Во всем мире, в том числе в нашей стране, активно развивается, формируется и внедряется в практику мультимодальная концепция периоперационного сопровождения пациентов, направленная на улучшение результатов лечения, сокращение количества осложнений и сроков пребывания в стационаре [1, 2]. Еще в середине 90-х годов XX века ее разработал датский профессор H. Kehlet. Он заинтересовался патофизиологической природой механизмов осложнений после плановых хирургических вмешательств. В результате проведенного им системного анализа предложен многокомпонентный комплекс мер, направленных на снижение стрессовой реакции организма на хирургическую агрессию. Нивелирование последствий стресса стало краеугольным камнем концепции, получившей название «fast track surgery». Комплекс лечебных задач в рамках программы ускоренного восстановления обширен и осуществляется на всех периоперационных этапах [1, 2].
В настоящее время особенно необходимо внедрение в практику концепции fast track, так как совершенствование, управляемость, эффективность и высокая степень безопасности анестезиологического пособия в сочетании со стремительно развивающимися хирургической техникой и возможностями позволяют пересмотреть критерии переносимости и безопасности операции. Последние годы ознаменовались активным внедрением fast track программы или отдельных ее компонентов во всех хирургических сферах. Урология как динамически развивающаяся специальность также не осталась без внимания. Базисом для реализации данной программы являются снижение травматичности урологических операций (лапароскопические и эндоскопические методы, отказ от дренажей), оптимизация периоперационного обезболивания (использование регионарных методов анестезии, современных короткодействующих анестетиков) и связанная с ними ранняя активизация пациентов, в том числе как один из методов профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО).
Но следует обозначить специфику пациентов урологического профиля, чей средний возраст составляет 65—80 лет и старше, имеющих тяжелую сопутствующую патологию центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы (постинфарктный кардиосклероз, состояние после аортокоронарного шунтирования, стентирования коронарных артерий, установки кардиостимулятора, протезированные клапаны сердца, сопутствующее нарушение ритма сердца и проводимости и т.д.). Эти пациенты принимают многокомпонентную кардиологическую терапию, включая антикоагулянты, антиагреганты или их комбинации.
Данные препараты отменяются накануне хирургического пособия, однако все чаще встречаются случаи, когда один из компонентов двухкомпонентной антитромбоцитарной терапии сохраняется, что, конечно же, влияет на выбор метода анестезии.
Другой особенностью пациентов урологического профиля является тот факт, что они в своем большинстве входят в группу высокого риска по развитию ВТЭО (возраст, сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы, хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, хроническая болезнь почек как независимый фактор риска, лапароскопическое хирургическое пособие). В периоперационном периоде проводятся оценка риска ВТЭО, механическая и медикаментозная профилактика ВТЭО у больных согласно действующим клиническим рекомендациям. Залогом успеха проводимой профилактики ВТЭО является ранняя активизация пациентов, которая возможна в случае использования малоинвазивных методов хирургического лечения и адекватного обезболивания. Метод эпидуральной анестезии (ЭА), рекомендованный протоколом fast track, при всех своих неоспоримых достоинствах имеет недостатки в виде осложнений и побочных эффектов. Наиболее часто наблюдаются распространенная симпатическая блокада с соответствующими гемодинамическими реакциями, моторный блок, постпункционная головная боль (2—5%), травма нервного корешка (0,001—0,6%), эпидуральная гематома (1:150 000, вероятность повышается при вынужденном использовании антикоагулянтов и/или антиагрегантов), инфекционные осложнения (1:10 000) [3—5]. Описанные недостатки ЭА могут осложнять течение послеоперационного периода, удлинять сроки госпитализации.
Таким образом, специфика урологических пациентов, особенности гемодинамических реакций, характер возможных осложнений и побочных эффектов ЭА натолкнули на поиски альтернативного метода анестезии, отвечающего современным требованиям и не уступающего по эффективности и безопасности ЭА.
Паравертебральная блокада (ПВБ) — метод региональной блокады, предложенный U. Sellheim и соавт. в 1905 г., активно использовался в анестезиологической практике в 80-х годах XX века.
Паравертебральное пространство (ПВП) является узкой клиновидной щелью, ограничено париетальной плеврой спереди, телом позвонка медиально, поперечным отростком и поперечно-реберной связкой сзади. ПВП сообщается с эпидуральным пространством (через межпозвоночные отверстия) и ПВП с противоположной стороны (через эпидуральное и паравертебральное пространство) [6, 7]. Грудной отдел ПВП также сообщается с межреберными пространствами, а грудной и поясничный отделы ПВП — с поперечным пространством живота [8, 9]. В ПВП находятся спинальные нервы, которые выходят из межпозвоночных отверстий и делятся на вентральные и дорсальные ветви, симпатический ствол, белые и серые соединительные ветви симпатического ствола [10, 11]. В этой анатомической области спинальные нервы не покрыты эпиневрием, а нервные фасцикулы имеют слабовыраженный слой периневрия, поэтому раствор местного анестетика легко проникает в проводящие пути и вызывает их глубокую блокаду [11].
Техника ПВБ заключается в введении местного анестетика (Ропивакаин, Бупивакаин) в паравертебральное пространство, тем самым блокируются задние ветви спинномозговых нервов, белые и серые коммуникантные ветви, а также симпатическая цепочка, обеспечивая как эфферентную, так и афферентную блокаду нервных волокон еще до входа в спинной мозг. В литературе описаны 4 вида ПВБ в зависимости от анатомической области: шейная (CVI, или блокада плечевого сплетения задним доступом по Pippa), грудная (TI—TVII, или блокада для обезболивания грудной клетки), тораколюмбальная (TХ—LII, или блокада для обезболивания живота) и поясничная (LII—LV, или псоас-компартмент блок для обезболивания нижней конечности). Таким образом, ПВБ вызывает унилатеральную соматическую и симпатическую блокаду на соответствующем уровне, это в свою очередь определяет ее ключевые преимущества: высокий анальгетический потенциал; значительно меньший риск развития гемодинамической нестабильности (гипотензии, брадикардии); меньший риск развития моторного блока, что позволяет осуществлять раннюю активизацию пациента.
В качестве противопоказаний к проведению ПВБ следует рассматривать местную или генерализованную инфекцию; аллергические реакции на местные анестетики; эмпиему плевры; образования в области ПВП [12]. Важным фактом является и то, что нарушения гемостаза — лишь относительное противопоказание к проведению ПВБ [13].
Существуют две основные методики выполнения ПВБ: слепая и под ультразвуковым (УЗ) наведением. Слепая методика заключается в проведении иглы до поперечного отростка позвонка на расстоянии 2—3 см от срединной линии с обходом его (снизу или сверху) до потери сопротивления с последующим присоединением шприца. В момент потери сопротивления вводится местный анестетик в ПВП. Возможно проведение иглы после контакта с поперечным отростком на заранее рассчитанное расстояние (равное 1,5—2 см у взрослых) для попадания в ПВП.
Более точной методикой является выполнение ПВБ под УЗ наведением. Использование УЗ датчика позволяет визуализировать анатомические структуры, служащие ориентирами, и процесс распространения местного анестетика в ПВП. Правильным считается расположение кончика иглы между верхней реберно-поперечной связкой и париетальной плеврой. Признаками корректного расположения кончика иглы являются отслойка и вентральное смещение париетальной плевры при введении местного анестетика.
Среди возможных осложнений ПВБ чаще всего встречаются неудачная попытка пункции и катетеризации (6,1—10%), формирование гематомы (3,8—8,7%), инфекционные осложнения в месте инъекции (2,4—3,1%), непреднамеренная плевральная пункция (0,8—2%), пневмоторакс (0,5—1%). Развитие гипотонии и брадикардии отмечено в 1% случаев односторонней ПВБ и 3,6—4,6% случаев билатеральной ПВБ, что, вероятно, связано с эпидуральным проникновением анестетика [14, 15].
В 2006 г. R. Davies и соавт. сравнили в метаанализе 10 рандомизированных исследований по эффективности и безопасности ПВБ и ЭА после торакотомии. Согласно результатам анализа, ПВБ обеспечивает аналгезию, сопоставимую с эпидуральной блокадой, при меньшей частоте побочных эффектов. Авторами сделан вывод, что ПВБ может быть рекомендована в качестве компонента анестезии при торакотомии [16].
K. Ak и соавт. в 2013 г. провели рандомизированное исследование по оценке эффективности ПВБ после чрескожной нефролитотрипсии. В основной группе, пациентам которой вводили Левобупивакаин паравертебрально, были ниже показатель ВАШ по сравнению с контрольной группой (2,3 и 4,3 соответственно) и меньше потребность в дополнительном обезболивании Морфином (22,3 и 43,2 соответственно, p<0,05). Пациентам контрольной группы паравертебрально вводили 0,9% раствор натрия хлорида [17]. Преимущество ПВБ в послеоперационном периоде после чрескожной нефролитотрипсии по сравнению с общим обезболиванием показало исследование A. Borle и соавт. (меньше потребление наркотического анальгетика (Фентанил) — 175 нг по сравнению с 525 нг в контрольной группе) [8].
E. Elbealy и соавт. провели сравнительный анализ послеоперационной потребности в анальгетиках у пациентов после чрескожной нефролитотрипсии с паравертебральным и эпидуральным блоками. ПВБ связана с более низкими показателями ВАШ и меньшей потребностью в анальгетиках в первые 24 ч по сравнению с пациентами, которым выполнялся эпидуральный блок (p<0,05) [18].
Касательно послеоперационного обезболивания пациентов после нефрэктомии существуют работы, в которых сравнивали эффективность общей анестезии (ОА), внутривенных опиоидных и неопиоидных анальгетиков, ЭА и ПВБ. Данные исследования показали статистически значимое снижение количества использованных анальгетиков в послеоперационном периоде у пациентов с ПВБ [19, 20].
Таким образом, по данным зарубежных авторов, ПВБ продемонстрировала свою эффективность и может быть использована как компонент анестезиологического пособия у пациентов урологического профиля.
Цель исследования — сравнить эффективность ОА+ПВБ, ОА+ЭА и ОА в условиях урологического стационара.
Материал и методы
На базе института урологии и репродуктивного здоровья человека ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет) проводятся внедрение и реализация программы fast track. За основу своей работы мы приняли клинические рекомендации по внедрению программы ускоренного выздоровления пациентов после плановых хирургических вмешательств на ободочной кишке, принятые на XIX съезде общества эндоскопических хирургов России (16—18 февраля 2016 г., Москва).
В исследование включены 182 пациента урологического стационара, которым выполнены плановые оперативные пособия — лапароскопическая нефрэктомия (n=26), лапароскопическая резекция почки с опухолью (n=72), лапароскопическая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента (n=20), перкутанная нефролитотрипсия (n=64).
Лица среднего и пожилого возраста (40—65 лет), средний возраст 53,51±11,98 года, составили наибольшее число (71,9%) пациентов. Более чем у 1/2 пациентов имелись сопутствующие заболевания (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сосудистая патология — варикозная болезнь вен нижних конечностей, атеросклероз брахиоцефальных артерий). Оценку физического статуса пациентов перед операцией выполняли по шкале Американского общества анестезиологов (ASA), большинство (86,9%) пациентов относились к II—III классу.
Распределение пациентов по видам анестезиологического пособия: 1-я группа (ОА+ПВБ, n=66) — пациентам выполнялась ОА Севораном, комбинированная с ПВБ, в послеоперационном периоде — ПВБ; 2-я группа (ОА, n=68) — пациентам выполнялась ОА Севораном; 3-я группа (ОА+ЭА, n=48) — пациентам выполнялась ОА Севораном, комбинированная с ЭА. Средняя продолжительность операций составила 117,86±65,58 мин.
Пациентам всех групп за 30—40 мин до операции выполняли стандартную премедикацию, включавшую антигистаминные средства, нестероидные противовоспалительные средства и антибактериальный препарат (согласно результатам бактериологического исследования). Пациентам 1-й и 3-й групп в условиях операционной на первом этапе в положении сидя под местной анестезией Лидокаином 2% 4—6 мл выполняли пункцию и катетеризацию паравертебрального или эпидурального пространств соответственно. Эпидуральное пространство пунктировали слепой методикой на уровне TIX—TХ, после верификации положения иглы (пузырьковая проба, аспирационная проба) катетер проводили в краниальном направлении на 4—6 см. После введения тест-дозы начинали инфузию Наропина 0,2% 6—8 мл/ч.
У пациентов 1-й группы (ОА+ПВБ) под местной анестезией в положении сидя с использованием УЗ навигации аппаратом BK-ultrasound («BK Medical», Дания) верифицировали грудное паравертебральное пространство. Пункцию осуществляли на уровне TIX—TХ, адекватное положение иглы верифицировали характерным вентральным смещением плевры 0,9% раствором натрия хлорида. Под УЗ контролем вводили Наропин — 0,5% 15—20 мл болюсно с проведением аспирационной пробы. Заведение катетера в ПВП также осуществляли под УЗ контролем. Продленную инфузию Наропина (0,2% 8—10 мл/ч) начинали за 30 мин до окончания операции. Пациенты всех групп получали однотипное анестезиологическое пособие. Индукцию осуществляли на основе Пропофола в дозе 1,0—2,5 мг на 1 кг массы тела, Фентанила — 0,005% 2—4 мкг на 1 кг массы тела. В качестве миорелаксанта при интубации трахеи использовали Рокурония бромид в дозе 0,6 мг на 1 кг массы тела. Искусственную вентиляцию легких проводили в режиме CMV с FiO2 40—60%, с дыхательным объемом 6—8 мл на 1 кг массы тела, минутным объемом вентиляции 80—120 мл на 1 кг массы тела в 1 мин, с контролем и коррекцией по SpO2 и данным капнографии. Поддержание анестезии во всех случаях осуществлялось ингаляционно Севораном (1 МАК), миоплегии — Рокурония бромидом в дозе 0,3 мг на 1 кг массы тела в 1 ч. Аналгезию проводили введением раствора местного анестетика в катетер, установленный в эпидуральное пространство или ПВП. При необходимости добавляли Фентанил 0,005% 0,1 мг. Интраоперационно оценивали гемодинамические показатели, проводили пульсоксиметрию. Полученные данные регистрировали в протоколе и карте течения анестезии с интервалом в 5 мин. Послеоперационное обезболивание осуществлялось введением раствора местного анестетика Наропин 0,2% 8—10 мл/ч эпидурально или паравертебрально. Пациентам 2-й группы (ОА) послеоперационное обезболивание осуществляли по принципу мультимодальной аналгезии.
Оценивали количество использованного наркотического анальгетика (Фентанил) и гемодинамические показатели. Эффективность аналгезии оценивали с помощью ВАШ (1, 6, 12, 24 ч после операции). Если интенсивность боли превышала 4—5 баллов по ВАШ, то вводили нестероидные противовоспалительные препараты (Кеторол 100 мг внутримышечно) в сочетании со спазмолитиками. В случаях сохранения или нарастания болевого синдрома назначали наркотические анальгетики (Трамадол или Промедол) внутримышечно.
Статистическая обработка полученных данных выполнена при помощи компьютерной программы IBM SPSS, версии 22.0. Для описания количественных данных в зависимости от характера распределения переменных использованы среднее арифметическое (M) и стандартное (s) отклонение, а также медиана (Me) и квартили (Q25; Q75). Проверка характера распределения значений количественных переменных в группах наблюдения проведена с использованием критерия Шапиро—Уилка. При подтверждении нормального распределения количественных переменных проверку статистической значимости различий между группами проводили при помощи дисперсионного анализа при множественных сравнениях и t-критерия Стьюдента для независимых выборок при парных сравнениях. Для межгрупповых сравнений количественных переменных в отсутствие нормального распределения использовали непараметрические критерии Краскела—Уоллиса при множественных сравнениях и Манна—Уитни для парных сравнений.
Результаты
Отмечены статистически значимые различия в группах наблюдения по количеству использованного наркотического анальгетика (Фентанил) и показателям ВАШ через 1 ч (p<0,001), 6 ч (p=0,017) и 24 ч (p<0,001). При этом средний уровень ВАШ через 12 ч не имел статистически значимых различий между группами (p=0,861). Показатели ВАШ через 1 ч были ниже в 1-й группе (ОА+ПВБ) по сравнению с показателями 2-й (ОА) и 3-й (ОА+ЭА) групп (p<0,001 и p=0,004 соответственно). Показатели ВАШ через 1 ч в 3-й группе (ОА+ЭА) были статистически значимо ниже, чем во 2-й (ОА) (p=0,015). Показатели ВАШ через 6 ч были статистически значимо выше во 2-й группе, чем в 1-й и 3-й (p<0,001 и p=0,022 соответственно), однако сравнивая между собой показатели 1-й и 3-й групп, статистически значимых различий мы не получили (p=0,925). Через 12 ч после операции статистически значимых различий в показателях ВАШ между группами не найдено. Однако через 24 ч показатели ВАШ в 1-й группе были статистически значимо ниже аналогичных показателей во 2-й и 3-й группах (р<0,001). В то же время между показателями 2-й и 3-й групп статистически значимых различий не найдено (p=0,731).
Количество интраоперационно использованного наркотического анальгетика (Фентанил) в 1-й группе (ОА+ПВ) было статистически значимо ниже, чем в группах сравнения (p<0,001), при этом группы сравнения между собой статистически значимо не различались (p=0,467). Детальное сравнение показателей между группами представлено в таблице.
Сравнительная оценка эффективности методов анестезии
| Признак | Вид анестезии | p | |||
| 1-я группа (n=66) ОА+ПВБ | 2-я группа (n=68) ОА | 3-я группа (n=48) ОА+ЭА | |||
| ВАШ, 1 ч, баллы | M±s | 1,9±1,5 | 3,9±2,0 | 2,9±2,0 | р1—2<0,001 р1—3=0,004 р2—3=0,015 |
| Ме (Q25;Q75) | 1,0 (1,0; 2,0) | 4,0 (2,0; 5,0) | 2,0 (2,0; 4,8) | ||
| ВАШ, 6 ч, баллы | M±s | 3,0±2,1 | 3,9±2,1 | 3,0±2,1 | р1—2<0,001 р1—3=0,925 р2—3=0,022 |
| Ме (Q25;Q75) | 1,0 (2,0; 4,3) | 4,0 (2,0; 5,0) | 3,0 (1,0; 4,0) | ||
| ВАШ, 12 ч, баллы | M±s | 3,3±1,7 | 3,8±2,5 | 3,7±2,5 | р1—2=0,515 р1—3=0,963 р2—3=0,865 |
| Ме (Q25;Q75) | 3,0 (2,0; 4,0) | 3,0 (2,0; 5,0) | 3,0 (2,0; 5,8) | ||
| ВАШ, 24 ч, баллы | M±s | 2,4±1,4 | 3,1±1,6 | 3,3±1,5 | р1—2=0,001 р1—3=0,001 р2—3=0,731 |
| Ме (Q25;Q75) | 2,0 (1,0; 3,0) | 3,0 (2,0; 4,0) | 3,0 (2,0; 5,0) | ||
| Фентанил, мкг на 1 кг массы тела | M±s | 7,0±2,2 | 8,9±3,1 | 9,2±2,6 | р1—2<0,001 р1—3<0,001 р2—3=0,467 |
| Ме (Q25;Q75) | 6,0 (6,0; 8,0) | 9,0 (6,0; 10,0) | 8,0 (8,0; 12,0) | ||
Примечание. ВАШ — визуальная аналоговая шкала; ОА — общая анестезия; ПВБ — паравертебральная блокада; ЭА — эпидуральная анестезия.
В послеоперационном периоде также оценивали развитие моторного блока, который не наблюдался у пациентов 1-й группы, в то время как у пациентов 3-й группы он развивался до 1—2 баллов при оценке по Bromage в 1/3 случаев. Синдром послеоперационной тошноты, рвоты у пациентов всех групп наблюдался примерно с одинаковой частотой.
При оценке частоты ранней активизации пациентов после хирургического пособия отмечено, что все пациенты 1-й группы активизированы в течение 1-х суток после операции. В 3-й группе примерно у 50% пациентов активизация стала возможной на 2-е сутки и позднее в связи с развитием гемодинамической нестабильности и моторного блока на фоне ЭА. Пациенты 2-й группы также активизировались не ранее 2-х суток в связи с более выраженным послеоперационным болевым синдромом.
Среди возникших осложнений ПВБ — неудачная попытка пункции и катетеризации у 3 пациентов, формирование небольшой гематомы (которая не потребовала лечения) у 3 пациентов. Следует отметить, что в литературе указаны техническая простота выполнения ПВБ и отсутствие зависимости кривой обучения от количества выполненных блоков [19]. Однако мы столкнулись с трудностями при пункции и катетеризации ПВП. У 3 пациентов были сложности с установкой катетера или неадекватная его работа (невозможность введения раствора местного анестетика), что связано с отсутствием четкой УЗ картины при пункции и, вероятно, с неправильным положением иглы.
Обсуждение
Наше исследование показало, что ОА+ПВБ позволяет достичь более эффективной аналгезии в течение 24 ч после малоинвазивных урологических операций по сравнению с ОА+ЭА. Мы не выявили статистически значимой разницы между группами ОА и ОА+ЭА в послеоперационной оценке боли по ВАШ. Совместное использование ПВБ и ОА показало статистически значимое снижение количества использованных наркотических анальгетиков. Наши результаты схожи с данными, полученными M. Copik и соавт. и J. Baik и соавт. [19, 20]. Следует отметить, что при анализе количества использованного Фентанила у пациентов групп ОА и ОА+ЭА мы не обнаружили статистически значимой разницы. В ходе проведенного исследования отмечены более низкие показатели ВАШ через 1, 6 и 24 ч у пациентов группы ОА+ПВБ, чем у пациентов других групп, что соответствует данным E. Elbealy и соавт. [18]. В послеоперационном периоде мы изучили возможность ранней активизации пациентов в зависимости от типа послеоперационной аналгезии. Пациенты после ОА нуждались в дополнительной аналгезии, которая проводилась препаратами группы нестероидных противовоспалительных препаратов. Данная аналгезия не всегда была эффективной, в связи с этим пациенты получали дополнительно наркотические анальгетики. Вследствие этого ранняя активизация пациентов группы ОА оказалась невозможной. Оценивая возможности ранней активизации пациентов группы ОА+ЭА, мы отметили нередкое развитие гемодинамической нестабильности и моторного блока, по этой причине пациенты чаще активизировались на 3-и сутки. В группе ОА+ПВБ отмечены адекватная аналгезия в раннем послеоперационном периоде, отсутствие гемодинамической нестабильности на фоне проводимой аналгезии, что позволило активизировать всех пациентов уже в 1-е сутки послеоперационного периода.
Заключение
Паравертебральная блокада является простым, эффективным и безопасным методом периоперационной аналгезии у пациентов урологического профиля, в том числе в рамках реализации программы fast track. Отсутствие моторного блока и гемодинамической нестабильности свидетельствует о несомненном преимуществе паравертебральной блокады перед эпидуральной анестезией.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Алексеева Т.М., Безруков Е.А.
Сбор и обработка материала — Лапкина И.В., Али С.Х.
Статистический анализ данных — Слусаренко Р.И., Суханов Р.Б.
Написание текста — Лапкина И.В., Алексеева Т.М.
Редактирование — Халикова Е.Ю.