — | Эффективность и безопасность не установлены |
| 2—12 лет | 2—3 мкг/кг | Введение и поддержание анестезии | |
| Fentanyl (Injection), Drug.com, США | Недоношенные дети | 0,64—0,75 мкг/кг/час | Итраоперационная анальгезия (непрерывная инфузия) |
| Новорожденные | 0,5—3 мкг/кг | Итраоперационная анальгезия (болюс) | |
| 0,5—2 мкг/кг/час | Итраоперационная анальгезия (непрерывная инфузия) | ||
| 1—4 мкг/кг | Кратковременное обезболивание | ||
| 1—2 мкг/кг (болюс), далее 0,5—1 мкг/кг/час | Продленная анальгезия | ||
| Младше 1 года | 1—4 мкг/кг | Кратковременное обезболивание (каждые 2—4 ч) | |
| 1—2 мкг/кг (болюс), далее 0,5—1 мкг/кг/час | Продленная анальгезия | ||
| 1—2 мкг/кг | Обезболивание при умеренно болезненных процедурах | ||
| 1—2 мкг/кг (болюс), далее 1—3 мкг/кг/час | Итраоперационная анальгезия (непрерывная инфузия) | ||
| 1—12 лет | 0,5—1 мкг/кг | Обезболивание при умеренно болезненных процедурах | |
| 1—2 мкг/кг (болюс), далее 1—2 мкг/кг/час | Итраоперационная анальгезия (непрерывная инфузия) | ||
| Старше 12 лет | 0,5—2 мкг/кг | Кратковременные хирургические манипуляции | |
| 2—20 мкг/кг (начальная доза); 1—2 мкг/кг/час (поддерживающая доза) | Умеренно травматичные хирургические операции средней продолжительности | ||
| 50—100 мкг/кг/час | Основной анестетик (кардиохирургия) | ||
| Fentanyl: Drug information, UpToDate, США | 2—12 лет <18 лет | 1—2 мкг/кг 0,5—1 мкг/кг | Обезболивание при кратковременных манипуляциях |
| 2—12 лет | 2—3 мкг/кг | Компонент общей анестезии | |
| <18 лет | 0,5—2 мкг/кг (низкая доза); 2—20 мкг/кг/ 1—2 мкг/кг/час (средняя доза); 20—50 мкг/кг (высокая доза) | ||
| 50—100 мкг/кг | Общая анестезия без дополнительных анестетиков | ||
| 50—100 мкг | Премедикация | ||
| Fentanyl Solution for Injection, EMC, Великобритания | До 2 лет | — | Эффективность и безопасность не установлены |
| 2—11 лет | 1—3 мкг/кг (начальная доза) | Компонент общей анестезии при сохраненном спонтанном дыхании и вспомогательной искусственной вентиляции легких | |
| 1—1,25 мкг/кг (дополнительная доза) | |||
| >12 лет | 0,05—0,08 мкг/кг/мин | Обезболивание при сохраненном спонтанном дыхании | |
| 1 мкг/кг/мин (начальная доза) | Обезболивание при вспомогательной искусственной вентиляции легких | ||
| 0,1 мкг/кг/мин (дополнительная доза) | |||
| 50—100 мкг | Премедикация | ||
| Fentanyl Mylan, Doctissimo, Франция | 2—11 лет | 1—3 мкг/кг | Индукционная доза |
| 12—17 лет | 1—2 мкг/кг | Поддерживающая доза | |
| 0,5—10 мкг/кг или 0,3—0,5 мкг/кг/мин | Сбалансированная общая анестезия | ||
| 1—7 мкг/кг | Индукционная доза | ||
| 1—3 мкг/кг | Поддерживающая доза |
Примечание. Мкг/кг — мкг на 1 кг массы тела; мкг/кг/час — мкг на 1 кг массы тела в час; мкг/кг/мин — мкг на 1 кг массы тела в минуту.
По данным Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (U.S. Foodand Drug Administration — FDA), раствор фентанила цитрат (Fentanyl Citrate Injection) одобрен для использования в медицинской практике с 1968 г. Основная информация о назначении препарата (Highlights of Prescribing Information) содержит следующие данные: для индукции и поддержания анестезии у детей в возрасте от 2 до 12 лет рекомендуется сниженная доза — от 2 до 3 мкг на 1 кг массы тела. Безопасность и эффективность фентанила у детей в возрасте до 2 лет не установлены. Однако единственным противопоказанием к введению препарата является гиперчувствительность к его компонентам. Указания на детский возраст до 2 лет нет и в перечне ситуаций, в которых препарат должен назначаться с осторожностью [12].
На сайте Drug.com, на котором собрана информация более чем о 24 000 рецептурных, безрецептурных препаратов и натуральных продуктов, по данным IBM Watson Micromedex, Cerner Multum, Wolters Kluwer и других, дозы для анестезии в педиатрической практике описаны более подробно [13]. Так, согласно информации Международной группы доказательной медицины по неонатальной боли (International Evidence-Based Group for Neonatal Pain), для обезболивания новорожденных рекомендовано использовать как дробное введение фентанила (внутривенно медленно от 0,5 до 3 мкг на 1 кг массы тела), так и непрерывную внутривенную инфузию (0,5—2 мкг на 1 кг массы тела в час).
Для кратковременного обезболивания показано внутривенное медленное введение от 1 до 4 мкг на 1 кг массы тела препарата (возможно повторное введение каждые 2—4 ч). Непрерывный анальгетический эффект достигается начальным болюсом от 1 до 2 мкг на 1 кг массы тела, затем непрерывной инфузией 0,5—1 мкг на 1 кг массы тела в час (рекомендовано титровать препарат в сторону увеличения дозы). Средняя необходимая доза для продленной анальгезии у недоношенных детей при гестационном сроке <34 нед составляет 0,64 мкг на 1 кг массы тела в час, при гестационном сроке ≥34 нед — 0,75 мкг на 1 кг массы тела в час.
Для обезболивания детей младше одного года Drug.com рекомендует внутривенное медленное введение фентанила от 1 до 4 мкг на 1 кг массы тела (каждые 2—4 ч); для непрерывной анальгезии начальный болюс составляет 1—2 мкг на 1 кг массы тела, затем доза может быть снижена до 0,5—1 мкг на 1 кг массы тела в час.
У детей от 1 года до 12 лет обезболивание при умеренно болезненных процедурах достигается введением фентанила 1—2 мкг на 1 кг массы тела (повторное введение — с интервалом от 30 до 60 мин). Отдельно отмечено, что детям от 18 до 36 мес может потребоваться от 2 до 3 мкг на 1 кг массы тела фентанила. При необходимости непрерывной продленной анальгезии начальный внутривенный болюс составляет 1—2 мкг на 1 кг массы тела, затем инфузия продолжается со скоростью 1 мкг на 1 кг массы тела в час (обычно от 1 до 3 мкг на 1 кг массы тела в час); однако некоторым детям требуется увеличение дозы до 5 мкг на 1 кг массы тела в час.
Детям старше 12 лет при умеренно болезненных процедурах показано внутривенное введение фентанила в дозе 0,5—1 мкг на 1 кг массы тела в час (возможно повторное введение через 30—60 мин). При возрастании интенсивности болевого воздействия или продолжительности манипуляции может потребоваться увеличение дозы.
Для непрерывного обезболивания рекомендовано рассчитывать дозу препарата в зависимости от массы тела ребенка:
— менее 50 кг: начальный болюс 1—2 мкг на 1 кг массы тела, скорость непрерывной инфузии 1—2 мкг на 1 кг массы тела в час;
— более 50 кг: начальный болюс 1—2 мкг на 1 кг массы тела или 25—100 мкг на введение, скорость непрерывной инфузии 1—2 мкг на 1 кг массы тела в час или 25—200 мкг в час.
Дозу фентанила при многокомпонентной анестезии рассчитывают, исходя из продолжительности и объема хирургического вмешательства. Для кратковременных хирургических манипуляций используют низкие дозы — от 0,5 до 2 мкг на 1 кг массы тела. В случае умеренно травматичных операций продолжительностью менее 3 ч необходимы средние дозы: начальная — от 2 до 20 мкг на 1 кг массы тела; поддерживающая (болюсная или инфузионная) — от 1 до 2 мкг на 1 кг массы тела в час. Прекращение инфузии фентанила за 30—60 мин до окончания операции обычно позволяет обеспечить адекватную вентиляцию легких после выхода из наркоза и экстубации. Для ранней экстубации после обширной операции рекомендовано также ограничить общие дозы фентанила до 10—15 мкг на 1 кг массы тела. Высокие дозы (от 20 до 50 мкг на 1 кг массы тела) в качестве дополнения к общей анестезии в практике используются редко.
Общая анестезия без дополнительных анестетиков проводится с помощью внутривенного введения фентанила от 50 до 100 мкг на 1 кг массы тела.
Если обратиться к информации сайта UpToDate (информационный ресурс по практической медицине, содержащий более 10 тыс. статей, охватывающих 23 клинические специальности), то в статье «Фентанил: информация о препарате» указано, что доступно весьма ограниченное количество результатов исследований о применении этого препарата у детей младше 2 лет. Предлагаются следующие схемы введения препарата [14].
Обезболивание при кратковременных манипуляциях
Детям от 2 до 12 лет рекомендовано внутримышечное или внутривенное введение фентанила 1—2 мкг на 1 кг массы тела (за 3 мин до процедуры). Максимальная доза составляет 50 мкг. Возможно повторное введение половины первоначальной дозы каждые 3—5 мин до достижения эффекта [15—17].
Подросткам младше 18 лет фентанил вводят внутривенно от 0,5 до 1 мкг на 1 кг массы тела. Дозу можно повторить через 30—60 мин. Можно также ввести 25—50 мкг препарата внутривенно и при необходимости повторить полную дозу через 5 мин. Еще одна схема предлагает повторить введение дозы 25 мкг 4—5 раз с 5-минутными интервалами до достижения эффекта.
Многокомпонентная анестезия
Детям от 2 до 12 лет препарат вводят внутримышечно или внутривенно в дозе от 2 до 3 мкг на 1 кг массы тела. Отмечено, что внутримышечный способ введения используется редко, но все же сохраняется как опция в инструкции производителя.
Подросткам младше 18 лет в зависимости от показаний внутривенно можно вводить низкие дозы (0,5—2 мкг на 1 кг массы тела) и средние дозы (начальную — 2—20 мкг на 1 кг массы тела, поддерживающую (болюсную или инфузионную) — 1—2 мкг на 1 кг массы тела в час). Высокие дозы фентанила (20—50 мкг на 1 кг массы тела) в качестве дополнения к общей анестезии используют редко, но они описаны в инструкции производителя.
Общая анестезия без дополнительных анестетиков у подростков младше 18 лет достигается внутривенным введением 50—100 мкг на 1 кг массы телафентанила.
Постоянная (непрерывная) анальгезия
Для применения у детей младше 2 лет имеются ограниченные данные. Младенцам и детям до 12 лет рекомендован начальный внутривенный болюс 1—2 мкг фентанила на 1 кг массы тела с последующей непрерывной инфузией со скоростью 1 мкг на 1 кг массы тела в час. Дозу титруют до достижения эффекта. Обычный диапазон составляет от 1 до 3 мкг на 1 кг массы тела в час. Некоторым пациентам может потребоваться более высокая доза (5 мкг на 1 кг массы тела в час) [18].
Подросткам младше 18 лет с весом ≤50 кг показан начальный болюс фентанила 0,5—2 мкг на 1 кг массы тела с последующей непрерывной внутривенной инфузией со скоростью от 0,5 до 2 мкг на 1 кг массы тела в час [19—21].
При массе тела >50 кг начальный болюс фентанила составляет от 25 до 100 мкг с последующей непрерывной внутривенной инфузией со скоростью 25—200 мкг в час [19—22].
Эндотрахеальная интубация (экстренная)
Данные ограниченны. Согласно исследованию M.A. Hegenbarth (2008), младенцам и детям до 12 лет в данной ситуации показано внутривенное введение фентанила от 1 до 5 мкг на 1 кг массы тела [23].
Премедикация
Подросткам младше 18 лет рекомендовано внутримышечное введение фентанила от 50 до 100 мкг за 30—60 мин до операции или медленное внутривенное введение 25—50 мкг препарата незадолго до индукции [24].
По данным Электронного справочника лекарств, лицензированных для использования в Великобритании (Electronic Medicines Compendium — EMC), безопасность и эффективность инъекций фентанила у детей в возрасте до 2 лет не установлены. Для детей в возрасте от 2 до 11 лет режим дозирования следующий: как в условиях спонтанного дыхания, так и при вспомогательной ИВЛ начальная доза составляет 1—3 мкг на 1 кг массы тела, дополнительная — 1—1,25 мкг на 1 кг массы тела. У детей старше 12 лет используются такие же дозы, как для взрослых: у пациентов, находящихся на ИВЛ, нагрузочная доза фентанила 50 мкг может быть введена путем быстрой инфузии приблизительно 1 мкг на 1 кг массы тела в минуту (болюсно или в течение первых 10 мин) с последующим введением 0,1 мкг на 1 кг массы тела в минуту. Скорость инфузии следует подбирать в соответствии с индивидуальной реакцией пациента. Если послеоперационная вентиляция не планируется, инфузию следует прекратить примерно за 40 мин до окончания операции. Низкие дозы фентанила, например 0,05—0,08 мкг на 1 кг массы тела в минуту, рекомендованы при необходимости сохранить спонтанную вентиляцию легких. Высокая скорость инфузии препарата (до 3 мкг на 1 кг массы тела в минуту) используется в кардиохирургии [25].
На французском сайте Doctissimo, источниками информации для которого являются сводка характеристик продукта (SPC) французских и европейских регистрационных свидетельств (AMM) и Буклет о лекарственных взаимодействиях от Национального агентства по безопасности лекарственных средств и товаров медицинского назначения (French National Agency for Medicines and Health Products Safety — ANSM), представлены сведения об использовании в детской анестезиологии препарата Fentanyl Mylan [26].
При многокомпонентной общей анестезии детям от 12 до 17 лет предлагается назначать взрослые дозы: 0,5—10 мкг на 1 кг массы тела внутривенно или 0,3—0,5 мкг на 1 кг массы тела в минуту путем непрерывной инфузии с помощью электрического шприцевого насоса (доза адаптирована в соответствии с индукционной дозой). Индукционная доза фентанила составляет 1—7 мкг на 1 кг массы тела внутривенно, поддерживающая доза — 1—3 мкг на 1 кг массы тела (при необходимости). Детям от 2 до 11 лет показана индукционная доза 1—3 мкг на 1 кг массы тела внутривенно, поддерживающая доза — 1—2 мкг на 1 кг массы тела (при необходимости).
Несмотря на то что в противопоказаниях к введению препарата не указан возраст до 2 лет, рекомендаций для данной возрастной группы не дано.
Таким образом, несмотря на некоторые расхождения в инструкциях, обращает на себя внимание тот факт, что в США, Великобритании и Франции в детской анестезиологии используют минимальные дозы фентанила (в несколько раз меньшие рекомендуемых в РФ), препарат разрешен для введения детям всех возрастов (включая недоношенных), допускается возможность внутримышечного введения анальгетика.
Для того чтобы оценить, как обстоят дела в практической детской анестезиологии Иркутской области, какие дозы используют специалисты и чем руководствуются в своем выборе, мы провели анонимное анкетирование с участием 31 респондента.
Стаж работы детским анестезиологом у 4 (13%) опрошенных составил менее 5 лет, у 3 (10%) — более 20 лет. Большинство анкетируемых врачей занимаются детской анестезиологией от 5 до 10 лет (41%) и от 10 до 20 лет (36%).
Для многокомпонентной анестезии 29 (93%) специалистов в качестве опиоидного анальгетика выбирают фентанил. Однако 3 респондента наряду с фентанилом либо вместо него используют тримепередин (промедол) и морфин.
Далее врачам предлагалось выбрать необходимые дозы фентанила для следующих клинических ситуаций (табл. 2, 3):
Таблица 2. Доза для индукции во время комбинированной анестезии (опиоид + ингаляционный анестетик) при операции средней травматичности и продолжительности (мнение респондентов)
| Выбранная доза фентанила, мкг на 1 кг массы тела | Доля респондентов, % |
| Дети до 2 лет | |
| 1—3 | 3 |
| 3—5 | 39 |
| 5—8 | 39 |
| 8—10 | 16 |
| 10—15 | 3 |
| Дети 2—12 лет | |
| 1—3 | 13 |
| 3—5 | 55 |
| 5—8 | 26 |
| 8—10 | 3 |
| 2—7 | 3 |
Таблица 3. Доза для поддержания комбинированной анестезии (опиоид + ингаляционный анестетик) при операции средней травматичности (мнение респондентов)
| Выбранная доза фентанила, мкг на 1 кг массы тела в час | Доля респондентов, % |
| Дети до 2 лет | |
| 0,5—1,25 | 0 |
| 1—2 | 13 |
| 2—5 | 52 |
| 3—10 | 32 |
| >10 | 3 |
| Дети 2—12 лет | |
| 0,5—1,25 | 0 |
| 1—2 | 6 |
| 2—5 | 58 |
| 3—10 | 36 |
| >10 | 0 |
1. Индукция при комбинированной анестезии (опиоид + ингаляционный анестетик) при операции средней травматичности (продолжительностью менее 3 ч) у детей до 2 лет.
2. Индукция при комбинированной анестезии (опиоид + ингаляционный анестетик) при операции средней травматичности (продолжительностью менее 3 ч) у детей 2—12 лет.
3. Поддержание комбинированной анестезии (опиоид + ингаляционный анестетик) при операции средней травматичности (продолжительностью менее 3 ч) у детей до 2 лет.
