Пасечник И.Н.

ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» УД Президента РФ, Москва, Россия

Нутритивная поддержка больных коронавирусной инфекцией в критических состояниях

Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2020;(3): 70-75

Просмотров : 998

Загрузок : 45

Как цитировать

Пасечник И. Н. Нутритивная поддержка больных коронавирусной инфекцией в критических состояниях. Анестезиология и реаниматология. 2020;(3):70-75.
Pasechnik I N. Nutritional support of critically ill patients with coronavirus infection. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology. 2020;(3):70-75.
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202003170

Авторы:

Пасечник И.Н.

ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» УД Президента РФ, Москва, Россия

Все авторы (1)

В конце 2019 года в провинции Хубэй Китайской Народной Республики была зафиксирована вспышка новой коронавирусной инфекции. Эпицентр заболевания находился в городе Ухань. В дальнейшем вирус распространился практически по всему миру [1].

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) присвоила инфекции официальное название COVID-19 аббревиатура от англ. «COrona VIrus Disease 2019 г.», а ее возбудителю — SARS-CoV-2 (SARS — Severe Acute Respiratory Syndrome). 11 марта 2020 г. ВОЗ объявила о пандемии COVID-19.

До недавнего времени коронавирусам не уделяли пристального внимания, т.к. в клинической картине заболеваний превалировали нетяжелые симптомы инфекции верхних дыхательных путей. Летальные исходы регистрировались редко. Однако в конце 2002 г. в Китае был обнаружен коронавирус SARS-CoV, отнесенный к возбудителям атипичной пневмонии, течение которой сопровождалось развитием тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС), в англоязычной литературе SARS. Выявленный вирус относился к роду Betacoronavirus. Было установлено, что природным резервуаром SARS-CoV являются мыши, а промежуточными хозяевами — верблюды и гималайские циветты. За время эпидемии в 37 странах мира заболели около 8000 человек, из них 774 пациента умерли. Начиная с 2004 г. информации о новых случаях инфицирования SARS-CoV не поступало.

В 2012 г. в Саудовской Аравии были зарегистрированы первые случаи инфицирования коронавирусом ближневосточного респираторного синдрома — Middle East respiratory syndrome-related coronavirus (MERS-CoV), также относящегося к роду Betacoronavirus. Основным природным резервуаром коронавирусов MERS-CoV являются одногорбые верблюды (дромадеры). Сообщается о 2519 случаях инфекции, вызванной MERS-CoV, за период с 2012 г. по 31 января 2020 г., 866 больных погибли. 82% наблюдений зарегистрированы на территории Саудовской Аравии [2].

Новый коронавирус SARS-CoV-2 представляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относящийся к роду Betacoronavirus. Инкубационный период для COVID-19 составляет от 2 до 14 суток. На начальном этапе превалируют симптомы острой респираторной вирусной инфекции: повышение температуры, кашель, одышка, утомляемость, ощущение заложенности в грудной клетке и др. Среди клинических вариантов течения COVID-19 выделяют: острую респираторную вирусную инфекцию (поражение только верхних отделов дыхательных путей), пневмонию без острой дыхательной недостаточности (ОДН), пневмонию с ОДН, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), сепсис и септический шок (при присоединении бактериальной инфекции) [3, 4].

По степени тяжести COVID-19 ранжируется на легкое, среднетяжелое, тяжелое и крайне тяжелое течение. Около 80% случаев протекают в легкой и среднетяжелой формах, 15% — в виде тяжелой и 5% — в крайне тяжелой. Больные с тяжелым и крайне тяжелым течением проходят лечение в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), куда они обычно поступают с диагнозом внебольничная пневмония, осложненная ОДН, ОРДС, полиорганная недостаточность, сепсис и септический шок [4, 5]. Согласно данным, полученным от исследователей из Китая, средний возраст пациентов составляет 55 лет. Наиболее тяжелые формы COVID-19 чаще развиваются у больных старше 60 лет, лиц мужского пола и имеющих сопутствующие заболевания [5]. Среди коморбидной патологии превалируют: артериальная гипертензия и другие сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, ожирение, хроническая обструктивная болезнь легких [3, 5].

Патогенез COVID-19 до конца не изучен. Однако необходимо выделить два аспекта развития заболевания: тропность вируса к эпителию верхних дыхательных путей и развитие гипервоспаления с «цитокиновым штормом» при тяжелом течении [6]. Характерным профилем цитокинов, связанным с тяжелым течением COVID-19, является повышение уровня интерлейкинов (ИЛ) 2, 6, 7, фактора некроза опухоли, гранулоцитарного колониестимулирующего фактора и др. Высокие уровни ИЛ-6 — один из факторов неблагоприятного исхода заболевания.

Лечение COVID-19 носит симптоматический характер, рекомендаций, полученных на основании рандомизированных клинических исследований, не выработано. Имеются сведения о позитивном влиянии на течение COVID-19 отдельных групп лекарственных препаратов, в частности противомалярийных, однако все они пока не подтверждены многоцентровыми исследованиями [7].

Среди госпитализированных пациентов выделяется группа больных в критических состояниях (КС), требующих перевода в ОРИТ и проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [4]. При этом отмечается, что наибольшую пользу приносят режимы респираторной терапии в прон-позиции (prone position) — на животе. Согласно пуб-ликациям, врачам анестезиологам-реаниматологам в основном приходится лечить больных пожилого и старческого возраста с сопутствующей полиморбидной патологией [5]. Эти пациенты часто имеют исходную нутритивную недостаточность (НН), которая усугубляется в процессе лечения. Кроме того, у многих пожилых пациентов мышечная масса на момент госпитализации снижена, и в процессе лечения на фоне активации катаболизма наблюдается отрицательная динамика. Установлено, что уменьшение мышечной массы ассоциировано с негативным прогнозом исхода [8]. У части пациентов COVID-19 может сопровождаться симптомами, характерными для поражения желудочно-кишечного тракта: тошнотой, рвотой, диареей, что снижает потребление пищи и затрудняет ее усвоение [5].

Основные положения диагностики и лечения НН у больных в КС достаточно подробно описаны в клинических рекомендациях, недавно опубликованных Европейским обществом клинического питания и метаболизма (ESPEN) [9]. Однако у больных COVID-19 имеется ряд особенностей, которые необходимо учитывать. Это прежде всего высокая частота встречаемости НН у лиц старше 60 лет, развитие «цитокинового шторма» и связанного с ним ОРДС, необходимость прон-позиции для проведения ИВЛ и, соответственно, потенциальное снижение переносимости энтерального питания (ЭП), загруженность персонала, высокая контагиозность вируса, что требует минимизации контакта с оборудованием и пациентами, возможные побочные эффекты прокинетиков на фоне лечения некоторыми препаратами (например, противомалярийными).

В настоящий момент ESPEN опубликовала препринт, в котором предпринята попытка систематизировать рекомендации по нутритивной поддержке (НП) при COVID-19 [10]. Аналогичные публикации представлены ассоциациями, занимающимися нарушениями питания в Великобритании, Бразилии, Испании [11, 12, 13]. Необходимо отметить, что общие принципы НП для больных COVID-19 в КС идентичны тем, которые выработаны для реанимационных больных. Вместе с тем представляется актуальным обсудить некоторые специфические аспекты нутритивного обеспечения больных с COVID-19 в КС.

Большинство пациентов COVID-19 в КС, поступающих в ОРИТ, относятся к лицам старше 60 лет, риск НН у них исходно высок. Поэтому всем больным необходимо провести скрининг пищевого статуса [14]. В дальнейшем программа НП должна основываться на полученных результатах. Наиболее удобной и валидированной является шкала NRS-2002 (Nutritional Risk Screening), предложенная ESPEN [15]. Возможно применение и шкалы NUTRIC, которая разработана специально для больных в КС [16]. К ее особенностям необходимо отнести акцент на тяжесть состояния больного и оценку сопутствующей патологии, а не на показатели статуса питания.

При невозможности удовлетворения потребностей больных в белке и энергии с помощью перорального питания в течение первых 48 часов необходимо начинать нутритивную терапию. Методом выбора является ЭП. Если оно противопоказано, то в зависимости от исходного нутритивного статуса в течение 3—7 дней от момента поступления в ОРИТ назначается парентеральное питание (ПП) [17].

Наиболее распространенный способ ЭП — доставка питательных смесей через зонд, введенный в желудок, т.к. это наиболее физиологично. При таком доступе существует риск непереносимости зондового питания у больных COVID-19 в КС, обусловленный рядом обстоятельств: высокий остаточный объем желудка из-за нарушения моторики (стресс, назначение многочисленных подавляющих моторику препаратов), прон-позиция. В связи с этим проведение ЭП требует тщательного мониторинга. Для повышения переносимости ЭП традиционно используются прокинетики: блокатор DA2-рецепторов метоклопрамид (по 10 мг 3 раза в сут) и агонист рецепторов мотилина, макролидный антибиотик эритромицин (3—7 мг/кг сут). У больных с COVID-19 применение этих препаратов должно учитывать характер базисной терапии. Установлено, что у пациентов, получающих хлорохин и гидроксихлорохин, назначение эритромицина, метоклопрамида и домперидона может приводить к увеличению интервала QT на электрокардиограмме, увеличивая риск желудочковых аритмий [7].

При проведении ЭП в прон-позиции возрастает риск регургитации и аспирации желудочного содержимого. Клиницисты неоднозначно относятся к ЭП у больных, находящихся в положении на животе. Для улучшения усвояемости пищи и снижения количества осложнений рекомендуется поднять головной конец тела пациента на 20—25°. Если назначение прокинетиков неэффективно или невозможно из-за базисной терапии, то используют постпилорическое кормление, для чего устанавливают назоинтестинальный зонд. При этом стоит рассмотреть возможность использования полуэлементных смесей [10].

Отношение к ПП у больных в КС сдержанное, хотя имеются сведения о его безопасности [18]. ПП проводят при противопоказаниях к ЭП или при невозможности доставить нужное количество белка и энергии энтеральным путем (дополнительное ПП). В зависимости от состояния пациента ПП начинают в первые 3—7 дней от момента поступления в ОРИТ. При выборе срока начала ПП (если имеются показания) необходимо учитывать исходный пищевой статус пациента. При высоком риске НН и у истощенных больных целесообразно проводить раннее ПП, начиная с 3-х суток. В любом случае в первые два дня пребывания больного COVID-19 в ОРИТ рекомендуется воздерживаться от ПП для предотвращения перекармливания пациентов, а в дальнейшем постепенно увеличивать количество вводимых калорий и белка.

При определении нутритивных потребностей в рекомендациях ESPEN предлагают ориентироваться на расчетные методы [10]. Это связано с двумя обстоятельствами: крайне высокой нагрузкой на персонал ОРИТ и повышением риска инфицирования при дополнительных манипуляциях. Даже при возможности проведения непрямой калориметрии ее используют редко.

Современные подходы к введению энергетических субстратов предусматривают ступенчатое увеличение калоража. Считается целесообразным достижение 100% значений от расчетных показателей доставки энергии к 4-м суткам пребывания в ОРИТ [9]. Ориентиром является 20—25 ккал/кг сут. Аналогичный подход используется и для доставки белка: к 4-м суткам целевой ориентир — 1,3 г/кг сут [17]. Такая реализация НП ассоциирована с более благоприятным прогнозом заболевания.

Основываясь на положении, что 100 г аминокислот для парентерального введения соответствуют 83 г белка [19], аминокислоты при ПП необходимо вводить в дозе около 1,56 г/кг сут.

У больных COVID-19 в КС с ожирением для определения потребностей предлагается использовать скорректированный вес, определенный по формуле:

cкорректированный вес=идеальный вес+(реальный вес– –идеальный вес)×0,33 [10].

Еще раз хочется повторить, что общие принципы проведения НП у больных COVID-19 в КС соответствуют рекомендациям для реанимационных больных. Назначение углеводов не должно превышать 5 г/кг сут, а ориентир для жиров — 1,0—1,5 г/кг сут. Доставка микронутриентов и витаминов препаратами для ЭП и ПП дозируется в соответствии с суточными потребностями. Такой подход обусловлен данными, что низкий уровень содержания в организме или потребления витаминов A, E, B6 и B12, а также цинка и селена связывают с неблагоприятными клиническими исходами вирусных инфекций [20]. В связи с этим, по мнению китайских клиницистов, дополнительное введение микронутриентов следует рассмотреть при особых обстоятельствах или при невозможности стандартной доставки в случае проведения НП [21].

У многих больных с COVID-19 в КС в связи с дыхательной недостаточностью на фоне пневмонии и ОРДС возникает потребность в ИВЛ. Кроме того, современные концепции подразумевают рестриктивную тактику инфузионной терапии у таких больных, это необходимо учитывать при планировании НП.

Еще один аспект, на который необходимо обратить внимание и который нечасто обсуждается в литературе, — это проведение седации у больных на ИВЛ. При развитии ОРДС для синхронизации с респиратором часто назначается постоянная инфузия пропофола. В инструкции производителя определена максимальная скорость введения — 4 мг/кг час. На практике обычно расходуется около 20 мл 1% раствора пропофола в час на одного пациента. В 20 мл 1% раствора пропофола (1 ампула) содержится около 2 г жира, соответственно за сутки пациент может получать до 48 г жира и 500 ккал. Это следует помнить при определении калорийности НП. Во избежание избыточного введения калорий и развития осложнений (перекармливание, рефидинг-синдром) необходимо сокращать почасовую скорость введения смесей для ЭП. Калорийность 1% пропофола ≈ 1 ккал/мл, что соответствует энергетической ценности стандартных полимерных смесей для ЭП.

При планировании ЭП клиницист должен акцентировать внимание на нескольких аспектах. Это прежде всего: необходимость постепенного увеличения доставки белка и энергии с достижением расчетных величин к 4-м суткам пребывания в ОРИТ, степень усвояемости смесей пациентом, уровень волемии. В условиях избыточной нагрузки на персонал и риска заражения для проведения ЭП лучше всего применять специальные насосы (энтероматы), которые позволяют программировать и поддерживать заданную скорость введения смеси при минимальном участии персонала. Начинать введение смесей рекомендуют со скорости 20 мл/ч с постепенным ее увеличением, ориентируясь на потребности больного в нутриентах и энергии, учитывая переносимость препаратов.

Препаратами выбора для ЭП являются смеси, содержащие большое количество белка в малом объеме. В качестве примера можно привести Фрезубин Интенсив (Fresenius Kabi). Высокое содержание белка (10 г в 100 мл) позволяет доставить расчетное количество протеинов в остром периоде заболевания без избыточного введения калорий. В одном мешке содержится 500 мл смеси, при весе пациента в 75 кг вводимая доза белка составляет около 0,7 г/кг сут, а энергии — 620 ккал, что соответствует рекомендациям ESPEN для больных в КС [9].

Отдельной проблемой у больных COVID-19 с ОРДС является нутритивная поддержка пациентов на ИВЛ в прон-позиции. Вероятность усвоения пищи в положении на животе снижается. Одним из решений этой проблемы является использование гиперкалорийных гипернитрогенных смесей. Так, в препарате Фрезубин 2 ккал ВП (Fresenius Kabi) содержится 10 г белка в 100 мл и 1,5 ккал в 1 мл. Назначение гиперкалорических смесей снижает время эвакуации из желудка и сопряжено с меньшей вероятностью непереносимости питания у больных в прон-позиции. Кроме того, за счет увеличения в смеси доли жиров по отношению к углеводам снижается дыхательный коэффициент. Использование Фрезубин 2 ккал ВП позволяет снизить объем волемической нагрузки у больных с ОРДС. При развитии диарейного синдрома предпочтение отдается аналогичному препарату, содержащему пищевые волокна.

Выбор правильной схемы ЭП представляет непростую задачу для клинициста. Сопутствующая патология зачастую диктует назначение различных смесей и их комбинацию для лечения пациента. Так, у больных с сахарным диабетом предпочтение отдается специальным препаратам с низким гликемическим индексом, а у пациентов с синдромом мальабсорбции возможно применение полуэлементных смесей.

Темой, ставшей актуальной в связи с COVID-19 и недостаточно обсуждаемой в литературе, является НП у больных с дыхательной недостаточностью, не требующей интубации трахеи и перевода на инвазивную ИВЛ. Таким пациентам часто назначается высокопоточная оксигенация через носовые канюли и неинвазивная вентиляция легких через маску. Отношение к этим методам неоднозначное, и связано это в том числе с генерацией аэрозолей и возможностью инфицирования персонала.

Сообщается, что при проведении высокопоточной оксигенации пациенты получают недостаточное количество белка и энергии с обычной пищей [22]. В связи с этим рекомендуется назначать пероральное дополнительное питание в виде сипинга, которое в малом объеме позволяет доставить значимое количество белка и энергии — например, напиток Суппортан (Fresenius Kabi) (в 100 мл содержится 10 г белка, в 1 мл — 1,5 ккал).

При неинвазивной ИВЛ зондовое питание технически трудно осуществимо вследствие негерметичности прилегания маски к лицу из-за назогастрального зонда. Обычно рассматриваются два варианта. Если респираторная поддержка проводится дискретно, то назначают пероральное дополнительное питание, при непрерывной процедуре возможно назначение периферического ПП препаратами «три в одном» [10].

В последнее время мы пересматриваем свое отношение к ПП. Если несколько лет назад слышны были только негативные отзывы, то сейчас мы понимаем, что до 20% больных ОРИТ, а в реанимационных отделениях, где преобладают хирургические больные, и больше нуждаются в ПП. Парентеральное введение смесей может рассматриваться как единственный вид НП у пациентов с непереносимостью ЭП, высокими свищами, кровотечениями из желудочно-кишечного тракта. Однако чаще используют дополнительное ПП как компонент НП. Это происходит в случаях невозможности в течение 3—7 дней добиться расчетных показателей по доставке белка и энергии. При правильном проведении число осложнений ПП не различается с ЭП. Кроме того, в прон-позиции использование ПП позволяет ввести необходимое количество белков и энергии без риска осложнений.

При обсуждении ПП применительно к больным COVID-19 с ОРДС необходимо выделить два фактора: форму выпуска и состав препаратов. Наиболее востребованы препараты «три в одном», которые снижают нагрузку на персонал, уменьшают вероятность инфицирования, позволяют ограничить введение жидкости за счет оптимального субстратного состава [23].

Назначение препарата «три в одном» «СМОФКабивен» (Fresenius Kabi) (выпускаются препараты как для центрального, так и для периферического ПП) позволяет получить еще одно преимущество, т.к. в его состав входит рыбий жир. Активными веществами в рыбьем жире являются длинноцепочечные жирные кислоты семейства ω-3 — эйкозапентаеновая и докозагексаеновая, обладающие выраженным противовоспалительным эффектом.

В рекомендациях ESPEN у больных в КС рекомендуется использовать только жировые эмульсии, в состав которых входит рыбий жир с ω-3 жирными кислотами [9]. В систематическом обзоре и метаанализе (49 рандомизированных клинических исследований, 3641 пациент) продемонстрировано, что включение в состав ПП ω-3 жирных кислот приводит к уменьшению в сравнении со стандартным ПП риска развития инфекционных осложнений, длительности пребывания в ОРИТ и стационаре [24].

Необходимость мониторинга НП у больных в КС сомнений не вызывает. Для этих целей общепринятым считается создание локальных протоколов оценки результатов НП [25]. Контроль ее эффективности и наличия побочных эффектов (рефидинг-синдром) осуществляют на основании клинических признаков, инструментальных методов исследований (непрямая калориметрия, оценка состава тела) и лабораторных методов (уровень глюкозы, электролитов, триглицеридов, азотистый баланс и пр.).

При проведении ЭП необходимо контролировать остаточный объем желудка, который не должен превышать 500 мл в течение 6 часов. При таких значениях следует назначить прокинетики или начать постпилорическое кормление.

Контроль за уровнем фосфатов в крови позволяет предотвратить развитие рефидинг-синдрома. Критичными считаются величины ниже 0,65 ммоль/л. Гипофосфатемия связана с увеличением длительности ИВЛ [12].

После экстубации трахеи и перевода больного на самостоятельное дыхание пристальное внимание клиницистов к НП и пищевому статусу больных ослабевать не должно. В этот момент признаки НН только усиливаются, и часто регистрируется снижение мышечной массы, что негативно сказывается на процессах выздоровления и реабилитации [26]. Согласно рекомендациям ESPEN, на этом этапе потребности в энергии и белке возрастают соответственно до 30 ккал/кг и 1,5—2,0 г/кг сут [9]. Кроме того, сочетание НП с реабилитационными мероприятиями под руководством специалиста позволяет увеличивать мышечную массу больных, что позитивно влияет на исход заболевания.

После перевода из ОРИТ меняется лечащий доктор и на смену анестезиологу-реаниматологу приходит профильный специалист, который, к сожалению, не всегда уделяет НП должное внимание. В публикациях последних лет сообщается об ухудшении статуса питания пациентов после их перевода из ОРИТ [27]. Это связано прежде всего с недостаточным поступлением белка и энергии при переходе с зондового и ПП на пероральное. Высказывается точка зрения о необходимости продолжения зондового питания до момента, когда пациент сможет обеспечить себя достаточным количеством нутриентов и энергии за счет перорального питания, часто в комбинации с пероральным дополнительным питанием методом сипинга.

Еще одна проблема, с которой сталкиваются прежде всего анестезиологи-реаниматологи у больных, перенесших длительную ИВЛ, это дисфагия. Сообщается, что частота развития дисфагии после перевода на самостоятельное дыхание варьирует от 3 до 62% у больных, находившихся на ИВЛ более 5 суток [28]. В другом исследовании показано, что частота встречаемости дисфагии достигает 84% [29]. Независимым фактором риска этого осложнения являлась длительность ИВЛ более 7 суток. У больных с дисфагией достоверно чаще возникали септические осложнения (пневмония), увеличивались время госпитализации и показатели летальности. Такие пациенты находятся в группе риска нарушения питания и должны консультироваться врачами — оториноларингологом и логопедом.

В практику ОРИТ необходимо внедрить методику оценки глотания у больных, которым ранее проводилась трахеостомия или длительная ИВЛ через интубационную трубку [30].

Для преодоления проблем с глотанием используется специальное пероральное питание с модифицированной консистенцией, которое позволяет обеспечить пациентов необходимым количеством энергии и нутриентов. Существует несколько видов такого питания в виде йогуртов или кремов. Например, Фрезубин Йогурт (Fresenius Kabi) выпускается во флаконах по 125 мл и содержит 9,4 г белка и 188 ккал энергии, а в аналогичной по объему упаковке Фрезубин 2 ккал Крем (Fresenius Kabi) — 12,5 г белка и 250 ккал. Использование продуктов с модифицированной консистенцией или добавление их в пищу позволяет справиться с явлениями дисфагии и восстановить обычное питание.

Если проблему дисфагии быстро решить не удается, то рекомендуется вернуться к введению смесей через зонд, а при сохраняющемся даже при постпилорическом питании риске аспирации рассмотреть возможность проведения ПП. При этом необходимо удалить зонд из желудка и продолжить лечебные мероприятия для купирования явлений дисфагии и обучения пациента глотанию [10].

В проведении НП важно соблюдать преемственность между ОРИТ, профильным отделением и поликлиническим этапом. В настоящий момент методом выбора НП у амбулаторных больных является пероральное дополнительное питание методом сипинга, которое позволяет обеспечивать больного нутриентами и энергией в процессе реабилитации и преодоления последствий синдрома постинтенсивной терапии.

Таким образом, при развитии у пациентов COVID-19 тяжелой дыхательной недостаточности на фоне внебольничной пневмонии и ОРДС они рассматриваются как больные в КС и лечатся в условиях ОРИТ. НП поддержка является важным компонентом курации таких пациентов. При проведении НП должен соблюдаться принцип преемственности между отделениями пребывания больного и учитываться особенности течения заболевания. Оценка риска НН и мониторинг состояния питания в сочетании с широкой линейкой продуктов для ЭП и ПП позволяют индивидуализировать лечение больных с COVID-19 и оптимизировать прогноз заболевания.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

The author declare no conflicts of interest.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail