Эндопротезирование тазобедренного сустава (ЭТС) в 2007 г. назвали операцией века, поскольку она привела к революционному улучшению результатов лечения пожилых пациентов с деформирующим остеоартрозом [1]. К таким вмешательствам можно отнести и эндопротезирование коленного сустава (ЭКС), частота выполнения которого в развитых странах растет быстрыми темпами [2].

Операции ЭТС и ЭКС сопровождаются клинически значимой кровопотерей. Даже при плановых операциях эндопротезирования послеоперационная анемия может регистрироваться примерно в 50% случаев, при этом доказана связь между периоперационной анемией и ухудшением результатов лечения [3].

Для лечения анемии можно выполнить аллогенную гемотрансфузию, частота которой при ЭТС и ЭКС составляет 10—30% [3—5]. Аллогенная гемотрансфузия позволяет быстро устранить анемию, но сопровождается увеличением частоты осложнений, длительности госпитализации, стоимости лечения и хирургической летальности [6].

Существует необходимость минимизировать потребность в аллогенной гемотрансфузии и в то же время предотвратить развитие анемии. Достичь этой цели позволяет менеджмент крови пациента (МКП) — основанный на доказательствах междисциплинарный подход к оптимизации лечения пациентов, которым может понадобиться переливание крови [7].

Термин МКП охватывает все аспекты обследования и лечения пациента, связанные с возможной потребностью в гемотрансфузии [8]. Исследования выявили три независимых, поддающихся коррекции фактора риска неблагоприятных исходов лечения: анемию, кровопотерю и гемотрансфузию [9]. Менеджмент крови направлен на смягчение действия этих факторов риска и основан на трех «столпах»: оптимизация массы эритроцитов; минимизация кровопотери и кровотечения; оптимизация переносимости анемии пациентом (см. таблицу).

В большом ретроспективном исследовании показано, что внедрение МКП при ЭТС и ЭКС позволило снизить потребность в гемотрансфузии с 18 и 13% до 9 и 4,5% соответственно [10]. Применение МКП при ЭТС и ЭКС позволяет сократить количество осложнений и повторных госпитализаций, длительность пребывания в стационаре и летальность [10, 11].

В 2010 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) призвала все государства, являющиеся ее членами, внедрять МКП (Резолюция WHA 63.12).

Анемия — противопоказание для плановой операции

Своевременное выявление и лечение анемии, возможно, является самым важным компонентом МКП [12]. Предоперационная анемия, даже легкой степени, является независимым фактором риска повышения послеоперационной заболеваемости и летальности, длительной госпитализации, аллогенной гемотрансфузии [13, 14]. Выделяют и другие факторы риска (например, пожилой возраст, женский пол, низкая масса тела, сопутствующая патология, прием антикоагулянтов) [4, 15, 16], но в отличие от них предоперационная анемия относительно легко поддается коррекции.

Обширная плановая операция (за исключением онкологии) должна быть отложена до выявления причины анемии, проведения ее лечения и устранения дефицита железа [12, 14, 17].

По критериям ВОЗ, анемией называют снижение концентрации гемоглобина менее 130 г/л для мужчин и менее 120 г/л для небеременных женщин. У пациентов с плановым эндопротезированием крупных суставов предоперационная анемия встречается примерно в 25% случаев [3]. Объем циркулирующей крови у женщин меньше, чем у мужчин, и одинаковая с мужчинами кровопотеря у женщин сопровождается большим снижением концентрации гемоглобина крови. В связи с этим эксперты рекомендуют принимать целевую предоперационную концентрацию гемоглобина 130 г/л и более для всех пациентов [17].

Ведущими причинами предоперационной анемии у пациентов в возрасте 65 лет и старше являются дефицит нутриентов (преимущественно железодефицитная анемия, ЖДА) и хроническое воспаление (анемия хронического воспаления, АХВ) [18].

Предоперационная оценка пациента должна быть выполнена минимум за 30 дней до операции для того, чтобы иметь время выявить анемию, определить ее причину и провести необходимое лечение [13, 19]. Пример алгоритма диагностики предоперационной анемии [20] представлен на рисунке. Пациентам без анемии, но с низким показателем ферритина перед операцией с прогнозируемой умеренной или высокой кровопотерей также требуется подготовка в виде введения препаратов железа, так как его запасов может не хватить при активации эритропоэза в послеоперационном периоде [17].

Пероральный прием препаратов железа является доступным способом восполнения его запасов в организме и лечения ЖДА [17, 21]. Вместе с тем метаанализ показал, что предоперационное назначение пероральных препаратов железа в ортопедии позволяет повысить концентрацию гемоглобина, но не сопровождается статистически значимым снижением частоты и объема гемотрансфузии [22]. Основным недостатком пероральных препаратов железа является ограниченная абсорбция микроэлемента из кишечника, особенно при АХВ [12, 23]. Таким образом, положительный эффект от назначения пероральных препаратов железа можно ожидать, если пациент не имеет противопоказаний к их приему, лечение начинается минимум за 4—6 нед до операции, лекарственный препарат хорошо переносится и можно назначать максимальные дозы, отсутствуют активное кровотечение или воспалительный процесс [12, 17].

Применение современных препаратов железа для внутривенного введения (сахарат и карбоксимальтозат железа) позволяет значительно быстрее пероральных форм восполнить запасы микроэлемента и получить реакцию со стороны красной крови [14, 17, 24, 25], при этом препараты железа для внутривенного введения не увеличивают риск развития тяжелых осложнений [26]. В предыдущих работах показано, что повышение частоты побочных эффектов в ходе инфузии связано преимущественно с применением декстрана железа [26]. Авторы европейского руководства по предоперационной подготовке рекомендуют использовать препараты железа для внутривенного введения с целью устранения его дефицита и лечения ЖДА перед плановыми операциями [27]. Показания к применению и схема выбора пероральной или внутривенной форм препаратов железа при предоперационной анемии представлены на рисунке [20].

Эритропоэтин (ЭПО) широко используется для лечения различных типов анемии, в том числе для устранения предоперационной анемии в ортопедии [23]. Недавний метаанализ показал, что назначение ЭПО значительно снижает частоту и объем аллогенной гемотрансфузии и не повышает риск возникновения тромботических и других осложнений после ЭТС и ЭКС [28]. Наиболее распространенной схемой введения ЭПО является подкожная инъекция препарата в дозе 600 МЕ на 1 кг массы тела 1 раз в неделю в течение 3—4 нед до операции [19]. Сочетание ЭПО и препаратов железа обеспечивает значительно лучший эффект в повышении концентрации гемоглобина и снижении потребности в гемотрансфузии, чем использование только одного из этих препаратов [14, 29].

Препараты ЭПО играют важную роль в лечении АХВ, поскольку подавляют действие гепсидина и препятствуют его эффектам [30]. В результате добавление к лечению основной причины анемии комбинации препаратов железа и стимуляторов эритропоэза помогает успешно устранять анемию у многих пациентов [31].

Несмотря на высокую эффективность, ЭПО не получил широкого распространения в рутинной клинической практике. Это объясняется основным недостатком препарата — высокой стоимостью [24, 28]. В европейском руководстве по предоперационной подготовке рекомендуется использовать ЭПО у пациентов с анемией перед плановой операцией и пациентов с риском развития послеоперационной анемии, но причина возникновения анемии должна быть выявлена и по возможности устранена [27].

Проводя стимуляцию эритропоэза, нельзя забывать о других компонентах, необходимых для увеличения эритроцитарной массы (например, фолиевая кислота и витамин В₁₂) [13].

Препараты железа для внутривенного введения, особенно в сочетании с ЭПО, оказывают выраженный эффект на кроветворение уже в 1-ю неделю от начала лечения, достигая максимума через 14 сут [17]. Короткий (менее 2 нед) периоперационный курс лечения препаратами железа для внутривенного введения и ЭПО может снизить потребность в аллогенной гемотрансфузии и длительность госпитализации при ЭТС и ЭКС, а у пациентов с переломом бедра сократить послеоперационные инфекционные осложнения и летальность [32]. Кроме того, назначение современных препаратов железа для внутривенного введения с целью лечения послеоперационной анемии в ортопедии позволяет сократить потребность в гемотрансфузии [14].

Для минимизации кровотечения и кровопотери предлагалось использовать большое количество методик, различающихся по эффективности, стоимости и влиянию на результаты лечения.

Ингибиторы фибринолиза в настоящее время являются ведущими препаратами для осуществления медикаментозного гемостаза не только в ортопедии, но и в других отраслях хирургии. После отзыва с рынка апротинина основным антифибринолитическим препаратом стала транексамовая кислота. Использование транексамовой кислоты рекомендовано при эндопротезировании крупных суставов [27], что позволяет уменьшить кровопотерю и потребность в гемотрансфузии без увеличения риска тромбоэмболических осложнений [33].

Единого мнения по оптимальной дозе, времени применения, кратности и пути введения препарата нет. Распространенной рекомендацией является предоперационная однократная внутривенная инъекция транексамовой кислоты в дозе 10—15 мг на 1 кг массы тела [24, 34]. Существуют и более сложные протоколы дозирования транексамовой кислоты, включающие повторные инъекции препарата с интервалом 8 ч и коррекцией дозы в зависимости от скорости клубочковой фильтрации [35].

При наличии опасений для системного назначения антифибринолитика, транексамовая кислота может быть использована локально. При внутрисуставном введении транексамовой кислоты ее концентрация в плазме крови на 70% меньше, чем при эквивалентной внутривенной дозе препарата [36]. Кровесберегающий эффект от местного применения транексамовой кислоты при ЭТС и ЭКС может превышать таковой при внутривенном пути введения без различий в частоте возникновения тромботических осложнений [37, 38]. Еще более выраженный кровесберегающий эффект оказывает комбинация внутривенной и внутрисуставной инъекции транексамовой кислоты [39].

Интерес к методике предоперационной заготовки аутологичной крови в последние годы значительно снизился, поскольку невостребованность заготовленной аутокрови стала превышать 85% [40]. Плохое соотношение стоимость—эффективность и сохраняющийся риск ошибки с трансфузией пациенту чужой крови способствуют отказу от рутинного использования предоперационной заготовки аутокрови [24].

Острая нормоволемическая гемодилюция является хорошо известной кровесберегающей методикой, но эффективность ее рутинного применения в ортопедии оспаривается [3, 23]. В европейских рекомендациях говорится о необходимости осторожного отношения к предоперационной заготовке аутокрови и острой нормоволемической гемодилюции, их использование должно основываться на индивидуальных потребностях пациента и типе операции [27].

К преимуществам аппаратного сбора и реинфузии крови, теряемой пациентом во время и сразу после операции, относятся отсутствие проблем с хранением крови, большая эффективность эритроцитов в переносе кислорода, отмывание аутоэритроцитов [41].

Результаты Кохрановского обзора свидетельствуют, что аппаратный сбор и реинфузия крови сокращают потребность в гемотрансфузии при ЭТС и ЭКС, однако при включении в анализ исследований, проведенных после 2010 г., выясняется, что эти преимущества нивелируются [42]. Поскольку использование систем сбора и реинфузии крови сильно увеличивает финансовые затраты с сомнительной клинической эффективностью, рутинное применение этой методики в настоящий момент не рекомендовано [23].

Еще одной альтернативой аллогенной гемотрансфузии может быть сбор и возврат неотмытой фильтрованной крови из дренажей в первые 6 ч после операции [24]. Реинфузия неотмытых эритроцитов ассоциируется с такими побочными эффектами, как артериальная гипотензия, озноб, фебрильная реакция, повышенная послеоперационная кровоточивость и некардиогенный отек легких [43]. Кроме того, применение данной методики повышает финансовые расходы [44].

Все рассмотренные методики аутогемотрансфузии не показали однозначно положительных результатов в ортопедии и не подходят для рутинного применения. Сокращение их использования при ЭТС и ЭКС не отразилось на результатах, позволило сократить финансовые расходы и способствовало более широкому местному применению транексамовой кислоты и инфильтрационной анестезии [45]. Тем не менее эти кровесберегающие методики могут применяться при ортопедических операциях с прогнозируемой большой кровопотерей [27, 41]. Кроме того, о них необходимо помнить в случаях, когда аллогенной гемотрансфузии следует избежать, например при отказе пациента или затрудненном подборе крови из-за присутствия антител [41].

Управляемая артериальная гипотензия давно известна как метод снижения кровопотери и создания сухого операционного поля. Многие исследователи подтверждают, что данная методика позволяет эффективно сократить интраоперационную кровопотерю [46, 47]. Современных исследований по применению управляемой гипотензии при ЭТС и ЭКС не так много. Авторы обзоров делают заключение, что управляемая артериальная гипотензия может эффективно снижать кровопотерю при ортопедических операциях, но для подтверждения ценности этой методики необходимо проведение большого качественного исследования [23, 48].

Интраоперационная нормотермия рекомендуется для уменьшения кровоточивости и минимизации других осложнений, но в ортопедии ее эффективность изучена недостаточно [49, 50]. При эндопротезировании крупных суставов снижение температуры тела менее 36 °С в операционной может возникать в 30—50% случаев, но данные о связи гипотермии с повышенной кровопотерей противоречивы, а ее влияние на развитие послеоперационных осложнений не выявлено [49, 50].

Наложение жгута обеспечивает сухое операционное поле и сокращает продолжительность вмешательства, но реактивный кровоток после снятия пневматической манжеты усиливает послеоперационную кровоточивость, нивелируя эффект бескровной операции [51]. Метаанализ проведенных исследований продемонстрировал, что при ЭКС без жгута улучшаются клинические результаты, развивается меньше осложнений и не увеличивается общая кровопотеря [52]. Основываясь на текущих доказательствах, рутинное использование пневматического жгута в ортопедии не рекомендуется [23].

Долгое время дренирование полости сустава после эндопротезирования оставалось стандартной практикой, но проведенные исследования показали, что такой подход не сопровождается статистически значимыми различиями в кровопотере, функциональном восстановлении, частоте развития гемартроза, длительности госпитализации [53]. В случае использования дренирования полости сустава временное перекрытие дренажа на 4—6 ч позволяет уменьшить кровопотерю без различий в объеме движений и частоте послеоперационных осложнений [54].

Простой, экономичной и эффективной мерой для снижения кровопотери при ЭКС является сгибание нижней конечности в коленном суставе в первые 48—72 ч послеоперационного периода [55]. Предполагается, что угол сгибания 60° и более в тазобедренном и коленном суставах обеспечивает наилучшие результаты [56]. В многочисленных обзорах подтверждено, что поддержание коленного сустава в положении сгибания ведет к уменьшению скрытой и общей кровопотери, увеличению объема движений и не связано с повышенным риском тромбоза глубоких вен и раневой инфекции [55, 56].

Богатая тромбоцитами плазма характеризуется повышенным содержанием тромбоцитов, фибриногена и различных факторов роста, играющих ключевую роль в заживлении ран и регенеративных процессах [23]. Метаанализ проведенных исследований подтверждает, что местное применение богатой тромбоцитами плазмы может уменьшать послеоперационную кровопотерю и улучшать функциональный исход при эндопротезировании суставов [57].

Фибриновый клей при нанесении на раневую поверхность полимеризуется с образованием эластичной фибриновой пленки. Результаты оценки эффективности фибринового клея указывают на снижение кровопотери [58], но для получения более убедительной доказательной базы, как и в случае с богатой тромбоцитами плазмой, требуется проведение дополнительных исследований [23].

Внедрение новых технологий и методик эндопротезирования суставов, тщательный гемостаз и прецизионная хирургическая техника, безусловно, позволяют уменьшить кровопотерю, но не рассматриваются в этом обзоре.

Оптимизация переносимости анемии пациентом включает комплекс мер, таких как обеспечение нормотермии и нормоволемии, оксигенотерапия, профилактика послеоперационных осложнений, применение препаратов железа внутривенно, стимуляция эритропоэза. Ведущим обычно является вопрос об обоснованности проведения заместительной терапии донорскими препаратами крови. Ключевым фактором организации трансфузионной терапии в стационаре является протокол, который необходимо регулярно анализировать и обновлять [19]. Бесспорно, для лечения анемии, проявляющейся такими симптомами, как тахикардия, изменение ментального статуса, ишемия миокарда или одышка, необходимо выполнить гемотрансфузию [19]. В других ситуациях центральным критерием для принятия решения о гемотрансфузии является так называемый порог гемотрансфузии — снижение концентрации гемоглобина меньше принятого порогового значения является показанием к заместительной терапии. Традиционно выделяют ограничительный и либеральный подходы к гемотрансфузии. При ограничительном подходе порогом гемотрансфузии принимают концентрацию гемоглобина 70—80 г/л, а при либеральном — 90—100 г/л [59]. В общей популяции внедрение ограничительного подхода сокращает потребность в гемотрансфузии на 43% без влияния на летальность и заболеваемость (кардиальные осложнения, инфаркт миокарда, инсульт, пневмония, тромбоэмболия, инфекция) [59]. В то же время нет достаточного объема данных, чтобы сделать такое же заключение по отдельным подгруппам пациентов, например при коронарной недостаточности, нарушении мозгового кровообращения и многих других заболеваниях [59]. Есть данные, что у пациентов с острыми или хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями порог гемотрансфузии в некардиальной хирургии должен быть выше 80 г/л [60]. В ортопедии исследователи при ограничительном подходе принимали в качестве порога гемотрансфузии концентрацию гемоглобина 80 г/л, поэтому с доказательной точки зрения именно такое его значение является обоснованным [59].

С учетом различных клинических обстоятельств при ЭТС и ЭКС гемотрансфузия показана всем пациентам с концентрацией гемоглобина менее 70 г/л, при гемоглобине 70—79 г/л у пожилых пациентов и в случаях высокого риска развития осложнений, при симптомной анемии или признаках нестабильности коронарного кровотока у пациентов с гемоглобином 80—99 г/л [15].

Обширные ортопедические операции, такие как эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов, сопровождаются клинически значимой кровопотерей и высокой частотой развития послеоперационной анемии. Признано, что внедрение МКП в клиническую практику позволяет существенно улучшить результаты лечения, сократить финансовые затраты. Основными методами МКП в ортопедии (с хорошим соотношением стоимость—эффективность, низким риском осложнений, доступностью для рутинного применения) являются своевременная дооперационная диагностика и лечение анемии, периоперационное назначение препаратов железа для внутривенного введения и транексамовой кислоты, согнутое положение коленного сустава при эндопротезировании коленного сустава, ограничительный подход к гемотрансфузии.

Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts interest.

Сведения об авторах

Борисов Д.Б. — e-mail: bor_d@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-1573-5475

Киров М.Ю. — e-mail: mikhail_kirov@hotmail.com; https://orcid.org/0000-0002-4375-3374

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Борисов Д.Б., Киров М.Ю. Менеджмент крови пациента в ортопедии. Анестезиология и реаниматология. 2019;5:-37. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology2019051

Автор, ответственный за переписку: Борисов Д.Б. —
e-mail: bor_d@mail.ru