4. Поддержание комбинированной анестезии (опиоид + ингаляционный анестетик) при операции средней травматичности (продолжительностью менее 3 ч) у детей 2—12 лет.
Около 80% опрошенных анестезиологов для индукции комбинированной анестезии у детей до 2 лет используют фентанил от 3 до 8 мкг на 1 кг массы тела. Почти 20% респондентов используют для той же цели дозу более 8 мкг на 1 кг массы тела. Необходимой дозой для вводной анестезии у пациентов от 2 до 12 лет большинство (55%) респондентов сочли 3—5 мкг на 1 кг массы тела, более 30% используют дозы выше 5 мкг на 1 кг массы тела. Учитывая предложенное условие — длительность операции от 1 до 3 ч, использование ИВЛ должно рассматриваться как обязательный компонент анестезиологического пособия. В этом случае не может не радовать тот факт, что в практической деятельности врачи не следуют рекомендуемой официальной инструкцией дозе (15 мкг на 1 кг массы тела). Однако при сравнении со схемами применения фентанила, предложенными в зарубежных инструкциях, можно заметить явную тенденцию к использованию более высоких доз.
Для поддержания комбинированной анестезии у детей до 2 лет большинство (52%) анестезиологов выбирают дозу фентанила 2—5 мкг на 1 кг массы тела в час, около 30% опрошенных — 3—10 мкг на 1 кг массы тела в час. Детям от 2 до 12 лет, по мнению 94% анкетированных врачей, необходимы дозы от 2 до 10 мкг на 1 кг массы тела в час. Поскольку в официальной инструкции к препарату непрерывный путь введения не предусмотрен, вновь обратимся к сравнению с зарубежными схемами. И вновь увидим существенное превышение рекомендуемых доз.
Нам стало интересно, пользуются ли врачи при оказании анестезиологического пособия детям неким «эмпирическим опытом» или же данные схемы введения опиоидного анальгетика предложены им в литературных источниках. В следующем блоке вопросов анкеты мы попросили врачей назвать основополагающие («базовые») книги для детского анестезиолога, которыми респонденты пользуются в своей повседневной практике и/или имеют в своей личной библиотеке. Наиболее часто упоминаемыми изданиями были: «Детская анестезиология и реаниматология» В.А. Михельсона (84%), «Клиническая анестезиология» Д.Э. Моргана (68%), «Рациональная фармакоанестезиология» (48%) и «Национальное руководство по анестезиологии» (48%) под редакцией А.А. Бунятяна. Мы решили проанализировать, какие же дозы фентанила рекомендованы к использованию в данных источниках (и некоторых других, названных респондентами).
Даже поверхностный анализ полученной информации дает представление о том, что в основной литературе, используемой как клиническими ординаторами, так и практикующими врачами, нет единого подхода к использованию фентанила у детей (табл. 4) [27—43]. Дозы препарата отличаются иногда в несколько раз, пути и способы введения разнообразны, при этом совершенно неясно, какие исследовательские данные легли в основу предложенных схем введения.
Таблица 4. Сравнительный анализ рекомендуемых в педиатрической анестезиологии схем введения фентанила (отечественные книги и зарубежные издания, переведенные на русский язык) [27—43]
| Автор, название книги | Год издания | Возраст детей | Рекомендуемые дозы фентанила и показания к их использованию | Примечание |
| Книги русскоязычных авторов | ||||
| Михельсон В.А., Гребенников В.А. Детская анестезиология и реаниматология. 2-е издание | 2001 | Не указан | 10—15 мкг/кг1 (тотальная внутривенная анестезия); | 1 Для расчета дозы фентанила при тотальной внутривенной анестезии предложена следующая формула: масса тела ребенка (кг) / 5 = количество (мл) фентанила в час. Отмечено, что если используются ингаляционные анестетики, то адекватны и более низкие дозы. 2 Предлагается 1 мл фентанила развести в 20 мл 10%-го раствора глюкозы, при этом 1 мл полученного раствора будет содержать 2,5 мкг, тогда скорость введения равна весу ребенка |
| 2,5 мкг/кг/час2 (непрерывная инфузия); | ||||
| 1—2 мкг/кг в/в или 0,5—4,0 мкг/кг/час (послеоперационное обезболивание) | ||||
| Бунятян А.А. Рациональная фармакоанестезиология: Руководство для практикующих врачей | 2006 | Не указан | 2—8 мкг/кг в/в (индукция) | 1 Отмечено, что периодичность введения определяется клинической целесообразностью |
| Новорожденные | 2—3 мкг/кг в/в1 (тотальная внутривенная анестезия) | |||
| 2—3 мкг/кг в/в болюсно1 (ингаляционная анестезия) | ||||
| 0,005—0,01 мг/кг/час в/в (поддержание анестезии) | ||||
| Анестезиология и реаниматология: учебник. Под ред. Долиной О.А. | 2006 | До 1 года | 0,2 мл/кг | Предложены только схемы для нейролептанальгезии (в сочетании с дроперидолом), представлены в таблице 11.5, в комментарии к которой указано, что за основу взяты данные Маневича А.Э. (1970) |
| 1—3 года | 0,18 мл/кг | |||
| 4—6 лет | 0,17 мл/кг | |||
| 7—10 лет | 0,16 мл/кг | |||
| 11—14 лет | 0,14 мл/кг | |||
| Михельсон В.А., Сидоров В.А., Степаненко С.М. Анестезия и интенсивная терапия в педиатрии (краткое практическое руководство) | 2007 | Не указан | 1—3 мкг/кг (премедикация) | — |
| 3—10 мкг/кг/час в/в (операции малой и средней травматичности) | ||||
| 10—30 мкг/кг/час в/в (травматичные операции) | ||||
| 30—50 мкг/кг/час в/в (центральная аналгезия) | ||||
| 2—3 мкг/кг в/в (интубация трахеи) | ||||
| 3 мкг/кг (апноэтическая доза) | ||||
| 1—3 мкг/кг/час в/в медленно (послеоперационное обезболивание) | ||||
| Новорожденные | 5—25 мкг/кг/час в/в | |||
| Анестезиология: национальное руководство. Под ред. Бунятяна А.А., Мизикова В.М. | 2011 | Не указан | 3—10 мкг/кг/час в/в (операции малой и средней травматичности) | — |
| 10—30 мкг/кг/час в/в (травматичные операции) | ||||
| 30—50 мкг/кг/час в/в (центральная анальгезия) | ||||
| 2—3 мкг/кг в/в (интубация трахеи) | ||||
| 3 мкг/кг (апноэтическая доза) | ||||
| Новорожденные | 5—25 мкг/кг/час в/в | |||
| Курек В.В., Кулагин А.Е., Фурманчук Д.А. Анестезия и интенсивная терапия у детей. 3-е издание, пер. и доп. | 2013 | Не указан | 15—20 мкг/кг внутрь или 1—3 мкг/кг в/м (премедикация) | Книга подготовлена белорусскими авторами, однако включена в данный перечень, так как отмечена несколькими респондентами как «базовая» |
| 1—3 мкг/кг в/м или в/в (анальгезия) | ||||
| 3—5 мкг/кг в/в (индукция) | ||||
| 5—20 (до 50) мкг/кг/час (поддержание анестезии) | ||||
| Александрович Ю.С., Пшениснов К.С., Гордеев В.И. Анестезия в педиатрии. Пособие для врачей. | 2013 | Не указан | 5 мкг/кг (индукция) | — |
| 2—3 мкг/кг (обезболивание) | ||||
| 2—5 мкг/кг (тотальная внутривенная анестезия) | ||||
| 1—2 мкг/кг/час (послеоперационное обезболивание) | ||||
| Салтанов А.И. Общая анестезия в клинике детской онкологии. | 2016 | Не указан | 0,002 мг/кг в/м (премедикация) | — |
| 0,002—0,01 мг/кг в/в (индукция) | ||||
| 0,001—0,004 мг/кг каждые 20 мин болюсно или в виде инфузии (поддержание анестезии) | ||||
| Неотложная педиатрия. Под ред. Блохина Б.М. | 2017 | Не указан | 5—8 мкг/кг (тотальная внутривенная анестезия) | — |
| 1—2 мкг/кг (обезболивание) | ||||
| 50—100 мкг в/в (нейролептанальгезия) | ||||
| Сумин С.А., Шаповалов К.Г. и соавт. Анестезиология-реаниматология: Учебник для подготовки кадров высшей квалификации | 2018 | Не указан | 1—2 мкг/кг в/в (индукция) | — |
| 0,5 мкг/кг (ингаляционная анестезия) | ||||
| 10—20 мкг/кг (нейролептанальгезия) | ||||
| 4—10 мкг/кг/час (поддержание анестезии) | ||||
| Основы анестезиологии и реаниматологии: учебник для медицинских вузов. Под ред. Полушина Ю.С. | 2020 | Не указан | 2—5 мкг/кг (тотальная внутривенная анестезия) | Указано, что учебник предназначен для студентов медицинских высших учебных заведений, однако будет полезен и начинающим клиническим ординаторам |
| Книги зарубежных авторов, переведенные на русский язык | ||||
| Морган мл. Д.Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология: книга 1. | 2001 | Не указан | 2—150 мкг/кг в/в (интраоперационная анестезия) | Таблица 8—6 «Показания к применению и дозы опиоидов», детский возраст не выделен |
| 0,5—1,5 мкг/кг в/в (послеоперационная анальгезия) | ||||
| Морган мл. Д.Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология: книга 3. | 2003 | — | — | В разделе «Детская анестезиология» дозы фентанила не упоминаются |
| Анестезия в педиатрии. Под ред. Грегори Д.А. | 2003 | Не указан | 15—20 мкг/кг (премедикация) | — |
| 1—2 мкг/кг в/в (обезболивание) | ||||
| 2—3 мкг/кг (ингаляционная анестезия) | ||||
| 5—10 мкг/кг в/в (тотальная внутривенная анестезия) | ||||
| 50—100 мкг/кг (трансплантология) | ||||
| 75—150 мкг/кг (операции на открытом сердце, экстракорпоральная мембранная оксигенация) | ||||
| Новорожденные | 12,5—15 мкг/кг | |||
| Недоношенные | 10—30 мкг/кг | |||
| Дети с экстремально низкой массой тела | 10—50 мкг/кг | |||
| Бараш П.Д., Куллен Б.Ф., Стэлтинг Р.К. Клиническая анестезия | 2007 | Младенцы | 3—5 мкг/кг (адъювант с закисью азота) | — |
| 20—50 мкг/кг (моноанестетик) | ||||
| Новорожденные | 10—12,5 мкг/кг в/в | |||
| Всемирная федерация обществ анестезиологов (WFSA). Интенсивная терапия и анестезия у детей. Практическое руководство | 2017 | Не указан | 1—2 мкг/кг1 (пластика паховой грыжи как пример малотравматичной операции) | В разделе «Фармакология аналгетиков, используемых в периоперационном периоде» глава «Опиоиды» в основном посвящена морфину 1 В комбинации с инфильтрацией местными анестетиками |
| 10—20 мкг/кг (некротизирующий энтероколит, гастрошизис и омфалоцеле (как пример травматичной операции) | ||||
| Новорожденные | 1 мкг/кг в/в | |||
| Морган мл. Д.Э., Михаил М.С., Марри М.Д. Клиническая анестезиология. Изд. 4-е, испр. | 2018 | Не указан | 1—2 мкг/кг в/в (обезболивание) | Таблица 44.3. «Дозы лекарственных препаратов, применяемых в детской анестезиологии» |
| 10—15 мкг/кг (премедикация) | ||||
| 1—5 мкг/кг в/в (дополнительный анестетик) | ||||
| 2—4 мкг/кг/час (поддерживающая инфузия) | ||||
| 50—100 мкг/кг (основной анестетик) | ||||
Примечание. В/в — внутривенное введение; мг/кг — мг на 1 кг массы тела; мкг/кг — мкг на 1 кг массы тела; мкг/кг/час — мкг на 1 кг массы тела в час; мл/кг — мл на 1 кг массы тела.
Немногочисленные книги зарубежных авторов, переведенные и адаптированные для русскоязычных читателей, также не предоставляют какой-либо конкретной алгоритмизированной информации. Возможно, это связано с тем, что в большинстве англоязычных учебников не считают нужным акцентировать внимание на дозах, так как эта информация общедоступна и едина (см. табл. 1). Необходимо также отметить существенное «отставание» перевода зарубежных изданий, что не позволяет считать представленную в них информацию в полной мере актуальной: так, например, на момент публикации в нашей стране 4-го издания книги «Клиническая анестезиология» Дж. Эдварда Моргана мл. и соавт. (2018) на сайте Amazon уже можно было приобрести 6-е издание данной книги в оригинале. Для иллюстрации единого подхода к анестезии у детей за рубежом приводим табл. 5, в которой показано, что в вышедших примерно в одинаковое время книгах (не переведенных на русский язык) предлагаются практически не различающиеся между собой схемы периоперационного обезболивания [44—47].
Таблица 5. Сравнительный анализ рекомендуемых в детской анестезиологии схем введения фентанила (в англоязычных изданиях) [44—47]
| Автор, название | Год издания | Возраст детей | Рекомендуемые дозы фентанила и показания к их использованию |
| Davis P.J., Cladis F.P. Smith’s Anesthesia for Infants and Children | 2016 | Не указан | 1—3 мкг/кг/час (тотальная внутривенная анестезия) |
| 1—2 мкг/кг (анальгезия, болюс) | |||
| 5—10 мкг/кг (нагрузочная доза, интраоперационный болюс) | |||
| 50—100 мкг/кг (основной анестетик) | |||
| Dhayagude H.S., Dave M.N. Principles and Practice of Pediatric Anesthesia | 2016 | От 2 до 12 лет | 1—3 мкг/кг/час (тотальная внутривенная анестезия) |
| 1—2 мкг/кг (анальгезия, болюс) | |||
| 10—15 мкг/кг (премедикация) | |||
| 2—4 мкг/кг/час (ингаляционная анестезия) | |||
| 50—100 мкг/кг (основной анестетик) | |||
| Nasr V.G., DiNardo J.A. The Pediatric Cardiac Anesthesia Handbook | 2017 | Новорожденные и младенцы до 1 года | 25—100 мкг/кг (высокие дозы) |
| 5—25 мкг/кг (низкие и средние дозы) | |||
| Дети старше 1 года | 50—100 мкг/кг (основной анестетик) | ||
| Cote C.J., Lerman J., Todres I.D. A Practice of Anesthesia for Infants and Children | 2018 | Не указан | 1—3 мкг/кг/час (тотальная внутривенная анестезия) |
| 1—2 мкг/кг (анальгезия, болюс) | |||
| 10—100 мкг/кг (кардиохирургия: высокие дозы) |
Примечание. Мкг/кг — мкг на 1 кг массы тела; мкг/кг/час — мкг на 1 кг массы тела в час.
Заключение
Следует отметить, что авторы данного обзора не являются практикующими детскими анестезиологами, и, возможно, мы не знаем всех аспектов и подводных камней анестезии у детей. Однако полученные при подготовке обзора результаты вызвали некоторое недоумение. Вероятно, расхождения в рекомендуемых дозах препарата у детей в нашей стране и за рубежом можно объяснить тем, что вплоть до 90-х годов XX века наша медицина двигалась по собственному пути развития, практически не имея возможности обмена опытом с иностранными коллегами. Но чем обусловлено наличие столь явных различий в учебниках отечественных авторов, а также полное несоответствие этих данных официальной инструкции к препарату, мы объяснить не в силах.
Целью написания данного обзора явилась острая необходимость обсудить данную проблему нашим профессиональным сообществом, чтобы прежде всего ответить на вопрос: необходим ли единый стандарт общей анестезии в педиатрической практике? На наш взгляд, да, так как привычка руководствоваться «клиническим опытом» и знаниями 20-летней давности приводит к тому, что даже в пределах одного города (и одной больницы) у специалистов нет единого подхода к анестезиологическому пособию у детей. Данный факт не может не вызывать опасений, так как, во-первых, существенно снижается уровень качества оказания медицинской помощи, во-вторых, в случае развития осложнений найти аргументы в защиту позиции врача оказывается весьма непросто, что подтверждается многолетними судебными тяжбами в «медицинских делах» и необходимостью проведения многократных независимых экспертиз.
Еще один, не менее важный, вопрос: следует ли в официальном порядке обратиться к производителю препарата с требованием изменить инструкцию, в частности режим дозирования препарата у детей? Ведь в нынешнем виде она не соответствует ни одной из предложенных отечественными авторами схем использования фентанила в детской анестезиологии. При этом инструкция является единственным «официальным документом, содержащим описание химических, фармацевтических, фармакологических свойств лекарственного препарата, сведений о его клиническом применении», а также «неотъемлемой частью медицинской документации на лекарственный препарат, в отсутствие которой невозможна сама по себе государственная регистрация того или иного препарата в качестве лекарственного» (ст. 18 Федерального закона от 12.04.10 №61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств») [48].
Подготовка клинических рекомендаций, посвященных общей анестезии у детей (новорожденных, младшего детского возраста, подростков) в различных ситуациях, с указанием допустимых доз опиоидных анальгетиков является весьма актуальной задачей, требующей скорейшего воплощения в жизнь. Возможно, тогда мы сможем без долгих раздумий ответить на извечный вопрос наших ординаторов: «Что нам почитать?», потому что на данный момент неясно, какой литературный источник следует рекомендовать в качестве общепризнанного эталона проведения анестезиологического пособия у детей.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Брагина Н.В., Горбачев В.И.
Сбор и обработка материала — Брагина Н.В.
Статистический анализ данных — Брагина Н.В., Нетесин Е.С.
Написание текста — Брагина Н.В.
Редактирование — Горбачев В.И., Нетесин Е.С.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.