Температура тела — это обязательная физиологическая константа, и поддержание ее в определенном диапазоне является необходимым условием правильного функционирования органов и систем человека. Даже небольшие отклонения температуры тела могут привести к тяжелым изменениям метаболизма. В настоящий момент принято считать, что непреднамеренная гипотермия (НГ) — это снижение центральной температуры тела менее 35 °C. В целом наличие гипотермии ассоциируется со значительным увеличением осложнений и летальности и может быть следствием заболеваний или ятрогенных осложнений [1].

Гипотермию можно классифицировать по степени тяжести: легкая (32—35 °C), средняя (28—32 °C) и тяжелая (ниже 28 °C) [2] и по этиологии: повышенная теплоотдача (воздействие холодных сред — инфузия холодных растворов, утопление и др.), снижение термогенеза (травма, эндокринные нарушения), нарушения терморегуляции (повреждения центральной нервной системы, ЦНС) [3].

С функциональной точки зрения можно выделить следующие типы гипотермии: контролируемая гипотермия (после сердечно-легочной реанимации); эндогенная гипотермия (повреждения ЦНС, метаболические расстройства); НГ в результате контакта с холодными средами — утопление, интраоперационная гипотермия [4].

Нарушение температурного баланса может сопровождаться развитием органной дисфункции со стороны сердечно-сосудистой системы, ЦНС, системы свертывания крови и других систем [5—7]. Диагноз гипотермии подтверждается измерением температуры тела в различных точках, при этом используются различные устройства — ртутные термометры, с использованием инфракрасных лучей, на основе жидких кристаллов, термисторов, теплового излучения, нулевого теплового потока и прочее [8].

Лечение гипотермии разделено на инвазивное и неинвазивное, а также пассивное и активное. При пассивном согревании используется собственный термогенез, согревание осуществляется за счет дрожи; в этом случае достаточно изоляции от холода [9]. Активное наружное согревание происходит за счет поступления тепла от внешних источников — систем подачи подогретого воздуха, одеяла с подогревом [10]. Активное внутреннее согревание предполагает введение теплых растворов и применение методик экстракорпорального согревания крови (гемодиализ, искусственное кровообращение) [2, 11—14]. Примечательно, что при остановке кровообращения на фоне гипотермии в отсутствие явных признаков смерти рекомендуется согревание пациента по крайней мере до 35 °C [3, 15].

Исходя из сказанного, нарушения температурного баланса с развитием гипотермии являются одной из актуальных проблем современной медицины критических состояний. Развитие гипотермии во многом зависит от длительности экспозиции, сопутствующей патологии, оперативного вмешательства и целого ряда других факторов [16, 17]. Несмотря на то что проблема остается актуальной в течение многих лет, нет современных данных о распространенности гипотермии в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), нозологическая структура гипотермии может в значительной степени варьировать в различных регионах.

Цель исследования — оценка частоты, структуры и исходов НГ у взрослых пациентов, поступающих в ОРИТ.

В многоцентровом ретроспективном исследовании, проведенном общероссийской общественной организацией «Федерации анестезиологов и реаниматологов» (ФАР), выполнен сбор данных при анализе реанимационных карт пациентов, поступивших в ОРИТ в 2017 г. В исследовании участвовали 6 ОРИТ различных стационаров Российской Федерации (Архангельск, Краснодар, Москва, Новодвинск, Чита, Якутск). В исследование включали пациентов как хирургического, так и терапевтического профиля.

Критерием включения в исследование было наличие у пациента гипотермии (снижение температуры тела ниже 35 °С) при поступлении в ОРИТ. Респонденты заполняли индивидуальные регистрационные карты пациентов и отправляли их для обработки координатору исследования. Карты включали в себя следующую информацию о пациентах: пол, возраст, диагноз, выполнение оперативного вмешательства перед поступлением в ОРИТ, продолжительность пребывания в ОРИТ, летальность, методы измерения температуры, применение специальных методов лечения (ИВЛ, инотропная, вазопрессорная поддержка, согревание), а также гемодинамические показатели и данные лабораторного обследования: температура, уровень артериального давления (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС), pH, уровни лактата, гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов, международное нормализованное отношение (МНО) при поступлении, через 6 и 24 ч после поступления в ОРИТ.

Статистический анализ. Для статистического анализа использовали пакет прикладных программ Microsoft Excel for Office 365 («Microsoft corporation», США), MedCalc 12.3.0 («MedCalc Software», Бельгия). При анализе результатов нормальность распределения данных оценивали с помощью теста Шапиро—Уилка. Данные представлены как среднее арифметическое и среднеквадратичное отклонение или медиана Me (25-й—75-й перцентили) в зависимости от распределения. Статистическую обработку данных проводили с использованием параметрических и непараметрических тестов: t-теста Стьюдента и критерия Манна—Уитни. Для анализа качественных признаков использовали тест χ². Данные повторных измерений в зависимости от распределения оценивали с помощью дисперсионного анализа для повторных измерений с последующей оценкой тестом контрастов или с использованием теста Фридмана. Для выявления корреляции данных использовали корреляционный анализ Спирмена с вычислением коэффициента корреляции rho. Для всех тестов значение p<0,05 считали статистически значимым.

Всего проанализировано 5733 реанимационных карт. Гипотермия наблюдалась у 137 пациентов, поступивших в ОРИТ (2,4% от всех поступлений). Демографический состав больных, средний возраст и сроки пребывания в ОРИТ представлены в табл. 1.

Почти 67,2% пациентов с НГ составили мужчины. Общая летальность достигла 20,4% без статистической значимой разницы между пациентами хирургического и терапевтического профиля. Средняя температура тела у пациентов с НГ при поступлении в ОРИТ была 33,6 (32,9—34,3) °С.

После проведения операции поступили 97 (70,8%) пациентов и 40 (29,2%) имели терапевтический профиль (табл. 2).

Температура тела при поступлении у пациентов терапевтического профиля с НГ была значительно ниже, чем у поступивших после проведения операции: 31,7 (27—34) по сравнению с 33,9 (33,2—34,4) °C (р<0,0001). Отмечено также, что пациенты терапевтического профиля имели более низкое среднее АД и более тяжелую степень метаболического лактатацидоза, а также большую выраженность гемоконцентрации. Показатель МНО также был выше у больных терапевтического профиля.

При ранжировании по степени тяжести гипотермии 113 (82,5%) пациентов на момент поступления имели легкую (32—35 °C), 13 (9,5%) — умеренную (28—32°С) и 11 (8%) — тяжелую (ниже 28 °С) степень гипотермии. Сравнение показателей при разной степени гипотермии показано в табл. 3. В группе с тяжелой гипотермией при поступлении в ОРИТ отмечали снижение среднего АД и повышение МНО по сравнению с пациентами с легкой гипотермией (p<0,05).

Сравнительная характеристика исследованных показателей в динамике отображена в табл. 4. Согревание до нормальной температуры тела в течение 24 ч сопровождалось стабилизацией показателей гемодинамики, повышением уровня глюкозы крови, количества лейкоцитов и МНО, а также снижением уровня гемоглобина и количества тромбоцитов.

Наиболее частой точкой измерения температуры была аксиллярная (75,2%) (см. табл. 1).

У пациентов с гипотермией в рамках нашего исследования имеется ряд ассоциированных состояний, которые могли повлиять на течение и исход заболевания [17]. Большинство пациентов с НГ составили мужчины среднего возраста, что согласуется с результатами других авторов и в некоторой степени объясняется более частым контактом мужчин с холодными средами (переохлаждение, утопление и др.) в результате характера их работы, стиля поведения и вредных привычек [18].

Более 70% больных поступили в ОРИТ с послеоперационной гипотермией. Это может быть обусловлено недостаточным согреванием и/или недостаточным контролем температуры в интраоперационном периоде, повлекшим за собой развитие Н.Г. Пациенты после оперативного вмешательства, в отличие от пациентов терапевтического профиля, поступали в основном с легкой степенью гипотермии, отмеченной у большинства включенных в исследование больных. Более низкая температура тела в группе больных терапевтического профиля ассоциировалась с большей выраженностью артериальной гипотензии и гемоконцентрацией, которая может быть дополнительным признаком гиповолемии. Эти изменения сопровождались метаболическими нарушениями — лактатацидозом и гипергликемией, а также коагулопатией. Схожие результаты получены в работах зарубежных авторов [17, 19, 20]. Тяжесть гемодинамических и метаболических нарушений у этих больных может объясняться возможностью более оперативной коррекции нарушений температурного баланса в ближайшем послеоперационном периоде. В то же время у пациентов терапевтического профиля гипотермия чаще возникает на фоне критических состояний (шок, полиорганная недостаточность), требующих комплексного подхода к терапии и длительной коррекции [21, 22].

Артериальная гипотензия и коагулопатия выражены в максимальной степени у пациентов с тяжелой гипотермией. Взаимосвязь гипотермии и гемодинамических нарушений у пациентов ОРИТ подтверждается прямой корреляционной зависимостью между гипотермией и средним уровнем АД, обнаруженной в нашем исследовании. При этом нарушения гемодинамики и метаболизма у пациентов с гипотермией требовали инотропной поддержки и ИВЛ у значительной части пациентов, что согласуется с результатами других авторов [23].

У большинства больных в ходе интенсивной терапии удалось достаточно быстро нормализовать температурный баланс. Так, уже через 6 ч после поступления в ОРИТ средняя температура повысилась до 36,1 °C, а через 24 ч она достигла нормальных значений — 36,7 °C. Согревание больных сопровождалось стабилизацией гемодинамики, уменьшением гемоконцентрации на фоне инфузионной терапии и коррекции волемического статуса, умеренной гипергликемией и лейкоцитозом, а также изменениями гемостаза в сторону гипокоагуляции. В работах других авторов описаны схожие результаты [20]. Это подтверждает взаимосвязь гипотермии и органной дисфункции на фоне критических состояний. Неслучайно в нашей работе НГ ассоциировалась с достаточно высоким уровнем летальности (20,4%), что диктует необходимость проведения на фоне гипотермии ранней целенаправленной терапии [23].

Наиболее частой точкой измерения температуры была аксиллярная (75,2%). Тем не менее следует отметить, что на результаты в этой точке измерения влияет большое количество факторов, что может приводить к неадекватному контролю температуры. Кроме того, зачастую для измерения температуры у пациентов реанимационного профиля используются ртутные термометры, нижней границей измерения которых является температура 35 °C. Использование таких термометров не позволяет зафиксировать гипотермию средней и тяжелой степени тяжести [24—26]. Это требует изменения подходов к стандартам термометрии у пациентов ОРИТ с более широким использованием аппаратного мониторинга, назофарингеальных и пищеводных датчиков.

Из всех методов согревания, которые учтены в регистрационных картах, у 8% больных использовано согревание путем введения подогретых растворов, однако данный способ не является оптимальным для стартового лечения НГ и не обладает достаточной эффективностью. Согласно современным рекомендациям, приоритет в лечении НГ принадлежит активному внешнему и минимальному инвазивному согреванию [9, 10] с учетом повышенного риска развития осложнений, таких как кровотечение или тромбоз при инвазивных методиках [27]. Экстракорпоральное согревание крови используют у больных с тяжелой степенью гипотермии и у пациентов с явлениями рефрактерной сердечно-сосудистой недостаточности, не отвечающими на начальную терапию [13, 28—31].

Тяжесть гипотермии при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии во многом зависит от длительности низкой температурной экспозиции, сопутствующей патологии, наличия оперативного вмешательства, критического состояния и целого ряда других факторов. Под влиянием переохлаждения развивается каскад патофизиологических нарушений, часть из которых потенциально обратима при нормализации температуры тела. У больных с гипотермией требуется проведение комплексного мониторинга и коррекции метаболических и коагуляционных нарушений параллельно с согреванием пациента. Своевременная диагностика и лечение гипотермии могут стать важными факторами снижения летальности и количества осложнений у этой категории пациентов, поступающих в отделения реанимации и интенсивной терапии. Необходимо создание единых Российских рекомендаций по ведению пациентов с данной патологией.

Благодарность. Авторы статьи выражают глубокую признательность всем участникам исследования из следующих лечебных учреждений: ГБУЗ Архангельской области «Архангельская областная клиническая больница», ГБУЗ Архангельской области «Первая городская клиническая больница им. Е.Е. Волосевич», ФГБУЗ «Северный медицинский клинический центр им. Н.А. Семашко Федерального медико-биологического агентства» (г. Архангельск); ГБУЗ Архангельской области «Новодвинская центральная городская больница» (г. Новодвинск); ГБУЗ Архангельской области «Северодвинская городская клиническая больница № 2 скорой медицинской помощи» (г. Северодвинск), ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница им. С.С. Юдина Департамента здравоохранения города Москвы» (г. Москва), ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы» (г. Москва), ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» Министерства здравоохранения Краснодарского края (г. Краснодар), ГУЗ «Городская клиническая больница № 1», (г. Чита), ГБУ Республики Саха (Якутия) «Республиканская больница № 2 — Центр экстренной медицинской помощи» (г. Якутск).

Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.