Нейроаксиальная аналгезия родов заняла прочные позиции в современном акушерстве как наиболее эффективный метод обезболивания родов. Решением Президиума общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» в 2014 г. приняты и утверждены клинические рекомендации «Нейроаксиальные методы обезболивания родов», однако за прошедшее время возникла необходимость обновить их в соответствии с современными тенденциями.

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:

— Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология».

— Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».

В представленных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме (табл. 1, 2).

Нейроаксиальная аналгезия родов — обезболивание родов с использованием эпидуральной (ЭА), спинальной или спинально-эпидуральной аналгезии. Эти методы обезболивания заняли прочные позиции в современном акушерстве как наиболее эффективные [1—11].

Методы обезболивания родов можно классифицировать следующим образом:

— немедикаментозные [12—15];

— медикаментозные (опиаты, неопиатные анальгетики, кетамин, ингаляционные анестетики)[1, 5—8];

— нейроаксиальная аналгезия [2, 16]:

— эпидуральная;

— спинальная;

— комбинированная спинально-эпидуральная.

Диагностика боли в родах основана только на субъективных ощущениях женщины, и характеристика боли как чрезмерная является показанием для обезболивания родов. Для субъективной оценки боли в родах может быть применена визуально-аналоговая шкала оценки (ВАШ).

Согласно ст. 19 «Право на медицинскую помощь»:

«Пациент имеет право на: …облегчение боли, связанной с заболеванием и/или медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами».

Американское Общество анестезиологов (ASA) и Американское Общество акушеров и гинекологов (ACOG) в совместном заявлении считают, что нет таких обстоятельств, когда женщина должна испытывать сильную боль, поддающуюся безопасному лечению, в то время когда она находится под наблюдением врача. В отсутствие медицинских противопоказаний материнский запрос — достаточное медицинское показание к облегчению боли во время родов (A-I) [2, 6—8, 17—20].

Из различных фармакологических методов, используемых для облегчения боли во время родов, нейроаксиальные методы (ЭА, спинальная и комбинированная спинально-эпидуральная аналгезия) являются самыми гибкими, эффективными и наименее угнетающими центральную нервную систему плода и новорожденного (ASA и ACOG) [2, 17, 20].

Показания к проведению ЭА в родах (клинические ситуации, при которых отсутствие ЭА может ухудшить результат родоразрешения) [6—8, 17, 20]:

— артериальная гипертензия любой этиологии (преэклампсия, гипертоническая болезнь, симптоматические артериальные гипертензии) (Уровень А-I);

— роды у женщин с экстрагенитальной патологией (гипертоническая болезнь, пороки сердца (не все), заболевания органов дыхания — бронхиальная астма, почек — гломерулонефрит, высокая степень миопии, повышение внутричерепного давления) (Уровень В-IIa);

— роды у женщин с антенатальной гибелью плода (в данном случае главным критерием является психологическое состояние женщины) (Уровень С-IIa);

— роды у женщин с текущим или перенесенным венозным или артериальным тромбозом (Уровень B-IIb);

— юные роженицы (моложе 18 лет) (Уровень С-IIb).

Относительные показания к проведению эпидуральной аналгезии в родах [21, 22]:

— непереносимые болезненные ощущения роженицы во время схваток;

— аномалии родовой деятельности (акушер должен учитывать влияние ЭА на течение второго периода родов);

— преждевременные роды;

— ЭА предпочтительнее применения наркотических анальгетиков для обезболивания преждевременных родов из-за большей эффективности и меньшей токсичности (Уровень A-1b) [23];

— крупный плод (в отсутствие противопоказаний) [24, 25].

— операция кесарева сечения.

Противопоказания к нейроаксиальной аналгезии/анестезии в акушерстве [6—8, 17, 20]:

— информированный отказ пациентки;

— недостаточная компетентность врача в технике проведения обезболивания и лечения возможных осложнений;

— тяжелая гиповолемия (геморрагический шок, дегидратация);

— нарушение свертывания крови в сторону гипокоагуляции (активированное частичное тромбопластиновое время повышено более чем в 1,5 раза, международное нормализованное отношение (МНО) — более 1,5) и тромбоцитопении — менее 70·10⁹/л, приобретенные или врожденные коагулопатии. При тромбоцитопении от 70 до 100·10⁹/л и в отсутствие гипокоагуляции возможно применение только спинальной анестезии (обязательным является использование игл малого размера — 27—29 G);

— гнойное поражение кожных покровов в месте пункции;

— непереносимость местных анестетиков (непереносимость местных анестетиков амидной группы, как и анафилаксия, встречаются крайне редко);

— наличие фиксированного сердечного выброса у пациенток с искусственным водителем ритма сердца, стенозом аортального клапана, коарктацией аорты, выраженным стенозом митрального клапана. В данной ситуации возможность проведения регионарной анестезии необходимо оценивать индивидуально и согласовывать с кардиохирургом, поскольку большое значение имеет степень компенсации нарушений гемодинамики, вызванных пороком;

— тяжелая печеночная недостаточность (нарушения коагуляции и метаболизма местных анестетиков);

— демиелинизирующие заболевания нервной системы и периферическая нейропатия (рассматриваются индивидуально);

— татуировка в месте пункции.

ЭА в родах (epidural analgesiain labour) — болюсное введение местного анестетика. В настоящее время используют программируемое интермиттирующее болюсное введение (Programmed intermittent epidural bolus, (PIEB)) [28, 29], ЭА с проколом твердой мозговой оболочки [30, 31].

Постоянное введение местного анестетика в эпидуральное пространство — (continuous epidural infusion, CEI).

Контролируемая пациентом ЭА (patient-controlled epidural analgesia, PCEA) — эта технология позволяет сократить количество местного анестетика и степень моторного блока по сравнению с болюсным введением.

Спинально-эпидуральная аналгезия (combined spinal-epidural anesthesia, CSE) — данная технология рекомендована в тех случаях, когда необходимо получить быстрый эффект в сочетании с возможностью продленной аналгезии.

Длительная спинальная аналгезия (continuous spinal analgesia) — достаточно сложная методика, которая не имеет преимуществ перед ЭА для обезболивания родов.

Низкодозная спинальная аналгезия — интратекальное введение 1,5—2 мг бупивакаина; позволяет получить моментальный эффект, но ограничена по времени.

Каудальная анестезия — вариант эпидуральной анестезии.

Пудендальная анестезия — выполняется врачом акушером-гинекологом.

Парацервикальная анестезия — выполняется врачом акушером-гинекологом.

Для введения в эпидуральное пространство в России разрешены промедол и морфин; не разрешено интратекальное введение наркотических анальгетиков.

— Обеспечивает наиболее адекватное обезболивание при сохраненном сознании с высокой степенью удовлетворения женщины и обеспечения комфорта в родах.

— Создает минимальную фармакологическую нагрузку на плод и новорожденного.

Является методом лечения дискоординации родовой деятельности.

— Устраняет избыточную гипервентиляцию матери и изменение кислотно-основного состояния плода.

— Снижает уровень катехоламинов в крови матери.

— Предотвращает нарушение фетоплацентарного кровотока и нарушение транспорта кислорода при чрезмерных спастических сокращениях матки.

— Снижает объем кровопотери (в основном при операции кесарева сечения).

— Обеспечивает снижение АД.

— Снижает вероятность травмы родовых путей.

— Обеспечивает адекватное обезболивание при манипуляциях и операциях в третьем периоде родов и раннем послеродовом периоде.

— Исключает депрессивное влияние опиатов на новорожденного.

Для усиления анальгетического эффекта и уменьшения дозы местного анестетика в эпидуральное пространство вводят наркотические анальгетики (в России разрешено применение морфина и промедола). Применение указанных опиатов сопровождается большим количеством побочных эффектов и без крайней необходимости их использования следует избегать. Для пролонгирования эффекта местных анестетиков используют адреналин — 1,25—5 мкг/мл, разведение 1:800 000 — 1:200 000 (имеются готовые формы местных анестетиков с адреналином).

Выраженность моторного блока при проведении нейроаксиальной аналгезии в родах рекомендуется определять в баллах по шкале Bromage [38]:

— 0 баллов — пациентка может поднять и удерживать выпрямленную в коленном суставе ногу;

— 1 балл — пациентка может поднять и удерживать только согнутую в коленном суставе ногу;

— 2 балла — пациентка не может поднять ногу, однако сгибание в тазобедренном и коленном суставах возможны;

— 3 балла — пациентка может осуществлять движение только в голеностопном и первом плюснефаланговом суставах;

— 4 балла — движения в нижних конечностях невозможны.

Методы профилактики осложнений, связанных с моторным блоком:

— В отсутствие острой гипоксии плода родоразрешение не форсируется до уменьшения степени моторного блока.

— Выполняется постоянная инфузия местного анестетика в эпидуральное пространство.

— Уменьшается концентрация местного анестетика (может быть ослабление анальгетического эффекта) [42].

Немедленные осложнения [2, 17, 20, 43—45]:

— артериальная гипотония [46];

— брадикардия, асистолия;

— тошнота и рвота;

— гипотермия и озноб;

— высокий и тотальный спинальный блок;

— кожный зуд (при использовании опиатов);

— последствия внутривенного введения местного анестетика;

— токсический эффект местных анестетиков.

Отсроченные осложнения:

— постпункционная головная боль;

— постпункционные боли в спине;

— задержка мочи.

Неврологические осложнения:

— транзиторный неврологический синдром;

— синдром конского хвоста;

— неврологический дефицит вследствие повреждения иглой спинного мозга,

— спинномозговых нервов и корешков сосудов эпидурального сплетения.

Инфекционные осложнения:

— постпункционные менингиты и менингоэнцефалиты;

— эпи- и субдуральные абсцессы.

1. Нейроаксиальная аналгезия/анестезия должна быть выполнена в местах, приспособленных для проведения реанимации и интенсивной терапии.

2. Нейроаксиальную аналгезию/анестезию должен проводить врач, имеющий соответствующую подготовку.

3. Пациентка должна быть осмотрена до процедуры, должна быть проведена оценка состояния женщины и плода совместно с врачом акушером-гинекологом.

4. Проведение инфузионной поддержки до начала и во время процедуры.

5. Обеспечение мониторинга состояния матери и плода.

6. При использовании нейроаксиальной анестезии для операции кесарева сечения должны быть готовы средства для общей анестезии и должен присутствовать анестезиолог.

7. Персонал должен быть готов к проведению реанимации новорожденных.

8. Анестезиолог должен наблюдать за женщиной в течение всего периода нейроаксиальной аналгезии/анестезии и в послеродовом периоде.

9. В послеоперационном периоде все женщины, родоразрешенные в условиях нейроаксиальной анестезии, должны находиться под наблюдением медицинского персонала.

10. Необходимо иметь все необходимое для лечения осложнений после проведения нейроаксиальной аналгезии/анестезии.

Безопасность нейроаксиальной аналгезии в родах для женщины и плода определяют следующие факторы:

— компетентность врача анестезиолога-реаниматолога в особенностях проведения нейроаксиальной аналгезии в родах;

— компетентность акушера-гинеколога в особенностях течения родов в условиях ЭА;

— современное техническое оснащение (иглы, катетеры, дозаторы, мониторы);

— применение современных местных анестетиков (левобупивакаин, ропивакаин);

— непрерывный мониторинг состояния женщины и плода.

Родовая боль, вызывая гипервентиляцию, высвобождение эндогенных катехоламинов, может явиться причиной таких патологических состояний, как нарушение сократительной деятельности матки и маточно-плацентарного кровотока, кислородный дефицит у матери и гипоксия плода. Нейроаксиальная аналгезия родов признана наиболее эффективным методом обезболивания родов в современном акушерстве, поэтому понимание современных принципов ее проведения с учетом индивидуальных особенностей роженицы и плода, знание фармакокинетики и фармакодинамики применяемых местных анестетиков и их ожидаемых (основные и побочные) эффектов позволяют значительно снизить риск развития осложнений и улучшить исходы для матери и ребенка.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для корреспонденции: Шифман Ефим Муневич, доктор мед. наук, проф. каф. анестезиологии и реаниматологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.В. Владимирского» (МОНИКИ), 129110, Москва.
E-mail: eshifman@mail.ru