Лобзин Ю.В.

ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней ФМБА России»; ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Музуров А.Л.

ГБУЗ города Москвы «Детская городская клиническая больница святого Владимира ДЗМ»; ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Середняков К.В.

ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней ФМБА России»; ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России

Попа А.В.

ГБУЗ города Москвы «Детская городская клиническая больница святого Владимира ДЗМ»

Кварацхелия М.В.

ГБУЗ города Москвы «Детская городская клиническая больница святого Владимира ДЗМ»

Абасеева Т.Ю.

ГБУЗ города Москвы «Детская городская клиническая больница святого Владимира ДЗМ»

Панкратенко Т.Е.

ГБУЗ города Москвы «Детская городская клиническая больница святого Владимира ДЗМ»

Сорбционные и диализные технологии экстракорпоральной гемокоррекции в терапии критических состояний у детей

Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2020;(5): 56-62

Просмотров : 228

Загрузок : 5

Как цитировать

Лобзин Ю.В., Музуров А.Л., Середняков К.В., Попа А.В., Кварацхелия М.В., Абасеева Т.Ю., Панкратенко Т.Е. Сорбционные и диализные технологии экстракорпоральной гемокоррекции в терапии критических состояний у детей. Анестезиология и реаниматология. 2020;(5):56-62.
Lobzin YuV, Muzurov AL, Serednyakov KV, Popa AV, Kvaratskhelia MV, Abaseeva TYu, Pankratenko TE. Sorption and dialysis technologies of extracorporeal blood purification in pediatric intensive care. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology. 2020;(5):56-62.
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202005156

Авторы:

Лобзин Ю.В.

ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней ФМБА России»; ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Все авторы (7)

Сорбционные методы при лечении сепсиса у детей

Несмотря на значительный прогресс в совершенствовании жизнесберегающих медицинских технологий, сепсис является одной из основных причин летальных исходов среди детей. Так, ежегодно в мире регистрируется около 7,5 млн летальных исходов [1]. Течение сепсиса у детей в 39,7% случаев осложняется развитием синдрома полиорганной недостаточности [2]. Наиболее тяжелым, максимально жизнеугрожающим проявлением сепсиса является септический шок. Он сопровождается выраженными нарушениями системной гемодинамики, тканевой перфузии и клеточного метаболизма. Рефрактерный к медикаментозной терапии септический шок — основная причина летальных исходов у детей. По данным Всемирной организации здравоохранения, сепсис обусловливает летальность при таких состояниях у детей, как тяжелые пневмонии, диареи, малярия и корь [3]. В США ежегодно госпитализируют 72 000 детей по поводу сепсиса. При этом уровень смертности составляет 25%, а экономические затраты оцениваются в 4,8 миллиарда долларов [4].

Одним из наиболее опасных возбудителей внебольничного сепсиса и септического шока является Neisseria meningitidis в силу своей способности проникать в кровь, минуя естественные барьеры, и вызывать каскад системных танатогенных реакций [5]. Летальность при генерализованной форме менингококковой инфекции (ГФМИ) остается высокой — 8—15%, достигая при септическом шоке 40—80% [6]. Отмечена тенденция к росту в последние годы заболеваний, вызываемых менингококками серогруппы С, отличающихся крайне тяжелым течением и высокой летальностью [1].

Несмотря на высокую медико-социальную и экономическую значимость проблемы сепсиса у детей [7], в настоящее время данному вопросу уделяется ограниченное внимание, а существенная часть современных протоколов лечения основана на результатах исследований, проведенных среди взрослых пациентов. Полномасштабные рандомизированные исследования, посвященные использованию операций экстракорпоральной гемокоррекции в педиатрии, не проводились ни в нашей стране, ни за ее пределами.

Патогенез развития септического процесса схематически можно отобразить следующим образом. Фактор, являющийся пусковым механизмом развития процесса, взаимодействует с так называемыми паттерн-распознающими рецепторами, которые представлены тремя типами: клеточными мембранными рецепторами (TLR), цитоплазматическими рецепторами (NOD-белки) и растворимыми молекулами (С3-компонент комплемента и др.). Паттерн-распознающие рецепторы взаимодействуют с молекулярными паттернами патогенов (PAMP), клеточные структуры которых являются общими для многих микроорганизмов. Примером PAMP являются липополисахариды (ЛПС) (эндотоксин) грамотрицательных бактерий и липотейхоевая кислота грамположительных бактерий.

Взаимодействие PAMP с TLR приводит к активации внеклеточных факторов врожденного иммунитета, включая систему комплемента и многих типов клеток, контролирующих экспрессию генов иммунного и воспалительного ответа. Полная активация TLR происходит после соединения эндотоксина с ЛПС связывающим белком и взаимодействия данного комплекса с CD14-рецептором. После этого через систему сигнальных белков запускается синтез цитокинов ИЛ-1 и фактора некроза опухоли. Провоспалительные цитокины действуют на клетки-мишени через свои специфические рецепторы с возникновением клеточного ответа и выработкой широкого спектра медиаторов, способствующих развитию и регуляции септического каскада, возникновению органной и полиорганной недостаточности [8].

С учетом ведущей роли эндотоксина и цитокинов, запускающих цепь реакций септического каскада, очевидна точка приложения таких методов экстракорпоральной гемокоррекции, как полимиксиновая гемоперфузия (PMX-гемоперфузия) и гемоперфузия с использованием CytoSorb. Эти методы позволяют элиминировать триггеры (эндотоксин и цитокины), запускающие цепь реакций танатогенеза.

Впервые гемоперфузия с использованием полимиксина B как метод экстракорпоральной гемокоррекции разработана компанией Toray (Япония) в 1994 г. После этого многие исследовательские группы начали изучение эффективности такой гемоперфузии с использованием картриджей с иммобилизированным полимиксином B [9]. Таким образом, получены данные, которые указывали на положительный эффект применения гемоперфузии с полимиксином у пациентов с сепсисом. Первый согласованный подход к терапии с использованием PMX-гемоперфузии (Polymyxin B direct hemoperfusion, PMX-DHP) описан в 2005 г. [10].

Патофизиологическое обоснование метода состоит в связывании эндотоксина (ЛПС) из цельной крови с помощью полимиксина B, фиксированного на полистереновом волокне колонки. Ковалентное соединение полимиксина B с поверхностью несущего волокна на основе полистирола связывает и инактивирует эндотоксин в крови, нивелируя его токсичность. Следовательно, своевременное применение полимиксиновой адсорбции эндотоксина (до 24 ч от момента развития эндотоксинемии) потенциально способно обеспечить блокаду цитокинового каскада и развития полиорганной дисфункции [11].

Положительный эффект PMX-гемоперфузии при лечении септического шока связан не только с прямым удалением из кровотока больного эндотоксина. Ограничение объема данной статьи не позволяет подробно описать все эффекты PMX-гемоперфузии, связанные с удалением других (помимо эндотоксина) биологически активных субстанций. Однако необходимо отметить, что благодаря способности элиминировать из сосудистого русла больного липотейхоевую кислоту — эндотоксин грамположительных бактерий PMX-гемоперфузия эффективна при лечении сепсиса, вызванного не только грамотрицательными, но и грамположительными бактериями [12]. Это очень важный для клинической практики факт, поскольку данного свойства нет ни у одной другой колонки, созданной для удаления эндотоксина.

На сегодняшний день наиболее полным анализом клинического опыта применения экстракорпоральной детоксикации для лечения септического шока остается метаанализ, включающий 28 исследований с 1998 по 2006 г. В результате проведения данного исследования продемонстрировано, что PMX-гемоперфузия ассоциирована с улучшением артериального давления и снижением дозы допамина, улучшением соотношения PaO2/FiO2 и снижением смертности [13].

По данным D.N. Cruz и соавт., значительная часть сообщений об использовании PMX-гемоперфузии посвящена ее применению при септических состояниях, сопровождающихся острой дыхательной недостаточностью (ОДН), включая острое повреждение легких (ОПЛ), острый респираторный дистресс-синдром и интерстициальную пневмонию [14].

В педиатрической практике данная тема также вызывает значительный научный интерес. Коллективом исследователей под руководством Y. Maede проведен ретроспективный анализ лечения 18 детей с синдромом системной воспалительной реакции и гиперцитокинемией, родившихся на 24—28-й гестационной неделе. Из 18 пациентов 8 имели уровень ИЛ-6 ≥1000 пг/мл и получили по 2 операции PMX-гемоперфузии и продленной гемодиафильтрации. Стандартную терапию получали 10 пациентов с уровнем ИЛ-6 <500 пг/мл, они составили контрольную группу. В результате проведения данного исследования выявлено положительное влияние PMX-гемоперфузии на гемодинамические показатели пациентов, отмечено снижение ИЛ-6 ниже 500 пг/мл у всех 8 детей, отношение артериального и альвеолярного парциального напряжения кислорода (а/АПО2) статистически значимо улучшилось у детей в исследуемой группе по сравнению с контрольной (а/АПО2 0,44 по сравнению с 0,67 соответственно, p=0,002). Через 4 ч от начала операции в исследуемой группе показатель а/АПО2 статистически значимо улучшался до 0,62 (p=0,006). Авторы исследования сделали вывод об улучшении показателей у пациентов, в лечении которых применяли методы PMX-гемоперфузии и продленной гемодиафильтрации, по сравнению с детьми контрольной группы, получавшими стандартную терапию. Констатирована необходимость продолжения научных изысканий, посвященных данной теме [1, 15].

Особое значение имеет возможность применения методов экстракорпоральной гемокоррекции в случае тяжелого поражения почек при сепсисе и некоторых других патологических процессах.

Заместительная почечная терапия при остром почечном повреждении у детей

Острое почечное повреждение (ОПП) — полиэтиологический жизнеугрожающий синдром, который характеризуется снижением функции почек, приводящим к метаболическим, электролитным нарушениям и дисрегуляции водного баланса.

В 2004 г. сформулировано современное определение ОПП, а также разработана классификация RIFLE, в которой определялась стадийность поражения почек в зависимости от уровня креатинина, объема мочи и сроков поражения [16]. Три года спустя эта классификация адаптирована к применению в педиатрии [17]. С тех пор классификации ОПП претерпели еще несколько модификаций. Одна из последних — классификация ОПП KDIGO, в которой выделяют 3 стадии ОПП в зависимости от уровня креатинина и объема мочи, опубликована в 2012 г. [18] и в 2015 г. адаптирована к применению в неонатологии [19].

ОПП является распространенным клиническим состоянием у госпитализированных детей, особенно у детей, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Исследование AWARE 2017 г. по эпидемиологии ОПП показало, что у 26,9% из 4683 детей, поступивших в ОРИТ в 32 стационарах по всему миру (Азия, Австралия, Европа и Северная Америка), развилось ОПП, а тяжелое ОПП (KDIGO стадия II или III) — у 11,6% [20]. У 37,4% из 1367 пациентов трех детских ОРИТ Саудовской Аравии выявлено ОПП, а тяжелое ОПП — у 19,6% [21]. По данным исследования AWAKEN (24 стационара из 4 стран — США, Канады, Австралии, Индии) 2017 г., у 29% из более 2000 новорожденных, находящихся в ОРИТ, развилось ОПП [22]. Из 2 644 263 пациентов, поступивших в детские больницы США, у 10 322 сформировалось ОПП (3,9 случая на 1000 поступивших) [23].

Причины, которые приводят к развитию ОПП, различаются в зависимости от возраста пациента, специализации медицинского учреждения, уровня экономического развития страны. Этиологический спектр ОПП у детей изменился за последнее десятилетие, особенно в развитых странах. В Европейском исследовании выявлены основные виды патологии в педиатрической практике, при которых потребовалось проведение заместительной почечной терапии (ЗПТ) (кардиохирургия — 28,2%, первичное ОПП — 19,6%, полиорганная недостаточность, респираторный дистресс-синдром, сепсис без ОПП — 19,4%, врожденные нарушения метаболизма — 9,8%, онкогематология — 9,1%, трансплантация печени — 6,7% и костного мозга — 4,5%). У 70% пациентов потребность в диализе связана с ОПП, тогда как 20% получали ЗПТ при системных инфекциях, синдроме системной воспалительной реакции или остром респираторном дистресс-синдроме без явного ОПП и 10% — для лечения метаболического криза, вызванного врожденными нарушениями обмена веществ [24]. В развивающихся странах причины ОПП связаны в основном с инфекцией, обезвоживанием, первичными почечными заболеваниями, гемолитико-уремическим синдромом [25].

Несмотря на значительные успехи, в педиатрии ОПП остается тяжелым осложнением, которое ухудшает прогноз, увеличивает длительность госпитализации, несет в себе риск неполного восстановления функции почек с развитием хронической болезни почек, а также повышает смертность среди госпитализированных пациентов [20, 21, 26—29].

Лечение ОПП комплексное и включает терапию основного заболевания, которое привело к поражению почек, коррекцию проявлений ОПП (нарушений водного баланса, электролитных и метаболических нарушений, ацидоза и т.д.), симптоматическую терапию, а также, при неэффективности консервативной терапии, ЗПТ.

В настоящее время в педиатрической практике используются три основных вида ЗПТ: интермиттирующий гемодиализ (ИГД), перитонеальный диализ (ПД), продолжительные методы заместительной почечной терапии (ПЗПТ).

Интермиттирующий гемодиализ

ИГД считается «золотым стандартом» ЗПТ, и с него началось широкое применение ЗПТ в нефрологической и реанимационной практике.

Преимущества. Современный ИГД является высокоэффективным методом ЗПТ и при лечении ОПП — предпочтительным в относительно стабильной ситуации у пациентов с адекватным сосудистым доступом. Основными преимуществами ИГД перед другими методами диализа являются быстрая скорость удаления токсических веществ и управляемая ультрафильтрация. В некоторых случаях (тромбоцитопения, коагулопатия, печеночная недостаточность) можно проводить ИГД без антикоагуляции, что снижает риск кровотечений. Прерывистый характер процедуры позволяет проводить диагностические и другие лечебные манипуляции, а также уменьшить удаление из крови антибиотиков и других веществ. Очень важным преимуществом современных аппаратов для ИГД, особенно в педиатрической практике, является возможность проведения диализа через одноходовый катетер, что позволяет проводить диализ при проблемах с сосудистым доступом.

Недостатки. При лечении детей, особенно раннего возраста, с ОПП следует учитывать ряд серьезных недостатков ИГД. Для проведения ИГД требуется хорошо функционирующий сосудистый доступ, что не всегда возможно осуществить у детей раннего возраста. Экстракорпоральный контур у аппаратов для проведения ИГД имеет достаточно большой объем, что может создать неразрешимые проблемы у маленьких пациентов даже с гемодинамической стабильностью. Интермиттирующий характер процедуры у пациентов с олигоанурическим ОПП требует ограничения жидкости и препятствует проведению адекватного энтерального и парентерального питания. При коротких процедурах требуется проведение интенсивной ультрафильтрации, что нередко сопровождается нарушением гемодинамики, артериальной гипотонией. Потребность в гепариновой антикоагуляции при проведении ИГД увеличивает риск кровотечения. При ИГД у детей нередко возникают механические проблемы с диализным катетером, возможно присоединение инфекции, а также развитие тромбозов, тромбофлебитов, что может сопровождаться тромбоэмболией. Одной из самых сложных проблем при проведении ИГД является синдром нарушенного равновесия, или дизэквилибриум-синдром. Быстрая коррекция гиперосмолярности при проведении ИГД может приводить к тяжелым неврологическим осложнениям, вплоть до летального исхода [30]. Осложнения ИГД являются достаточно опасными и нередко жизнеугрожающими. А технические трудности могут создать неразрешимые проблемы при проведении ИГД у детей.

При проведении ИГД требуется тщательный и постоянный лабораторно-мониторный контроль, а также врачебное и сестринское наблюдение.

Перитонеальный диализ

Преимущества. В педиатрической практике ПД имеет ряд преимуществ перед другими методами ЗПТ. ПД является более физиологичным и менее провоспалительным методом ЗПТ, чем экстракорпоральная терапия [31]. Круглосуточное проведение ПД обеспечивает постепенное и непрерывное удаление токсинов и жидкости, позволяя добиться постоянного контроля уровня азотемии, кислотно-щелочного состояния, при этом добиваться больших объемов ультрафильтрации, что делает возможным проведение ПД даже у гемодинамически нестабильных пациентов. Имплантация перитонеального катетера и проведение ПД возможно в любом возрасте, в том числе у новорожденных. Проведение ПД не требует сосудистого доступа, что особенно важно в педиатрической практике. Как следствие, не встречаются такие осложнения, как тромбозы, тромбофлебиты, тромбоэмболии. Кроме того, при использовании ПД не требуется системная антикоагуляция, что очень важно при наличии геморрагического синдрома, потребности в инвазивных манипуляциях, коагулопатии, тромбоцитопении и т.д. Диализат, содержащий декстрозу, может также служить источником дополнительных калорий, что особенно важно у детей, у которых коррекция гипогликемии затруднена из-за необходимости ограничивать жидкость. Важное достоинство ПД — относительно простое, доступное оборудование, которое может быть использовано практически в любом отделении интенсивной терапии, даже без опыта и с минимальной инфраструктурной поддержкой. Кроме того, процедура ПД осуществляется медицинской сестрой и не требует постоянного и неотлучного контроля. Немаловажным преимуществом ПД является то, что ПД дешевле, чем проведение ИГД или ПЗПТ.

Недостатки. Для ПД характерны относительно медленный клиренс веществ и непредсказуемая ультрафильтрация, что у некоторых больных может приводить к недопустимо медленной коррекции опасных для жизни гиперкалиемии, ацидоза, гиперазотемии или проявлений гипергидратации (отек легких и т.д.). Кроме того, ПД менее эффективен, чем ИГД или ПЗПТ, у детей с врожденными нарушениями обмена веществ или при гиперкатаболических состояниях [32]. Для достижения эффективной ультрафильтрации используются растворы с высокой концентрацией декстрозы, что может привести к гипергликемии, особенно у маленьких детей. ПД нельзя проводить больным с инфекционными заболеваниями брюшной полости (перитонит), при невозможности обеспечения герметичности брюшной полости (ранние сроки после операций на брюшной полости, наличие дренажей). Наличие паховых и пупочных грыж, диафрагмальная грыжа, парез кишечника создают большие, иногда неразрешимые проблемы. У пациентов с дыхательной недостаточностью увеличение внутрибрюшного давления при введении диализного раствора может приводить к нарастанию дыхательных проблем. Еще одним недостатком выполняемого вручную ПД является значительное увеличение нагрузки на медицинскую сестру. В последние годы расширяется использование аппаратного ПД при лечение детей с ОПП. Наиболее частыми осложнениями ПД являются проблемы, связанные с функционированием перитонеального катетера, а также инфекционные. Осложнения, связанные с перитонеальным катетером, включают подтекание диализата из брюшной полости вследствие негерметичности брюшной полости, нарушение дренажа перитонеального катетера вследствие его дислокации, обструкции сальником, подвесками, фимбриями, фибрином и т.д. и приводят к невозможности эффективного использования ПД. Во время проведения ПД могут быть выявлены грыжи (паховые, пупочные и др.), способные приводить к нарушению дренажа, выраженным болевым ощущениям и дискомфорту. Перитонит является наиболее частым инфекционным осложнением ПД. Кроме нарастания интоксикации перитонит может привести к увеличению потери белка с диализатом, нарушению питания, утрате способности к ультрафильтрации и необратимому повреждению брюшины.

Необходимо отметить, что в основном осложнения ПД не представляют угрозы для жизни и, в отличие от осложнений при экстракорпоральных процедурах, не требуют проведения экстренных мероприятий.

Продленная заместительная почечная терапия

Применение ПЗПТ постоянно увеличивается в течение последних двух десятилетий, в том числе в педиатрической практике.

Преимущества. Основными преимуществами ПЗПТ являются управляемое, постоянное и постепенное удаление растворенных веществ, а также контролируемая и предсказуемая ультрафильтрация. Детские наборы с небольшим объемом эктракорпорального контура, особенно у современных аппаратов, позволяют проводить процедуры даже новорожденным детям. Постепенное удаление жидкости и уравновешивание растворенных веществ при ПЗПТ обеспечивает лучшую гемодинамическую стабильность и позволяет избежать синдрома нарушенного равновесия. Возможность длительного применения процедуры уменьшает требования к сосудистому доступу, так как даже при небольшом кровотоке за счет длительного времени применения удается достигнуть цели процедуры, сравнимой с 4-часовым сеансом ИГД [33], как по коррекции метаболических расстройств, так и по объему ультрафильтрации. По сравнению с ПД ПЗПТ может обеспечить гораздо более эффективный клиренс и более легкий контроль баланса жидкости. Предсказуемая и контролируемая ультрафильтрация устраняет необходимость ограничения жидкости и позволяет обеспечивать адекватное энтеральное и парентеральное питание, а также инфузионную терапию. Потребность в постоянной антикоагуляции может усилить геморрагический синдром при использовании гепарина во время проведения ПЗПТ, однако современные протоколы применения цитратной антикоагуляции у детей [34, 35] значительно расширяют возможности ПЗПТ при коагулопатии, геморрагическом синдроме, необходимости инвазивных манипуляций.

Недостатки. ПЗПТ является экстракорпоральной процедурой, и именно с этим связаны основные недостатки: потребность в сосудистом доступе и соответствующие сложности катетеризации у маленьких детей; тромбозы, тромбофлебиты, тромбоэмболии вследствие нахождения объемного катетера в сосуде; инфекционные осложнения; вероятность усиления геморрагического синдрома при применении длительной гепариновой антикоагуляции; неконтролируемое удаление из крови антибиотиков и других медикаментов при длительной процедуре; необходимость в длительной фиксации ребенка. Наличие экстракорпорального контура, даже небольшого объема, создает определенные проблемы у новорожденных и детей раннего возраста, а также при гемодинамической нестабильности. Появившиеся в последние годы новые аппараты (CARPEDIEM, NIDUS и Aquadex) показывают многообещающие результаты лечения новорожденных, нуждающихся в диализе [36—38]. Современные аппараты удобны для пользователя, но проведение ПЗПТ является технически сложным методом и требует постоянного и неотлучного контроля со стороны врачебного и сестринского персонала, что приводит к увеличению нагрузки по сравнению с другими методами ЗПТ. Необходимо отметить, что осложнения ПЗПТ могут быть достаточно опасными и иногда требуют смены вида диализа.

При работе с аппаратами существует реальная возможность технических неполадок, есть потребность в регулярном техническом контроле, что требует наличия специалистов-инженеров в структуре медицинского учреждения. С экономической точки зрения ПЗПТ является более высокозатратным методом по сравнению с другими видами диализа, что представляет одно из основных ограничений применения ПЗПТ в развивающихся странах [39, 40].

В Центре гравитационной хирургии крови и гемодиализа ДГКБ св. Владимира ДЗМ, который создан Д.В. Зверевым в 1976 г., первым методом ЗПТ, который начали широко применять при лечении детей с ОПП, был ИГД. С 1991 г. впервые в нашей стране начато широкое применение ПД при лечении детей с ОПП. Метод ПЗПТ используется в течение последних 15 лет, он значительно расширил возможности лечения детей с ОПП.

В период с 2012 по 2019 г. в нашем Центре находились на лечении 372 ребенка с ОПП, которым потребовалось проведение ЗПТ. Возраст — от 1 суток до 17 лет 10 месяцев (средний возраст — 4±3 года 3 мес). Стартовым методом ЗПТ у 63,5% пациентов была ПЗПТ, у 34,4% — ПД, у 2,1% — ИГД. У 75% пациентов применяли 1 метод ЗПТ, у 25% — 2 и более методов. Смена вида диализа связана либо с развитием осложнений ЗПТ, либо, чаще всего, с плановым переводом с ПЗПТ на ПД. Таким образом, суммарно доля разных методов ЗПТ составила: ПЗПТ — 54,2%, ПД — 38,7%, ГД — 7,1%.

В настоящее время нет единого мнения относительно оптимальной стратегии диализной терапии при ОПП у детей. Не проведено ни одного рандомизированного клинического исследования, сравнивающего перитонеальный диализ, интермиттирующий гемодиализ и продолжительные методы ЗПТ при лечении детей с ОПП. Существуют различия в подходах к использованию ЗПТ в разных странах. В Северной Америке за последнее десятилетие предпочтительным методом диализа для тяжелобольных детей с острым повреждением почек стала продолжительная ЗПТ, при этом использование ПД резко сократилось [41]. В то же время ПД остается одним из самых популярных методов ЗПТ при лечении детей с ОПП в развивающихся странах [25, 41]. Интересны результаты исследования из 35 центров отделений реанимации и интенсивной терапии 11 европейских стран. ПД и продолжительная ЗПТ являются наиболее часто используемыми методами диализа, на долю которых приходится 39,4% и 38,2% процедур соответственно. Интермиттирующий гемодиализ используется у 22,4% пациентов. Все три метода диализа применяются в 22 (63%) центрах. ПД является приоритетной модальностью для семи центров, и в одном центре используют исключительно ПД. В пяти центрах не используют продолжительные методы заместительной почечной терапии, еще в пяти не используют интермиттирующий гемодиализ, и в трех не используют ПД [24].

Заключение

Таким образом, идеального метода заместительной почечной терапии не существует. Нет смысла противопоставлять разные методы заместительной почечной терапии. Напротив, наличие в диализном центре или отделении реанимации и интенсивной терапии всех трех методов расширяет возможности оказания помощи детям разного возраста и тяжести состояния с широким спектром заболеваний, приведших к острому повреждению почек. Выбор метода заместительной почечной терапии для каждого пациента осуществляется индивидуально, с учетом преимуществ и недостатков каждого метода, в соответствии с особенностями пациента, целями диализной терапии у конкретного ребенка, опыта и умения врача, наличия соответствующего оборудования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail