Шмоткина А.О.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, 119991, Москва, Россия; ГБУЗ Москвы «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» Департамента здравоохранения Москвы 119049, Москва, Россия

Шилова А.С.

ГБУЗ Москвы «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» Департамента здравоохранения Москвы 119049, Москва, Россия; ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, Москва, Россия

Гилярова Е.М.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, 119991, Москва, Россия

Бакрадзе Л.М.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, 119991, Москва, Россия

Гиляров М.Ю.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, 119991, Москва, Россия; ГБУЗ Москвы «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» Департамента здравоохранения Москвы 119049, Москва, Россия

Синдром такоцубо у пациентов в критическом состоянии: современное представление о проблемеи опыт многопрофильного московского стационара

Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2019;(1): 44-49

Просмотров : 1226

Загрузок : 43

Как цитировать

Шмоткина А. О., Шилова А. С., Гилярова Е. М., Бакрадзе Л. М., Гиляров М. Ю. Синдром такоцубо у пациентов в критическом состоянии: современное представление о проблемеи опыт многопрофильного московского стационара. Анестезиология и реаниматология. 2019;(1):44-49.
Shmotkina A O, Shilova A S, Giliarova E M, Bakradze L M, Giliarov M Yu. Takotsubo syndrome in critically ill patients in a Moscow multi-field hospital. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology. 2019;(1):44-49.
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201901144

Авторы:

Шмоткина А.О.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, 119991, Москва, Россия; ГБУЗ Москвы «Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова» Департамента здравоохранения Москвы 119049, Москва, Россия

Все авторы (5)

Синдром такоцубо (СТ) — это остро развивающаяся дисфункция миокарда, впервые описанная в 1990 г. H. Sato и соавт. [1], характеризующаяся своеобразным вариантом регионального снижения сократимости миокарда, приводящим к транзиторному баллонированию левого желудочка (ЛЖ) во время систолы. В основе заболевания лежит гибернация миокарда, зона которой выходит за пределы территории кровоснабжения одной коронарной артерии.

Свое название заболевание получило от слова Takotsubo, что в переводе с японского языка означает «горшок для ловли осьминогов». В литературе можно встретить множество синонимов для описания этой патологии, в том числе: СТ, синдром «разбитого сердца», стресс-индуцированная кардиомиопатия. В недавнем отчете группы экспертов Ассоциации Сердечной Недостаточности (АСН) в составе Европейского Общества кардиологов (ESC) заболеванию дано следующее определение: «острый, обратимый синдром, сопровождающийся сердечной недостаточностью». В том же обзоре отмечено, что, учитывая гетерогенность этиологических и патогенетических факторов, приводящих к развитию СТ, решено отказаться от термина кардиомиопатия [2].

Существует множество теорий патогенеза СТ, ни одна из которых в настоящее время не доказана. По современным данным, ведущими причинами СТ являются эндотелиальная дисфункция и спазм микроартериол, а также прямое токсическое воздействие катехоламинов на миокард в сочетании с гибернацией миокарда. Катехоламины и продукты их окисления оказывают прямое токсическое воздействие на кардиомиоциты. Стимуляция β-адренорецепторов кардиомиоцитов катехоламинами в концентрации выше физиологической приводит к повышению активности аденилатциклазы посредством стимуляции синтеза белка Gs. В дальнейшем АТФ преобразуется в цАМФ, что активирует протеинкиназу, фосфорилирующую кальциевые каналы, а это приводит к их открытию. Как следствие, повышается концентрация ионов кальция (Са2+) в кардиомиоцитах. В результате перегрузки кардиомиоцитов Са2+ происходит активация Ca2+-зависимых протеаз и обменных каналов Na+/Ca2+, что ведет к ускорению окислительных процессов и накоплению активных форм кислорода, и в конечном итоге может привести к некрозу кардиомиоцитов и их апоптозу через активацию каспазы, а также к снижению способности клетки к сокращению. Ряд исследователей предполагают, что гибернация миокарда в острой фазе синдрома такоцубо может являться защитной реакцией. Стимуляция β2-адренорецепторов высокими дозами катехоламинов переключает синтез вторичных белков-мессенджеров со стимулирующих (белки Gs) на ингибирующие (белки Gi), что приводит к «нечувствительности» клетки к воздействию катехоламинов. Изменения гемодинамики при СТ требуют дальнейшего изучения. Предположительно, острая фаза СТ характеризуется системной вазоконстрикцией, что ведет к увеличению общего периферического сосудистого сопротивления и закономерному повышению постнагрузки и конечного систолического давления в Л.Ж. Типичным эхокардиографическим (ЭхоКГ) признаком первой фазы является гиперкинезия базальных сегментов. Далее развивается вторая фаза, сопровождающаяся острой апикальной дисфункцией и парадоксальной вазодилатацией, снижением сердечного выброса и часто, как следствие, системной гипотензией с развитием острой сердечной недостаточности. Типичный признак второй фазы СТ при ЭхоКГ — появление зоны нарушения локальной сократимости с характерным паттерном баллонирования [3, 4].

До недавнего времени не существовало единых критериев постановки диагноза СТ. В 2017 г. консенсусом АСН на основании ряда ранее применяемых критериев (модифицированные критерии клиники Мэйо (Mayo Clinic), критерии японской группы кардиомиопатии такоцубо, группы Гетеборг и итальянского регистра такоцубо), разработаны и приняты диагностические критерии, представленные ниже.

Диагностические критерии синдрома такоцубо (по версии Ассоциации Сердечной Недостаточности Европейского Общества кардиологов):

1. Транзиторное нарушение локальной сократимости миокарда левого или правого желудочков, которому, как правило, предшествует фактор стресса (эмоциональный или физический).

2. Зона нарушения региональной сократимости миокарда выходит за пределы территории кровоснабжения одной коронарной артерии.

3. Отсутствие выраженного атеросклеротического поражения коронарных артерий (сужение просвета более 80%) и признаков острого повреждения: острый разрыв атеросклеротической бляшки, тромбоз и диссекция коронарных артерий или другие патологические состояния, которые могли бы объяснить характер временной дисфункции миокарда левого желудочка (например, гипертрофическая кардиомиопатия, вирусный миокардит).

4. Новые и обратимые изменения на электрокардиограмме (ЭКГ) (элевация сегмента ST, депрессия ST, блокада левой ножки пучка Гиса, инверсия зубцов T и/или удлинение интервала QT) в течение острой фазы.

5. Значительное повышение уровня натрийуретического пептида сыворотки крови (BNP или NT-proBNP) во время острой фазы.

6. Незначительное повышение уровня тропонина крови, не соответствующее объему повреждения миокарда.

7. Восстановление систолической функции миокарда в течение 3—6 мес наблюдения, подтвержденное методами визуализации миокарда.

Классификация синдрома такоцубо

СТ может быть разделен на первичный и вторичный, в зависимости от причины его развития. Под первичным СТ предложено понимать классический вариант развития заболевания. Первичный С.Т., как правило, обусловлен психоэмоциональным стрессом. При первичном СТ симптомы развиваются остро и являются основной причиной госпитализации, чаще всего под маской острого коронарного синдрома (ОКС) или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) [2].

Вторичный СТ развивается у больных, уже находящихся на стационарном лечении по поводу другой патологии. У этой группы пациентов внезапная активация симпатической нервной системы или повышение уровня катехоламинов вызывают СТ как осложнение первичного состояния или проводимого лечения. К вторичному СТ также относят случаи ятрогенных воздействий, например прием ингаляционных β-адреномиметиков при приступе бронхиальной астмы или инфузия добутамина при проведении стресс-теста [2].

Одним из основных отличий новых критериев от ранее широко распространенных критериев клиники Мэйо является включение больных с феохромоцитомой. У пациентов с феохромоцитомой, особенно адреналинпродуцирующей, СТ может развиться в результате катехоламинового «шторма», по аналогии со стрессовой ситуацией. Таким образом, авторы пришли к единому мнению — пациентов с феохромоцитомой рассматривать в рамках вторичного СТ.

Перечень причин, которые могут привести к развитию СТ, постоянно пополняется. Становится очевидным, что практически любое острое физическое страдание может привести к данной патофизиологической реакции сердечно-сосудистой системы (см. таблицу).

Основные причины развития вторичного синдрома такоцубо

Наиболее распространенным признаком СТ при ЭхоКГ является циркулярное баллонирование всех верхушечных сегментов. Такую форму СТ принято считать типичной или «апикальной». Однако в литературе также описаны атипичные формы, такие как средневентрикулярная, базальная, инвертированная, фокальная, распространенность которых варьирует от 8,3 до 40% по данным локальных регистров. Кроме этого, в литературе [5—8] встречаются публикации об изолированном СТ правого желудочка.

Наряду с такими заболеваниями, как инфаркт миокарда, сепсис, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты, анемия, желудочно-кишечное кровотечение, длительное хирургическое вмешательство, СТ является одной из причин развития острой сердечной недостаточности (ОСН) у больных, находящихся в критическом состоянии. Развитие ОСН является независимым предиктором неблагоприятного прогноза. Общая летальность среди больных, находящихся в критическом состоянии с признаками ОСН, достигает 50%. По некоторым данным [9—14], ОСН осложняет течение СТ в 45%. Кардиогенный шок при СТ встречается у 4—20% пациентов и может усугубляться вовлечением правого желудочка, обструкцией выносящего тракта ЛЖ или острой митральной недостаточностью. Летальность в этой группе больных по ряду исследований варьирует от 17 до 30% [10, 13—17].

Несмотря на существование четких диагностических критериев, постановка диагноза СТ нередко бывает затруднительна. Наибольшие сложности вызывает выявление вторичного СТ у больных в критическом состоянии, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Это происходит потому, что почти всегда отсутствуют типичные жалобы (боль в грудной клетке, одышка), а нарушения гемодинамики и ритма сердца зачастую объясняются осложнением течения основного заболевания. Нередко проведение коронароангиографии (КАГ) невозможно в связи с высоким риском осложнений и риском транспортировки. Однако, по некоторым данным, распространенность вторичного СТ у тяжелобольных пациентов составляет от 7 до 40% [18, 19].

В исследовании M. Ruiz Bailén и соавт. [20] ЭхоКГ рутинно проводили пациентам в критическом состоянии. Критериями исключения из исследования были сепсис и известная кардиальная патология. У 33 (5,8%) из 574 больных выявлено снижение фракции выброса (ФВ) ЛЖ до 34% (диапазон 16—48%). Нарушения локальной сократимости и изменения на ЭКГ регистрировались у всех больных со снижением Ф.В. Изменения ЭКГ включали депрессию сегмента ST (1—3 мм) у 11 (33%) пациентов, элевацию сегмента ST (1—4 мм) — у 13 (39%), появление зубца Q — у 6 (18%), удлинение интервала QT — у 5 (15%), инверсию зубца Т — у 15 (45,5%), блокаду левой ножки пучка Гиса — у 1 пациента. «Находки» при выполнении ЭхоКГ как и изменения на ЭКГ, регрессировали в динамике; 7 больным выполнена КАГ, по результатам которой существенного гемодинамического поражения коронарного русла не выявлено. Учитывая обратимость нарушения локальной сократимости миокарда, у пациентов в данном исследовании можно предполагать развитие СТ или фокальный миокардит. Аналогичное исследование провели J. Park и соавт. [21] в 2003 г. Согласно дизайну исследования, ЭхоКГ выполняли больным, поступающим в ОРИТ на 1, 3 и 7-й день госпитализации. У 26 из 92 больных, включенных в исследование, выявлен паттерн баллонирования верхушки ЛЖ (БВЛЖ). Сепсис служил причиной госпитализации для 61% больных. В 39% случаев поводом была острая дыхательная недостаточность. Средняя Ф.В. составила 33%. У пациентов с БВЛЖ чаще отмечались гипотензия, острая левожелудочковая недостаточность. Потребность в назначении инотропных и вазопрессорных препаратов была также статистически значимо выше у пациентов с признаками БВЛЖ. Смертность в этой группе была почти в 2 раза выше по сравнению с группой пациентов без признаков БВЛЖ. Наиболее вероятной причиной нарушения сократительной способности миокарда и развития паттерна БВЛЖ является С.Т. Таким образом, высказано предположение, что СТ может быть предиктором неблагоприятных исходов.

В исследовании S. Champion и соавт. [22], выполненном в 2014 г., ретроспективно проанализированы 1314 историй болезни пациентов, госпитализированных в ОРИТ. В 20 (1,5%) случаях установлен диагноз СТ, который основывали на данных ЭхоКГ (обратимое баллонирование верхушечных сегментов миокарда или средневентрикулярных и базальных сегментов) и на наличии типичных изменений ЭКГ. Критериями исключения были геморрагический инсульт, феохромоцитома и миокардит. Всем пациентам выполнена КАГ. В 80% СТ дебютировал кардиогенным шоком. В 20% случаев проводилась внутриаортальная баллонная контрпульсация. Добутамин назначали в 50% случаев со средней продолжительностью 5 дней (3—12), эпинефрин — в 40%. Инфузию норэпинефрина получали 40% пациентов.

В исследовании P. Marcelino и соавт. [23] ЭхоКГ проводили всем больным в течение 24 ч после госпитализации в ОРИТ. У 234 (33%) из 704 пациентов обнаружены ЭхоКГ изменения. Новые ЭхоКГ «находки» визуализированы у 53 (7,5%) больных. Впервые выявленное снижение ФВ ЛЖ обнаружено у 23 пациентов, включенных в исследование. Данные изменения не наблюдались в динамике, но, по данным авторов, ни у одного пациента не было ишемии миокарда. Можно предположить, что у большинства пациентов имел место СТ.

В исследовании D. Haghi и соавт. [24] диагноз СТ установлен у 6 (30%) из 20 больных, находившихся в ОРИТ, из них 50% — мужчины. У всех больных отмечен типичный паттерн БВЛЖ. У 5 из 6 больных наблюдались кардиогенный шок и гипотония. Для исключения инфаркта миокарда всем больным выполнена КАГ.

Вопрос о лечении СТ на сегодняшний день малоизучен. Проспективных клинических исследований каких-либо препаратов не проводилось. Долгое время прогноз при СТ считался благоприятным, однако, по данным различных регистров, около 50% пациентов имеют различные осложнения. Предложена стратификация риска у пациентов с СТ, разработаны алгоритмы ведения больных. Однако, учитывая отсутствие рандомизированных исследований, стратификация и алгоритмы ведения больных имеют уровень доказательности С [2].

Существует убеждение, что тактика ведения пациентов с СТ, госпитализированных с подозрением на ОКС, должна соответствовать протоколу ведения больных с инфарктом миокарда до исключения острой коронарной патологии. Наиболее патогенетически оправданным выглядит назначение β-адреноблокаторов. Однако на сегодняшний день не существует данных с высокой степенью доказательности о влиянии назначения β-блокаторов как на отдаленный прогноз, так и на частоту развития рецидивов СТ.

Назначение больным с СТ адреномиметиков (добутамин, дофамин, норэпинефрин, эпинефрин, изопреналин) является патофизиологически неоправданным. Кроме того, имеются данные, что катехоламины сами по себе могут вызывать развитие СТ [25—29], а также усугублять острую обструкцию выносящего тракта левого желудочка. У больных с СТ, осложненным кардиогенным шоком, рекомендуется применение механических методов поддержания кровообращения. При этом методом выбора является экстракорпоральная мембранная оксигенация [2].

Для лечения кардиогенного шока, ассоциированного с СТ, ранее использовалась внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК). Однако по результатам исследования SHOCK II [30], применение ВАБК существенно не влияло на 30-дневную летальность у больных с ОСН. Смертность в группе ВАБК и контрольной группе составила 39,7 и 41,3% соответственно. Учитывая тот факт, что ВАБК может утяжелять уже имеющуюся обструкцию выносящего тракта ЛЖ, рекомендовано отказаться от применения ВАБК при кардиогенном шоке, обусловленном СТ.

В отсутствие возможности применения методов механической поддержки, при сохраняющемся снижении сердечного выброса и назначении инотропной терапии, возможно, имеет преимущества левосимендан, так как он не оказывает прямого стимулирующего эффекта на адренорецепторы. Мнения экспертов касательно назначения левосимендана противоречивы [26, 31—35]. Для определения его роли в терапии СТ необходимо проведение рандомизированных клинических исследований.

В российских реалиях возможность применения методов механической поддержки функции ЛЖ на сегодняшний день остается крайне ограниченной. В связи с этим зачастую единственным вариантом поддержания гемодинамики остается назначение инотропных и вазопрессорных препаратов.

На базе ОРИТ № 15 для больных кардиологического профиля, получавших лечение в ГБУЗ Москвы Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова, нами создан локальный регистр пациентов с СТ; включение в него пациентов начато в мае 2016 г. С августа 2017 г. наша клиника участвует в международном регистре по изучению СТ — TTS-registry.

Мы проанализировали 23 случая СТ, верифицированных у пациентов, госпитализированных в реанимационные отделения стационара в течение 2017 г. Диагноз С.Т. установлен в соответствии с критериями Мэйо. У 12 (52%) из 23 пациентов отмечена нестабильность гемодинамики в острой фазе С.Т. Вторичный С.Т. наблюдался у 9 (39%) из 23 пациентов. Основными причинами развития вторичного СТ были: сепсис (2 пациента), кровотечение (1), опухоль головного мозга (1), острый респираторный дистресс-синдром (2), оперативное вмешательство (3). Всем больным с вторичным СТ назначали препараты катехоламинов (норэпинефрин, добутамин). Средняя продолжительность инфузии норэпинефрина — 7,2 дня, добутамина — 4,3 дня. Общая летальность среди пациентов с СТ составила 30% (7 пациентов), а среди пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями — 55% (5 пациентов). Летальность у больных с СТ была почти в 2 раза выше, чем у пациентов без СТ (55% по сравнению с 28%; p=0,02), лечившихся в реанимационных отделениях.

Заключение

Развитие вторичного синдрома такоцубо существенно ухудшает прогноз у больных с тяжелой сопутствующей патологией, увеличивая летальность почти в 2 раза. Учитывая патогенез заболевания (гибернация миокарда под воздействием катехоламинов), высокая распространенность вторичного синдрома такоцубо у пациентов, находящихся в критическом состоянии, выглядит вполне закономерной. Пациенты с нестабильной гемодинамикой, нуждающиеся в постоянной инфузии вазоактивных препаратов, имеют множество факторов риска развития синдрома такоцубо. Согласно данным локальных регистров, синдром такоцубо можно рассматривать в качестве одной из ведущих причин развития острой сердечной недостаточности у больных в ОРИТ. Диагностика синдрома такоцубо по-прежнему остается затруднительной. Коронароангиографию необходимо выполнять, по возможности, всем больным с повышением уровня тропонина, типичными изменениями при электрокардиографии и эхокардиограмме. Исключение острого коронарного синдрома позволяет отказаться от двойной антитромбоцитарной терапии и избежать связанных с ней осложнений. Подходы к лечению острой сердечной недостаточности, ассоциированной с синдромом такоцубо, значительно отличаются от таковых при септической кардиомиопатии и инфаркте миокарда. При верификации синдрома такоцубо у пациентов в критическом состоянии рекомендовано применение декатехоламинизации, также необходимо рассмотреть возможность применения методов механической поддержки кровообращения. Роль левосимендана при лечении синдрома такоцубо должна быть изучена в дальнейшем.

Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.

Funding. The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail