Лутфарахманов И.И.

ФГБУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Мельникова И.А.

ФГБУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Сырчин Е.Ю.

ФГБУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Асадуллин В.Ф.

ФГБУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Корелов Ю.А.

ФГБУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Павлов В.Н.

ФГБУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Сафиуллин Р.И.

ФГБУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Миронов П.И.

ФГБУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Изменения дыхательной механики и газообмена при робот-ассистированной радикальной простатэктомии

Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2020;(4): 61-68

Просмотров : 269

Загрузок : 4

Как цитировать

Лутфарахманов И.И., Мельникова И.А., Сырчин Е.Ю., Асадуллин В.Ф., Корелов Ю.А., Павлов В.Н., Сафиуллин Р.И., Миронов П.И. Изменения дыхательной механики и газообмена при робот-ассистированной радикальной простатэктомии. Анестезиология и реаниматология. 2020;(4):61-68.
Lutfarakhmanov II, Melnikova IA, Syrchin EYu, Asadullin VF, Korelov YuA, Pavlov VN, Safiullin RI, Mironov PI. Changes in respiratory mechanics and gas exchange in robot-assisted radical prostatectomy. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology. 2020;(4):61-68.
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202004161

Авторы:

Лутфарахманов И.И.

ФГБУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России

Все авторы (8)

Рак предстательной железы остается самым распространенным урологическим злокачественным новообразованием и второй причиной смерти от рака среди мужчин в США [1]. В России распространенность рака предстательной железы составляет 150 случаев на 100 тыс. населения, занимая третье место после злокачественных новообразований молочной железы и тела матки [2]. Из-за широкого использования простатспецифических тестов рак предстательной железы все чаще выявляют на начальных стадиях, и радикальная простатэктомия является самым эффективным лечением этого заболевания. Робот-ассистированная радикальная простатэктомия (РАРП) в последние годы стала наиболее эффективным хирургическим вариантом. РАРП имеет преимущества перед традиционной открытой простакэтомией — это более точные манипуляции с сосудами и нервами, снижение интраоперационной кровопотери, уменьшение послеоперационной боли, снижение количества осложнений, лучшие функциональные результаты и сокращение сроков пребывания в стационаре [3]. По сравнению с лапароскопической операцией РАРП сопровождается вдвое меньшей кровопотерей и потребностью в гемотрансфузии, но большей длительностью анестезии и интраоперационной потребностью в опиатах и вдвое чаще — послеоперационной тошнотой и рвотой [4].

При выполнении РАРП требуются специальная позиция тела пациента в крутом (25—45°) положении Тренделенбурга (ПТр) и наложение пневмоперитонеума. Длительное нефизиологическое положение, с одной стороны, увеличивает внутрибрюшное и внутригрудное давление, обусловливая повышение давления в дыхательных путях и снижение функциональной остаточной емкости легких [5]. С другой стороны, на динамику чувствительности барорефлекса при лапароскопической колоректальной хирургии у пациентов с различной чувствительностью периферического хеморефлекса, оцениваемой с помощью пробы с пороговой задержкой дыхания, не оказывало существенного влияния применение пневмоперитонеума [6].

Высокое давление пневмоперитонеума вместе с крутым ПТр приводит к неблагоприятным последствиям в 5,1—8,8% случаев [7, 8]. Ранее сообщалось о 0,56% частоте сердечно-легочных осложнений с летальностью до 0,55% [9, 10]. Описаны случаи постэкстубационной дыхательной недостаточности вследствие отека верхних дыхательных путей после длительного пневмоперитонеума и 40—45° ПТр [11, 12]. По данным чрезпищеводной эхокардиографии, газовая эмболия выявлена в 17% случаев при препарировании дорсального венозного комплекса при пневмоперитонеуме с давлением 15 мм рт.ст. и 30° ПТр [13]. Опубликовано сообщение об отеке легких после 30° ПТр и о фатальном инфаркте миокарда через 3 ч после операции, выполненной в условиях ПТр и пневмоперитонеума [14, 15]. Одним из возможных путей компенсации сердечно-легочных осложнений может быть выбор наиболее приемлемого метода общей анестезии. Тотальная внутривенная анестезия (ТВВА) пропофолом, также как ингаляционная анестезия севофлураном или десфлураном широко используется при РАРП [16—18]. Поскольку до настоящего времени не ясно, может ли общая анестезия вызывать уменьшение высокого давления в дыхательных путях и/или увеличить податливость респираторной системы у пациентов, подвергшихся РАРП, мы провели данное исследование.

Цель исследования — оценить влияние вида анестезии на дыхательную механику и газообмен при РАРП у пациентов с нормальным индексом массы тела.

Материал и методы

Дизайн работы: одноцентровое, проспективное клиническое исследование 31 пациента, которым проведена РАРП в Центре роботической хирургии клиники ФГБУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» со 2 мая 2018 г. по 2 февраля 2019 г. Исследование разрешено этическим комитетом университета. Письменное информированное согласие получено от каждого пациента. Оценивали пиковое давление в дыхательных путях (APpeak), давление плато в дыхательных путях (APplat), динамическую податливость респираторной системы (Cdyn). Регистрировали частоту сердечно-сосудистых и дыхательных осложнений в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах. Критерии исключения: интраоперационное кровотечение у пациентов, APpeak выше 35 см вод.ст., конечное экспираторное давление углекислого газа (EtСO2) выше 45 мм рт.ст., сатурация крови кислородом (SpO2) меньше 95%. Размер выборки в нашем исследовании ограничен таким образом, чтобы обнаружить изменение в пределах 3 см вод.ст. (примерно 10%) APpeak и/или APplat между последовательными позициями пациента. Для оценки разницы в 3 см вод.ст. между последовательными измерениями мощностью 80%, α ошибкой 5% и β ошибкой 0,2, в исследование включен 31 пациент.

Протокол анестезиологического обеспечения стандартизирован до достижения величины биспектрального индекса (BIS VISTA; Aspect Medical System Inc., США) в пределах 40—60% и частоты сердечных сокращений в пределах 20% от исходной. В качестве анестетика у 21 пациента (группа севофлурана) применяли 2—4 об% севоран (севофлуран; Abbott Laboratories, Великобритания), у 10 пациентов (группа ТВВА) использовали ТВВА по целевой концентрации 2—4 мкг/мл пропофолом (пропофол; Fresenius Kabi Deutschland GmbH, Германия). Премедикацию не проводили. По прибытии в операционную пациентам начинали стандартный мониторинг (BSM-2351К; Nihon Kohden Corp., Япония), включавший электрокардиограмму, пульсоксиметрию, температуру тела, BIS, неинвазивное измерение артериального давления. Катетеризировали две периферические вены и начинали вливание раствора Рингера (ПАО «Красфарма», Россия) со скоростью 5 мл на 1 кг массы тела в час, дальнейшая скорость инфузии не превышала 200 мл/час при отсутствии кровопотери, гемоконцентрации или артериальной гипотонии. После преоксигенации 100% кислородом анестезию начинали введением фентанила 4 мкг на 1 кг массы тела в час (в дальнейшем со скоростью 1 мкг на 1 кг массы тела) и пропофола 2—2,5 мг на 1 кг массы тела (5 мкг/мл в случае ТВВА по целевой концентрации с использованием Diprifusor TCI Module (AstraZeneca, Великобритания). Миорелаксацию начинали болюсом круарона (рокурониа бромид, ООО «ЛЭНС-ФАРМ», Россия) в дозе 0,6 мг на 1 кг массы тела с последующей непрерывной инфузией 20 мг/ч либо повторными болюсами 0,15 мг на 1 кг массы тела под контролем акцелеромиографии (TOF-Watch SX; Organon Ltd, Ирландия) мышцы, сморщивающей бровь (m. corrugator supercilli) в дозе, необходимой для поддержания глубокого (post-tetanic count 1 или 2) нейромышечного блока; и прекращали за 45 мин до конца операции. Интубацию трахеи осуществляли трубкой №8,0 (Mallinckrodt; Covidien plc., Ирландия). Искусственную вентиляцию легких проводили аппаратом Fabius GS (Drägger, Германия) кислородно-воздушной смесью 1:1 для поддержания SpO2 равной и более 95%, с частотой дыханий 12 в минуту и положительного конечного экспираторного давления (PEEP) 5 см вод. ст.

Для поддержания целевого EtCO2 в 35—45 мм рт.ст. и предотвращения тяжелой гипо- или гипервентиляции применяли протокол, предусматривающий принудительное увеличение или уменьшение минутной вентиляции легких с шагом 10% в случае EtCO2 более 45 мм рт.ст. или менее 35 мм рт.ст. Вне зависимости от модальности вентиляции выбирали дыхательный объем 7 мл на 1 кг идеальной массы тела и соотношение вдоха к выдоху 1:2 с APpeak не более 25 см вод.ст.

Идеальную массу тела рассчитывали по формуле для мужчин: 49,9±0,91 (рост 152,4 см) [19]. Системную гемодинамику поддерживали в пределах безопасного интервала с максимальным уменьшением среднего артериального давления (АДср) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) на 20% от прединдукционной величины. Первоначально снижение АДср ниже 65 мм рт.ст. корригировали с помощью болюса 200 мл раствора Рингера. В отсутствие адекватного ответа при нормоволемии был использован болюс 50 мкг норадреналина. Пневмоперитонеум создавали инсуффляцией углекислого газа до достижения внутрибрюшного давления 11—15 мм рт.ст. На протяжении всей операции внутрибрюшное давление поддерживали не более 15 мм рт.ст. и непродолжительно увеличивали до 20 мм рт.ст. в момент препарирования дорзального венозного комплекса для уменьшения венозного кровотечения. Затем пациентов помещали в крутое ПТр (30° от горизонтали, максимальный угол наклона хирургического стола DIAMOND 60 BLK; Schmitz u Sohne GmbH & Co.KG, Германия).

По окончании операции пациентов экстубировали в горизонтальном положении после устранения пневмоперитонеума в ясном сознании при адекватном спонтанном дыхании и соотношении train-of-four (TOF) более 0,9. После экстубации пациенты находились под наблюдением в течение 60 мин в палате пробуждения. Пациентов с не-адекватным дыханием, приводящим к гиперкапнии или гипоксии, переводили в отделение интенсивной терапии для респираторной поддержки. BIS, АДср, ЧСС, SpO2 измеряли до индукции анестезии в положении пациента лежа на спине (T1), через 5 мин после индукции анестезии и интубации трахеи (T2), через 5 мин после наложения пневмоперитонеума с внутрибрюшным давлением 15 мм рт. ст. (T3), через 5 мин после перевода пациента в ПТр (T4), в момент препарирования дорзального венозного комплекса при 30° ПТр и пневмоперитонеуме с внутрибрюшным давлением 25 мм рт.ст. (T5), сразу после перевода пациента в горизонтальное положение (T6) и после десуффляции (T7).

Капнометрию (EtCO2) и дыхательную механику (APpeak, APplat, Cdyn) регистрировали во временных точках T2—T7. Рассчитывали среднее значение данных, измеренных 3 раза в течение 3 последовательных циклов вентиляции. Измерения повторяли, если разница между последовательными значениями превышала 5%. Фиксировали длительность оперативного вмешательства и пребывания в ПТр, величину угла ПТр, внутрибрюшного давления, интраоперационной кровопотери, внутривенного вливания, диурез, частоту гемотрансфузий и использования вазопрессоров.

Статистический анализ данных выполнен с использованием программного продукта MedCalc Software (v 11.3.1.0; Бельгия). Нормальность распределения непрерывных переменных проверена с помощью теста Колмогорова—Смирнова. Непрерывные переменные представлены как среднее и стандартное отклонение (M±SD), категорированные переменные как число пациентов (пропорции, %). Сравнения между группами непрерывных переменных выполнены с помощью независимого t-критерия Стьюдента, категорированных переменных — с помощью точного теста Фишера. Для сравнения повторных измерений использовали двусторонний анализ Бонферрони. Различия между парными измерениями APpeak, APplat, Cdyn вычислены с помощью однофакторного дисперсионного анализа ANOVA с поправкой Бонферрони. Статистически значимым считали p<0,05.

Результаты

Средний возраст пациентов составил 63,6±5,4 года, средний индекс массы тела — 28,6±3,9 кг/м2. Все пациенты отнесены к I или II классу физического статуса American Society of Anesthesiologists (ASA) — 12 и 19 пациентов соответственно. Самые частые сопутствующие заболевания у исследуемых — артериальная гипертензия (41,9% пациентов), сахарный диабет и кардиоваскулярные заболевания (поровну по 12,9%); хронические обструктивные и рестриктивные заболевания легких, хроническая болезнь почек, гепатит, болезни желудочно-кишечного тракта (9,7%). Большинство пациентов (70,97%) имели индекс Глисона 7, у остальных пациентов индекс Глисона 6, 8 или 9 распределен поровну.

Мы не выявили статически значимых различий в интраоперационных данных между исследуемыми группами (табл. 1).

Таблица 1. Интраоперационные данные обследованных пациентов

Переменные

Группа севофлурана (n=21)

Группа ТВВА (n=10)

p

Длительность операции, мин

148,9±45,0

134,0±23,4

0,334

Длительность положения Тренделенбурга, мин

89,8±46,1

80,3±20,9

0,541

Угол положения Тренделенбурга, град.

28,4±2,2

29,7±0,4

0,095

Давление пневмоперитонеума, мм рт.ст.

13,9±3,5

13,1±2,5

0,212

Кровопотеря, мл

221,4±184,1

260,0±84,3

0,535

Диурез, мл

189,1±88,0

200,0±66,7

0,739

Внутривенная инфузия, мл

987,5±296,4

1035,0±402,8

0,716

Гемотрансфузия, n

2

0

0,822

Вазопрессоры, n

12

6

0,813

Примечание. Переменные представлены как среднее и стандартное отклонение (M±SD) или как число пациентов. ТВВА — тотальная внутривенная анестезия.

В табл. 2 представлены переменные индекс BIS, АДср, ЧСС, SpO2, EtCO2. В каждой временной точке индекс BIS поддерживался на постоянном уровне 40—61 без статистически значимых различий между группами. Гемодинамические переменные статистически значимо изменились после наложения пневмоперитонеума и перевода пациентов в ПТр (T2—T7) от их соответствующего базового значения (T1); различия между группами были статистически значимыми в некоторых временных точках. Хотя газообмен поддерживался в пределах безопасного уровня на протяжении всей операции, SpO2 постепенно снижалась, а EtCO2 увеличивалось за время пневмоперитонеума и ПТр. Величины этого уменьшения или увеличения незначительно различались между группами как в процессе, так и в конце операции.

Таблица 2. Переменные гемодинамики и газообмена в каждой временной точке

Переменные

Группа

Временная точка

T1

T2

T3

T4

T5

T6

T7

BIS, %

Севофлуран

51,0±8,2

46,7±6,5*

45,3±5,7**

45,6±5,9**

46,5±5,5**

50,4±7,8

ТВВА

43,6±5,5

42,6±4,3

44,6±7,1

47,2±8,9

47,4±6,8*

49,4±5,2*

АДср, мм рт.ст.

Севофлуран

106,9±12,5

96,5±12,9**

107,9±14,9##

93,7±11,7**

87,0±8,6**

85,1±10,1**

89,1±14,0**

ТВВА

102,8±10,8

86,0±10,7**

93,8±6,8**

92,0±10,1*

94,8±14,3

88,2±11,4**

87,2±9,8**

ЧСС, удары/мин

Севофлуран

78,0±12,3

73,9±11,8* #

70,5±10,7**

67,6±9,1** ##

67,6±9,9**

67,8±9,5**

69,7±9,8**

ТВВА

71,0±9,9

64,8±5,9*

63,2±7,5**

58,4±2,2**

67,6±6,8

67,6±10,9

68,4±12,7

SpO2, %

Севофлуран

97,2±1,5

99,0±0,8** #

98,7±1,3**

98,2±1,1*

98,4±0,9* #

98,0±1,6

98,0±1,4

ТВВА

98,0±0,7

98,2±0,8

98,2±0,8

97,8±1,4

97,4±1,6

98,8±1,0

98,6±1,1

EtCO2, мм рт.ст.

Севофлуран

33,6±3,2#

35,1±2,9** ##

35,6±3,7**

36,6±3,1**

37,1±4,3**

37,6±4,3**

ТВВА

30,8±1,5

32,0±1,8*

36,2±1,2**

37,4±3,1**

37,4±3,6**

41,0±4,8**

Примечание. Данные представлены в виде M±SD. ТВВА — тотальная внутривенная анестезия; BIS — биспектральный индекс; АДср — среднее артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений; SpO2 — сатурация крови; EtCO2 — конечное экспираторное давление углекислого газа.

* — p<0,05; ** — p<0,01 сравнение с базовыми временными точками (T1/T2) в одной группе. #p<0,05; ##p<0,01 сравнение с группой ТВВА в одной временной точке.

При анализе параметров механики дыхания после наложения пневмоперитонеума и ПТр (Т34) мы выявили уменьшение уровней APpeak и APplat и статистически значимое увеличение показателя Cdyn у пациентов группы севофлурана по сравнению с таковыми у пациентов группы ТВВА (рис. 1, 2). Эти показатели возвратились к исходным уровням после устранения пневмоперитонеума и выведения больного из ПТр (T7). Анализ временных трендов показал, что межгрупповой эффект был статистически значимым.

Рис. 1. Динамические изменения уровня давления в дыхательных путях.

AP — давление в дыхательных путях; APpeak — пиковое давление в дыхательных путях; APplat — давление плато в дыхательных путях; ТВВА — тотальная внутривенная анестезия.

Рис. 2. Изменения динамической податливости респираторной системы.

Cdyn — динамическая податливость респираторной системы; ТВВА — тотальная внутривенная анестезия.

Обсуждение

Результаты нашего исследования показали, что пневмоперитонеум и ПТр приводят к увеличению уровней APpeak, APplat и EtCO2 и уменьшению уровня Cdyn. Хотя уровни давления в дыхательных путях и Cdyn возвращались к базовым значениям после устранения пневмоперитонеума, уровень EtCO2 повышался даже после десуффляции. Эти данные показывают, что пневмоперитонеум и ПТр могут влиять на элиминацию углекислого газа. В нашем исследовании уровень Cdyn уменьшился у пациентов обеих групп после создания пневмоперитонеума и перевода больного в ПТр во временной точке T5 по сравнению с T2 (47,4% у пациентов группы севофлурана и 34,6% — группы ТВВА), значительно меньше у пациентов группы ТВВА. Достижение большей Cdyn при анестезии севофлураном может быть важным во время РАРП, несмотря на снижение указанного показателя по сравнению с исходным более чем на 50%.

Следовательно, в случаях увеличения внутрибрюшного давления и угла ПТр для оптимизации хирургического пространства снижение уровня внутрибрюшного давления и изменение положения важнее и лучше в управлении дыханием во время и после операции. При достаточной минутной вентиляции 8 из 31 пациента достигли уровня APpeak и APplat 30 см вод.ст. и более. Ожидалось, что увеличение давления в дыхательных путях может привести к интра-операционным легочным осложнениям, таким как отек или ателектаз и при плохом исходе — к острому повреждению легких. В нашем исследовании осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах не было, но ограничение дыхательного объема для уменьшения уровня APpeak во время операции могло вызвать гиповентиляцию наряду с риском развития гипоксемии и гиперкапнии. Следовательно, при выполнении длительной робот-ассистированной операции хирург и анестезиолог должны уменьшить вероятность гипоксемии и гиперкапнии при снижении давления в дыхательных путях.

В последние годы исследованы несколько стратегий вентиляции легких, направленных на улучшение дыхательной механики и оксигенации у пациентов во время РАРП (табл. 3).

Таблица 3. Исследования дыхательной механики и газообмена при робот-ассистированной радикальной простатэктомии

Страна, год

Дизайн исследования

Вмешательство

Заключение

Южная Корея, 2011 [20]

Рандомизированное слепое

Режим вентиляции: контроль по давлению по сравнению с контролем по объему

Преимущество PC перед VC в большем уровне Cdyn и меньшем APpeak, но не в оксигенации или гемодинамике

Индия, 2017 [21]

Рандомизированное

Режим вентиляции: контроль по давлению по сравнению с контролем по объему

Меньше уровни APpeak и центрального венозного давления и лучше показатели Cdyn в группе PC. Равная эффективность в оксигенации

Южная Корея, 2018 [22]

Рандомизированное двойное слепое

Режим вентиляции: контроль по давлению с гарантированным объемом вдоха по сравнению с вентиляцией с равным соотношением вдоха к выдоху

Уровень APmean снизился при PC, не было различий между группами PC-VG и ERV

Япония, 2018 [23]

Рандомизированное

Отношение вдоха к выдоху: контроль по давлению с инверсивным отношением вдоха к выдоху по сравнению с контролем по объему или контролем по давлению

PC-IR уменьшило отношение физиологического «мертвого» пространства к выдыхаемому дыхательному объему по сравнению с другими режимами вентиляции

Южная Корея, 2018 [24]

Рандомизированное двойное слепое перекрестное

Отношение вдоха к выдоху: 1:1 по сравнению с 1:2

Не отмечено различия в содержании кислорода и концентрации углекислого газа, уровне Cdyn или гемодинамических переменных

Южная Корея, 2015 [25]

Рандомизированное двойное слепое

Отношение вдоха к выдоху: 1:1 по сравнению с 1:2

Отношение вдоха к выдоху 1:1 ассоциировано со сниженным APpeak без гемодинамической нестабильности; нет различий в оксигенации

Германия, 2005 [26]

Рандомизированное

PEEP: 5 см вод. ст. по сравнению с 0 см вод.ст.

PEEP 5 см вод.ст. улучшает оксигенацию при длительном пневмоперитонеуме

Южная Корея, 2013 [27]

Рандомизированное

PEEP: 0 по сравнению с уровнями 3, 5, 7 или 10 см вод.ст.

PEEP 7 см вод.ст. ассоциировано с лучшим давлением кислорода артериальной крови и альвеолярно-артериальной разницей давления кислорода без чрезмерного APpeak

Южная Корея, 2016 [28]

Рандомизированное слепое

Маневр рекрутмента: однократный 40 см вод.ст. за 40 с по сравнению с PEEP 15 см вод.ст.

Давление кислорода артериальной крови было выше без гемодинамических нарушений в группе рекрутмента. Нет различий в Cdyn

Южная Корея, 2017 [29]

Рандомизированное слепое

Маневр рекрутмента: PEEP от 4 до 16 см вод.ст. за 16 вдохов по сравнению с PEEP 5 см вод.ст.

Маневр рекрутмента может предотвратить послеоперационные легочные осложнения и управлять интраоперационной оксигенацией

Япония, 2020 [30]

Рандомизированное слепое

Маневр рекрутмента: постоянно 30 см вод.ст. за 30 с по сравнению с PEEP 5 см вод.ст.

Маневр рекрутмента эффективен в улучшении податливости легких, тогда как PEEP не эффективно в устранении ателектазов

Примечание. Все исследования одноцентровые проспективные. PC — контроль по давлению; VC — контроль по объему; PC-VG — контроль по давлению с гарантированным объемом вдоха; ERV — вентиляция с равным соотношением вдоха к выдоху; APmean — среднее давление в дыхательных путях; PC-IR — контроль по давлению с инверсивным отношением вдоха к выдоху.

В трех рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) сравнивали режимы вентиляции легких с контролем по давлению или по объему. Обобщающий результат этих исследований в том, что режим вентиляции легких с контролем по давлению уменьшал пиковое [20, 21] и среднее [22] давление в дыхательных путях и увеличивал динамическую податливость респираторной системы и легких [20, 21], но не имел преимуществ в оксигенации. В трех РКИ применение режима вентиляции легких с удлиненным временем вдоха по сравнению со стандартным соотношением вдоха к выдоху уменьшило физиологическое «мертвое» пространство [23] и пиковое давление в дыхательных путях [25], но не улучшило оксигенацию [24, 25]. В двух РКИ использование PEEP от 5 до 7 мм вод. ст. улучшило оксигенацию [26, 27] без излишнего увеличения пикового давления в дыхательных путях [27]. В трех РКИ показано, что применение маневра рекрутмента позволило улучшить интраоперационную оксигенацию [28, 29] и податливость легких [30] и предупредить развитие послеоперационных легочных осложнений [29].

Севофлуран может снижать APpeak и/или увеличивать Cdyn. Пропофол предотвращает бронхоконстрикцию и вызывает бронходилатацию при искусственной вентиляции легких за счет антихолинергического воздействия на дыхательные пути. Напротив, опиоиды уменьшают Cdyn. Так, в двух исследованиях сравнивалось влияние ингаляционной анестезии по сравнению с ТВВА на дыхательную механику при лапароскопических операциях. Ингаляционная анестезия и ТВВА при колэктомии связаны с увеличением APpeak и уменьшением Cdyn в период пневмоперитонеума и ПТр [31]. При сравнении ингаляционных анестетиков при лапароскопических абдоминальных операциях десфлуран вызывал выраженное увеличение уровня APpeak и снижение Cdyn, тогда как севофлуран значительно снижал дыхательное сопротивление [32]. На сегодняшний день не проведено сравнительных исследований влияния вида общей анестезии на дыхательную механику и газообмен при проведении РАРП.

Наше исследование находится в стадии активного анализа дыхательной механики и газообмена у пациентов, перенесших РАРП, и имеет ограничения. Во-первых, пациенты не имели тяжелых легочных заболеваний, не страдали ожирением и относились к I или II классу физического статуса по ASA, поэтому изменения дыхательной механики и газообмена у соматически здоровых пациентов имели меньшее клиническое значение. Во-вторых, наше исследование ограничено небольшим размером выборки, поэтому трудно обобщить влияние метода анестезии на дыхательную механику и газообмен у пациентов, перенесших РАРП в крутом ПТр с пневмоперитонеумом. В-третьих, исследование не проводилось вслепую — анестезиолог информирован об условиях исследования. В-четвертых, для стабилизации артериального давления мы использовали вазоактивное лекарственное средство короткого действия норэпинефрин, что могло оказать определенное влияние на легочную вазоконстрикцию.

Заключение

Таким образом, основные факторы, которые влияют на механику дыхания и газообмен при робот-ассистированной радикальной простатэктомии, — это пневмоперитонеум и крутое положение Тренделенбурга. Ингаляционная анестезия севофлураном и тотальная внутривенная анестезия позволяют обеспечить адекватную оксигенацию и элиминацию углекислого газа у пациентов с нормальным индексом массы тела, подвергшихся робот-ассистированной радикальной простатэктомии. Ингаляционная анестезия в меньшей степени увеличивает давление в дыхательных путях и уменьшает динамическую податливость респираторной системы для одинаковых значений дыхательного объема в условиях пневмоперитонеума и положения Тренделенбурга без неблагоприятных дыхательных и гемодинамических эффектов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Лутфарахманов И.И., Миронов П.И.

Сбор и обработка материала — Павлов В.Н., Сафиуллин Р.И., Мельникова И.А., Сырчин Е.Ю.

Статистический анализ данных — Асадуллин В.Ф., Корелов Ю.А.

Написание текста — Лутфарахманов И.И.

Редактирование — Миронов П.И.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail