Лутфарахманов И.И.

ФГБУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Сырчин Е.Ю.

ФГБУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Галеев И.Р.

ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Миронов П.И.

ФГБУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Павлов В.Н.

ФГБУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Изменения центральной гемодинамики при робот-ассистированной радикальной простатэктомии в зависимости от вида анестезии

Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2020;(6): 69‑76

Просмотров : 432

Загрузок : 1

Как цитировать

Лутфарахманов И.И., Сырчин Е.Ю., Галеев И.Р., Миронов П.И., Павлов В.Н. Изменения центральной гемодинамики при робот-ассистированной радикальной простатэктомии в зависимости от вида анестезии. Анестезиология и реаниматология. 2020;(6):69‑76.
Lutfarakhmanov II, Syrchin EYu, Galeev IR, Mironov PI, Pavlov VN. Central hemodynamic changes during robot-assisted radical prostatectomy depending on the type of anesthesia. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology. 2020;(6):69‑76. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202006169

Авторы:

Лутфарахманов И.И.

ФГБУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Все авторы (5)

Рак предстательной железы — это наиболее распространенное злокачественное новообразование у мужчин в США, ежегодный прирост составляет 170 тыс. новых случаев заболевания и более 30 тыс. смертей [1]. В России распространенность рака предстательной железы достигает 150 случаев на 100 тыс. населения и занимает третье место после злокачественных новообразований молочной железы и тела матки [2]. В качестве основных методов хирургического лечения рака предстательной железы робот-ассистированная радикальная простатэктомия (РАРП) и цистпростатэктомия впервые зарегистрированы в 2000 г. [3—6] и 2003 г. [7] соответственно. Роботизированные лапароскопические хирургические вмешательства выполняются все чаще благодаря своим многочисленным преимуществам перед открытыми операциями, включая минимальную травму тканей, меньшую кровопотерю с меньшей потребностью в гемотрансфузии, меньшее количество хирургических осложнений и более раннее послеоперационное восстановление [8—13]. Хотя многие особенности РАРП сходны с таковыми при обычных лапароскопических урологических операциях, для обеспечения оптимальной визуализации операционного поля требуется высокое 16—18 мм рт.ст. давление пневмоперитонеума (ПП) и крутое 30—45° положение Тренделенбурга (ПТр). Кроме того, забрюшинный доступ увеличивает поглощение углекислого газа. Это может привести к значительным гемодинамическим последствиям, опасным для пациента и создающим трудности для анестезиолога. Ранее показана низкая частота тяжелых сердечно-сосудистых осложнений у пациентов I и II функциональных классов по классификации Американского общества анестезиологов (ASA) [14]. Однако накапливаются данные о случаях сердечно-легочной декомпенсации [15—17], включая тромбоэмболию легочной артерии, отек легких и фатальный инфаркт миокарда в процессе и после РАРП [18—20].

Ингаляционная анестезия севофлураном или десфлураном и тотальная внутривенная анестезия пропофолом (ТВВА) широко используются при РАРП [21, 22]. H. Yonekura и соавт. (2016) впервые сравнили анестезиологическое обеспечение робот-ассистированной и лапароскопической простатэктомии: РАРП имела преимущества в меньшей кровопотере и потребности в крови, но ассоциирована с вдвое большей частотой послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) [23]. Опубликованы результаты проспективных клинических исследований частоты ПОТР и изменений уровня внутриглазного давления у пациентов, которые подверглись РАРП под ингаляционной анестезией либо ТВВА [24—26]. Так, N. Kim и соавт. (2020) сравнивали отдаленные биохимические рецидивы рака предстательной железы после РАРП с точки зрения выбора анестетика между ТВВА и ингаляционной анестезии севофлураном или десфлураном [27]. Их результаты показали, что как ТВВА, так и ингаляционная анестезия оказывали сопоставимое влияние на онкологические исходы.

До недавнего времени РАРП проводили в основном пациентам I и II функциональных классов по ASA. Подходит ли эта операция для пожилых пациентов с нарушенной функцией сердечно-сосудистой системы, остается неясным. Чтобы правильно установить риск развития осложнений у этих пациентов, необходимо более детальное знание физиологических изменений.

Цель исследования — оценить влияние вида анестезии, ПП и крутого ПТр на параметры центральной гемодинамики при РАРП у пациентов II и III функциональных классов по ASA.

Гипотеза заключалась в том, что в зависимости от выбранного вида ингаляционной анестезии севофлураном или ТВВА центральная гемодинамика изменится по-разному при 25 мм рт.ст. ПП и 30° ПТр и тем самым спровоцирует или нет острую сердечную недостаточность и декомпенсацию кровообращения.

Материал и методы

Проспективное обсервационное исследование проведено в Центре роботической хирургии Клиники ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России (Уфа, Россия) со 2 мая 2018 г. по 2 февраля 2020 г. Протокол исследования одобрен этическим комитетом ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, и все участники предоставили письменное информированное согласие. В исследование включены 60 пациентов II или III функциональных классов по ASA в возрасте до 80 лет, для которых запланирована операция РАРП под общей анестезией продолжительностью более 2 ч. Так, пациенты с сердечными заболеваниями, включая желудочковые аритмии, сердечную недостаточность III—IV классов Нью-Йоркской ассоциации сердца, фракцию выброса левого желудочка менее 40%, клапанную болезнь сердца, а также пациенты с индексом массы тела менее 18 или более 30 кг/м2 не соответствовали критериям этого исследования. Все операции выполнены на хирургическом столе DIAMOND 60 BLK (Schmitz u Sohne GmbH & Co.KG, Германия) с помощью роботической системы da Vinci S HD Surgical System (Intuitive Surgical, Inc., США) одним опытным хирургом.

Премедикацию не проводили. Анестезию начинали внутривенным введением пропофола 1,5—2 мг на 1 кг массы тела (5 мкг/мл в случае ТВВА по целевой концентрации с использованием Diprifusor TCI Module (AstraZeneca, Великобритания) и фентанила 4 мкг на 1 кг массы тела. Введение анестетиков поддерживали и корректировали с учетом целевой концентрации пропофола 2—3,5 мкг/мл у пациентов группы ТВВА или 2,0—3,0 об% севофлурана у пациентов группы ингаляционной анестезии для получения значений биспектрального индекса (BIS VISTA, Aspect Medical System Inc., США) между 40 и 55. Миорелаксант рокуроний 0,5 мг на 1 кг массы тела использовали для оротрахеальной интубации и повторными болюсами 0,15 мг на 1 кг массы тела под контролем акцелеромиографии - TOF-Watch SX (Organon Ltd, Ирландия). Уровень артериального давления в пределах ±30% от исходного уровня при необходимости поддерживали с помощью фенилэфрина или норэпинефрина. Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) проводили аппаратом Fabius GS (Drägger, Германия) в режиме контроля по объему смесью воздуха и кислорода: фракция вдыхаемого кислорода составляла 0,5, дыхательный объем 7 мл на 1 кг идеальной массы тела, положительное давление в конце выдоха 5 см вод.ст. Частоту дыхания регулировали таким образом, чтобы поддерживать конечное экспираторное давление углекислого газа в пределах 35—45 мм рт.ст. Гемодинамические переменные: уровень неинвазивного среднего артериального давления (САД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), сердечный индекс (СИ), индекс системного сосудистого сопротивления (ИССС) измеряли непрямым методом (МПР6-03-«Тритон», ООО «Тритон-Электроникс», Россия) с интервалом 5 мин и фиксировали в восьми временных точках: T1 — до индукции анестезии; T2 — через 5 мин после интубации трахеи; T3 — через 5 мин после наложения ПП с давлением углекислого газа 15 мм рт.ст.; T4 — через 5 мин после перевода пациента в 30° ПТр; Т5 — при выделении дорзального венозного комплекса в условиях ПП с давлением углекислого газа 25 мм рт.ст. и 30° ПТр; T6 — через 5 мин после перевода пациента в горизонтальное положение; T7 — через 5 мин после десуффляции газа; T8 — через 5 мин после экстубации трахеи.

Мы включили в список используемой литературы только изданные статьи, в которых описывалось влияние ПП и крутого ПТр на центральную гемодинамику при РАРП под различными видами общей анестезии. Поиск статей велся в электронных базах данных PubMed, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Web of Science, Google Scholar по май 2020 г. по следующим ключевым словам: prostatectomy, robotic surgery, robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy, pneumoperitoneum, Trendelenburg position, steep head-down tilt, hemodynamics, cardiac function. Статьи включали в исследование, если они удовлетворяли следующим критериям: 1) вид статьи: сравнительные исследования во всех публикуемых международных журналах без языковых или национальных ограничений; 2) субъекты: пациенты с раком простаты, подвергшиеся РАРП; 3) вмешательство: описание влияния ПП и крутого ПТр на центральную гемодинамику при РАРП при различных видах общей анестезии.

Статистический анализ выполнен с использованием программного продукта MedCalc Software (v 11.3.1.0, Бельгия). Нормальность распределения непрерывных переменных проверена с помощью теста Колмогорова—Смирнова. Непрерывные переменные представлены как среднее и стандартное отклонение M±SD, категорированные переменные — как число (пропорция) пациентов. Сравнения между группами непрерывных переменных выполнены с помощью независимого t-критерия Стьюдента, категорированных переменных — с помощью точного теста Фишера. Для сравнения повторных измерений использовали двусторонний анализ Бонферрони. Значение p менее 0,05 считали статистически значимым.

Результаты

Мы получили данные о 60 пациентах. Исключены из исследования 3 пациента из-за того, что у первого пациента развилась подкожная эмфизема, потребовалась смена режима ИВЛ; у второго пациента отмечалась длительная гипотензия с потребностью в инотропной/вазопрессорной поддержке; у третьего пациента развилась пароксизмальная фибрилляция предсердий во время операции. Средний возраст пациентов составил 64,1±6,5 года, индекс массы тела — 29,3±4,6 кг/м2. Сопутствующие заболевания — артериальная гипертензия, сахарный диабет, инфаркт миокарда, инсульт, хронические обструктивные или рестриктивные болезни легких и другие были у 28 (49,1%) пациентов. Функциональный класс ASA II или III отмечен у 35 и 22 пациентов соответственно. Среднее время операции составило 142 минуты, кровопотеря около 240 мл. Случаи конверсии в открытую лапаротомию, неконтролируемого кровотечения в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах, респираторного дистресс-синдрома или гемодинамически значимой брадикардии не отмечены (табл. 1).

Таблица 1. Интраоперационные переменные у обследованных пациентов (n=57)

Переменная

Ингаляционная анестезия, n=37

Тотальная внутривенная анестезия, n=20

p

Давление пневмоперитонеума, мм рт.ст.

17,1±3,3

16,0±3,6

0,250

Угол положения Тренделенбурга, град.

28,6±2,2

29,7±2,4

0,737

Длительность операции, мин

146±48

134±23

0,298

Оцененная кровопотеря, мл

234±179

260±82

0,542

Диурез, мл

219±144

200±65

0,579

Внутривенная инфузия, мл

950±463

1035±392

0,489

Гемотрансфузия, n (%)

2 (5,4)

1 (5,0)

0,949

Вазопрессоры, n (%)

12 (32,4)

7 (35)

0,844

Осложнения, n (%)

7 (18,9)

5 (25)

0,591

Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения M±SD или абсолютных значений (%).

Показатели центральной гемодинамики обобщены на рисунке. В течение интраоперационного и раннего послеоперационного периодов показатели САД, ЧСС, СИ, ИССС оставались сопоставимыми между двумя группами, за исключением временной точки T3 (через 5 мин после наложения ПП с давлением углекислого газа 15 мм рт.ст.), когда показатели САД, ЧСС и ИССС были статистически значимо ниже у пациентов группы ТВВА по сравнению с исследуемыми группы ингаляционной анестезии. Перевод больного в ПТр не изменил показатели САД, СИ и ИССС, но привел к дальнейшему увеличению разницы в ЧСС у пациентов разных групп (p<0,01). После экстубации трахеи все показатели центральной гемодинамики возвратились к исходным значениям.

Изменения уровня среднего артериального давления (а), частоты сердечных сокращений (б), сердечного индекса (в) и индекса системного сосудистого сопротивления (г) у обследованных пациентов (n=57).

Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения M±SD. САД — среднее артериальное давление; СИ — сердечный индекс; ИССС — индекс системного сосудистого сопротивления; ТВВА — тотальная внутривенная анестезия; ЧСС — частота сердечных сокращений. * — p<0,05; ** — p<0,01 по сравнению с базовым уровнем (Т1) в пределах одной группы пациентов. # — p<0,05; ## — p<0,01 между группами пациентов (ингаляционная анестезия по сравнению с ТВВА) в пределах одной временной точки измерения.

Мы нашли 13 полнотекстовых статей, описывающих влияние ПП и крутого ПТр на центральную гемодинамику при операции РАРП под различными видами общей анестезии (табл. 2). Включенные статьи состояли из 10 проспективных обсервационных [28—37] и 3 сравнительных исследований; все были одноцентровыми. В качестве вмешательства рассматривали исследование гемодинамического ответа на жидкостную нагрузку 500 мл коллоидного раствора [38], рандомизированное клиническое исследование режимов ИВЛ с контролем давления и объема [39] и исследование эффективности низкого (8 мм рт.ст.) давления ПП [40]. В качестве временных точек сравнения переменных выбраны: до индукции анестезии в горизонтальном положении пациента и максимальные значения ПП и ПТр за время операции.

Таблица 2. Результаты исследований влияния пневмоперитонеума и крутого положения Тренделенбурга на центральную гемодинамику при робот-ассистированных операциях под различными видами общей анестезии

Автор, страна, год

J. Chin, Корея, 2013 [38]

E. Choi, Корея, 2011 [39]

A. Falabella, США, 2007 [28]

S. Haas, Германия, 2011 [29]

Y. Kadono, Япония, 2013 [30]

A. Kalmar, Бельгия, 2010 [31]

S. La Falce, Бельгия, 2017 [40]

E. Matanes, Израиль, 2018 [32]

M. Oksar, Турция, 2014 [33]

N. Ono, Япония, 2017 [34]

C. Rosendal, Германия, 2014 [35]

M. Lestar, Швеция, 2011 [36]

D. Meininger, Германия, 2008 [37]

Пациенты

n=42

n=34 ASA I—II

n=35 ASA I—II

n=10 ASA II—III

n=12 ASA I—II

n=31

n=53 ASA I—III

n=18 ASA I—II

n=53 ASA 1,7±0,6

n=12 ASA I—II

n=31 ASA I—III

n=16 ASA I—II

n=10 ASA I—III

Анестезия

Севофлуран

Севофлуран

Севофлуран

Севофлуран

Севофлуран

Севофлуран

Севофлуран

Севофлуран

Севофлуран

Севофлуран

Десфлуран

ТВВА

ТВВА

Давление пневмоперитонеума, мм рт. ст.

15—20

15±5

15

15

12

10

8

10

18

12—15

15

11—12

12

Угол положения Тренделенбурга, °

35

30

45

45

30

40

45

30

Указано как крутое

28

45

45

30

САД, мм рт.ст.:

до

76

79

94

70

73

79

68

88

91

78

71

64

75

ПП+ПТр

87*

87*

113*

79*

87*

95*

97*

102

101*

89*

95*

86*

95*

ЧСС, уд / мин:

до

63

65

79

75

60

62

57

66

67

60

52

56

Нет данных

ПП+ПТр

57*

68

79

77

59

63

58

55*

62*

59

61*

55

49

Сердечно-сосудистые осложнения

Не было

Не было

Не было

1 пациент

Не было

Не было

1 пациент

Не было

8 пациентов

Не было

Нет данных

Не было

Не было

Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения M±SD или абсолютных значений. ПП — пневмоперитонеум; ПТр — положение Тренделенбурга; САД — среднее артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений; ASA — функциональный класс по классификации Американского общества анестезиологов. Временные точки измерений: До — до применения пневмоперитонеума и положения Тренделенбурга; ПП+ПТр — во время применения пневмоперитонеума и положения Тренделенбурга. * — статистически значимые различия по сравнению с временной точкой измерения До.

Во всех исследованиях, кроме одного [32], продемонстрировано увеличение уровня САД. В трех исследованиях [32, 33, 38] показано уменьшение ЧСС, в одном — увеличение [35], в остальных исследованиях не было изменений ЧСС. Эпизоды сердечной недостаточности и аритмии включали прогрессирование митральной дисфункции [27] и брадикардии [31].

Обсуждение

Длительная РАРП несет в себе факторы риска, которые могут влиять на сердечно-сосудистую систему. Цель нашего исследования — изучить влияние двух видов общей анестезии на гемодинамический ответ у пациентов II и III функциональных классов по ASA, оперируемых в условиях ПП и крутого ПТр. Мы обнаружили гемодинамические изменения, такие как статистически значимое снижение ЧСС после индукции анестезии, наложения ПП и перевода пациента в ПТр. В момент выделения дорзального венозного комплекса в условиях ПП с давлением 25 мм рт.ст. и 30ПТр мы наблюдали статистически значимое снижение уровня САД. Эти гемодинамические показатели снижались по сравнению с исходным уровнем, но они находились в пределах физиологической нормы и вернулись к исходному уровню после устранения ПП. В нашем исследовании физиологические изменения, вызванные добавлением крутого ПТр к ПП в условиях общей анестезии, носили сложный характер и могли реализоваться через механизм повышения внутрибрюшного давления, сдавления аорты и увеличения постнагрузки, а также возможного усиления влияния нейрогуморальных факторов, вызванных системным всасыванием углекислого газа, но не влиянием вида общей анестезии. Статистически значимое снижение уровня САД после примерно двух часов нахождения пациентов в условиях ПП и ПТр по сравнению с исходным уровнем могло быть обусловлено сочетанным действием, во-первых, ограничения объема вводимой внутривенно жидкости для улучшения видимости при рассечении уретры и во избежание отека верхней половины тела, что случается у многих пациентов после таких операций. Во-вторых, в наше исследование мы включили пациентов с сердечно-легочными заболеваниями, в том числе с артериальной гипертензией и контролируемыми болезнями сердца. У 26 пациентов была артериальная гипертензия, у 3 — сочетание гипертонической болезни и ишемической болезни сердца с потребностью в постоянном приеме бета-блокаторов и/или блокаторов кальциевых каналов. Возможно, это также способствовало нарушению инотропной реакции. В-третьих, это относительно высокий уровень базового внутрибрюшного давления 16—17 мм рт.ст. и выше в отдельные моменты операции.

Литературные данные указывают на то, что гипотензия при РАРП встречается нечасто, но может сигнализировать о серьезной гемодинамической нестабильности. Показано, что уменьшение ЧСС является относительно распространенным явлением, и что сердечные аритмии или остановка сердца могут возникать, но маловероятны. В нашем исследовании самыми частыми осложнениями, связанными с анестезией и положением тела, были отек конъюнктивы, срыгивание и состояние, сходное с обструкцией верхних дыхательных путей. Мы наблюдали увеличение и отек языка, затруднение вдоха, втягивание крыльев носа и участие вспомогательной мускулатуры в момент экстубации трахеи. Осложнения ПП и/или крутого ПТр ограничены ближайшим послеоперационным периодом у большинства пациентов без необходимости перевода в отделение реанимации. В нашем исследовании уменьшение ЧСС произошло непосредственно после наложения ПП и/или перевода в ПТр. Мы интерпретировали это увеличением стимуляции блуждающего нерва. Кроме того, вызванная введением фентанила симпатическая блокада могла сыграть определенную роль в случаях возникновения брадикардии. Пациенты с низким тонусом симпатической нервной системы, т.е. пожилые пациенты с сердечной недостаточностью, могут быть подвержены более высокому риску развития гемодинамических реакций в крутом ПТр вплоть до развития тяжелой брадикардии или остановки кровообращения.

Невысокий уровень внутрибрюшного давления вызывает венозный коллапс в условиях гиповолемии, что может привести к газовой эмболии. Высокий уровень внутрибрюшинного давления может снизить риск развития газовой эмболии, но и вызвать гемодинамическую нестабильность. Особый автономный профиль, вызванный ПП и крутым ПТр в сочетании с общей анестезией, должен быть принят во внимание для объяснения гемодинамических изменений, которые происходят при РАРП. Таким образом, задача анестезиолога заключается в достижении оптимального уровня внутрибрюшинного давления для балансировки между риском возникновения газовой эмболии и развития гемодинамической нестабильности при РАРП.

Ограничения исследования

В нашем исследовании имелось несколько ограничений. Во-первых, исследуемая популяция состояла из небольшого числа возрастных мужчин без грубой сердечно-сосудистой патологии, оперированных опытным хирургом. Во-вторых, мы оценили СИ неинвазивно. Показатель СИ может быть более важным в предотвращении гипоперфузии тканей, чем САД, однако его измерение с использованием катетеризации легочной артерии или чреспищеводной эхокардиографии является инвазивной и трудной процедурой в повседневной рутинной практике и должно быть выполнено врачом высокой квалификации. Поэтому мы измеряли СИ более просто и менее агрессивно. В-третьих, поскольку ПП поддерживался на уровне 16—17 мм рт.ст., наши результаты не могут быть экстраполированы на различные значения внутрибрюшного давления. В-четвертых, ограничение связано с использованием ИВЛ с контролем объема при РАРП. Различные настройки дыхательного объема и положительного давления в конце выдоха (ПДКВ), или использование ИВЛ с контролем давления, возможно, дали бы другие результаты.

Выводы

1. Наше исследование показало, что после одного и того же способа индукции пропофолом ингаляционная анестезия севофлураном или тотальная внутривенная анестезия вызывают аналогичные изменения центральной гемодинамики после наложения пневмоперитонеума у пациентов, подвергающихся операции робот-ассистированной радикальной простатэктомии под общей анестезией.

2. Основные факторы риска развития интраоперационных и ранних послеоперационных нарушений гемодинамики при робот-ассистированной радикальной простатэктомии — это пневмоперитонеум и крутое положение Тренделенбурга. Вид общей анестезии не является фактором риска развития этих осложнений.

3. Представленные данные обеспечивают только пилотную оценку центральной гемодинамики при робот-ассистированной радикальной простатэктомии и свидетельствуют о целесообразности дальнейших исследований с более длительным периодом наблюдения и большим массивом данных для определения клинической эффективности и безопасности общей анестезии при робот-ассистированной радикальной простатэктомии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail