Арефьев А.М.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Куликов А.С.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Курносов А.Б.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Гаджиева О.А.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Лубнин А.Ю.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Оценка эффективности инфузии дексмедетомидина для предотвращения артериальной гипертензии и возбуждения пациента при пробуждении после транссфеноидального удаления аденомы гипофиза

Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2020;(6): 30‑36

Просмотров : 400

Загрузок : 8

Как цитировать

Арефьев А.М., Куликов А.С., Курносов А.Б., Гаджиева О.А., Лубнин А.Ю. Оценка эффективности инфузии дексмедетомидина для предотвращения артериальной гипертензии и возбуждения пациента при пробуждении после транссфеноидального удаления аденомы гипофиза. Анестезиология и реаниматология. 2020;(6):30‑36.
Arefiev AM, Kulikov AS, Kurnosov AB, Gadzhieva OA, Lubnin AYu. Dexmedetomidine infusion for prevention of hypertension and agitation during awakening after transsphenoidal resection of pituitary adenoma. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology. 2020;(6):30‑36. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202006130

Авторы:

Арефьев А.М.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России

Все авторы (5)

Дексмедетомидин — суперселективный агонист центральных α2-адренорецепторов, оказывающий выраженное симпатолитическое действие, в силу чего обеспечивающий стабильность гемодинамики и ограничивающий стресс-ответ организма на внешнее воздействие в сочетании с комфортным уровнем седации пациента [1]. Ряд исследований, в том числе выполненных в ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», подтверждает способность дексмедетомидина даже в дозе 0,5 мкг на 1 кг массы тела в час предотвращать бурное пробуждение соматически сохранного пациента после проведения краниотомии [2]. Однако вопрос эффективности и безопасности использования этого подхода у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, в частности, у пациентов нейрохирургического профиля с исходной артериальной гипертензией, остается нерешенным.

Для уточнения этого вопроса авторами подобрана особая группа пациентов с аденомами гипофиза, которым предстояла плановая транссфеноидальная операция. Такой выбор обусловлен тем, что в популяции у пациентов с гормонсекретирующими аденомами гипофиза эта патология часто ассоциирована с артериальной гипертензией [3, 4]. Кроме того, транссфеноидальные операции проводятся с помощью малоинвазивных эндоскопических технологий, применение которых связано с особыми требованиями к качеству визуализации операционного поля. Для улучшения визуализации и уменьшения операционной кровопотери применяются полусидячее положение пациента на операционном столе, обеспечение стабильной гемодинамики без выраженных подъемов уровня артериального давления в ответ на ноцицептивные стимулы с поддержанием значений среднего артериального давления (АД) от 80 до 100 мм рт.ст., а также местная анестезия слизистой носа с сосудосуживающими средствами [5]. Еще одним немаловажным аспектом является необходимость максимально гладкого посленаркозного пробуждения без выраженного кашля и натуживания, особенно в случаях вскрытия пространств, заполненных цереброспинальной жидкостью и закрытых фибриновым клеем или тампонированных жировой тканью. Открытие этих пространств при кашле и натуживании грозит истечением ликвора и возрастающим риском развития менингита [6]. Существующие на сегодня стандартные методики общей анестезии не позволяют в полной мере исключить ажитацию, кашель, натуживание пациента, сопровождаемые артериальной гипертензией при пробуждении, что повышает риск послеоперационных осложнений, особенно у пациентов с исходными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Перечисленные клинические задачи обусловливают высокие требования к анестезиологическому обеспечению таких операций, что стимулирует поиск новых методов и подходов, среди которых может стать полезным применение агонистов центральных α2-адренорецепторов.

Цель исследования — изучить эффективность и безопасность применения дексмедетомидина для стабилизации гемодинамики и предупреждения артериальной гипертензии и возбуждения пациентов при пробуждении после транссфеноидальных нейрохирургических вмешательств.

Данное исследование направлено на проверку гипотезы об эффективности использования инфузии дексмедетомидина для стабилизации гемодинамики, предупреждения артериальной гипертензии при выполнении транссфеноидальных операций и обеспечения гладкого послеоперационного пробуждения у такой категории больных. Клиническая эффективность препарата определена следующим образом:

— выявление эпизодов артериальной гипертензии на различных этапах оперативного вмешательства и после-операционного пробуждения;

— проведение сравнительной оценки параметров гемодинамики на различных этапах оперативного вмешательства и послеоперационного пробуждения;

— оценка качества послеоперационного пробуждения с учетом уровня возбуждения—седации и выраженности эпизодов десинхронизации с аппаратом искусственной вентиляции легких (ИВЛ);

— оценка фармакологической нагрузки в виде потреб-ления пациентом препаратов и длительности послеоперационного пробуждения;

— оценка уровня системного стресс-ответа с помощью лабораторной индикации стресс-гормонов во время оперативного вмешательства.

Материал и методы

После одобрения локальным этическим комитетом (протокол №10-11/2017 от 22 ноября 2017 г.) в исследование включено 40 взрослых пациентов с исходной артериальной гипертензией, которым предстояло транссфеноидальное удаление микроаденомы гипофиза. Основным критерием включения являлось наличие артериальной гипертензии (АД более 140/90 мм рт.ст.), зафиксированной при поступлении в операционную. Критерии исключения: возраст менее 18 или более 70 лет, атриовентрикулярная блокада III степени, исходная брадикардия менее 50 ударов в минуту, соматический статус выше III класса по шкале ASA и отказ пациента от участия в исследовании.

Пациенты разделены с помощью генератора случайных чисел на две группы по 20 человек в каждой, в одной из которых сразу после постановки периферического венозного катетера начинали инфузию дексмедетомидина в дозе 0,5 мкг на 1 кг массы тела в час, во второй — плацебо в эквивалентном объеме 0,9% раствора натрия хлорида. С целью профилактики возможной периоперационной гипотензии, обусловленной общей анестезией, доза дексмедетомидина была минимальной. Кроме того, в день операции пациенты не принимали гипотензивные препараты. Следует отметить, что остальная сопутствующая сердечно-сосудистая патология у пациентов была компенсирована, а их функциональный статус не вызывал опасений. Методика проведения анестезии была стандартной для нашей клиники и представляла собой тотальную внутривенную анестезию на основе пропофола и фентанила. Дозы индукции составляли 1,5—2 мг на 1 кг массы тела для пропофола и 5—6 мкг на 1 кг массы тела для фентанила. Поддержание анестезии осуществлялось пропофолом в дозе 4—8 мг на 1 кг массы тела в час; фентанил в дозе 2,5 мкг на 1 кг массы тела в час использовали по необходимости. Миоплегию осуществляли рокурония бромидом в индукционной дозе 0,6 мг на 1 кг массы тела, поддерживающая доза — 0,3 мг на 1 кг массы тела под контролем TOF-монитора, глубина анестезии контролировалась модулем BIS и поддерживалась в диапазоне значений 40—60 (монитор анестезиологический Philips Intellivue mp70 (Philips Medical Systems, Нидерланды)). До индукции анестезии пациент сообщал, какая рука у него является доминантной, после чего начиналось инвазивное измерение АД с помощью катетера, установленного в лучевой артерии недоминантной руки под местной анестезией после проведения плетизмографического теста. Инфузия дексмедетомидина прекращалась по окончании операции одновременно с пропофолом. В условиях непрерывного инвазивного измерения АД пациент пробуждался. Экстубацию совершали после контроля отсутствия нейромышечного блока и выполнения пациентом инструкций.

Инвазивное измерение уровня АД позволяло зафиксировать максимальные значения в контрольных точках, т.е. пиковую величину показателей во время всего процесса пробуждения. Показатели систолического, диастолического и среднего АД фиксировались исследователем в операционной в нескольких контрольных точках: перед индукцией анестезии; после ларингоскопии и интубации трахеи; после начала хирургических манипуляций в полости носа; во время удаления опухоли; перед окончанием операции, что совпадало с отключением пропофола и адъювантов; при пробуждении и экстубации пациента; спустя 10 мин после экстубации. В процессе экстубации оценивали уровень возбуждения—седации пациента по шкале возбуждения—седации Ричмонда (Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS). Кроме этого, фиксировали наличие и выраженность кашля, натуживания и факта десинхронизации с аппаратом ИВЛ. Состояние, соответствующее 2 баллам и более по шкале RASS, сопровождаемое выраженным кашлем и натуживанием, характеризовалось как «бурное пробуждение». Пробуждение в диапазоне от –1 до +1 балла по шкале RASS не сопровождалось выраженной десинхронизацией с аппаратом ИВЛ и расценивалось как «спокойное». Дополнительно для оценки уровня нейроэндокринной стабильности контролировали уровни пролактина и кортизола в двух точках: перед индукцией анестезии и через 30 мин после начала хирургических манипуляций. В протоколе также фиксировали объемы инфузионной терапии, применение гипотензивных препаратов и величину интраоперационной кровопотери.

