Лазарев В.В.

ЛОР-отделение Иркутской областной клинической больницы, Иркутск, Россия, 664079

Сулайманова Ж.Д.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;
Российская детская клиническая больница ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия

Цыпин Л.Е.

ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия;
Российская детская клиническая больница ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия

Брюсов Г.П.

ОСП «Российская детская клиническая больница» ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 119571, Москва, Россия

Комарова Т.Н.

Российская детская клиническая больница ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия

Дарьин С.А.

Российская детская клиническая больница ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия

Препарат стартовой инфузионной терапии в раннем послеоперационном периоде у детей: 0,9% раствор натрия хлорида или сбалансированный полиионный раствор

Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2020;(3): 52‑58

Просмотров : 790

Загрузок : 22

Как цитировать

Лазарев В.В., Сулайманова Ж.Д., Цыпин Л.Е., Брюсов Г.П., Комарова Т.Н., Дарьин С.А. Препарат стартовой инфузионной терапии в раннем послеоперационном периоде у детей: 0,9% раствор натрия хлорида или сбалансированный полиионный раствор. Анестезиология и реаниматология. 2020;(3):52‑58.
Lazarev VV, Sulaimanova ZhD, Tsypin LE, Brusov GP, Komarova TN, Daryin SA. Primary infusion therapy in early postoperative period in children: 0.9% saline solution or balanced polyionic solution. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology. 2020;(3):52‑58. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202003152

Авторы:

Лазарев В.В.

ЛОР-отделение Иркутской областной клинической больницы, Иркутск, Россия, 664079

Все авторы (6)

Инфузионная терапия у детей ввиду их физиологических особенностей, уникальности и специфичности хирургической патологии периода детства является одним из основных компонентов лечебных мероприятий в интра- и раннем послеоперационном периодах [1—3].

Многие исследователи отмечают метаболические [4—9] и циркуляторные [10] сдвиги гомеостаза после операции и анестезии, которые могут эффективно корригироваться адекватной инфузионной терапией [11]. Некоторые специалисты рекомендуют использовать в качестве стартовых и базисных препаратов сбалансированные инфузионные растворы, доказывая их приоритет большим сродством к плазме крови и максимальным приближением к физиологичным параметрам сред организма [12—14]. Однако немало исследовательских работ и клинических рекомендаций, в которых в качестве стартового и базисного раствора инфузионной терапии рекомендуется 0,9% раствор натрия хлорид (NaCl) [15—19]. Разногласия в рекомендациях о выборе стартового препарата инфузионной терапии раннего послеоперационного периода приобретают дополнительную актуальность еще и в аспекте экономической целесообразности применения конкретного раствора [20—22]. Таким образом, вопрос предпочтения в выборе препарата стартовой инфузионной терапии в раннем послеоперационном периоде у детей остается актуальным.

Цель исследования — провести сравнительную оценку эффективности применения 0,9% раствора натрия хлорида и сбалансированного полиионного раствора стерофундина изотонического в качестве препаратов стартовой инфузионной терапии в раннем послеоперационном периоде у детей.

Материал и методы

Проведено проспективное рандомизированное исследование с включением методом случайной выборки 43 пациентов (ASA II—III) после плановых хирургических вмешательств. Пациенты находились в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) Российской детской клинической больницы ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России в период с октября 2018 г. по июль 2019 г. (табл. 1).

Таблица 1. Общая характеристика пациентов


Примечание. p2 — статистическая значимость различий между группами. ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.

Пациенты выделенных групп по основным показателям между собой сопоставимы, статистически значимых различий по оцениваемым характеристикам не выявлено.

Операции выполняли под общей комбинированной эндотрахеальной анестезией: индукцию проводили инсуфляцией севофлурана 8—4 об.% (3,6—1,8 МАК) в потоке 100% кислорода (О2) 8 л/мин, введением фентанила 0,05% внутривенно (в/в) болюсно в дозе 2 мкг на 1 кг массы тела, рокурония 1% в/в — 0,6 мг на 1 кг массы тела с последующей интубацией трахеи. В ряде случаев выполняли катетеризацию эпидурального пространства на уровне ThX—ThXI с эпидуральной анальгезией ропивакаином 0,5% болюс из расчета 0,3 мл на 1 кг массы тела. Поддержание анестезии во время операции: ингаляция севофлурана 2,5 об.% в воздушно-кислородной смеси при O2 не более 40%, анальгезия постоянной инфузией фентанила 0,05% в режиме 3 мкг на 1 кг массы тела в час в/в или ропивакаина 0,2% в режиме 0,2 мл на 1 кг массы тела в час в эпидуральное пространство, миоплегия в/в рокуронием 1% в режиме 0,6 мг на 1 кг массы тела в час. Всем пациентам проводилась интраоперационная инфузионная терапия кристаллоидным раствором стерофундин изотонический с режимом инфузии 10—15 мл на 1 кг массы тела в час аппаратом Infusomat fms «B. Braun Melsungen AG», Германия.

Дети 1-й группы (n=23) в раннем послеоперационном периоде (3 ч после перенесенного оперативного вмешательства) получали непрерывную инфузию 0,9% раствора NaCl в режиме 2,9 (2,3; 3,8) мл на 1 кг массы тела в час, дети 2-й группы (n=20) — непрерывную инфузию сбалансированного раствора стерофундина изотонического в режиме 3,1 (2,2; 3,5) мл на 1 кг массы тела в час через центральный или периферический венозный доступ.

В исследовании оценивали: уровни общей воды организма (ОВО), внеклеточной жидкости (ВнЖ) организма, внутриклеточной жидкости (ВЖ) организма, фазовый угол (ФУ — арктангенс отношения реактивного и активного сопротивления для некоторой частоты тока). Напомним, его значение характеризует емкостные свойства клеточных мембран и жизнеспособность биологических тканей: считается, что чем выше ФУ, тем лучше состояние тканей. Значения ФУ в диапазоне 5,4—7,8° классифицируются как нормальные, 4,4—5,4° — пониженные, менее 4,4° — низкие. Показатели основного обмена (ОО) определяли с помощью биоимпедансного анализатора ABC-02 (ООО НТЦ «МЕДАСС», Россия); уровни электролитов крови (K+, Na+, Cl, Ca2+), кислотно-щелочное состояние (pH, pCO2, pO2, HCO3, SBE, ABE), данные кислотно-щелочного состояния крови анализировали с помощью газоанализаторов ABL 800 FLEX, GEM Premier 4000 и GEM Premier 3500 («Instrumentation Laboratory», США).

Данные оцениваемых показателей регистрировались на этапах исследования: 1-й — исходные данные (сразу при поступлении в ОРИТ), 2-й — через 60 мин, 3-й — через 90 мин, 4-й — через 120 мин, 5-й — через 180 мин с момента поступления в ОРИТ.

Статистическая обработка осуществлялась с использованием программных средств пакета IBM SPSS Statistics 23. Данные, подчиняющиеся закону нормального распределения, представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±σ), статистическую значимость их различий оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Непараметрические данные представлены в виде медианы (Ме), 1-го и 3-го квартилей (Q1; Q3). Статистическую значимость их различий оценивали по критериям Манна-Уитни (U-тест) и Вилкоксона (W). Различия принимали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Концентрация калия в плазме крови имела статистически значимые различия (p=0,01) между пациентами 1-й и 2-й групп на 2-м этапе исследования, т.е. через 60 мин после начала инфузии стартового раствора (табл. 2). При этом у пациентов 1-й группы отмечалось снижение показателя на 7%, а у детей 2-й группы увеличение на 9,5% по сравнению с исходными значениями. В дальнейшем к заключительному, 5-му этапу исследования уровень калия у пациентов 1-й и 2-й групп не имел статистически значимых различий.

Таблица 2. Динамика электролитов в плазме крови пациентов на этапах исследования


Примечание. Данные представлены в виде медианы и межквартильного размаха Me (Q1; Q3). Здесь и далее р1 — статистическая значимость различий по сравнению с исходным значением (этап 1-й), р2 — статистическая значимость различий между группами.

Следует отметить, что внутригрупповые межэтапные различия были статистически значимыми у пациентов 1-й группы на 2-м (p=0,02) и 5-м (p=0,01) этапах, в то время как у пациентов 2-й группы только на 2-м (p=0,01) этапе по сравнению с исходными данными.

Во всех случаях значения показателя находились в пределах референсных значений. Остальные оцениваемые электролиты (Na+, Cl, Ca2+) не имели статистически значимых различий на этапах исследования между группами пациентов. Тем не менее у детей 1-й группы на 2-м этапе уровень натрия статистически значимо повышался по сравнению со значениями на 1-м этапе на 2,1% (p=0,01), а к концу исследования уже не имел статистически значимых различий по сравнению с исходным уровнем, в то время как у пациентов 2-й группы на всех этапах исследования данный показатель не имел статистически значимых различий с его исходными величинами. Динамика концентрации Cl и Ca2+ характеризовалась отсутствием статистически значимых различий на протяжении всего исследования у пациентов обеих групп.

При оценке водного баланса организма статистически значимых различий между группами на этапах исследования не выявлено (табл. 3). Однако на фоне инфузии 0,9% раствора NaCl у исследуемых 1-й группы отмечалось статистически значимое увеличение уровня ОВО на 5-м этапе на 3% от исходных значений, уровней ВнЖ на 3,4% и ВЖ на 2,7%. У исследуемых 2-й группы на фоне введения раствора стерофундина изотонического повышались уровни ОВО на 2,9%, ВнЖ на 3,3% и ВЖ на 3,9% соответственно. При этом между пациентами исследуемых групп были статистически незначимые различия в динамике увеличения уровней внеклеточной и внутриклеточной жидкости организма, проявляющиеся бόльшим ростом значения ВнЖ по сравнению с Вж у детей 1-й группы и ВЖ по сравнению с ВнЖ у детей 2-й группы.

Таблица 3. Динамика показателей водного баланса у пациентов на этапах исследования


Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (М±σ). ОВО — общая вода организма; ВнЖ — внеклеточная жидкость; ВЖ — внутриклеточная жидкость.

Динамика показателей кислотно-щелочного состояния характеризовалась к концу исследования тенденцией к смешанному ацидозу в большей мере у пациентов 1-й группы и статистически значимым снижением уровня pH на 1,2% при использовании 0,9% раствора NaCl и на 0,9% на фоне инфузии раствора стерофундина изотонического от исходного уровня (табл. 4).

Таблица 4. Динамика показателей кислотно-основного состояния у пациентов на этапах исследования


Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (М±σ) и в виде медианы и межквартильного размаха Me (Q1; Q3).

Уровень рСО2 у пациентов 1-й группы статистически значимо увеличивался на 2-м этапе на 24,6% и на 5-м этапе на 20,7%, а у пациентов 2-й группы — на 20,4 и 21,6% соответственно по сравнению с исходным уровнем, превышая незначительно верхнюю границу референсных значений. Значения рО2 у детей 1-й группы статистически значимо уменьшались на 42,4% на 2-м этапе и на 50,8% на 5-м этапе; соответственно на этих же этапах у детей 2-й группы происходило снижение показателя на 54,4 и 44,3%. По сравнению с исходными значениями у пациентов 1-й группы статистически значимо снижались уровни HCO3, SBE и ABE на 2-м этапе на 9,3, 37,8 и 56%, а также на 5-м этапе на 2,6, 37,8 и 26,6% соответственно. В то же время статистически значимые изменения показателей HCO3, SBE и ABE у исследуемых 2-й группы происходили лишь на 2-м этапе — 11, 37,8 и 51% соответственно, в то время как на 5-м этапе различия были статистически незначимы. Статистически значимых различий между группами в оценке влияния инфузионных растворов на кислотно-основное состояние не выявлено.

При оценке состояния клеточных структур в послеоперационном периоде у пациентов обеих групп по динамике значений ФУ выявлено, что они динамично снижались на протяжении всего наблюдения и статистически значимо уменьшились на 9 и 4% соответственно к 5-му этапу исследования, p1<0,05. Показатель находился в пределах, характеризуемых как нормальные. Но отмеченное смещение его значений к более низким цифрам указывало на тенденцию к снижению емкостных свойств мембран клеток и жизнеспособности тканей, проявившееся в большей степени при использовании 0,9% раствора NaCl.

Статистически значимых различий между группами при изучении влияния 0,9% раствора NaCl и раствора стерофундина изотонического на состояние клеточных мембран не получено, p>0,05. Уровень основного обмена на протяжении исследования не имел межгрупповых и внутригрупповых межэтапных статистически значимых различий, p>0,05 (табл. 5).

Таблица 5. Динамика значений фазового угла и основного обмена у пациентов на этапах исследования


Примечание. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (М±σ) и в виде медианы и межквартильного размаха Me (Q1; Q3).

Обсуждение

Результаты исследования показали, что статистически значимые различия между пациентами 1-й и 2-й групп отмечены только в динамике концентрации калия в плазме крови, которые в большей степени имели тенденцию к снижению у детей, получавших 0,9% раствор NaCl. Это вполне объяснялось отсутствием калия в указанном инфузионном препарате и его наличием в структуре раствора стерофундина изотонического. В связи с этим следует отметить, что использованный режим инфузии препаратов исследуемым в обеих группах не приводил к отклонению концентрации калия от референсных значений, что не может быть гарантировано, если 0,9% раствор NaCl будет использован в более значительных объемах и с большей скоростью введения. Отрицательная тенденция при использовании 0,9% раствора NaCl отмечалась также в динамике повышения натрия на некоторых этапах исследования, что, возможно, обусловлено меняющейся скоростью введения препарата, изменением кислотно-щелочного состояния плазмы крови в сторону ацидоза с метаболическим компонентом, что подтверждается ранее опубликованными работами других авторов [12, 13, 15, 16].

Выраженный эффект неблагоприятного воздействия 0,9% раствора NaCl на состояние клеточных мембран, сопровождающийся снижением их емкостных свойств и жизнеспособности тканей, выявленный на основании снижения значений ФУ при мультичастотной биоимпендансометрии, может быть следствием как прямого действия за счет нарушения водно-электролитного баланса клетки, так и за счет изменения кислотности внутренней среды.

Следует отметить, что, несмотря на более значимые межэтапные изменения, выявленные при использовании 0,9% раствора NaCl по сравнению с раствором стерофундина изотонического, данный препарат также может быть успешно применен в качестве стартового в инфузионной терапии в раннем послеоперационном периоде.

Заключение

Применение растворов натрия хлорида 0,9% и стерофундина изотонического в дозе 3 (2,3; 3,6) мл на 1 кг массы тела в час в качестве стартовой инфузионной терапии в раннем послеоперационном периоде не приводит к существенным сдвигам водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного состояния плазмы крови, состояния клеточных мембран. Не выявлены статистически значимые различия между эффективностью указанных растворов. Вместе с тем 0,9% раствор натрия хлорида оказывает более выраженное воздействие на состояние клеточных структур и кислотно-щелочное состояние крови, чем раствор стерофундина изотонического. Оба препарата могут применяться эффективно и безопасно в приведенных нами дозах и режимах введения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — В.Л., Ж.С.

Сбор и обработка материала — Ж.С., Л.Ц., Г.Б., Т.К., С.Д.

Статистическая обработка — Ж.С.

Написание текста — Ж.С., В.Л.

Редактирование — В.Л.

Исследование не имело финансовой поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail