Абрамян М.В.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Минздрава России

Комардина Е.В.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Минздрава России

Назарова Е.И.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Минздрава России

Бекетовский В.Ю.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Минздрава России

Есаян А.А.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Минздрава России

Нефедова И.Е.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Минздрава России

Ярустовский М.Б.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Минздрава России

Успешное применение экстракорпоральных методов гемокоррекции у ребенка с массой тела 2,5 кг при комплексной интенсивной терапии полиорганной недостаточности

Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2020;(5): 77-84

Просмотров : 172

Загрузок : 1

Как цитировать

Абрамян М.В., Комардина Е.В., Назарова Е.И., Бекетовский В.Ю., Есаян А.А., Нефедова И.Е., Ярустовский М.Б. Успешное применение экстракорпоральных методов гемокоррекции у ребенка с массой тела 2,5 кг при комплексной интенсивной терапии полиорганной недостаточности. Анестезиология и реаниматология. 2020;(5):77-84.
Abramyan MV, Komardina EV, Nazarova EI, Beketovsky VYu, Esayan AA, Nefedova IE, Yaroustovsky MB. Blood Purification in a child weighing 2.5 kg in intensive therapy of multiple organ failure. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology. 2020;(5):77-84.
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202005177

Авторы:

Абрамян М.В.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» Минздрава России

Все авторы (7)

В последние годы в ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России поступает на лечение все более тяжелый контингент больных, в том числе новорожденных, состояние которых требует применения обоснованных и всесторонних диагностических методов исследования и высокотехнологичных методов интенсивной терапии. Вашему вниманию предлагается случай из практики комплексной хирургической и интенсивной терапии ребенка, родившегося в одном из регионов нашей огромной страны.

В ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России находился на лечении ребенок, родившийся от второй беременности. По данным анамнеза, беременность протекала с явлениями фетоплацентарной недостаточности на фоне нарушений маточно-плацентарного кровотока. Ребенок родился недоношенным, на 33-й неделе гестации, с массой тела 1800 г и ростом 40 см. Асфиксия в родах (оценка по шкале Апгар — 3—5 баллов), в связи с этим потребовались интубация трахеи, проведение аппаратной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и заместительной терапии сурфактантом. Выявлены перинатальные гипоксически-ишемические изменения центральной нервной системы. При эхокардиографическом исследовании (ЭхоКГ) в 1-е сутки жизни выявлены два дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП) (6 и 3 мм). Со 2-й недели жизни появились симптомы сердечной недостаточности и дилатации полостей сердца. В тот же период (на 13-й день жизни) в связи с манифестирующей неонатальной пневмонией назначена антибактериальная терапия на основании микробиологического анализа (высев Klebsiella pneumoniae). Отмечалось прогрессирование явлений сердечно-легочной недостаточности, и к 4-й неделе жизни выявлен градиент артериального давления (АД) между руками и ногами до 35—40 мм рт.ст. При ЭхоКГ диагностирована коарктация аорты. Для сохранения функционирования открытого артериального протока (ОАП) с целью предупреждения дальнейшего нарастания градиента на коарктации в консервативную терапию добавлена инфузия вазапростана (0,008 мкг на 1 кг массы тела в мин).

К 30-м суткам жизни ребенка проведена консультация по телекоммуникационным каналам с детскими кардиохирургами в ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России, после консилиума принято решение о переводе по жизненным показаниям ребенка в сопровождении реанимационной бригады в отделение экстренной хирургии новорожденных Центра на 34-й день жизни.

При поступлении масса тела ребенка составила 2400 г, рост — 44 см. Общее состояние пациента оценивалось как крайне тяжелое, обусловленное явлениями дыхательной и сердечной недостаточности. Отмечалась выраженная артериальная и венозная гипоксемия (SaO2=75%; SvO2=12%), гиперкапния и респираторный ацидоз (pH=7,21; PaCO2=55 мм рт.ст.). Наблюдались цианоз кожных покровов с признаками централизации кровообращения, тахипноэ до 68—76 в мин. Рентгенологически: выраженная отечность легочных полей, на фоне которой контуры сердечной тени практически не видны, при этом наличия свободной жидкости в плевральных полостях не отмечалось.

Первоначально респираторная поддержка обеспечивалась в режиме СРАР. Периферическая пульсация определялась и на верхних, и на нижних конечностях, однако на нижних — значительно ослабленная. Уровень АД: на правой руке — 98/45 мм рт.ст., на левой ноге — 64/42 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень выступала из-под края реберной дуги на 2 см. Аускультативно — перистальтика не выслушивалась. Назначена энтеральная пауза. Диурез на этот момент сохранен.

С момента госпитализации в клинику Центра ребенку потребовалось ужесточение респираторной поддержки с переводом на ИВЛ (CMV — Рреак до 30 см вод.ст., РЕЕР — 8—10 см вод.ст.) для ограничения легочного кровотока, произведен подбор кардиотонической поддержки (адреналин 0,05 мкг на 1 кг массы тела в мин, левосимендан 0,24 мкг на 1 кг массы тела в мин). Ребенок с помощью медикаментозного сна (дормикум, дексдор) и миоплегии (рокурония бромид) переведен в охранный режим. Одновременно начата подготовка к оперативному вмешательству.

При ЭхоКГ выявлено увеличение левых отделов сердца (левый желудочек по Тейхольцу: конечный диастолический размер — 1,9 см, фракция выброса — 63%), умеренное увеличение правых отделов сердца, обструкция на перешейке аорты (пиковый градиент — 45 мм рт.ст.), перимембранозный ДМЖП, межпредсердное сообщение с лево-правым сбросом крови, ОАП 3,5 мм с перекрестным сбросом крови, недостаточность трикуспидального клапана.

При выполнении мультиспиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастированием (МСКТ) диагноз ЭхоКГ подтвержден, уточнена морфология дуги аорты: юкстадуктальная коарктация аорты с гипоплазией перешейка аорты (рис. 1а, 1б). На томографических снимках выявлены также воспалительные и поствоспалительные изменения обоих легких. На основании полученных данных выставлен диагноз: коарктация аорты, дефекты межжелудочковой перегородки, недостаточность трикуспидального клапана II степени, открытый артериальный проток; недостаточность кровообращения IIБ степени.

Рис. 1. Результаты мультиспиральной компьютерной томографии сердца и магистральных сосудов пациента на момент госпитализации в стационар (а, б).

Fig. 1. CT of the heart and major vessels at admission.

При микробиологическом исследовании (отделяемое зева, прямой кишки, мокрота) выявили обильный рост Klebsiella pneumoniae (105), продуцента бета-лактамаз расширенного спектра.

На основании полученных результатов обследования составлен план хирургического лечения пациента, заключающийся в этапной коррекции: на первом этапе — устранение коарктации аорты и сужение легочного ствола; на втором этапе, когда ребенок подрастет, — коррекция множественных ДМЖП. Данная тактика хирургической помощи соответствовала принятому в Центре протоколу лечения детей грудного возраста с сочетанными врожденными пороками сердца (ВПС). Однако на 3—4-е сутки пребывания у пациента развивается клиника тяжелого некротического энтероколита со вздутием живота и напряжением передней брюшной стенки, высоким тимпанитом при перкуссии и отсутствием перистальтики. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) отмечено скопление свободной жидкости в правом верхнем квадранте брюшной полости. При обзорной рентгенографии — картина динамической кишечной непроходимости. Отмечен резкий подъем уровня сывороточного прокальцитонина с 0,13 (исходно) до 212 нг/мл. Развиваются и прогрессируют явления острого почечного повреждения с развитием олигурии и отсутствием реакции на проводимую диуретическую терапию (фуросемид до 20 мг на 1 кг массы тела в сут). Начало почечно-заместительной терапии (перитонеальный диализ) решено отложить до проведения консультации абдоминального хирурга. Плановое оперативное вмешательство по поводу коррекции ВПС также отложено до стабилизации клинического состояния. Спустя несколько часов у пациента развилась клиника острого перитонита, поэтому ребенку по жизненным показаниям в экстренном порядке после решения консилиума выполнена (коллегами из ГБУЗ «ДГКБ им. Н.Ф. Филатова ДЗМ») лапаротомия с субтотальной резекцией проксимальных двух третей толстой кишки с выведением терминальной илеостомы (рис. 2а, 2б). Вместе с тем клинические проявления синдрома полиорганной недостаточности (ПОН) усугублялись некорригированными пороками сердца и ишемическими процессами в бассейне нисходящей аорты. Для поддержания системной гемодинамики требовалась кардиотоническая поддержка инотропными и вазопрессорными препаратами (адреналин 0,1 мкг на 1 кг массы тела в мин, левосимендан 0,1 мкг на 1 кг массы тела в мин, норадреналин 0,1 мкг на 1 кг массы тела в мин). На основании наличия синдрома ПОН, клинических и лабораторных признаков инфекционного процесса — лейкоцитоза (до 25⋅109/л) со сдвигом в сторону незрелых форм (палочкоядерных форм — 17⋅109/л, миелоцитов — 2⋅109/л), высокого уровеня прокальцитонина (212,7—238 нг/мл), положительной микробиологической картины грамотрицательной инфекции — у ребенка диагностирован сепсис. При бактериологическом исследовании крови и бронхоальвеолярного лаважа получены положительные посевы — K. pneumoniae. На фоне прогрессирующего сепсиса у ребенка отмечались нарушения коагуляционного статуса: протромбиновое время — 23,6 с, активность протромбированного комплекса по Квику — 38%, МНО — 2,06, фибриноген — 5,56 г/л, по данным АЧТВ — кровь не свертывалась, уровень антитромбина III — 19%, D-димеры — более 3000 мкг/л.

Рис. 2. Некроз проксимальных двух третей толстой кишки и илеоцекального перехода у пациента (а), резецированный участок кишки (б).

Fig. 2. Necrosis of the proximal two-thirds of large bowel and ileocecal junction (a), the resected bowel segment (b).

Одновременно с явлениями перитонита сохранялось острое почечное повреждение (ОПП): анурия (более суток), нарастание отечного синдрома и гипергидратация тканей, гиперкалиемия (до 6 ммоль/л), высокий уровень азотистых шлаков (креатинин — 194 мкмоль/л, мочевина — 38 ммоль/л). Безусловно, критическое состояние ребенка требовало незамедлительного подключения заместительной почечной терапии (ЗПТ). Следует отметить, что ОПП, при которых требуется проведение ЗПТ у пациентов с синдромом ПОН, как правило, ассоциируются с высокой летальностью. В этом плане, как показывают проведенные ранее исследования [1—3], своевременное начало и адекватное замещение функции почек может существенно улучшить результаты лечения [4—7].

По функциональным особенностям почки новорожденных (тем более недоношенных) и грудных детей адаптированы к задержке жидкости, что необходимо для процессов роста и развития младенцев [8]. Почечный клубочковый кровоток у новорожденных ограничен, его фракция от сердечного выброса у доношенных детей составляет менее 10% — по сравнению с 25% у взрослых. Вследствие этого даже небольшое снижение перфузионного давления приводит к грубому ишемическому повреждению почек у новорожденных и грудных детей [9—11].

Таким образом, в данных условиях возможности консервативной терапии оказываются резко ограниченными и возникает целый ряд вопросов по ведению пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В нашем случае назначение мочегонных препаратов в возрастающей дозе оказалось малоэффективным, возможно в связи с существующими некорригированными пороками сердца и сосудов, приводящими также к ишемии висцеральных органов. Известно, что ответ организма на медикаментозную стимуляцию диуреза адекватен на ранних стадиях почечного повреждения, а при переходе в стадию острого канальцевого некроза эффект может просто отсутствовать. Как правило, у новорожденных и грудных детей это бывает следствием ишемического повреждения почек, обусловленного снижением сердечного выброса до 50—60%. А на фоне низкого сердечного выброса и гипоксемии безудержное увеличение доз диуретиков приводит лишь к реализации их отрицательного нефротоксического эффекта, увеличивая потребность канальцев в кислороде при ограниченной его доставке [12, 13].

В связи с проведенным оперативным вмешательством на органах брюшной полости выполнение перитонеального диализа у данного ребенка оказалось невозможным, и методом выбора ЗПТ стали ежедневные длительные сеансы (8—10 ч) гемодиализа с применением фильтров с высокопроницаемыми мембранами.

Поскольку у ребенка была низкая масса тела, у клиницистов возник ряд важных вопросов. Первый важный вопрос — сосудистый доступ, для его обеспечения нами под контролем УЗИ (Mindray, КНР) двухпросветным катетером 6,5 Fr по Сельдингеру катетеризирована v. femoralis sin. Процедуры ЗПТ проводили с использованием аппарата MultiFiltrate (Fresenius, Германия). В качестве экстракорпорального контура применялись комплекты детских магистралей с объемом заполнения 30 мл и фильтры AVpaed с объемом заполнения 11 мл (Fresenius). Экстракорпоральный контур подготовлен по протоколу (1 литр NaCl 0,9% раствора с гепарином 2,5 тыс. ЕД).

И здесь возникает второй важный вопрос — объем первичного заполнения экстракорпорального контура. Несмотря на то что выбран контур с минимальным объемом заполнения (41 мл), с целью профилактики возможных гемодинамических и волемических расстройств, контур на этапе подготовки заполняли медленно (во избежание «завоздушивания»контура), со скоростью 10 мл/мин, 20% раствором альбумина 20 мл и донорской эритроцитарной массой 30 мл (по индивидуальному иммуноподбору). Подключение контура к ребенку выполнялось медленно и в режиме «без вытеснения» с одновременным подключением заборной и возвратной магистралей.

Третий важный вопрос — это антикоагуляция. В качестве антикоагулянта использовали гепарин, средняя доза которого составила 5—10 Ед на 1 кг массы тела в час для поддержания уровня показателя активированного времени свертывания крови (ACT) в пределах 150—170 с.

Четвертый важный вопрос — выбор вида ЗПТ. Известно, что при использовании аппарата MultiFiltrate имеется возможность выбора метода для пациентов с малой массой тела: либо гемодиализ, либо гемофильтрация. Мы остановились на применении гемодиализа, учитывая высокий уровень азотемии у ребенка (табл. 1). Скорость кровотока во время процедуры поддерживалась в пределах 20—30 мл/мин (5—10 мл на 1 кг массы тела в мин). Длительность ЗПТ составляла 300—520 мин.

Таблица 1. Динамика биохимических показателей на фоне заместительной почечной терапии

Table 1. Biochemical parameters on the background of renal replacement therapy

Показатель

Длительность пребывания в стационаре, сут

1

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

ГД

ГД

ГД

ГД

ГД

ГД

ГД

Креатинин (мкмоль/л)

38,9

157,15

194,8

70,9

71,4

95,7

112

144,6

129,6

166,9

111

109,9

128,4

92,8

88,1

Мочевина (ммоль/л)

4,4

38,7

28,65

17

11,8

14,65

16,6

24,3

19,8

26

18,9

23,5

29,5

22,4

26,9

Общий белок (г/л)

52

38,5

37

41

41

49,5

55

44

52

45

48

47

38

35

42

Альбумин (г/л)

37

22

31,5

27

26

31

28

24

32

27

30

27

27

21

28

Прокальцитонин, нг/мл

0,13

212,7

238

29,13

13,33

5,19

2,28

Суточный диурез, мл

180

0

0

0

0

0

0

0

0

0

10

30

90

190

300

Примечание. ГД — гемодиализ; РСТ — прокальцитонин.

Пятый важный вопрос при проведении ЗПТ у детей, и в первую очередь с малым индексом массы тела, это теплопотеря на экстракорпоральном контуре. С целью профилактики гипотермии ребенка нами обеспечивался физиологический температурный режим посредством сочетанного применения источника лучистого тепла и обогревающего матраса в дополнение к подогреву диализирующего раствора через дополнительный теплообменник на аппарате MultiFiltrate.

При завершении процедуры у маловесных детей шестым важным вопросом является возврат экстракорпорального контура таким образом, чтобы не допустить, с одной стороны, гиперволемию, а с другой — потерю крови и резкое падение уровня гемоглобина. Поэтому за 30 мин до возвращения контура проводили дополнительную ультрафильтрацию (под непрерывным контролем гемодинамики), и процесс осуществлялся при постоянном мониторинге уровней центрального венозного давления (ЦВД) и АД. Для предотвращения развития острой гиперволемии обычно возвращали примерно половинный объем заполнения.

Нами проведены четыре сеанса ЗПТ в режиме ежедневных процедур по 6—9 часов. Затем три процедуры выполнены в режиме через день в связи с постепенным восстановлением адекватного темпа диуреза и регресса клиники ОПП. Мы не наблюдали никаких грубых гемодинамических нарушений, тромбирования экстракорпорального контура, а также кровотечений и анафилактических реакций. Клинически нами отмечалось уменьшение периферических отеков и гипергидратации тканей у ребенка, наблюдалось улучшение показателей гемодинамики при сохраняющемся градиенте артериального давления «рука — нога». Среднее артериальное давление оставалось на уровне 57—63 мм рт.ст. на фоне снижения инотропной (адреналин до 0,03 мкг на 1 кг массы тела в мин) и вазопрессорной (норадреналин до 0,04 мкг на 1 кг массы тела в мин) поддержки. Возможно, улучшение показателей гемодинамики обусловлено возможностью проведения адекватной кардиотонической поддержки, коррекции гипоальбуминемии с восстановлением уровня коллоидно-осмотического давления плазмы. За период проведения ЗПТ у ребенка отмечалось значительное снижение уровней мочевины и креатинина, а также восстановление диуреза (см. табл. 1).

Поскольку с учетом тяжелого состояния ребенка отсрочено выполнение радикальной коррекции коарктации аорты, спустя 2 суток после лапаротомии на фоне проводимой ЗПТ в качестве предварительной паллиативной меры выполнена баллонная транслюминальная ангиопластика коарктации аорты. В условиях палаты реанимации с использованием мобильной ангиографической установки через бедренную артерию в нисходящую аорту проведен баллонный катетер (Tyshak Mini 5×20 мм) и выполнена дилатация аорты в проекции перешейка с максимальным давлением 5 атмосфер. В результате процедуры градиент давления на перешейке, измеренный интраоперационно, снизился с 45 до 26 мм рт.ст. Однако процедура имела временный успех, и спустя 3 сут обструкция повторно наросла (градиент давления по данным ЭхоКГ составил 58 мм рт.ст.). В тот же период отмечено изменение направления сброса крови на артериальном протоке с право-левого на лево-правое. Инфузия вазапростана прекращена в связи с подозрением на возможность обкрадывания кровотока в мезентериальном бассейне в фазе диастолы через артериальный проток в систему легочной артерии.

На тот период проводимая комплексная интенсивная терапия, в том числе процедуры ЗПТ, позволила уменьшить проявления синдрома ПОН с клинической компенсацией по основным системам и органам, улучшить инфекционный статус ребенка. В связи с этим оказалось возможным выполнение хирургической коррекции коарктации аорты, поскольку сохранялось резкое обеднение кровотока по висцеральным органам. На 20-е сутки пребывания в Центре ребенку выполнена операция резекции коарктации аорты, перевязки артериального протока и сужения ствола легочной артерии. Операция прошла без осложнений. Время пережатия аорты составило 22 мин. Остаточный градиент давления в области аортального анастомоза, измеренный интраоперационно, не превышал 10 мм рт.ст.

После перенесенных септических и ишемических эпизодов стали активно нарастать признаки ишемического гепатита (повышенный уровень билирубина) с явлениями острой печеночной недостаточности. Известно, что присоединение острой печеночной недостаточности (ОПечН) к синдрому ПОН значительно повышает показатели летальности [14, 15]. Достаточно часто у новорожденных не удается определить этиологический фактор поражения печени даже при досконально проведенной комплексной диагностике. Причинами ОПечН у детей чаще всего служат метаболические нарушения и инфекция (по данным специалистов из Германии, 16% и 14% случаев соответственно) [15]. Почти в половине случаев (40—50%) этиология не установлена, что значительно осложнило даже принятие решения о трансплантации печени [14]. Среди новорожденных также высока доля печеночной недостаточности неясной этиологии (38%), далее по частоте следуют неонатальный гемохроматоз (13,6%) и простой герпес (12,8%) [16]. В настоящем наблюдении на основании данных лабораторных иследований и УЗИ выявлен внутрипеченочный холестаз с повышением уровней γ-глутамилтранспептидазы до 213 ЕД/л, общего билирубина и его конъюгированной фракции — до 432 мкмоль/л и 350 мкмоль/л соответственно. С учетом низкого уровня холинэстеразы (2900 ЕД/л) и сывороточного альбумина (25—28 г/л), несмотря на частые трансфузии 20%-го раствора альбумина, наряду с холестатической предполагалась и гепатоцеллюлярная недостаточность со снижением белково-синтетической функции печени. Безусловно, другим этиологическим фактором развития ОПечН у ребенка была инфекция.

К моменту операции коррекции врожденного порока сердца уровень прокальцитонина снизился, но спустя сутки вновь начал повышаться — до 3,4 и далее до 7,3 нг/мл. При микробиологическом исследовании бронхоальвеолярного лаважа выделен Stenotrophomonas maltophilia. И для поддержания гемодинамики вновь появилась необходимость применения вазопрессоров в высоких дозах (норадреналин 0,1—0,15 мкг на 1 кг массы тела в мин). Кроме того, важный фактор в этиологии ОПечН у ребенка с длительной и выраженной коарктацией аорты — фактор ишемического генеза. Эпизод цитолитического синдрома с высокой ферментемией не зафиксирован, однако мы полагаем, что он был, но был кратковременным, поэтому его не выявили. Клиника ОПечН у ребенка проявлялась гепатомегалией, появлением зеленовато-желтоватого оттенка кожного покрова, однако ахоличного отделяемого по илеостоме не было. При УЗИ печени — паренхима с диффузными зонами повышенной и пониженной эхогенности, структура неоднородная, усиление сосудистого рисунка за счет мелких ветвей системы воротной вены, визуализировался желчный пузырь обычной формы с утолщением стенок, с отеком парапузырной клетчатки, гомогенным содержимым и сгущением желчи в области шейки пузыря.

Проводимое комплексное лечение, включающее препараты инотропной и вазопрессорной направленности, антибактериальные и желчегонные лекарственные средства, оказалось недостаточным, уровень билирубинемии прогрессивно нарастал. В связи с этим принято решение о включении в комплекс проводимых мероприятий экстракорпоральной процедуры, направленной на поддержку и замещение детоксикационной функции печени. Проведение стандартных процедур ЗПТ является эффективным для элиминации низкомолекулярных водорастворимых токсинов (аммиак, мочевина и др.). Однако при ОПечН основной целью терапии является удаление крупных связанных с альбумином молекул (например, билирубина, желчных кислот и др.). Накопление этих субстанций поддерживает печеночную недостаточность и способствует ее прогрессированию [17, 18]. Поэтому технология детоксикации и замещения функции печени должна обеспечивать удаление связанных с альбумином молекул, чтобы уменьшить повреждение печени и создать возможности для регенерации гепатоцитов.

Среди имеющихся на сегодняшний день экстракорпоральных процедур, используемых для замещения функции печени, в детской популяции более приемлемым является метод MARS-терапии, прежде всего из-за возможности применить детский экстракорпоральный контур с меньшим объемом заполнения, хотя в литературе данные достаточно скудные. W. Lexmond и соавт. (2015) применяли эту методику у 20 детей, ожидающих трансплантацию печени, и отметили улучшение у 30% пациентов. Это в первую очередь объяснялось элиминацией как связанных с альбумином, так и растворимых в воде токсинов. Выживаемость в группе наблюдения составила 80% [19].

MARS-терапия — это метод альбуминового диализа. «Проходя» через мембрану гемофильтра с проницаемостью до 50 кДа, токсин (но не сам альбумин) из первичного контура «переходит» во вторичный контур, представленный обогащенным альбумином диализатом. В альбуминовый контур включены две колонки с активированным углем и анионобменной смолой, через которые постоянно циркулирует альбуминовый диализирующий раствор. Перфузия альбуминового диализата через них обеспечивает регенерацию и освобождение альбумина от переносимых им токсических субстанций. Одновременно с этим вторичный контур проходит бикарбонатный диализ, обеспечивая элиминацию водорастворимых токсинов (табл. 2).

Таблица 2. Динамика биохимических показателей до и после MARS-терапии

Table 2. Biochemical parameters before and after MARS-therapy

Показатель

Длительность пребывания в стационаре, сут

34

35

36

37

38

39

40

45

48

49

51

54

55

до MARS-терапии

после MARS-терапии

АлАТ, Ед/л

<6

<6

16

<6

<6

<6

<6

6

14

19

25

28

35

АсАТ, Ед/л

10

14

<6

16

15

20

23

28

45

55

72

49

70

Общий белок, г/л

49

50

56,5

60

60

58

57

62

61

56

69

61

65

62

Альбумин, г/л

28

28

35

42

36

33

34

37

35

35

39

35

37

36

Общий билирубин, мкмоль/л

451

432,7

416

245

335,8

367,4

447

515

449

318,3

387,1

281,1

256,3

222,7

Примечание. MARS-терапия — методика альбуминового диализа; АлАТ — аланинаминотрансфераза; АсАТ — аспартатаминотрансфераза.

Аналогично подготовке к гемодиализу, под УЗИ-контролем нами катетеризирована v. femoralis sin. двухпросветным катетером 6,5Fr по методике Сельдингера. Площадь поверхности экстракорпорального контура процедуры MARS-терапии превышает таковую при гемодиализе, поэтому особо острым был вопрос ожидаемого «охлаждающего эффекта» альбуминового диализа, который также мог влиять на гемодинамику [20]. MARS-терапия у ребенка проводилась с использованием модуля MARS-TC1 (Baxter, Швеция), оснащенного теплообменником для согревания альбуминового диализирующего раствора, в комбинации с аппаратом MultiFiltrate. Помимо этого, с целью поддержания нормальной температуры тела ребенка нами обеспечивался наружный подогрев ребенка инфракрасной грелкой и тепловым матрасом. Для проведения альбуминового диализа применяли комплект детских магистралей с объемом заполнения 30 мл (Fresenius) и терапевтический набор MARSmini для детей (площадь мембраны — 0,6 м2, объем заполнения — 57 мл). Диализный контур аппарата MARS заполнялся 500 мл 20%-го раствора альбумина (Bayer, США). Скорость перфузии крови составила 30 мл/мин, альбуминового диализирующего раствора — 50 мл/мин, подача бикарбонатного диализирующего раствора — 5 мл/мин (300 мл/час). Антикоагуляция осуществлялась гепарином в дозе 25—30 Ед на 1 кг массы тела в час под контролем времени активированного свертывания в диапазоне от 150 до 180 с. Скорость ультрафильтрации определялась поддержанием оптимальных для больного значений уровней венозного давления (ЦВД — 7—9 мм рт.ст.) и требуемым объемом инфузионно-трансфузионной терапии.

Аналогично процедуре гемодиализа, кровяной сектор контура MARS перед процедурой заполнялся 20% раствором альбумина 20 мл и донорской кровью. На этот аспект обращают внимание некоторые авторы, применяющие MARS-терапию в детской популяции пациентов, хотя описываемые ими пациенты были весом 10 кг в возрасте 2 лет [20, 21].

Процедура MARS-терапии у наблюдаемого нами ребенка прошла гладко, без каких-либо осложнений. Никаких гемодинамических колебаний не зафиксировано. Однако смущал исходно повышенный уровень тромбоцитов (911⋅109/л) в плане возможного тромбоза экстракорпорального контура. Для правильного выбора дозы антикоагуляции учтены в комплексе все параметры коагулограммы на тот момент (АЧТВ — 31,4 с, МНО — 1,06, фибриноген — 4,5 г/л, антитромбин III — 83%, D-димеры — 436 мкг/л) и выполнена тромбоэластограмма. На следующие сутки после окончания процедуры число тромбоцитов уменьшилось до уровня 175⋅109/л. Среди клинических эффектов у ребенка примечательным было уменьшение желтухи уже к окончанию процедуры, что мы связываем с высоким клиренсом метода по билирубину относительно небольшой массы и поверхности тела пациента. На протяжении всей процедуры показатели среднего АД сохранялись на стабильном уровне 65—75 мм рт.ст. Через сутки после MARS-терапии отмечалось значительное снижение уровня лейкоцитоза — до 16,9—13,7⋅109/л, уровня прокальцитонина — до 1,7 и далее до 0,33 нг/мл. Непосредственно после процедуры отмечалось снижение уровня антитромбина III до 68%, однако спустя 4 сут его уровень восстановился до 90%. К моменту окончания процедуры уровень билирубина снизился на 45%, уровень альбумина более не снижался и далее сохранялся в пределах физиологических границ. В процессе процедуры ультрафильтрация не проводилась в связи с достаточным темпом диуреза. Однако за 2 ч до окончания процедуры начата фильтрация (в итоговом объеме 150 мл) для возможности возврата контура и уменьшения кровопотери. Спустя 5 сут после завершения MARS-терапии отмечалось повышение уровня билирубина, что может быть объяснено синдромом «рикошета»и перераспределением билирубина из тканевого сектора (см. табл. 2). У детей первого года жизни отмечена высокая доля (60%) восстановления функции печени даже без трансплантации [16].

Учитывая гемодинамическую стабильность, а также завершение кардиохирургического этапа лечения, через 57 сут госпитализации в ОРИТ новорожденных ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России ребенок переведен для дальнейшего выхаживания в лечебно-профилактическое учреждение по месту жительства. К 4-му месяцу жизни ребенку успешно проведено (коллегами из ГБУЗ «ДГКБ им. Н.Ф. Филатова ДЗМ») хирургическое восстановление целостности кишечника. В старшем возрасте ребенку предстоит хирургическое закрытие двух ДМЖП. В настоящее время ребенок Я. чувствует себя хорошо, со слов мамы развивается в соответствии с возрастом. На рис. 3, спустя год после выписки из Центра, можно отчетливо видеть счастливое детство ребенка!

Рис. 3. Ребенок Я. спустя год после выписки из Центра.

Fig. 3. Child Y. a year after being discharged from the center.

Заключение

Наблюдаемое улучшение клинического состояния ребенка дает возможность говорить о перспективности у младенцев комплексной интенсивной терапии синдрома полиорганной недостаточности с применением экстракорпоральных методов гемокоррекции. Однако их применение должно быть своевременным, проведено четко по показаниям, опытными клиницистами и на фоне осуществления адекватной хирургической коррекции врожденных пороков сердца.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail