Гипертензивные расстройства являются одной из наиболее распространенных форм патологии у беременных. Несмотря на успехи современной медицины, в последние 20 лет частота этих нарушений возросла на 25% и стала причиной 50—70 тыс. смертей в год во всем мире [1, 2].
Согласно данным доклада заместителя директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения Российской Федерации О.С. Филиппова на Втором международном конгрессе по акушерской анестезиологии памяти Джеймса Янга Симпсона 21—23 сентября 2019 г. в России за период 2016—2018 гг. преэклампсия (ПЭ) и эклампсия, наряду с акушерскими кровотечениями и сепсисом, вошли в тройку предотвратимых причин 40,3% случаев материнской смертности. И это — учитывая публикацию клинических рекомендаций по диагностике и лечению преэклампсии и ее осложнений [3]!
Наличие высокого риска гипертензивных нарушений для матери и плода актуализирует максимально раннее прогнозирование ПЭ, особенно ее форм с тяжелым течением и наличием осложнений. Очевидно, что поиск единого универсального маркера ПЭ неоправдан, поскольку механизмы ее развития многочисленны и гетерогенны, однако изучение потенциальных предикторных возможностей участников отдельных звеньев патогенеза ПЭ представляется, на наш взгляд, перспективным вариантом возможного решения проблемы [4, 5].
Одним из возможных претендентов на роль биомаркера гипертензивных гестационных расстройств является естественный ингибитор свертывания крови — антитромбин III (АТ-III). Дефицит АТ-III играет важную роль в патогенезе ПЭ и в последнее десятилетие привлекает значительное внимание исследователей. Наследственная недостаточность и повышенное потребление этого антикоагулянта реакциями аномального воспаления в области плацентарной площадки обусловливают гемостатический дисбаланс и связанные с тромбофилией осложнения в организме матери [6—8].
Несмотря на то, что наблюдений, описывающих динамику АТ-III при гестационных гипертензивных нарушениях, достаточно много, единого мнения в отношении изменения его уровня при ПЭ, а также возможности использования в качестве предиктора данной патологии беременности в настоящее время нет [9—11].
Неоднозначность приведенных данных, вероятно, связана с присущей АТ-III вариабельностью его уровня в зависимости от пола, возраста и расовой принадлежности индивидуума, отличающей этот антикоагулянт от других биологически активных веществ, для которых характерны более узкие пределы референсных значений. На противоречивость данных, касающихся динамики показателей АТ-III при ПЭ, возможно, оказывают влияние факторы, затрудняющие формирование однородной группы исследования. Нам представляется, что для стратификации пациенток, включенных в исследование, следует применить иные подходы к формированию групп исследования.
Цель исследования — оценить уровень АТ-III у женщин с подтвержденной тяжелой ПЭ.
Материал и методы
Выполнено проспективное клиническое контролируемое обсервационное исследование.Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», протокол №9 от 02.09.20.
Критерии включения пациенток в исследование:
— наличие письменного информированного согласия пациентки на участие в исследовании;
— возраст беременных — от 18 до 49 лет;
— срок гестации — более 20 недель.
Критерии невключения пациенток в исследование:
— наличие сопутствующей патологии — онкологических заболеваний, туберкулеза, тяжелых соматических заболеваний в стадии декомпенсации, ментальных и психических расстройств, затрудняющих продуктивный контакт, хронического алкоголизма и наркомании.
Критерии исключения пациенток из исследования:
— Многоплодная беременность.
— Хронические заболевания почек, сердечно-сосудистой системы, печени, системы свертывания крови.
Для достижения целей исследования сформировано две группы по 50 беременных женщин — группа исследования и группа контроля.
Группу исследования формировали в порядке естественного поступления беременных женщин с тяжелой ПЭ в отделение анестезиологии и реанимации для женщин структурного подразделения Перинатального центра ГБУЗ РК «РКБ им. Н.А. Семашко» Симферополя. Диагноз устанавливали в соответствии с критериями тяжелой ПЭ [12].
Группа контроля включала здоровых беременных женщин, ее формировали методом подбора пар, принимая во внимание тот факт, что вариабельность концентрации АТ-III зависит от многих факторов, а именно: пола, возраста, расовой принадлежности, а у беременных — и от срока гестации. Указанная многофакторная зависимость затрудняет выявление и оценку изменения концентрации АТ-III собственно под воздействием изучаемой патологии, так как в смешанной выборке возраст, срок гестации и другие факторы оказывают совместное влияние, которое невозможно разделить. Метод подбора пар позволяет каждой пациентке в группе исследования поставить в соответствие здоровую пациентку из группы контроля со сходными значениями показателей, влияющих на уровень АТ-III, и тем самым уменьшить их вклад при последующем сравнении статистическими методами. К указанным показателям относили возраст, наличие или отсутствие ожирения, расовую принадлежность и срок гестации.
Благодаря точному следованию указанной методике сформированы две группы — группа исследования с ПЭ и группа контроля без ПЭ, статистически сопоставимые по частоте ожирения, расовой принадлежности (крымские татарки/славянки) и средним значениям важнейших демографических и антропометрических показателей, влияющих на концентрацию АТ-III, что в дальнейшем при анализе результатов исследования позволяло минимизировать влияние данных факторов, способных влиять на индивидуальный уровень АТ-III.
Активность АТ-III в плазме крови определяли клоттинговым методом («Реаклот-АТIII тест», МБООИ «Общество больных гемофилией», Россия) на автоматическом анализаторе.
Статистическая обработка данных. Статистический анализ полученных данных включал методы описательной статистики: расчет статистических параметров выборок (среднего значения, стандартного отклонения, медианы и интерквартильного размаха), оценки интервалов изменения (минимального и максимального значения в каждой группе) и плотности распределения концентрации АТ-III в группе исследования и группе контроля, а также их графическое представление. Сравнение уровней АТ-III между группами проводилось по групповым средним значениям с использованием критерия Стьюдента на уровне значимости α=0,05. Все статистические расчеты и графический анализ проводились в статистической среде R.
Результаты
Характеристика общей выборки пациенток, включенных в исследование, с точки зрения демографических и антропометрических показателей, представлена в табл. 1. В табл. 2, 3 продемонстрированы результаты сравнения двух групп по частотам и средним значениям основных факторов, потенциально влияющих на уровень АТ-III. Результаты свидетельствуют, что группы статистически сопоставимы по всем учтенным вмешивающимся факторам. Таким образом, подобный подход позволил авторам минимизировать влияние известных факторов, которые могут влиять на индивидуальный уровень АТ-III.
Таблица 1. Демографическая и антропометрическая характеристика пациенток
| Показатели | Количество пациенток, n | Mean (StD) | Min—Max |
| Срок гестации, недели | 100 | 33,2 (1,7) | 30—37 |
| Возраст, лет | 100 | 26,2 (5,1) | 19—36 |
| Рост, см | 100 | 163,7 (3,8) | 157—172 |
| Масса тела, кг | 100 | 71,3 (12,4) | 55—97 |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 100 | 26,6 (4,5) | 20,2—35,8 |
Таблица 2. Сравнение исследуемых групп на сопоставимость по наличию ожирения и расовой принадлежности
| Показатель | Группа исследования | Группа контроля |
| Вся выборка | 50 | 50 |
| Ожирение (есть/нет), n | 18/32 | 18/32 |
| Расовая принадлежность (славянка/крымская татарка), n | 27/23 | 27/23 |
Таблица 3. Сравнение исследуемых групп на сопоставимость по демографическим и антропометрическим показателям
| Показатель | Группа исследования | Группа контроля | p* | ||||
| n | Mean (StD) | Min—Max | n | Mean (StD) | Min—Max | ||
| Срок гестации, недели | 50 | 33,2 (1,7) | 30—37 | 50 | 33,2 (1,7) | 30—37 | 0,999 |
| Возраст, лет | 50 | 26,4 (5,3) | 19—36 | 50 | 26,0 (5,0) | 19—36 | 0,713 |
| Рост, см | 50 | 163,5 (3,7) | 157—172 | 50 | 164,0 (3,9) | 157—172 | 0,493 |
| Вес, кг | 50 | 70,9 (11,2) | 57—96 | 50 | 71,6 (13,5) | 55—97 | 0,760 |
| Индекс массы тела, кг/м2 | 50 | 26,5 (4,3) | 20,2—35,3 | 550 | 26,6 (4,8) | 20,9—35,8 | 0,944 |
Примечание. Для проверки гипотезы о межгрупповом различии средних использовали t-критерий Стьюдента.
Результаты сравнения выборочных средних тенденций AT-III между группой пациенток с тяжелой ПЭ (группа исследования) и группой здоровых беременных (группа контроля) указывают на статистически значимое и ярко выраженное по величине различие средних и медиан данного показателя (рис. 1, 2). У пациенток с тяжелой ПЭ значения АТ-III существенно ниже, чем у здоровых пациенток, при этом внутригрупповые интервалы изменения этого показателя даже не имеют пересечений между группами, что фактически не требует применения статистических методов для доказательства отсутствия принадлежности сравниваемых нами двух групп к одной генеральной совокупности, это наглядно демонстрируется графически.
Рис. 1. Графическое сравнение интервалов значений и плотности распределения уровня антитромбина III между группами.
Рис. 2. Графическое сравнение ядерной оценки плотности распределения уровня антитромбина III между группами.
При обсуждении полученных результатов важно учитывать наличие у АТ-III наряду с антикоагуляционными противовоспалительных свойств, что еще раз доказывает взаимо-связь между механизмами воспаления и свертывания крови, призванными играть единую роль в сохранении гомеостаза при действии повреждающего фактора. Так, в некоторых работах отмечена способность АТ-III и других природных антикоагулянтов подавлять активность клеточных медиаторов воспаления [13, 14]. Более того, авторами указанных исследований подчеркивается, что активное течение воспалительного процесса приводит к значительному истощению антикоагуляционного потенциала и развитию тромбофилии, играя важную роль в развитии многих критических состояний.
В других работах описаны такие противоспалительные эффекты АТ-III, как угнетение миграции и адгезии лейкоцитов, снижение содержания TNF, концентрации ядерного фактора kB (NF-kB), контролирующего экспрессию процессов иммунного ответа и воспаления в моноцитах и эндотелии, уменьшение продукции провоспалительных цитокинов [13, 15, 16].
Приведенные данные в контексте нашего исследования особенно актуальны, поскольку в настоящее время активация процессов воспаления в области плацентарной площадки и индуцированной ими тромбофилии рассматривается в качестве неотъемлемого звена патогенеза таких осложнений беременности, как невынашивание и гестационные гипертензивные нарушения.
Таким образом, полученные нами результаты, свидетельствующие о снижении уровня АТ-III у пациенток с тяжелой ПЭ, могут быть обусловлены реализацией противовоспалительных свойств АТ-III и повышенным его потреблением [7].
Кроме этого, дефицит АТ-III при ПЭ может являться следствием и других процессов. Во-первых, приобретенная недостаточность АТ-III наблюдается при нарушении синтеза данного антикоагулянта в гепатоцитах, являющихся преимущественным источником образования АТ-III в организме. При этом патология печени, сопровождающаяся уменьшением образования как плазменных прокоагулянтов, так и антикоагулянтов, чаще осложняется смещением баланса гемостаза в сторону гипокоагуляции [17]. Следует отметить, что экзогенное введение АТ-III при экспериментальных исследованиях процессов ишемии-реперфузии печени сопровождалось значительным улучшением ее функции [18].
Во время беременности причиной печеночной дисфункции является тяжелое течение гестационных гипертензивных нарушений и особенно манифестация HELLP-синдрома [19]. При этом обусловленный недостаточностью АТ-III микротромбоз системы микроциркуляции становится одним из звеньев патогенеза полиорганной недостаточности, усугубляя печеночную дисфункцию и снижение продукции АТ-III. Однако более полно ответить на этот вопрос поможет дальнейшее исследование динамики уровня АТ-III у пациенток с HELLP-синдромом.
Другим возможным механизмом снижения уровня АТ-III при тяжелой ПЭ является эндотелиопатия, поскольку клетки эндотелия также участвуют в синтезе АТ-III, хотя и в гораздо меньшей, чем гепатоциты, степени. При этом эндотелиальная дисфункция вследствие воспалительных процессов относится к одному из самых ранних проявлений тромботических явлений, наблюдаемых при тяжелом течении ПЭ [20].
Заключение
Таким образом, результаты исследования уровня антитромбина III с формированием групп сравнения методом подбора пар, позволяющим нивелировать влияние возраста, веса тела, расовой принадлежности и срока гестации на показатели данного антикоагулянта, свидетельствуют о том, что наличие тяжелой преэклампсии сопровождается снижением уровня антитромбина III. Полученные данные позволяют сделать заключение о возможности использования естественного ингибитора свертывания крови антитромбина III в качестве маркера развития преэклампсии.
Конфликт интересов:
Пылаева Н.Ю. — принимает участие в научных, исследовательских и образовательных проектах, поддерживаемых компанией «Шайер» (теперь часть биофармацевтической компании «Такеда»).
Шифман Е.М. — принимает участие в научных, исследовательских и образовательных проектах, поддерживаемых компанией «Шайер» (теперь часть биофармацевтической компании «Такеда»).
Пономарева Е.Г. — заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Османова Э.С. — заявляет об отсутствии конфликта интересов.