Среди применяемых на сегодняшний день фармакологических методов обезболивания родов нейроаксиальные методы являются самыми гибкими, эффективными и наименее угнетающими центральную нервную систему плода и новорожденного (Американское общество анестезиологов, ASA и американский Колледж Акушеров и Гинекологов, ACOG) [1].
Несмотря на широкое распространение эпидуральной анальгезии (ЭА) для обезболивания родов, вопрос о наиболее оптимальном режиме, позволяющем провести эффективную аналгезию не только I, но и, что особенно важно, II периода родов с минимальным моторным блоком, остается спорным. Высокая частота прорывных болей при применении режима пациент-контролируемой ЭА (PCEA) обусловливает необходимость комбинации метода с фоновой эпидуральной инфузией, с одной стороны, повышая эффективность проводимой анальгезии, с другой стороны, увеличивая частоту моторного блока и риск инструментального родоразрешения [2, 3]. При этом вопрос о снижении рисков при применении низких концентраций местных анестетиков для режима пациент-контролируемой ЭА в комбинации с постоянной эпидуральной инфузией (PCEA+CEI) остается спорным [4].
Результаты нескольких рандомизированных исследований демонстрируют определенные преимущества режима программированного интермиттирующего эпидурального болюса (PIEB) в виде снижения частоты развития моторного блока у рожениц и количества дополнительных болюсов, а также большую удовлетворенность качеством родов у матери по сравнению с непрерывной инфузией местного анестетика [5, 6].
Цель исследования — оценить эффективность доступных режимов ЭА (болюс, PCEA, PCEA + CEI, PIEB + PCEA) параллельно со ступенчатым снижением концентрации левобупивакаина для определения оптимального соотношения режим—концентрация анестетика при обезболивании самопроизвольных родов.
Материал и методы
Проспективное исследование эффективности различных режимов ЭА родов получило одобрение Этического комитета ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (№85 от 19.04.16). Все роженицы набраны в группу с письменного информированного согласия об участии в исследовании. Основные характеристики пациенток исследуемых групп представлены в табл. 1.
Таблица 1. Основные характеристики пациенток исследуемых групп
| Показатель | Группа | ||||
| 1-я (n=35) | 2-я (n=35) | 3-я (n=35) | 4-я (n=35) | 5-я (n=35) | |
| болюсная ЭА левобупивакаин 2,5 мг/мл (100%) | PCEA левобупивакаин 1,25 мг/мл (100%) | PCEA + CEI левобупивакаин 1,25 мг/мл (100%) | PCEA + CEI левобупивакаин 0,625 мг/мл (100%) | PIEB + PCEA левобупивакаин 0,625 мг/мл (100%) | |
| Возраст, лет, M±σ | 31,7±5,5 | 29,6±4,4 | 30,5±5,8 | 30,3±4,9 | 30,6±5,3 |
| Первородящие, n (%) | 20 (57) | 26 (74) | 27 (77) | 23 (66) | 20 (57) |
| Повторнородящие, n (%) | 15(43) | 9 (26) | 8 (23) | 12 (34) | 15 (43) |
| II роды, n | 12 | 8 | 5 | 10 | 13 |
| III роды, n | 3 | 1 | 3 | 2 | 2 |
| Гестационный срок, недели, М±σ | 38,4±1,4 | 39±0,9 | 39±0,9 | 38,5±0,9 | 38,9±0,8 |
| Физический статус: | |||||
| ASA II, n (%) | 19 (54) | 11 (31) | 21 (60) | 11 (31) | 9 (26) |
| ASA III, n (%) | 16 (46) | 24 (69) | 14 (40) | 24 (69) | 26 (74) |
| Ранняя ЭА, n (%) | 30 (86) | 20 (57) | 30 (86) | 24 (69) | 33 (94) |
| Поздняя ЭА, n (%) | 5 (14) | 15 (43) | 5 (14) | 11 (31) | 2 (6) |
Примечание. ЭА — эпидуральная анальгезия; PCEA — пациент-контролируемая эпидуральная анальгезия; PCEA + CEI — пациент-контролируемая эпидуральная анальгезия в комбинации с постоянной эпидуральной инфузией; PIEB + PCEA — программированный интермиттирующий эпидуральный болюс в комбинации с пациент-контролируемой эпидуральной анальгезией.
Основным критерием для начала ЭА являлась установившаяся родовая деятельность (схватки регулярные, достаточной силы, каждые 2—3 мин) вне зависимости от степени открытия маточного зева. Пункцию и катетеризацию эпидурального пространства осуществляли иглой Туохи 18G на уровне LII—LIII или LIII—LIV, используя технику потери сопротивления к физиологическому раствору с заведением эпидурального катетера на 3—4 см вверх. После установки эпидурального катетера роженице производилось введение местного анестетика в необходимой концентрации в эпидуральное пространство посредством 3 режимов (PCEA, PCEA+CEI, PIEB+PCEA) с помощью инфузионного насоса Mini Rythmic Evolution производства «Микрел С.А.» (Греция).
Роженицы проинструктированы о работе с инфузионным насосом, введение болюса PCEA проводилось всякий раз, когда пациентка оценивала уровень боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) выше 40 мм (баллов). Скорость введения болюса составляла 100 мл/ч. В случае PIEB-режима минимальное время между автоматическим болюсом (PIEB) и болюсом PCEA ограничено локаут-интервалом. Это значит, что, если болюс PCEA введен и оставшееся до следующего автоматического болюса время меньше локаут-интервала, то автоматический болюс будет отложен и введен только после завершения локаут-интервала. Во время локаута может быть введен только врачебный болюс. Следовательно, с учетом применяемых настроек режима PIEB+PCEA суммарное количество всех болюсов не превышало 3/час. В качестве местного анестетика амидного типа применяли левобупивакаин в следующих концентрациях: 2,5, 1,25 и 0,625 мг/мл.
С июня 2018 г. по октябрь 2019 г. на базе II акушерской клиники (обсервационное отделение) Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии длительная ЭА родов проведена 657 роженицам, из которых 165 включены в когортное исследование (рис. 1).
Рис. 1. Отбор участников исследования (блок-схема).
II АК МОНИИАГ — II акушерская клиника (обсервационное отделение) ГБУЗ Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»; ДЭА — длительная эпидуральная анальгезия; болюсная ЭА — болюсная эпидуральная анальгезия, выполняемая медперсоналом; Лево — левобупивакаин.
Критерии включения:
— спонтанная родовая деятельность;
— программированные роды;
— регулярная родовая деятельность;
— возраст 18—42 года;
— индекс массы тела 16—39,99 кг/см2;
— гестационный срок 37—41 неделя беременности;
— паритет: 1-е, 2-е, 3-и роды;
— физический статус по ASA I—III;
— продолжительность I периода родов 4—12 ч;
— продолжительность II периода родов 30 мин — 2 ч.
Критерии исключения:
— тяжелая преэклампсия;
— абсолютные противопоказания для родов через естественные родовые пути;
— самопроизвольные роды при антенатальной гибели, пороках развития плода, многоплодной беременности;
— самопроизвольные роды с рубцом на матке;
— отклонения от протокола (переход на другой вариант обезболивания);
— длительная ЭА с применением другого местного анестетика;
— медикаментозное обезболивание самопроизвольных родов (парентеральное введение наркотических аналгетиков);
— ингаляционная седоанальгезия севофлураном для обез-боливания самопроизвольных родов;
— неправильно оформленная документация.
В зависимости от режима введения и концентрации применяемого местного анестетика все роженицы разделены на пять групп:
1-я группа — ручные болюсы по требованию (каждые 80—90 мин) (левобупивакаин 0,25% 10,0 мл);
2-я группа — режим PCEA, левобупивакаин 0,125% 10,0 мл; локаут-интервал — 30 мин;
3-я группа — режим PCEA+CEI, PCEA (левобупивакаин 0,125% 10,0 мл — 30 мин) + CEI (левобупивакаин 0,125% 10,0 мл/ч);
4-я группа — начало: ручной болюс левобупивакаин 0,125% 10,0 мл, затем PCEA (0,0625% 10,0 мл — 20 мин)+CEI (0,0625% — 15 мл/ч) [7];
5-я группа — начало: ручной болюс левобупивакаин 0,125% 10,0 мл, затем PIEB (0,0625% 9,0 мл — 45 мин) + PCEA (0,0625% 10,0 мл — 10 мин) [7].
Эффективность обезболивания родов оценивали с помощью ВАШ.
Этапы исследования
Временные точки регистрации значений интенсивности боли по ВАШ, уровня сенсорного и моторного блока были следующими: перед обезболиванием, через 15 мин от начала обезболивания, затем каждые 30 мин до полного раскрытия маточного зева и обязательной регистрации во время потуг в родильном зале.
Методы оценки систематической ошибки
Применялись методы описательной статистики, включающие расчет средних значений и стандартных отклонений для переменных числового типа, а также расчет абсолютных (n) и относительных (%) частот для категориальных переменных. Проверку гипотезы о статистически значимых различиях средних значений между группами проводили с использованием дисперсионного анализа ANOVA, последующий post-hoc анализ для попарного сравнения средних — с помощью теста Тьюки. Для сравнения распределения частот категориальных переменных между группами использовали критерий χ2. Уровень значимости принятия гипотезы о статистически значимых межгрупповых различиях средних или относительных частот принят равным 0,05. Все расчеты и графические изображения выполнены с помощью программного обеспечения Statistica 10.0, Excel 2003 и R версии 3.6.1.
Результаты
Динамика значений интенсивности боли по ВАШ в ходе родов изучена как между указанными группами, так и внутри каждой группы на всех этапах исследования.
В первую очередь проанализирован исходный уровень оценки интенсивности боли по ВАШ у пациенток каждой группы. Средние тенденции представлены в виде средних значений внутри каждой группы, вариабельность — в виде стандартного отклонения (табл. 2).
Таблица 2. Средние значения и стандартные отклонения оценки интенсивности боли по ВАШ на каждом этапе регистрации в каждой из 5 групп
| Этап регистрации оценки интенсивности боли по ВАШ | Группа | ||||
| 1-я | 2-я | 3-я | 4-я | 5-я | |
| ВАШ (исходный уровень) | 71,5±13,9 | 86,9±10,2 | 74,3±15,3 | 71,9±18,3 | 68,9±14,7 |
| ВАШ15 | 19,8±14,5 | 39,4±4,3 | 25,3±10,4 | 27,4±16,0 | 29,6±14,3 |
| ВАШ30 | 13,1±11,9 | 32,9±8,2 | 19,4±16,4 | 18,0±9,6 | 22,9±11,0 |
| ВАШ60 | 25,3±19,9 | 28,3±11,1 | 18,1±14,1 | 20,4±10,5 | 21,3±8,3 |
| ВАШ90 | 37,2±23,4 | 45,1±15,8 | 26,1±15,3 | 20,3±14,9 | 20,9±8,1 |
| ВАШ120 | 34,2±14,6 | 34,3±9,2 | 23,5±15,4 | 18,7±14,4 | 22,6±10,9 |
| ВАШ150 | 17,9±15,5 | 35,6±11,0 | 21,7±14,6 | 20,6±9,0 | 23,0±12,6 |
| ВАШ180 | 40,0±18,4 | 34,0±8,4 | 21,3±18,1 | 17,1±8,7 | 24,0±13,0 |
| ВАШ210 | 52,5±31,5 | 27,3±10,3 | 17,7±19,4 | 31,3±10,5 | 20,0±4,5 |
| ВАШ240 | 29,3±6,1 | 34,4±12,4 | 21,7±5,0 | 23,2±12,9 | 19,3±4,5 |
| ВАШ270 | — | 30,0±14,1 | 22,5±5,0 | 34,0±5,5 | 28,3±4,1 |
| ВАШsp | 60,2±16,1 | 50,8±8,8 | 39,4±13,5 | 35,9±11,4 | 32,1±8,2 |
| ВАШпотуги | 60,2±16,1 | 50,8±8,8 | 47,6±8,0 | 36,5±9,1 | 34,1±8,0 |
Примечание. ВАШ — визуальная аналоговая шкала; ВАШ — оценка боли по ВАШ до обезболивания; ВАШ15 — оценка боли по ВАШ через 15 мин от начала обезболивания; ВАШ30 — оценка боли по ВАШ через 30 мин от начала обезболивания; ВАШ60 — оценка боли по ВАШ через 60 мин от начала обезболивания; ВАШ90 — оценка боли по ВАШ через 90 мин от начала обезболивания; ВАШ120 — оценка боли по ВАШ через 120 мин от начала обезболивания; ВАШ150 — оценка боли по ВАШ через 150 мин от начала обезболивания; ВАШ180 — оценка боли по ВАШ через 180 мин от начала обезболивания; ВАШ210 — оценка боли по ВАШ через 210 мин от начала обезболивания; ВАШ240 — оценка боли по ВАШ через 240 мин от начала обезболивания; ВАШ270 — оценка боли по ВАШ через 270 мин от начала обезболивания; ВАШsp — оценка боли по ВАШ при полном открытии; ВАШпотуги — оценка боли по ВАШ во время потуг.
Необходимо отметить, что среднее значение исходной оценки интенсивности боли по ВАШ во 2-й группе имеет статистически значимое различие со средними значениями той же оценки для остальных 4 групп. Таким образом, 2-я группа исходно выделялась более высокой средней оценкой интенсивности боли по ВАШ среди всех групп (р=0,0001). Через 15 мин от начала обезболивания по результатам post-hoc-анализа можно предположить, что 2-я группа наиболее сильно выделяется среди исследуемых групп (p=0,01), среднее значение оценки интенсивности боли у пациенток 2-й группы самое высокое (см. табл. 2, рис. 2). Это связано, вероятно, с особенностью группы — высокой долей первородящих женщин (74%) в сочетании с поздним началом применения ЭА (43%). Такая комбинация признаков обусловливает более высокие исходные значения интенсивности боли по ВАШ и, по всей видимости, требует большего объема болюса местного анестетика и частоты введения для достижения эффективной анальгезии. Однако увеличение объема болюса и частоты неизбежно будет приводить к увеличению случаев моторного блока, особенно во II периоде родов, поэтому принято решение отказаться от изменения настроек режима.
Рис. 2. Динамика средних значений оценки интенсивности боли по ВАШ на протяжении всего периода наблюдения в каждой из 5 групп.
Среднее значение оценок интенсивности боли у пациенток 1-й группы статистически значимо различается только с таковым у пациенток 5-й (р=0,01) и 2-й групп (р=0,0002). Пациентки 1-й группы демонстрируют в среднем самые низкие оценки интенсивности боли на данном этапе (см. табл. 2, см. рис. 2). По всей видимости, причиной столь низких значений по ВАШ является введение более концентрированного раствора левобупивакаина (болюс 25 мг), вызывающего более выраженный сенсорный блок.
На этапе 30 мин после обезболивания общая картина динамики средних значений оценок интенсивности боли по ВАШ сохраняется. Наивысшее среднее значение интенсивности боли наблюдается у пациенток 2-й группы, наименьшее — 1-й группы (см. табл. 2, см. рис. 2). Среднее значение оценки интенсивности боли по ВАШ во 2-й группе имеет статистически значимые различия со средними значениями всех остальных групп (р=0,003).
На этапе 60 мин от начала обезболивания средние значения баллов по ВАШ не имеют статистически значимых различий между группами за исключением пары: 2-я группа (наивысшее значение) и 3-я группа (наименьшее значение) (р=0,013).
На этапе 90 мин от начала обезболивания средние значения оценок интенсивности боли по ВАШ в 1-й и 2-й группах не имеют статистически значимых различий (р=0,263), тогда как они статистически значимо различаются с оценками 3-й, 4-й, 5-й групп (р=0,0002), также не имеющих различий между собой. Статистически значимо более высокие оценки интенсивности боли у пациенток 1-й и 2-й групп объясняются болюсным режимом введения левобупивакаина (болюс 25 мг; 12,5 мг), действие которого в среднем длится 80—90 мин. Как следствие этого, именно на данном этапе сенсорный блок регрессирует в связи с окончанием времени действия, что характеризуется появлением прорывных болей и гораздо более высокими оценками интенсивности боли по ВАШ. В 3-й, 4-й и 5-й группах на фоне болюсного введения (PCEA) дополнительно применяется или постоянное введение местного анестетика (CEI), или программированное болюсное введение (PIEB), что обеспечивает более последовательную анальгезию (достаточный сенсорный блок) с меньшей частотой прорывных болей. Следовательно, оценки интенсивности боли более низкие.
Анализ динамики внутри каждой из исследуемых групп отчетливо выявил два схожих временных отрезка:
1) исходный уровень — 30 мин от начала обезболивания, когда среднее значение баллов по ВАШ статистически значимо снижается во всех группах, хотя и на разную величину, наиболее интенсивно в 1-й группе;
2) 270 мин после обезболивания — полное открытие, когда среднее значение оценки интенсивности боли по ВАШ растет, но статистически значимо только во 2-й и 3-й группах. В 4-й и 5-й группах рост среднего значения можно рассматривать только как тенденцию.
Во временном интервале от 30 до 270 мин от начала обезболивания схожим образом ведут себя тренды средних значений оценок интенсивности боли по ВАШ в 3-й, 4-й и 5-й групп, за исключением этапа 210 мин после обезболивания, когда эта оценка в среднем статистически значимо выше в 4-й группе по сравнению с 3-й и 5-й группами. Динамика средних значений интенсивности боли по ВАШ в 1-й и 2-й группах в указанном временном интервале существенно различается как между этими двумя группами, так и по сравнению с 3-й, 4-й и 5-й группами (см. табл. 2, см. рис. 2).
В соответствии с поставленной целью проведен анализ динамики оценки интенсивности боли по ВАШ в отношении каждой пациентки от этапа к этапу с целью определить, как изменялась оценка по ВАШ относительно пред-ыдущего этапа регистрации: увеличилась, не изменилась или снизилась. На каждом этапе в каждой группе подсчитано количество пациенток с каждым из трех вариантов динамики оценки интенсивности боли по ВАШ. По этим результатам можно проследить и проанализировать изменение интенсивности роста и снижения оценки интенсивности боли по ВАШ в каждой группе на протяжении всего периода наблюдения от исходного до 180 мин от начала обезболивания.
В течение первых 15 мин произошло снижение оценки интенсивности боли у всех пациенток во всех группах, других вариантов динамики не наблюдалось. Динамику в следующие временные интервалы отражают диаграммы на рис. 3, 4.
Рис. 3. Изменение доли пациенток (%) в 1-й и 2-й группах с возрастающей, снижающейся или неизменной оценкой интенсивности боли по ВАШ в интервалах между регистрациями данных от 15 до 180 мин после обезболивания (I период родов).
Рис. 4. Изменение доли пациенток (%) в 3-й, 4-й и 5-й группах с возрастающей, снижающейся или неизменной оценкой интенсивности боли по ВАШ в интервалах между регистрациями данных от 15 до 180 мин после обезболивания (I период родов).
По диаграмме на рис. 3 можно отметить, что динамика оценки интенсивности боли в 1-й и 2-й группах нестабильна и разнонаправлена на различных этапах после обезболивания. Подобная динамика обусловлена болюсным режимом введения с высокой частотой прорывных болей, что наглядно отражается на рис. 3. В 1-й группе с 15 до 30 мин после обезболивания у 50% пациенток происходит уменьшение количества баллов по ВАШ, тогда как за следующие 30 мин у 60% пациенток происходит рост количества баллов. В течение первых 30 минут второго часа после обезболивания рост количества баллов по ВАШ наблюдался уже почти у 80% пациенток 1-й группы. С 90 до 150 мин после обезболивания происходит снижение доли пациенток, у которых количество баллов по ВАШ возрастает, до 30%, однако за первые полчаса третьего часа после обезболивания доля таких пациенток снова становится значительной — 70%.
Во 2-й группе (см. рис. 3) рост оценки интенсивности боли по ВАШ у значительного числа пациенток произошел в течение первых 30 минут второго часа после обезболивания (более 60%). Однако за следующие 30 минут доля таких пациенток снизилась до 20% и далее не поднималась выше 40% до конца 3-го часа после обезболивания. Необходимо также отметить, что в течение второго часа после обезболивания и первой половины третьего часа почти у всех пациенток оценка интенсивности боли претерпевала изменения — снижалась или повышалась, что не характерно для других рассматриваемых групп (табл. 3).
Таблица 3. Статистическая значимость различий распределения частот снижения/сохранения/увеличения интенсивности боли по ВАШ между группами пациенток на каждом этапе оценки уровня боли
| Период времени (мин) | p | Статистическая значимость |
| 15—30 | 0,097 | Не значимо |
| 30—60 | 0,002 | Значимо |
| 60—90 | <0,0001 | Значимо |
| 90—120 | <0,0001 | Значимо |
| 120—150 | 0,016 | Значимо |
| 150—180 | 0,028 | Значимо |
В 3-й группе также в течение первых 30 мин 2-го часа после обезболивания около половины пациенток отмечали рост интенсивности боли по ВАШ, и почти у половины пациенток оценка боли не изменилась. Снизилась оценка интенсивности боли менее чем у 10% пациенток за указанный период. Начиная с 90 мин и до 180 мин после обезболивания рост оценки по ВАШ отмечался у 40% пациенток 3-й группы. От 150 до 180 мин после обезболивания снижение оценки интенсивности боли по ВАШ отмечено менее чем у 10% пациенток этой группы, более чем у половины пациенток оценка интенсивности боли за этот период не изменилась (см. рис. 4).
В 4-й группе, начиная со второго часа, доли пациенток, у которых увеличилась, снизилась или не изменилась оценка интенсивности боли оказались приблизительно одинаковыми, около 30% на протяжении всего периода наблюдения до 180 мин после обезболивания (см. рис. 4).
В 5-й группе доля пациенток, у которых отмечался рост оценки интенсивности боли по ВАШ, сохранялась приблизительно на уровне 30% на протяжении всего периода наблюдения за исключением временного отрезка 90—120 мин после обезболивания, когда эта доля возросла до 50% (см. рис. 4). При более детальном анализе данного временного отрезка необходимо отметить, что среднее значение оценки интенсивности боли возрастало с 20,9±8,1 до 22,6±10,9 балла (см. табл. 2), что характеризует боль как слабую и не требующую введения дополнительного болюса анестетика. При анализе данных пациенток 5-й группы обращает на себя внимание существенная доля женщин, у которых оценка боли по ВАШ не изменилась, и довольно небольшая доля (приблизительно 20—30%) тех, у кого боль снизилась после одного часа.
Необходимо отметить, что если суммировать количество пациенток, у которых оценка боли снизилась или осталась неизменной (т.е. не увеличивалась от этапа к этапу), то этот показатель ведет себя более стабильно в 3-й, 4-й и 5-й группах, чем в 1-й и 2-й группах, что хорошо видно на диаграммах при их сравнении друг с другом. С учетом схожего равнозначного качества обезболивания пациенток 3-й и 4-й групп применение концентрированного раствора левобупивакаина (1,25 мг/мл) считаем нецелесообразным ввиду высокой частоты развития моторного блока.
С целью изучить изменение оценки интенсивности боли по ВАШ во II периоде родов (при полном раскрытии и при потугах) по сравнению с исходным уровнем (в определениях: увеличилась, не изменилась или снизилась) проведен сравнительный анализ баллов по ВАШ для каждой пациентки. На этапе полного раскрытия, а также на этапе потуги в каждой группе подсчитано количество пациенток с каждым из 3 вариантов динамики оценки по ВАШ. Результаты представлены на рис. 5.
Рис. 5. Изменение доли пациенток (% от всей группы) возрастающей, снижающейся или неизменной оценкой интенсивности боли по ВАШ к этапу полного раскрытия и потуг по сравнению с исходным уровнем.
Результаты проведенного анализа показывают, что только в 1-й группе к этапу полного раскрытия почти у 25% пациенток интенсивность боли возросла по сравнению с исходным уровнем, почти у 20% она не изменилась, и лишь у 57% (чуть более половины) интенсивность боли снизилась. В остальных группах не было пациенток, у которых к этому этапу интенсивность боли увеличилась. В 3-й и 4-й группах чуть меньше 10% пациенток испытывали боль такой же интенсивности, как до обезболивания, во 2-й группе только у 1 пациентки уровень боли не изменился, а в 5-й группе у всех без исключения пациенток интенсивность боли снизилась по сравнению с исходным уровнем. Схожая картина наблюдалась на этапе потуг (см. рис. 5) с той лишь разницей, что в 3-й и 4-й группах доля пациенток, у которых уровень боли не изменился по сравнению с исходным, возросла до 12—13%.
Таким образом, проведенный анализ полученных данных продемонстрировал, что комбинированные режимы ЭА с применением левобупивакаина в низкой концентрации обеспечивают более стабильную, последовательную и эффективную анальгезию I периода родов, чем болюсные варианты введения местного анестетика. Однако следует отметить, что оптимальное среднее снижение интенсивности боли к I и II периоду родов среди комбинированных режимов ЭА (PCEA + CEI, PIEB + PCEA) достигнуто только у пациенток 5-й группы (PIEB + PCEA, левобупивакаин 0,625 мг/мл) как в абсолютных, так и в относительных единицах.
Обсуждение
Основной тренд современных научных публикаций, посвященных обезболиванию самопроизвольных родов, сделан на применении нового формата ЭА — программированного интермиттирующего эпидурального болюса (PIEB) [5, 8, 9]. Несмотря на подтвержденные преимущества режима PIEВ, на сегодняшний день не существует четких рекомендаций как в отношении настроек режима PIEB (скорость, оптимальный объем и интервал между введениями), так и выбора оптимальной концентрации местных анестетиков. Пилотные исследования объема и оптимального временного интервала между программируемыми болюсами для бупивакаина продемонстрировали 40-минутный интервал и объем 11 мл как предпочтительный для эффективной анальгезии [10, 11].
В нашем исследовании за основу взяты настройки режима PIEB+PCEA, апробированного в университете Стенфорда и показавшего свою высокую эффективность при обезболивании родов [7]. Важные результаты этого исследования показывают, что режим PIEB в сочетании с PCEA с указанными настройками имеет оптимальную практическую пользу для роженицы. Применение режима PIEB в качестве фоновых болюсов, дополненных болюсами по требованию, по сравнению с режимами ручных болюсов, PCEA и PCEA+CEI значительно улучшало качество обезболивания I и II периода родов на фоне минимальной частоты развития моторного блока в обоих периодах. Необходимо подчеркнуть, что данных результатов удалось достичь за счет двух основных компонентов.
Во-первых, постепенное снижение концентрации левобупивакаина до минимальной позволило нам оценить на собственном опыте преимущества применения низких концентраций местных анестетиков (ропивакаин — равна или менее 0,17%; левобупивакаин — равна или менее 0,1%).
Во-вторых, составляющей полученного результата является скорость введения местного анестетика в эпидуральное пространство [3]. За счет более высокой скорости (100 мл/час помпой Mini Rythmic Evolution по сравнению с 15 мл/час при режиме постоянной инфузии) распространение болюсов левобупивакаина происходило значительно шире, обеспечивая охват большего количества сегментов и, соответственно, лучшее качество анальгезии.
Заключение
Таким образом, режим программированного интермиттирующего эпидурального болюса, дополненный пациент-контролируемой эпидуральной анальгезией, показал оптимальную эффективность обезболивания самопроизвольных родов и явился более предпочтительным методом по сравнению с продленной эпидуральной инфузией. Полученные результаты подтверждают выводы рандомизированных контролируемых исследований и позволяют рекомендовать режим программированного интермиттирующего эпидурального болюса в комбинации с пациент-контролируемой эпидуральной анальгезией c представленными настройками и применением левобупивакаина в качестве стандартной методики для обезболивания самопроизвольных родов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Шифман Е.М., Упрямова Е.Ю.
Сбор и обработка материала — Упрямова Е.Ю.
Статистическая обработка — Шифман Е.М.
Написание текста — Упрямова Е.Ю.
Редактирование — Шифман Е.М., Овезов А.М., Краснопольский В.И.