Статистическая обработка данных проведена в программном пакете Statistica 8.0 (Stat Soft, США). Соответствие данных нормальности распределения определялось с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Сравнение групп, соответствующих нормальному распределению, происходило с использованием t-критерия Стьюдента, при этом данные отображались в виде среднего и стандартного отклонения. В отсутствие нормального распределения сравнение групп проводилось с применением U критерия Манна—Уитни, при этом данные отображались в виде медианы и межквартильного размаха. Сравнение показателей, представленных относительными величинами, проводили при помощи критерия χ2. Различия показателей считались статистически значимыми при уровне p<0,05.

Результаты

По демографическим признакам и соматическому статусу набранные группы были однородными и сравнимыми (табл. 1). Все 40 операций прошли успешно, осложнений в ходе лечения не наблюдалось, все пациенты выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии.

Таблица 1. Распределение пациентов по демографическим признакам и соматическому статусу

Показатель

Группа дексмедетомидина

Группа плацебо

Возраст, лет

53,5±12,2

53,1±9,3

Пол, м/ж

9/11

10/10

Масса тела, кг

85,8±13,4

83,4±14,9

ASA II

14

18

ASA III

6

2

Поскольку разница в значениях демографических показателей между двумя группами не достигла статистической значимости (p>0,05), можно сделать вывод о сопоставимости групп.

Гипертензивная реакция (АД выше 140/90 мм рт.ст.) при пробуждении зафиксирована у 8 (40%) пациентов группы дексмедетомидина и у 18 (90%) пациентов группы плацебо (p<0,05). Спустя 10 мин ситуация изменилась незначительно — 6 (30%) и 12 (60%) пациентов соответственно, что также соответствует критериям статистической значимости различий (рис. 1).

Рис. 1. Распределение пациентов с артериальной гипертензией на разных этапах оперативного вмешательства.

* — отмечены этапы, на которых разница в значениях соответствует p<0,05.

Абсолютные значения среднего АД в группах дексмедетомидина и плацебо на этапе окончания операции составили 91±13 и 95,1±13,7 мм рт.ст. соответственно, т.е. практически не различались (p>0,05). Статистической значимости разница в значениях среднего АД достигла именно на этапах пробуждения и 10 мин спустя составила 98,7±12,1 и 111,7±14,2 мм рт.ст. соответственно (p<0,05). Разница в параметрах ЧСС была статистически значимой как на этапе окончания операции (66,2±8,8 и 75,1±18,5 уд/мин соответственно), так и на этапе пробуждения (68,3±9,9 и 78,7±17,3 уд/мин соответственно) (рис. 2, 3).

Рис. 2. Параметры среднего артериального давления.

*— отмечены этапы, на которых разница в значениях артериального давления соответствует p<0,05.

Рис. 3. Параметры частоты сердечных сокращений.

* — отмечены этапы, на которых разница в значениях частоты сердечных сокращений соответствует p<0,05.

Качество посленаркозного пробуждения также различалось между двумя группами. В группе дексмедетомидина значения RASS составили 1 [0; 1] (–2—2), в группе плацебо — 2 [1; 2,5] (0—3). Как видно из рис. 4, в группе пациентов, получавших Дексмедетомидин, значение +2 по шкале RASS встретилось лишь в единственном случае, остальные пациенты распределились среди значений от +1 до –1, что соответствует комфортному состоянию. В группе плацебо картина иная: основная часть пациентов имели значения RASS +2 и +3, что соответствует возбуждению пациента, значения же ниже 0 не встречались вовсе. Разница в полученных результатах достигла статистической значимости, так же, как и в частоте случаев пробуждений, расцененных как «бурные»: 3 случая в группе дексмедетомидина и 13 в группе плацебо.

Рис. 4. Распределение больных согласно шкалы возбуждения—седации Ричмонда (RASS).

При несколько большей средней длительности вмешательств у пациентов группы дексмедетомидина (121,3±46,7 мин по сравнению с 113,4±41,4 мин у пациентов группы плацебо), расход пропофола оказался меньше (5,7±2,1 мг на 1 кг массы тела в час по сравнению с 6,6±2,2 мг на 1 кг массы тела в час). Аналогичная ситуация сложилась с расходом фентанила: 6,1±2,3 мкг на 1 кг массы тела по сравнению с 6,3±1,7 мкг на 1 кг массы тела. Длительность пробуждения у пациентов группе дексмедетомидина оказалась больше: 22,4±9,8 и 19,3±13,0 мин соответственно, однако статистической значимости эти различия не достигли.

Результаты определения плазменной концентрации стресс-гормонов у пациентов двух групп представлены в табл. 2. В рамках исследования отмечен статистически значимый рост уровня пролактина в крови пациентов группы плацебо на фоне выполнения хирургического вмешательства. Аналогичной тенденции по динамике кортизола в нашем исследовании не было. Статистически значимой разницы в величине операционной кровопотери также не было, ни в одном случае ее объем не превысил 5 мл на 1 кг массы тела.

Таблица 2. Динамика параметров гормонального статуса

Показатель

Группа

Исходный уровень

Через 30 мин после разреза

% роста

Пролактин, мкг/л

Группа дексмедетомидина

14,8±13,4

30,7±27,2

133,4

Группа плацебо

8,5±7,9*

23±31,8*

176,4

Кортизол, мкг/дл

Группа дексмедетомидина

20,8±12

24,8±30,8

25

Группа плацебо

13,9±11,3

13,3±7,2

27,9

Примечание. * — этапы, на которых разница в значениях соответствует p<0,05.

Обсуждение

Инфузия дексмедетомидина в дозе 0,5 мкг на 1 кг массы тела в час, по результатам проведенного нами исследования, позволяет существенно сократить частоту развития эпизодов артериальной гипертензии в раннем послеоперационном периоде у пациентов после транссфеноидального удаления аденомы гипофиза. Более того, использование такого подхода в абсолютном большинстве случаев предотвращает развитие проявлений возбуждения, натуживания, сопротивления аппарату ИВЛ при пробуждении и экстубации, что особенно важно для пациентов после трансназальных вмешательств.

Полученная нами динамика гемодинамических показателей соответствует данным мировой литературы. Так, в работе K. Gopalakrishna и соавт. у пациентов, получавших дексмедетомидин при транссфеноидальных вмешательствах, отмечено статистически значимое снижение гемодинамических реакций (значения среднего АД в диапазоне от 80 до 100 мм рт. ст.) на этапах хирургического доступа, а также экстубации. Использование нагрузочной дозы 1 мкг на 1 кг массы тела в час в течение 10 мин с переходом на поддерживающую скорость 0,7 мкг на 1 кг массы тела в час, на наш взгляд, объясняет полученные в этом исследовании различия между двумя группами уже на этапе хирургической активности (92,5±11,4 и 114,5±9,3 мм рт.ст.), а не только на этапе пробуждения (84,9±9,3 и 115,7±7,0 мм рт.ст.), как в нашем исследовании (98,7±12,1 и 111,7±14,2 мм рт.ст.) [7]. В работе A. Salimi и соавт. продемонстрирован аналогичный результат в группе дексмедетомидина, в которой авторы использовали инфузию в дозе 0,6 мкг на 1 кг массы тела в час без нагрузочной дозы [8].

Представляет особый интерес работа R. Soliman и соавт., в которой авторы сравнили результаты применения дексмедетомидина и магния сульфата для нивелирования гемодинамических реакций при транссфеноидальных вмешательствах. В результате дексмедетомидин оказался эффективнее, однако закономерно чаще его использование ассоциировано с эпизодами брадикардии, что не зафиксировано в нашем исследовании [9]. В работе S. Jan и соавт. показано, что для управления гемодинамикой при транссфеноидальных операциях дексмедетомидин оказывался эффективнее, чем клонидин, однако такое преимущество можно связать с тем, что авторы использовали клонидин для приема внутрь, в этом случае гипотензивный эффект наступает позже [10].

Как положительное следствие стабильной гемодинамики авторы ряда работ отметили уменьшение объема кровопотери в группе дексмедетомидина. Это связано, с одной стороны, с непосредственным уменьшением количества крови, теряемой из травмированной слизистой, а с другой — с более «чистым» операционным полем, которое позволяет хирургу быстрее ориентироваться в зоне вмешательства и быстрее справляться с источниками кровотечения. Большой систематический обзор, включающий в себя 254 пациента из 5 рандомизированных исследований и посвященный транссфеноидальной хирургии, показал, что использование дексмедетомидина в большей степени улучшает видимость хирургического поля, обеспечивает стабильность гемодинамики и уменьшает объем кровопотери, чем применение физиологического раствора в контрольной группе и севофлурана в качестве гипотензивного агента еще в одной группе. Авторы отметили схожесть результатов в отношении видимости хирургического поля в группах дексмедетомидина и эсмолола [7, 11—13]. Однако в нашем исследовании эта гипотеза не подтвердилась ввиду отсутствия статистически значимой разницы в объеме кровопотери.

В исследованиях, выполненных T. Renganathan и G. Venkatesan, а также и K. Mushtaq и соавт., оценивали гемодинамическую и нейроэндокринную стабильность у пациентов в ответ на установку скобы жесткой фиксации головы на фоне инфузии дексмедетомидина. Оказалось, что пик повышения АД и ЧСС приходился на момент первых минут после установки скобы, а пик уровня кортизола и пролактина — спустя 30 мин, когда значения АД и ЧСС уже не превышали исходный уровень [12, 14]. Это вполне соотносится с нашими результатами, в которых не получена прямая связь гемодинамической стабильности на начальных этапах операции с динамикой стресс-гормонов. Такой результат, несомненно, требует дополнительных пояснений.

По данным мировой литературы, операционная травма является мощнейшим стрессогенным фактором, а физиологический ответ организма на этот стресс опосредован в том числе гормонами, секретируемыми гипофизом [15]. Закономерно, что интерес специалистов привлекают методы, которые способны модулировать стресс-ответ [16]. Подавлять развитие стресс-ответа и активацию симпатической системы крайне важно, так как стресс, реализующийся через артериальную гипертензию и увеличение ЧСС, приводит к развитию сердечно-сосудистых осложнений в периоперационном периоде [17]. Согласно крупному метаанализу, включающему 19 исследований и 844 наблюдения, периоперационное использование дексмедетомидина снижает плазменные концентрации стресс-гормонов в послеоперационном периоде [18]. В исследованиях на животных показано, что на фоне инфузии дексмедетомидина по сравнению с группой плацебо снижается выраженность ответа гормонсекретирующих клеток надпочечников на уровень адренокортикотропного гормона в плазме крови, что снижает секрецию кортизола [16]. Однако авторы упомянутого выше метаанализа отмечают, что в ряде исследований статистически значимая разница в уровнях кортизола отмечалась не всегда, так как в отличие от физиологического раствора анестетики (пропофол, севофлуран, ремифентанил и др.) оказывались достаточно эффективными для подавления периоперационного стресса. Это объясняется на примере этомидата, который, как сообщается, способен вызывать надпочечниковую недостаточность ингибированием фермента 11-бета-гидроксилазы [19]. Несмотря на то что дексмедетомидин содержит структурно схожее с этомидатом имидазолиновое кольцо, точный механизм его влияния на секрецию кортизола недостаточно ясен. По всей видимости, используя дексмедетомидин, мы получаем возможность дополнительно блокировать симпатический ответ на ноцицептивные стимулы, к которым относятся как травматичные этапы операции, так и посленаркозное пробуждение, о чем говорит статистически значимое снижение частоты артериальной гипертензии на этих этапах и более низкие значения среднего АД и частоты сердечных сокращений и, следовательно, более низкий уровень катехоламинов, вызывающих этот ответ. Что же касается гормонов стресса — пролактина и кортизола — то их плазменная концентрация не имеет прямой корреляции с гемодинамическими проявлениями ввиду многофакторности нейрогуморальной регуляции даже у здоровых добровольцев, не говоря о больных с аденомами гипофиза.

Большая вариабельность значений уровня пролактина как в группе дексмедетомидина, так и в группе плацебо, наблюдавшаяся в нашем исследовании, объясняется сложной индивидуальной организацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпатоадреналовой систем, что находит отражение в литературе. Так, согласно ряду работ, использование центральных агонистов центральных α2-адренорецепторов у здоровых добровольцев не изменяет фоновый уровень пролактина, а лишь затрагивает секрецию соматотропина [20, 21]. Кроме того, существуют исследования, результаты которых демонстрируют не только увеличение уровня пролактина, но даже его снижение в ответ на стресс [7]. Тем не менее, согласно результатам целого ряда исследований, использование дексмедетомидина в периоперационном периоде позволяет если не полностью блокировать стресс-опосредованный подъем пролактина, то хотя бы снизить эту разницу по сравнению с контрольной группой [22—25]. Данные, полученные в результате нашего исследования, подтверждают этот тезис.

Заключение

Подводя краткий итог, можно сказать, что дексмедетомидин показал себя эффективным средством стабилизации гемодинамики у пациентов в процессе транссфено-идальных вмешательств, так как эпизоды артериальной гипертензии у пациентов, получающих дексмедетомидин, встречались статистически значимо реже. Использование дексмедетомидина в качестве адъюванта также предотвращало возбуждение пациентов на этапе посленаркозного пробуждения. По нашему мнению, этот эффект следует шире использовать в рутинной клинической практике для оптимизации анестезиологического обеспечения транссфеноидальных операций. Тем не менее такой фармакологический подход в контексте влияния на частоту тяжелых послеоперационных осложнений и окончательные исходы хирургического лечения должен стать предметом дальнейших исследований.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail