Введение

Анестезиология-реаниматология в XXI веке является специальностью, характеризующейся высоким динамизмом развития критических состояний у пациентов, многозадачностью, воздействием на специалистов хронического психоэмоционального напряжения, информационной перегрузки и физической усталости, крайне высоким уровнем медико-юридической ответственности врачей. Данные особенности специальности предъявляют постоянно растущие требования к уровню профессиональной подготовки специалистов, и прежде всего в рамках первичной подготовки в клинической ординатуре, где закладываются основы знаний и умений и формируется личность молодого врача. В настоящее время общепризнанным является тот факт, что внедрение в образовательный процесс симуляционных технологий дает возможность повысить у молодых специалистов не только уровень мануальных навыков, но и научить их применять свои знания в тех или иных критических ситуациях за счет развития и совершенствования так называемых нетехнических навыков анестезиолога-реаниматолога (адекватная оценка ситуации, принятие решений, работа в команде, лидерство, умение справляться со стрессом, преодоление усталости).

В Российской Федерации существует нормативно-правовая база, регламентирующая применение симуляционных форм обучения в программах подготовки в клинической ординатуре и в процессе первичной специализированной аккредитации. Так, приказом Минздравсоцразвития России от 05.12.11 № 1475н «Об утверждении федеральных государственных требований к структуре основной профессиональной образовательной программы послевузовского профессионального образования (ординатура)» введен обучающий симуляционный курс трудоемкостью 3 зачетные единицы по 36 академических часов. В приказе Министерства здравоохранения России № 334н от 02.06.16 «Об утверждении Положения об аккредитации специалистов» регламентировано проведение оценки практических навыков в симулированных условиях. В последние годы медицинские вузы были оснащены симуляционным оборудованием различного уровня реалистичности для подготовки врачей различных специальностей, в том числе анестезиологов-реаниматологов. Проводятся мероприятия и созданы руководства по обучению преподавателей методикам работы и проведения занятий с использованием симуляционных технологий по разным специальностям, накоплен практический опыт применения симуляционных технологий для оценки действий обучаемых во время занятий и экзаменов [1—4]. В то же время отсутствует детальная информация, чем конкретно оснащены вузы, каким навыкам и умениям, с применением какого оборудования обучают клинических ординаторов, какие методики используются при проведении обучения и оценке его результатов во время экзаменов.

Цель исследования — для повышения качества практической подготовки в клинической ординатуре и в рамках подготовки к первичной специализированной аккредитации провести анализ оснащенности кафедр и симуляционных центров оборудованием для проведения симуляционного обучения клинических ординаторов по анестезиологии-реаниматологии; осуществить оценку уровня подготовки преподавателей по вопросам симуляционного обучения; изучить степень внедрения симуляционных технологий в учебные программы подготовки клинических ординаторов по анестезиологии-реаниматологии и опыт применения данных методик для оценки уровня практической подготовки выпускников клинической ординатуры в образовательных организациях Российской Федерации.

Материал и методы

Исследовательская группа разработала анкету-опросник из 44 вопросов. Вопросы были сгруппированы в логические блоки и отражали все аспекты применения симуляционных технологий при подготовке в клинической ординатуре по анестезиологии-реаниматологии. Анализировалась организационно-штатная структура симуляционных центров, наличие и характеристика площадей; штат кафедр и симцентров, осуществляющий обучение и уровень подготовки преподавателей по вопросам симуляционного обучения. Детально изучалось оснащение симуляционным оборудованием различного типа и уровня реалистичности. Поскольку наличие оборудования является лишь одним из факторов эффективного применения методов симуляционного обучения, в анкету-опросник были включены вопросы, касающиеся организации учебного процесса. Так, анализировались практические навыки, которые отрабатывают с ординаторами с помощью манекенов и фантомов, применение тех или иных форм оценки правильности выполнения манипуляций во время занятий и в рамках экзаменов. Отдельно изучали не только наличие роботов-симуляторов, но и методики проведения занятий с данным оборудованием, тематику занятий, применение оценочных листов для анализа эффективности действий обучаемых во время тех или иных клинических ситуаций, применение высокореалистичной симуляции в рамках практической части экзамена. Ряд вопросов был посвящен анализу мнения преподавателей относительно организационных проблем, изучению потребностей в дальнейшем обучении методикам применения симуляционных технологий и необходимости разработки типовой программы симуляционного обучения по анестезиологии-реаниматологии в клинической ординатуре.

Для проведения исследования было проведено интерактивное онлайн-анкетирование (https://ru.surveymonkey.com/r/L6Q5F8P) преподавателей, осуществляющих подготовку клинических ординаторов по анестезиологии-реаниматологии с последующим автоматическим анализом полученных ответов. Также для уточнения ситуации по конкретным регионам и вузам при поддержке Федерации анестезиологов-реаниматологов (ФАР) и Российского общества симуляционного обучения в медицине (Росомед) анкеты рассылались по электронной почте.

Результаты

Общие организационные данные. В течение 2019 г. было получено 85 ответов. Среди респондентов были директора (20, 23,5%) и инструкторы (18, 21%) симуляционных центров, заведующие кафедрами анестезиологии и реаниматологии (8, 9%), профессорско-преподавательский состав кафедр анестезиологии и реаниматологии (40, 47%). Большинство симуляционных центров, которые представляли респонденты, входят в состав вузов (64, 75%), 6 (7%) организационно входят в структуру лечебных учреждений, 7 (8%) являются структурными подразделениями НИИ или НМИЦ, 4 (5%) являются самостоятельными организациями. В большинстве симуляционных центров осуществляется подготовка по нескольким специальностям (72, 85%). Ряд симуляционных центров (18, 21%) расположены в отдельном здании, остальные занимают здания основной организации. 14 (16%) симуляционных центров имеют до 5 учебных классов с оборудованием, 6—10 классами оснащены 18 (21%) центров, более 10 классов имеется в 42 (49%) центрах.

Характеристика преподавательского состава, осуществляющего симуляционное обучение клинических ординаторов. 35 (41%) респондентов имели сертификат специалиста по симуляционному обучению. Обучение использованию симуляционного оборудования респонденты проходили при поставке оборудования (52, 61%), часть преподавателей участвовали в очных или дистанционных курсах (44, 51% и 10, 11,7% соответственно), 16 (19%) респондентов проходили стажировки в зарубежных симуляционных центрах, 49 преподавателей (57%) принимали участие в мастер-классах для преподавателей во время различных конгрессов и конференций. 26 респондентов указали на то, что в их симуляционном центре обучение преподавателей работе с симуляционным оборудованием и методикам его применения на постоянной основе не проводится, в 47% случаев такое обу-чение вновь привлекаемых сотрудников проводится своими силами, а в 12 (14%) симуляционных центрах — силами приглашенных лекторов. В качестве дополнительных источников знаний по вопросам симуляционного обучения респонденты указали книги и учебные пособия (86%), онлайн-руководства на сайтах профессиональных организаций (83%), статьи в специализированных журналах по медицинскому образованию (80%). Таким образом, мы можем констатировать отсутствие единой сформированной системы как первичного обучения, так и последующего повышения квалификации преподавателей применению симуляционных технологий в процессе подготовки клинических ординаторов по анестезиологии-реаниматологии.

Анализ оснащенности симуляционным оборудованием различного уровня сложности и реалистичности. Для систематизации и последующего анализа информации в анкете-опроснике отдельно анализировали оснащенность фантомами (манекенами) для обучения выполнению манипуляций и отработки мануальных навыков (обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, сосудистый доступ к центральным венам, нейроаксиальные методы анестезии, сердечно-легочная реанимация, фантомы и манекены для применения ультразвуковых технологий и т.д.) и высокореалистичными роботами-симуляторами пациентов различного возраста и категорий (взрослые, беременные и т.д.), предназначенными для формирования и развития нетехнических навыков будущего врача анестезиолога-реаниматолога. В целом можно констатировать, что большинство симуляционных центров оснащены фантомами и манекенами, позволяющими выработать у клинических ординаторов устойчивый навык выполнения основных манипуляций, необходимых для анестезиолога-реаниматолога в соответствии с профессиональным стандартом (табл. 1). Обращает внимание наличие в 59% центров симуляционного оборудования для выполнения манипуляций и проведения обследования с применением ультразвуковых технологий (в 40% центров), что создает необходимую материальную базу для обучения клинических ординаторов данным современным методикам. Также следует отметить, что в каждом симуляционном центре имеются различные варианты манекенов для отработки как базовой, так и расширенной сердечно-легочной реанимации. Очевидно, что данное оборудование используется при подготовке всех категорий обучаемых (студенты, клинические ординаторы всех специальностей). Требования к анестезиологам-реаниматологам определяют необходимость отработки расширенного комплекса сердечно-легочной реанимации с применением дефибрилляторов, лекарственных препаратов и использованием различных методов обеспечения проходимости верхних дыхательных путей и проведения ИВЛ. Решение данной задачи обеспечено наличием во всех симуляционных центрах либо полноростовых манекенов с программным контролем действий обучаемых, имитацией нарушений сердечного ритма, сопровождающихся остановкой кровообращения и возможностью проведения дефибрилляции, либо роботов-симуляторов пациента.

Умение анестезиолога-реаниматолога эффективно действовать в разнообразных клинических ситуациях, распознавать и устранять различные осложнения во время анестезии и интенсивной терапии основывается на способности быстро и успешно применить на практике теоретические знания в конкретной ситуации, а также требует реализации всего комплекса «нетехнических навыков» врача. Безопасное, без риска причинения вреда пациентам обучение клинических ординаторов действиям в тех или иных ситуациях, особенно критических, невозможно без использования высокореалистичных роботов-симуляторов пациента. Для создания максимальной средовой реалистичности при проведении симулированных сценариев важно организовывать в симуляционных центрах рабочие места анестезиолога в операционной или палаты отделения реанимации и интенсивной терапии с максимальным оснащением их реальным медицинским оборудованием (наркозно-дыхательные аппараты и аппараты ИВЛ, мониторы пациента, шприцевые дозаторы, дефибрилляторы, аспираторы, операционные столы и т.д.). Результаты опроса демонстрируют наличие практически во всех симуляционных центрах (92%) разнообразных моделей (взрослых, педиатрических и неонатальных, беременных, рожениц, пострадавших) симуляторов пациента, высокореалистичных роботов-симуляторов пациента со встроенной физиологической моделью и фармакологической библиотекой. При этом следует отметить, что полностью сформированные учебные операционные (робот-симулятор, реальное медицинское оборудование) имеются лишь в 32% симуляционных центров. Таким образом, можно констатировать, что возможность полноценно использовать все возможности высокотехнологичных роботов-симуляторов за счет создания максимально приближенных к реальности симулированных клинических сценариев по анестезиологии и интенсивной терапии с отработкой всего комплекса навыков, в том числе работы с реальным оборудованием, имеется далеко не везде.

Анализ методик применения симуляционного оборудования в процессе обучения и в качестве метода оценки в рамках текущего и итогового контроля. В настоящее время анестезиологи-реаниматологи и врачи ряда других специальностей осуществляют свою деятельность в обстановке крайне высокого давления со стороны общества, регулирующих организаций, юристов и любое осложнение при выполнении манипуляций может стать поводом для расследования и предъявления различного рода претензий. С учетом существенного ограничения возможностей обучения выполнению манипуляций на пациентах стала очевидной и необходимой стадия первичной отработки навыков на специальных фантомах и манекенах. Однако, как показывает практика, наличие оборудования не гарантирует высокий уровень практической подготовки обучаемых, и важным аспектом является регулярное системное обучение выполнению манипуляций, оценка правильности их выполнения и последующий допуск ординаторов к пациентам. Согласно данным нашего опроса, базовым маневрам обеспечения проходимости верхних дыхательных путей (выведение нижней челюсти, тройной прием Сафара, вентиляция через лицевую маску, установка воздуховодов) обучают в 87% симуляционных центров; применению надгортанных воздуховодов — в 81% центров; прямой ларингоскопии и интубации трахеи — в 91% центров; выполнению крикотиреотомии — в 64% центров. Таким образом, мы можем констатировать, что существующая система первичного обучения методам обеспечения проходимости верхних дыхательных путей не полностью соответствует требованиям профессионального стандарта и не позволяет клиническим ординаторам отработать без потенциального вреда для пациентов навыки применения современных надгортанных устройств и выполнения хирургического доступа к дыхательным путям во время критических ситуаций. Обучение катетеризации центральных вен на фантомах проводится в 75% центров, а под контролем ультразвука — в 38% центров. Методики нейроаксиальной анестезии (пункция субарахноидального пространства, катетеризация эпидурального пространства) первично отрабатывают на фантомах в 61 и 63% центрах соответственно. Мероприятиям базовой и расширенной сердечно-легочной реанимации на соответствующих торсах и полноростовых компьютеризированных манекенах обучают в 96 и 87% центрах соответственно. 31% респондентов указали на проведение занятий с ординаторами по отработке применения ультразвуковых технологий для проведения различных протоколов оценки пациентов в критическом состоянии. Важным элементом любого учебного процесса является контроль овладения знаниями или навыками. Так, оценку правильности выполнения манипуляций на фантомах и манекенах во время занятий проводят в 50% центров, во время занятий и экзамена — в 40% центров, не проводят — в 50% центров. Среди тех, кто оценивает правильность выполнения манипуляций ординаторами, 40% используют оригинальные оценочные листы, 51% применяет полученные из внешних источников.

Как было упомянуто выше, анестезиолог-реаниматолог — это специалист, который должен обладать не только уверенными мануальными навыками, но и эффективно действовать в разнообразных клинических ситуациях, прогнозировать, предупреждать, своевременно выявлять и эффективно устранять любые осложнения в случае их развития. Залогом такой безопасной клинической практики является наличие у специалистов развитых «нетехнических навыков». Данные навыки возможно получать и развивать лишь при применении высокореалистичных роботов-симуляторов пациентов в условиях, максимально приближенных к операционной, палате отделения реанимации или неотложной помощи с использованием реального медицинского оборудования. Данные опроса указывают на высокую степень оснащенности роботами-симуляторами симуляционных центров страны. В то же время эффективное применение данных технологий требует наличия мотивированного и подготовленного преподавательского состава. Отдельный блок вопросов был посвящен анализу уровня подготовки преподавателей и всех аспектов применения высокореалистичной симуляции в рамках существующей программы обучения клинических ординаторов (табл. 2).

Анализ данных, представленных в табл. 2, позволяет сделать ряд заключений. Лишь 40% преподавателей сочли свои знания по работе с роботами-симуляторами пациента достаточными. В значительной части центров (36%) занятия с клиническими ординаторами с применением высокореалистичных роботов-симуляторов пациента проводятся редко или не проводятся вовсе. Лишь в 54% центров во время занятий преподаватели комбинируют готовые и разработанные самостоятельно клинические сценарии, а в 28% центров применяют лишь предустановленные производителем сценарии. Данное обстоятельство существенно ограничивает как тематику занятий, так и качество обучения, поскольку в ряде случаев готовые сценарии предполагают отличные от принятых в нашей стране алгоритмы действий и стандарты помощи. Обсуждение действий обучаемых (дебрифинг) после прохождения симулированных клинических сценариев применяется не во всех центрах (76%). Расписание занятий с применением роботов-симуляторов с указанием конкретных тем и времени проведения по семестрам разработано в 68% центров. Среди тематики занятий преобладают вопросы обеспечения проходимости верхних дыхательных путей, неотложные состояния в кардиологии и пульмонологии. В то же время важные темы для анестезиологов-реаниматологов (осложнения анестезии, проведение анестезии у различных категорий пациентов) изучаются и отрабатываются во время симулированных клинических сценариев в весьма ограниченном числе центров. Это обусловлено как уровнем подготовки преподавателей, так и дефицитом полностью оснащенных учебных операционных и в результате отсутствием возможности создавать максимально реалистичные клинические ситуации из анестезиологической практики. Данное обстоятельство существенно снижает возможности обучения клинических ординаторов применению их теоретических знаний и эффективным действиям в разнообразных конкретных клинических (особенно критических) ситуациях. Отсутствие симулированного клинического опыта по устранению жизнеугрожающих осложнений в сочетании с низкой вероятностью увидеть их во время практической работы в операционных и отделениях реанимации во время обучения не позволяет выработать у обучаемых устойчивых алгоритмов действий и может оказать влияние на безопасность будущей клинической практики выпускников.

Еще одним направлением применения высокореалистичной симуляции является оценка действий обучаемых во время симулированных клинических сценариев в режиме реального времени. В современной системе медицинского образования данный подход по информативности находится значимо выше традиционного собеседования и компьютерного тестирования и соответствует ступени «показываю, как буду действовать» в пирамиде Миллера. Считается, что наиболее реалистичные сценарии позволяют получить представление о действиях обучаемых во время будущей реальной практики на основании их работы во время симуляции. По данным опроса, в 65% центров проводят оценку действий обучаемых во время симулированных сценариев при проведении занятий, в 55% центров оценка действий с помощью роботов-симуляторов включена в программу практической части экзаменов. В качестве средств оценки лишь 56% применяют оценочные листы (собственные или заимствованные). Каким образом оценивают действия в остальных учреждениях, остается неясным. Важно, что лишь в 35% от тех, кто применяет оценочные листы, была проведена какая-либо оценка их валидности. Таким образом, применение высокореалистичной симуляции для оценки действий обучаемых в настоящее время в стране существенно ограничено или проводится не в полном соответствии с существующими в современном симуляционном медицинском обучении методиками, гарантирующими максимальную объективность оценки.

Интересными представляются результаты опроса относительно причин, препятствующих развитию симуляционного обучения и пожеланий преподавателей по дальнейшему обучению применению данных технологий. Так, отсутствие достаточного количества роботов-симуляторов пациентов считают препятствием для внедрения высокореалистичной симуляции в учебный процесс в их учреждениях 35% респондентов, отсутствие подготовленных преподавателей — 67%, а отсутствие достаточной мотивации у преподавателей — 67%. Среди причин, ограничивающих внедрение формата объективного структурированного экзамена для оценки практических навыков и действий обучаемых в учебный процесс образовательных организаций (в дополнение к внедренной системе аккредитации выпускников), респонденты указали: отсутствие указаний руководства и законодательной базы (37%), нехватку оборудования — 41%, дефицит преподавателей, подготовленных для проведения оценки навыков и действий обучаемых с применением симуляционного оборудования — 72%, отсутствие мотивации у преподавателей при наличии материальной базы — 43%. Важно отметить, что существует практически полный консенсус (95%) относительно необходимости разработки типовой программы симуляционного обучения клинических ординаторов по анестезиологии-реаниматологии. Также 30% респондентов хотели бы повторить прохождение базового курса для преподавателей по симуляционному обучению, а 87% изъявили желание пройти продвинутый курс для преподавателей с опытом работы.

Обсуждение

Сравнение ситуации в Российской Федерации с другими странами являлось одной из задач нашего исследования. Существуют данные ряда аналогичных зарубежных обзоров по применению симуляционных технологий при подготовке анестезиологов-реаниматологов. Так, при анализе 132 программ подготовки в резидентуре в университетах США (процент ответов составил 66%) выявлена высокая вариабельность структуры и содержания программ симуляционного обучения в разных центрах, при этом в основном данные занятия проводятся в течение первого года обучения. В 89% случаев симуляционные технологии являются стандартной частью обучения в резидентуре. В 40% случаев симуляционные методики применяются также и для оценки действий обучаемых. Среди преград для развития данных технологий, как и в нашем исследовании, респонденты указали финансовые ограничения, дефицит подготовленного персонала. О необходимости стандартизации симуляционного обучения в резидентуре высказались все респонденты, что также соответствует результатам нашего опроса [5]. В последние годы в США внедрена система поддержания сертификации анестезиологов (Maintenance of Certification for Anesthesiologists, MOCA), 4-я часть которой подразумевает прохождение специалистами симулированных сценариев в лицензированных Американским обществом анестезиологов (ASA) симуляционных центрах по единым утвержденным сценариям. Таким образом, впервые участие в тренингах с высокореалистичной симуляцией стало одним из обязательных элементов постоянного профессионального развития практикующих специалистов и одним из условий для их допуска к ресертификации [6]. Работа в нашей стране в данном направлении только начинается в единичных учреждениях. Результаты опроса сотрудников симуляционных центров в университетах Германии показали наличие в 80% центров высокореалистичных роботов-симуляторов, в 91% центров специалисты применяли в том числе собственные сценарии и 70% респондентов проводили обязательный дебрифинг после занятий. При этом лишь в 31% центров симуляционные занятия с применением роботов-симуляторов были обязательным элементом учебной программы резидентов, а общий охват резидентов симуляционными тренингами составил 45% от числа учившихся в университетах. По результатам проведенного опроса авторы сделали вывод о необходимости обеспечения полного охвата резидентов регулярными занятиями с применением высокореалистичных роботов-симуляторов пациента, важности разработки национальной программы симуляционного обучения и необходимости увеличения числа роботов-симуляторов в центрах [7] В работе T. Speer и соавт. сделан важный вывод о необходимости внедрения высокореалистичной симуляции как метода, обеспечивающего возможность обучения действиям анестезиологов во время критических ситуаций, в систему подготовки резидентов и практикующих врачей [8]. При этом, несмотря на отсутствие в настоящее время обширной доказательной базы эффективности симуляционного обучения в плане снижения частоты осложнений и повышения безопасности пациентов, авторы уверены, что в ближайшем будущем такие регулярные тренинги должны стать неотъемлемой частью культуры безопасной клинической практики, и их финансирование должно будет обеспечиваться из разнообразных источников (образовательные учреждения, страховые компании, госпитали и т.д.). Данная задача актуальна и для нашей страны, где вопросы безопасности пациентов весьма далеки от решения и культура безопасной клинической практики находится в зачаточном состоянии. Таким образом, сопоставив результаты проведенного опроса с данными о применении симуляционных технологий при подготовке по анестезиологии-реаниматологии в резидентуре в других странах можно отметить, что по основным аспектам ситуация в разных странах и России сопоставима. При этом, несомненно, зарубежные коллеги имеют больший опыт и в ряде стран данные технологии интегрированы в программы обучения и ресертификации специалистов на национальном уровне.

Вывод

1. В настоящее время в большинстве симуляционных центров страны создана материальная база для применения симуляционных методик обучения при подготовке клинических ординаторов по анестезиологии-реаниматологии, особенно для отработки навыков выполнения основных манипуляций. При этом отсутствует общепринятая система оценки усвоения мануальных навыков и последующего допуска обучаемых к выполнению манипуляций в клинической практике.
2. В стране отсутствует единая система первичной подготовки и повышения квалификации преподавательского состава, осуществляющего обучение клинических ординаторов по анестезиологии-реаниматологии с применением симуляционных технологий. Большинство преподавателей считают необходимым прохождение дополнительной подготовки по симуляционному обучению.
3. Существующий в настоящее время уровень оснащенности симуляционных центров роботами-симуляторами пациента и медицинским оборудованием, квалификация преподавателей, тематика и методика проведения занятий с использованием высокореалистичной симуляции не позволяют использовать все возможности данной технологии при обучении ординаторов действиям в максимально приближенных к клинической практике симулированных ситуациях во время анестезии и интенсивной терапии, а также выработать устойчивые алгоритмы действий в критических ситуациях. Оценка действий обучаемых во время симулированных клинических ситуаций осуществляется в ограниченном числе центров и с применением низковалидных инструментов.
4. Наиболее значимыми препятствиями для интеграции симуляционного обучения в систему подготовки клинических ординаторов по анестезиологии-реаниматологии как в России, так и за рубежом являются отсутствие достаточного количества оборудования (в т.ч. роботов-симуляторов пациентов), дефицит подготовленных преподавателей, отсутствие достаточной мотивации у преподавателей.
5. Согласно данным проведенного исследования, в преподавательском сообществе существует запрос на разработку типовой программы симуляционного обучения клинических ординаторов по анестезиологии-реаниматологии. Решение данной задачи возможно при активном участии преподавателей кафедр анестезиологии и реаниматологии, специалистов симуляционного обучения, общественных профессиональных организаций и соответствующих министерств.

Благодарность. Авторы выражают благодарность исполнительному директору ФАР Г.Н. Васильевой за существенную помощь в распространении и сборе анкет-опросников.

Вклад авторов. А.А. Андреенко изучал литературу, формулировал план исследования, разрабатывал содержание опросника, контролировал проведение исследования, осуществлял обработку данных. Р.Е. Лахин, А.Н. Кузовлев, И.В. Братищев участвовали в разработке вопросов, осуществляли анализ данных. Т.С. Мусаева участвовала в разработке вопросов, рассылке опросника, обработке данных. Все авторы участвовали в подготовке и написании статьи.

Источники финансирования. Данное исследование не получало никакой финансовой поддержки в процессе его проведения и публикации статьи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.