Арсентьев Л.В.

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург, Россия

Андреенко А.А.

ФГБ ВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, 194044, Санкт-Петербург, Россия

Ничипорук Г.И.

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург, Россия

Сибирев С.А.

ФГКУ «442 Военно-клинический госпиталь» Минобороны России, Санкт-Петербург, Россия

Геттуев А.Т.

Санкт-Петербургское ГБУЗ «Городская больница Святой Преподобномученицы Елизаветы», Санкт-Петербург, Россия

Климов А.Г.

Алтайский государственный медицинский университет, кафедра общей хирургии, городская больница №12, Барнаул

Гайворонский И.В.

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург, Россия

Щеголев А.В.

ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ, Санкт-Петербург, Россия

Оценка безопасности применения надгортанных воздуховодов 2-го поколения в условиях симулированной регургитации: пилотное исследование на трупах

Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2020;(1): 42-46

Просмотров : 186

Загрузок : 1

Как цитировать

Арсентьев Л. В., Андреенко А. А., Ничипорук Г. И., Сибирев С. А., Геттуев А. Т., Климов А. Г., Гайворонский И. В., Щеголев А. В. Оценка безопасности применения надгортанных воздуховодов 2-го поколения в условиях симулированной регургитации: пилотное исследование на трупах. Анестезиология и реаниматология. 2020;(1):42-46.
Arsentev L V, Andreenko A A, Nichiporuk G I, Sibirev S A, Gettuev A T, Klimov A G, Gaivoronsky I V, Schegolev A V. Evaluation of safety of second generation supraglottic airway devices in the simulated regurgitation: pilot cadaver study. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology. 2020;(1):42-46.
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202001142

Авторы:

Арсентьев Л.В.

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург, Россия

Все авторы (8)

В настоящее время надгортанные воздуховоды (НГВ) широко используют для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей (ВДП) не только в качестве резервного плана при неудавшейся интубации трахеи, но и как устройство первого выбора для обеспечения вентиляции при оперативных вмешательствах.

В некоторых странах частота их применения достигает 56% от общего количества случаев при проведении общей анестезии [1]. Несмотря на то, что количество осложнений при использовании данных устройств меньше, чем при эндотрахеальной интубации, существует специфический риск развития осложнений, в частности, аспирации [2, 3].

У многих пациентов даже на фоне соблюдения современных предоперационных протоколов голодания перед плановыми оперативными вмешательствами в желудке находится определенный уровень содержимого [4, 5]. Таким образом, даже у пациентов с потенциально «пустым» желудком нельзя полностью гарантировать отсутствие риска регургитации и аспирации желудочного содержимого при индукции и во время поддержания анестезии в случае, если дыхательные пути недостаточно надежно изолированы [6]. Реальная частота аспирации может недооцениваться, поскольку в ряде случаев она не носит массивный характер, выявляется в послеоперационном периоде, и взаимосвязь этого осложнения с фактом применения НГВ не фиксируется в медицинской документации. При этом аспирация является одним из наиболее тяжелых осложнений при применении НГВ и сопровождается худшими исходами [7, 8]. Надгортанные воздуховоды 2-го поколения разработаны с целью обеспечения дренажа остаточного желудочного содержимого через желудочный зонд, вводимый в специальный канал устройства, и теоретически могут снижать риск аспирации, однако данных, подтверждающих это, недостаточно [9, 10].

Цель исследования — сравнить способность различных типов надгортанных воздуховодов 2-го поколения защищать верхние дыхательные пути от аспирации в условиях симулированной регургитации желудочного содержимого на нефиксированных трупах.

Материал и методы

Исследование проведено на кафедре нормальной анатомии и кафедре военной анестезиологии и реаниматологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Минобороны России после одобрения независимого этического комитета. Для исследования отобрано 34 трупа людей старше 18 лет, каждый из которых случайным образом распределен в одну из двух исследуемых групп. Из исследования исключали объекты, которым в течение 60 суток до наступления летального исхода выполняли операции на органах брюшной и грудной полости, трахее, шее и лицевой области. Объектам 1-й группы устанавливали ларингеальную трубку (Laryngeal Tube) Suction™, 2-й группы — ларингеальную маску (LMA) Supreme™.

В обеих группах подбор размера осуществляли согласно представленной производителем рекомендации: ларингеальные трубки № 3 — при росте менее 160 см, № 4 — при росте от 160 до 180 см, № 5 — при росте выше 180 см; ларингеальные маски № 3 — при массе тела до 50 кг, № 4 — при массе тела 50—70 кг, № 5 — при массе тела выше 70 кг. Установку надгортанных воздуховодов выполняли согласно общепринятой методике, после чего осуществляли инфляцию манжеты под контролем ручного манометра до уровня 60 мм рт.ст.

Оценку позиционирования устройств в обеих группах осуществляли при помощи гибкого бронхоскопа. Эндоскопическую картину расположения выходного отверстия вентиляционного канала распределяли на 4 класса: 1-й — полная визуализация голосовой щели, 2-й — видны голосовые складки, вентральная поверхность надгортанника и черпаловидные хрящи, 3-й — видна дорзальная поверхность надгортанника, 4-й — не визуализируются структуры гортани. Объекты, у которых при эндоскопической оценке визуализация составляла 3-й класс и выше, исключены из дальнейшего исследования.

Через дренажный канал НГВ устанавливали желудочный зонд максимально возможного диаметра в соответствии с рекомендациями производителя: в 1-й группе — зонд размером 16 Fr для № 3, 18 Fr для № 4 и № 5; во 2-й группе — зонд размером 14 Fr для масок № 3—5. Корректное положение зонда у объектов обеих групп подтверждали аускультацией области эпигастрия на фоне введения 50 мл воздуха.

На следующем этапе в обеих группах осуществляли введение окрашенного бриллиантовым зеленым физиологического раствора через зонд в желудок в объеме 100 мл, после чего желудочный зонд удаляли. С целью достижения регургитации осуществляли надавливание на область эпигастрия. Появление уровня окрашенного раствора в дренажном канале надгортанного воздуховода либо свободного истекания раствора из дренажного канала регургитацию считали достигнутой. В отсутствие поступления раствора через дренажный канал данное наблюдение исключали из исследовательской базы. Одновременно с началом компрессии эпигастральной области начинали и продолжали в течение 5 мин эндоскопический контроль через вентиляционный канал устройства для своевременного выявления факта попадания окрашенного раствора из области верхнего пищеводного сфинктера в гортаноглотку. В случае визуализации окрашенного раствора в области гортаноглотки фиксировали сценарий A — «аспирация желудочного содержимого», эндоскопическую оценку прекращали. Эндоскоп извлекали из вентиляционного канала, вводили в ротовую полость к проксимальному отделу глоточной манжеты с целью установления факта попадания раствора в ротовую полость между стенками ротоглотки и манжетой надгортанного воздуховода. В случае если попадание раствора имело место, констатировали сценарий B — «аспирация желудочного содержимого с попаданием в ротовую полость». Если при наличии достигнутой регургитации не происходило попадания окрашенного раствора в область гортани в течение 5 мин, осуществляли дополнительное введение 50 мл окрашенного метиленовым синим физиологического раствора в ротовую полость. После этого продолжали эндоскопическую оценку структур гортани в течение 5 мин.

Если раствор визуализировали, констатировали сценарий C — «аспирация содержимого из полости рта». Если ни один из растворов не удавалось визуализировать ни в полости рта, ни в области гортаноглотки, констатировали сценарий D — «отсутствие аспирации».

Для статистического анализа использована программа статистической обработки данных SPSS 23. Для сравнительных исследований между группами применяли критерий U Манна—Уитни и двусторонний точный теста Фишера. Данные представлены в виде медианы и первого и третьего квартилей.

Результаты

Характеристика групп представлена в табл. 1.

Таблица 1. Сравнительная антропометрическая характеристика трупов в исследуемых группах
Группы не различались статистически значимо по полу, возрасту, росту, массе тела, индексу массы тела. При оценке эндоскопической картины позиционирования надгортанного воздуховода статистически значимых различий не получено (U критерий Манна—Уитни = 140,5, p=0,89). В 1-й группе в 6 (35,2%), а во 2-й группе в 8 (47,5%) случаях зарегистрированы эндоскопические классы 3-й и 4-й, и, согласно протоколу, данные наблюдения исключены из дальнейшего исследования.

Ретроградного поступления раствора не получено в 4 наблюдениях в 1-й группе, в 3 наблюдениях во 2-й группе. Данные случаи также исключены из дальнейшего исследования. В 1-й группе после констатации ретроградного тока раствора по дренажному каналу раствор визуализирован в просвете трахеи (сценарий «аспирация желудочного содержимого») в 1 случае, во 2-й группе также в 1 случае, статистически значимых различий по данному показателю не получено (точный тест Фишера p=1). Ни в одном случае у объектов обеих групп не зафиксировано попадание раствора в ротовую полость из пищевода (сценарий «аспирация желудочного содержимого с попаданием в ротовую полость»). После введения окрашенного раствора в ротовую полость в 1-й группе ни в одном случае не визуализировано поступление в область гортани (сценарий «аспирация содержимого из ротовой полости»), у объектов 2-й группы выявлено поступление раствора из ротовой полости в область гортани в 2 случаях. Статистически значимых различий по частоте возникновения данного сценария также не получено (точный тест Фишера p=0,19). Отсутствие любых сценариев аспирации составило 5 случаев в 1-й группе, 3 случая во 2-й группе. Статистически значимых различий между группами по данному показателю не получено (точный тест Фишера p=1). Результаты исследования представлены в табл. 2.

Таблица 2. Развитие различных сценариев аспирации в исследуемых группах

Обсуждение

При плановых оперативных вмешательствах все более широко используют НГВ в силу определенных преимуществ, широко освещенных в отечественных и зарубежных публикациях [11, 12]. Отказ от рутинного применения эндотрахеальной интубации при непродолжительных и низкотравматичных оперативных вмешательствах у пациентов с низким риском аспирации позволяет избежать ряда потенциальных осложнений данного метода, обеспечить безопасность и повысить комфорт пациента [6, 13]. Наиболее оправданным представляется применение устройств с каналом для дренирования желудочного содержимого, снижающих вероятность развития наиболее тяжелого осложнения — аспирации желудочного содержимого в ВДП. Имеются данные об эффективности применения данного типа НГВ во время различных оперативных вмешательств [14—17].

Основные типы данных устройств можно условно разделить на 2 класса: ларингеальные маски и так называемые глоточно-пищеводные обтураторы, к которым относят наиболее часто применяемые ларингеальные трубки. В литературе недостаточно данных, которые бы убедительно показывали преимущество того или иного класса устройств в успешности установки, качестве вентиляции и способности защищать от аспирации.

Ограничения экспериментальных исследований на трупах общеизвестны, и данная работа не лишена этих недостатков. Во-первых, объем выборки крайне ограничен, что обусловлено очевидными организационными сложностями в обеспечении трупным материалом. Малый объем выборки снижает ценность результатов статистической обработки полученных данных. Имеет место существенное различие свойств трупных тканей и тканей живого человека, что влияет на степень герметичности прилегания манжет устройств и соответственно на риск аспирации во время исследования. В то же время проведение исследований на трупах или манекенах является общепринятой практикой и рассматривается как начальный этап оценки безопасности и эффективности различных новых устройств, предваряющий проведение клинических исследований.

В своей работе мы не контролировали давление в пищеводе, создаваемое во время симулированной регургитации и фиксировали сам факт поступления содержимого желудка в область верхнего пищеводного сфинктера и проксимальнее по наличию окрашенного раствора в дренажном канале.

Способность сравниваемых надгортанных устройств обеспечивать герметичность и защиту дыхательных путей явилась основным предметом нашего исследования. Мы установили факт развития аспирации в обеих группах, при этом полученные нами результаты продемонстрировали отсутствие статистически значимых различий в частоте развития аспирации желудочного содержимого при применении исследуемых надгортанных воздуховодов. Возможно, причинами развития аспирации являются неконтролируемое давление в пищеводе во время компрессии эпигастральной области, уровень которого может превышать 80 см вод. ст., а также свойства трупных тканей, влияющие на степень герметичности прилегания манжет исследуемых устройств к стенкам ротоглотки.

Данные, полученные группой авторов под руководством S. Bercker и соавт. на нефиксированных трупах при сравнении различных НГВ в условиях искусственного повышения давления в пищеводе, продемонстрировали способность НГВ 2-го поколения эффективно отводить содержимое желудка через дренажный канал в случае регургитации содержимого желудка в области верхнего отдела пищевода без развития аспирации [18].

В данном исследовании также установлено, что ларингеальные трубки обеспечивают герметичность при повышении уровня давления в пищеводе до 80 см вод ст., что в клинических условиях общей анестезии и отсутствия рвотного рефлекса практически недостижимо. Известно, что при повышении уровня давления в дыхательном контуре во время анестезии свыше 20—30 см вод. ст. возникают предпосылки как для утечки газовой смеси в ротоглотку, так и попадания ее в пищевод и раздувания желудка. В дальнейшем это может привести к регургитации желудочного содержимого в область верхнего пищеводного сфинктера и развитию аспирации в случае неадекватного прилегания манжеты НГВ. Так, в исследовании, проведенном W. Schmidbauer и соавт. на нефиксированных трупах, установлен факт раздувания пищевода при превышении уровня давления в трахее выше 20 см вод. ст. на фоне применения различных типов надгортанных воздуховодов [19]. Результаты данного исследования являются аргументом в пользу дизайна нашего исследования, направленного на оценку риска развития аспирации при применении НГВ в условиях состоявшейся регургитации, поскольку риск повышения уровня давления в ВДП и скрытой утечки газонаркотической смеси в пищевод с последующим раздуванием желудка и регургитацией существует всегда.

Учитывая все ограничения и низкую валидность результатов исследований на трупах на следующем этапе планируется проведение клинического исследования безопасности применения НГВ 2-го поколения во время лапароскопических оперативных вмешательств, характеризующихся наличием повышенного внутрибрюшного давления и повышенным потенциальным риском регургитации желудочного содержимого. Проведенные ранее исследования с применением НГВ типа ларингеальной маски 1-го и 2-го поколений во время указанных оперативных вмешательств позволяют предположить возможность безопасного применения НГВ 2-го поколения в данных клинических ситуациях [13, 14, 17, 20].

Заключение

В проведенном исследовании не установлено статистически значимых различий в частоте развития аспирации желудочного содержимого на фоне симулированной регургитации при применении ларингеальной трубки и ларингеальной маски. Таким образом, не выявлено убедительных преимуществ какого-либо из сравниваемых устройств по степени защиты от аспирации в условиях регургитации.

Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Арсентьев Леонид Вадимович — https://orcid.org/0000-0002-5886-9900

Андреенко Александр Александрович — https://orcid.org/0000-0002-5542-9280

Ничипорук Геннадий Иванович — https://orcid.org/0000-0001-5569-7325

Сибирев Сергей Александрович — https://orcid.org/0000-0002-5728-2278

Геттуев Алим Тахирович — https://orcid.org/0000-0003-2341-7290

Климов Алексей Григорьевич — https://orcid.org/0000-0003-2289-6867

Гайворонский Иван Васильевич — https://orcid.org/0000-0002-7232-6419

Щеголев Алексей Валерианович — https://orcid.org/0000-0001-6431-439X

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail