Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Роненсон A.М.

ГБУЗ Тверской области «Областной клинический перинатальный центр им. Е.М. Бакуниной», 170036, Тверь, Россия

Шифман Е.М.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Минздрава Московской области, Москва, Россия

Куликов А.В.

Тактика инфузионной терапии при послеродовом кровотечении: какие ориентиры выбрать?

Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2018;(5): 15‑21

Просмотров : 1023

Загрузок : 37

Как цитировать

Роненсон A.М., Шифман Е.М., Куликов А.В. Тактика инфузионной терапии при послеродовом кровотечении: какие ориентиры выбрать? Анестезиология и реаниматология. 2018;(5):15‑21.
Ronenson AM, Shifman EM, Kulikov AV. Infusion therapy strategy for postpartum hemorrhage: what guidelines to choose? Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology. 2018;(5):15‑21. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201805115

Авторы:

Роненсон A.М.

ГБУЗ Тверской области «Областной клинический перинатальный центр им. Е.М. Бакуниной», 170036, Тверь, Россия

Все авторы (3)

Согласно данным большинства исследователей [1—3], патологическим послеродовым кровотечением является кровопотеря более 500 мл при вагинальных родах и более 1000 мл при операции кесарево сечение (КС). Однако другие авторы указывают на меньшую кровопотерю при вагинальных родах (около 300 мл) и при КС (около 500 мл) [4, 5]. Нередко эти ориентиры в клинических рекомендациях различных профессиональных сообществ устанавливаются декларативно. В соответствии с рекомендациями Королевского общества акушеров-гинекологов Великобритании и рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации совместно с Ассоциацией акушерских анестезиологов-реаниматологов, массивным послеродовым кровотечением считается кровопотеря более 1500 мл или более 30% объема циркулирующей крови (ОЦК) при темпе кровопотери более 150 мл/мин или более 50% ОЦК за 30 мин [6, 7]. Однако указание на такой объем кровопотери носит обобщенный характер и не может быть использовано для индивидуальной оценки потребности роженицы или родильницы в инфузионной терапии.

Визуальная оценка кровопотери неадекватна и способствует задержке в распознавании и лечении массивного послеродового кровотечения (ПРК) [8, 9]. Сопутствующие особенности, такие как анемия беременных и низкий индекс массы тела, могут означать, что гемодинамические нарушения возможны в случаях даже с небольшим объемом кровопотери. Следовательно, требуются более надежные ориентиры для определения острой гиповолемии в этой ситуации.

Чтобы восполнить гиповолемию во время кровопотери и после нее, рекомендована быстрая внутривенная инфузия кристаллоидов в объеме, приблизительно в 3 раза превышающем предполагаемую кровопотерю [10]. Хотя первоначальное использование кристаллоидов целесообразно при небольшой или умеренной кровопотере, в том случае, если кровопотеря продолжается, инфузия кристаллоидов в большом объеме может ухудшить ситуацию за счет коагулопатии разведения [11]. Внутривенное введение большого объема средств для инфузионной терапии также связано с перемещением жидкости в интерстициальное пространство, что может привести к развитию отека легких [12]. Именно ятрогенная инфузионная перегрузка (положительный водный баланс ≥2000 мл) — одна из основных причин развития отека легких во время беременности [13, 14]. В акушерстве не существует исследований, сравнивающих рестриктивную и либеральную тактику инфузионной терапии. Планируется лишь проведение исследования, сравнивающего массивную (либеральная) и рестриктивную тактики инфузионной терапии при ПРК [15]. Выскажем предположение, что рестриктивная тактика инфузионной терапии в сочетании с адекватным контролем волемического статуса рожениц и родильниц может уменьшить количество интраоперационных и послеоперационных осложнений при массивном ПРК.

Акушерский шоковый индекс

Шоковый индекс, определяемый как отношение частоты сердечных сокращений (ЧСС) к систолическому артериальному давлению (САД), впервые описан в 1967 г. M. Allgöwer и соавт. [16]. В основном он изучен у пациентов с травмой и без нее и используется в клинической практике для оценки гиповолемического шока или риска летального исхода [17]. В популяции небеременных женщин показатели шокового индекса 0,5—0,7 свидетельствуют об отсутствии шока [18].

Массивное ПРК приводит к снижению венозного возврата и компенсаторному увеличению ЧСС у роженицы. Однако САД остается стабильным до тех пор, пока не произойдет дальнейшее увеличение ЧСС, после чего оно начинает снижаться. Таким образом, здоровая роженица может потерять около 30% ОЦК до того, как произойдут изменения САД, что вызывает ложное чувство безопасности [19].

A. Le Bas и соавт. [20] предприняли попытку определить нормальные показатели акушерского шокового индекса (АШИ) после родов, не сопровождавшихся патологическим ПРК. В контрольной группе было 50 родильниц с кровопотерей не более 500 мл после вагинальных родов, при этом среднее значение АШИ составляло 0,74 с диапазоном 0,4—1,1 через 10 мин после родов. Опираясь на эти данные, авторы [20, 21] предложили считать нормальным диапазон АШИ 0,7—0,9, а увеличение показателя больше 1 — свидетельством кровопотери более 30% ОЦК, показанием к трансфузии компонентов крови и госпитализации в отделение интенсивной терапии. Следует отметить, что этот диапазон выше верхнего предела нормы 0,7 в «неакушерской» популяции. Различие может быть объяснено гемодинамическими изменениями во время беременности и родов, а именно увеличением ЧСС, которое часто возрастает в течение ближайшего послеродового периода из-за боли, напряжения, а также психоэмоционального состояния родильницы.

По мере того, как плацента отделяется, аутотрансфузия приводит к увеличению сердечного выброса до 80% выше его значений до беременности [22]. Именно во время родов и ближайшем послеродовом периоде наиболее часто происходит ПРК, при котором компенсаторные механизмы могут маскировать гиповолемию. Таким образом, раннее выявление гиповолемии может улучшить исходы, уменьшить количество осложнений, а возможно и летальность от ПРК, связанную с поздней диагностикой.

H. Nathan и соавт. [23] определяли нормальные показатели гемодинамики и АШИ у 316 родильниц в течение первого часа после родов без патологического ПРК. Медиана САД (контрольный диапазон 90%) составляла 120 мм рт.ст. (100—145), диастолического АД — 75 мм рт.ст. (58—90), ЧСС — 81 уд/мин (61—102). Показатели АШИ — 0,66 (0,52—0,89). Введение утеротоников связано со снижением АШИ на 0,03 (p=0,035), а использование эпидуральной аналгезии ассоциировано с увеличением АШИ на 0,05 (p=0,003). Никакие другие демографические или акушерские факторы, по мнению авторов, не связаны с изменением АШИ в когорте исследований [23] D. Taylor и соавт. [24] провели большое ретроспективное исследование, включавшее 8874 родильницы, и оценили показатели АШИ. Границы индекса были 0,46—1,07. Увеличение АШИ в течение первых 24 ч после родов выявлено у женщин после операции КС (0,003/ч; p<0,001), а у родильниц после вагинальных родов зафиксирован стабильный АШИ (p=0,236) [24]. Мы предполагаем, что это связано с увеличением ЧСС в ответ на болевой синдром в послеоперационном периоде.

J. Kohn и соавт. [25] определили, что АШИ является хорошим предиктором патологической ПРК до наступления изменений показателей гемодинамики — ЧСС и АД. В исследование включена 41 родильница с ПРК в среднем объеме 750 мл после вагинальных родов и 1800 мл после операции К.С. Авторы сделали вывод, что АШИ ≤1,1 является нормальным показателем в послеродовом периоде. Максимальные значения АШИ и показатель дельта-АШИ (ΔАШИ) (максимальное значение минус базовые показатели) — более ранние предикторы по сравнению с ЧСС и САД в прогнозировании ПРК и необходимости в переливании крови. АШИ ≥1,143 и ≥1,412 были важными и «критическими» пороговыми показателями в прогнозировании патологической ПРК. Показатель ΔАШИ ≥0,559 был лучшим предиктором потребности в трансфузии (83%), ΔАШИ ≥0,847 — в прогнозировании хирургического вмешательства, однако эти данные должны быть проверены в дальнейшем [25].

Следует отметить, что не во всех исследованиях продемонстрированы одинаковые показатели АШИ в норме и при ПРК. A. Borovac-Pinheiro и соавт. [26] подтвердили, что у рожениц с ПРК действительно отмечено увеличение АШИ, однако нормальные показатели и значения при ПРК отличались от проведенных ранее. Такие разногласия в литературе не позволяют экспертам сформулировать клинические рекомендации и еще раз свидетельствуют о необходимости дальнейшего анализа и сравнения оценки АШИ с другими показателями гемодинамики.

АШИ отражает в основном тяжесть гиповолемического шока, который связан с низким уровнем АД и ОЦК. Использование эхокардиографии (ЭхоКГ) позволяет провести оценку внутрисосудистого объема, определить возможность ответа гемодинамики на инфузионную терапию. Эта важная информация может быть получена быстро, обычно менее чем за 2 мин [27]. Учитывая, что беременность характеризуется повышенным содержанием внесосудистой жидкости и инфузионная перегрузка может вызвать отек легких, такой подход к определению необходимого объема инфузионной терапии при ПРК является важным инструментом в профилактике развития отека легких и гемодилюционной коагулопатии.

Неинвазивные методы оценки волемического статуса

Следует отметить, что за последнее десятилетие как в общей практике, так и в акушерской, наблюдается тенденция перехода от инвазивных методов измерения центральной гемодинамики к неинвазивным методам, которые обеспечивают более точную диагностику и характеризуются меньшей вероятностью осложнений [28].

Существует большое количество возможностей для оценки центральной гемодинамики: ЭхоКГ, чрезпищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ), биоимпедансные методы, LiDCOplus, FloTrac-Vigileo, PulseCO, NICOM и множество других. Всех их объединяет возможность неинвазивной оценки центральной гемодинамики и выполнения этих исследований без специальной подготовки [29].

Американские, британские и европейские сообщества рекомендуют проведение ЭхоКГ для оценки гипотензии, шока или гемодинамической нестабильности, связанной или не связанной с кардиологической патологией [30—33]. A. Dennis [34] посвятила исследованиям с помощью ЭхоКГ в акушерской анестезиологии множество своих работ и создала протокол ROSE (быстрый акушерский эхокардиографический скрининг), одна из целей которого — выявление причин гемодинамической нестабильности у рожениц и родильниц в критическом состоянии с помощью оценки объемов и сократимости левого желудочка.

Эхографическое измерение диаметра нижней полой вены предложено в качестве простого и важного инструмента в условиях экстренной оценки внутрисосудистого объема [35—37]. Диаметр нижней полой вены отражает давление в правом предсердии, которое является показателем преднагрузки сердца [38]. Индекс коллапса нижней полой вены и ее диаметр в конце вдоха хорошо коррелируют с центральным венозным давлением и давлением в правом предсердии [39]. С помощью оценки параметров нижней полой вены можно определить вероятный ответ гемодинамики на инфузионную терапию [40, 41].

Несмотря на то что некоторые исследования [42, 43] не поддерживают корреляцию между индексом коллапса и диаметром нижней полой вены и центральным венозным давлением, на данный момент эта методика утверждена европейским, американским и канадским обществами по эхокардиографии для определения степени нарушения волемического статуса.

В литературе встречается очень мало исследований оценки диаметра и индекса коллапса нижней полой вены у родильниц в послеродовом периоде с физиологической кровопотерей или ПРК.

T. Oba и соавт. [44] провели проспективный анализ диаметра нижней полой вены у родильниц после вагинальных родов. Данные показали, что диаметр нижней полой вены на вдохе был менее точным предиктором гемодинамического статуса, чем на выдохе. Авторы [44] сделали вывод, что диаметр нижней полой вены является полезным параметром быстрой оценки гемодинамического статуса в случаях тяжелого ПРК. В этом исследовании диаметр нижней полой вены, возможно, изменен вследствие инфузионной терапии во время родов, и это могло привести к более слабой корреляции между диаметром нижней полой вены и объемом кровопотери. В дальнейшем T. Oba и соавт. [45] продолжили работу по изучению диаметра нижней полой вены в качестве предиктора тяжелой анемии (уровень гемоглобина ≤70 г/л на следующие сутки после родов) при вагинальных родах с кровопотерей ≥500 мл и сравнению с другими параметрами, такими как АШИ, САД, ЧСС. Итогом проведенной работы стал вывод, что диаметр нижней полой вены обладал наибольшей чувствительностью и был наиболее полезным параметром фактической оценки кровопотери после родов [45].

M. Koyano и соавт. [46] провели анализ диаметра нижней полой вены на вдохе и выдохе и показателя АШИ через час после родов у родильниц с ПРК и без него. Авторы обнаружили, что диаметр нижней полой вены на вдохе (6,5±4,8 мм) и выдохе (7,6±3,6 мм) у пациенток с ПРК достоверно отличался от таких же показателей у родильниц без ПРК (10,7±3,9 и 12,2±3,5 мм соответственно). Аналогичные различия выявлены при оценке показателя АШИ у родильниц с ПРК и без него (0,96±0,53 по сравнению с 0,64±0,13 мм соответственно). Авторы [46—48] сделали вывод, что диаметр нижней полой вены можно считать хорошим параметром оценки кровопотери. Однако у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких с положительным давлением в конце выдоха, измерение диаметра нижней полой вены является малоинформативным методом. Это обстоятельство играет важную роль в оценке волемического статуса у родильниц с массивным ПРК. Мы полагаем, что измерение диаметра нижней полой вены в родильном блоке может оказаться решающим методом оценки кровопотери и возможной потребности в инфузионной терапии. На данный момент в литературе отсутствуют исследования, описывающие оценку диаметра нижней полой вены у родильниц после родов или операции КС, с развитием ПРК или без него. Этот метод нуждается в дальнейшем изучении и анализе его эффективности для раннего выявления ПРК с целью проведения адекватной инфузионной терапии и восполнения волемического статуса родильницы.

При тяжелой гиповолемии использование 2D режима во время ЭхоКГ может быть информативным при оценке функции левого желудочка в конце систолы; когда стенки желудочка соприкасаются между собой, возникают так называемые «поцелуи стенок». Напротив, фиксированное положение предсердной перегородки в правом предсердии во время сердечного цикла косвенно отражает повышенное давление в левом предсердии, что указывает на отсутствие необходимости в дальнейшей инфузионной терапии [49]. Однако ни один из этих признаков не специфичен для оценки ОЦК.

Решения, касающиеся проведения инфузионной терапии в операционной или отделении интенсивной терапии, входят в число наиболее сложных и важных задач, с которыми врачи сталкиваются ежедневно в своей практике. В литературе пациентов, которым необходима инфузионная терапия для стабилизации гемодинамики, часто называют «респондерами» [50].Среди многочисленных параметров ЭхоКГ определение конечного диастолического объема левого желудочка является популярным методом оценки гиповолемии в клинической практике из-за простоты измерения. Конечный диастолический объем левого желудочка менее 10 см2 предполагает значительную гиповолемию [51—53]. Однако в литературе нет правильно спланированных исследований, оценивающих показатели ЭхоКГ в зависимости от объема кровопотери у рожениц и родильниц, с учетом изменений физиологических параметров гемодинамики в первые часы после родов.

Использование статических измерений для оценки необходимости инфузионной терапии может быть неинформативным в большинстве ситуаций, и необходимо применять динамические методы. Обычно применяют болюсное введение препаратов для инфузии или пассивное поднятие нижних конечностей для динамической оценки изменения сердечного выброса и ударного объема. В качестве ориентира отметим, если в среднем происходит увеличение на 10—15% или более показателей сердечного выброса и ударного объема, то пациент считается респондером [48, 52]. В акушерстве не существует исследований, оценивающих родильниц в качестве респондеров или нереспондеров в зависимости от их возможного ответа на инфузионную терапию. Такие данные могли бы расширить наше понимание необходимости раннего начала проведения вазопрессорной поддержки при нестабильной гемодинамике в случае развития ПРК без дальнейшего проведения массивной инфузионной терапии. В одном из последних обзоров литературы [54] в 2018 г. выявлено, что при маневре Вальсальвы увеличение пульсового давления на 52% и ударного объема на 13% при пассивном поднятии нижних конечностей показали наибольшую точность для выявления респондеров при спонтанном дыхании. Таким образом, простой и легко воспроизводимый метод в палате интенсивной терапии или на операционном столе у родильниц может дать хороший ответ о необходимости проведения инфузионной терапии.

Еще одним неинвазивным и легко выполнимым методом контроля гиповолемии является мониторинг периферического венозного давления. Поскольку все роженицы в операционной или родильном зале имеют установленный периферический венозный катетер, его можно использовать для мониторинга периферического венозного давления как альтернативу мониторинга центрального венозного давления. Между периферическим и центральным венозным давлением наблюдается сильная корреляция при различных типах операций [55—59]. Анализ волны при измерении периферического венозного давления с помощью стандартного внутривенного катетера может обеспечить недорогой, минимально инвазивный мониторинг у пациентов с интраоперационной кровопотерей. Анализ волны при измерении периферического венозного давления продемонстрировал большую чувствительность для обнаружения ранней гиповолемии (всего лишь при 6% кровопотери от ОЦК) по сравнению со стандартным мониторингом [60—62]. В акушерстве не проводились исследования, анализирующие периферическое венозное давление при ПРК.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) легочной ткани

Увеличение внесосудистой воды в легких во время беременности способствует снижению их растяжимости. В более ранних работах показано, что, несмотря на извлечение ребенка и снижение внутрибрюшного давления во время операции КС, растяжимость системы грудная клетка—легкие так и не возвращается к своим нормальным значениям ни у здоровых беременных, ни у беременных с преэклампсией. При этом осложнении беременности извлечение плода так и не приводит к быстрой нормализации комплаенса [63]. Исходя из этих данных, помимо контроля волемического состояния роженицы, необходима оценка риска развития интерстициального отека легких при проведении инфузионной терапии.

При УЗИ можно обнаружить наличие внесосудистой воды в легких [64]. Чувствительность и специфичность УЗИ в выявлении интерстициального синдрома приближаются к 100% по сравнению с компьютерной томографией. Особенностью картины УЗИ при интерстициальном синдроме является наличие «B-линий». Наличие 2 линий между двумя соседними ребрами можно считать нормальным показателем. Наличие 3 и более В-линий между ребрами (или близко друг к другу в поперечном изображении) является патологическим признаком, указывающим на увеличение количества внесосудистой воды в легких. Если отек легких нарастает, В-линии становятся более многочисленными и располагаются близко друг к другу [65].

Проведен ряд исследований, которые улучшили наше понимание тактики инфузионной терапии у беременных с преэклампсией и олигурией. C. Brun и соавт. [66] отметили, что только 52% беременных с этими состояниями являются респондерами. L. Zieleskiewicz и соавт. [67] определили, что у беременных с преэклампсией наличие В-линий при УЗИ легких связано с увеличением раннего диастолического пика E митрального клапана и увеличением соотношения E/E’. Авторы [67] сделали вывод о необходимости рестриктивной инфузионной терапии у рожениц с наличием таких показателей при ЭхоКГ. Данные о том, что преэклампсия тяжелой степени ассоциируется с увеличением внесосудистой воды в легких и это отчасти может быть вызвано нарушением диастолической функции левого желудочка, подтверждены в других исследованиях [68]. Избыточная вода в легких может быть идентифицирована с помощью УЗИ легких у беременных с преэклампсией тяжелой степени до появления клинических признаков [68]. Таким образом, использование УЗИ у беременных с преэклампсией может не только помочь врачу выбрать правильную тактику инфузионной терапии, но и выявить возможные осложнения, связанные с ней.

Все больше появляется статей, авторы которых задаются вопросом: «А эффективна ли наша практика в оценке респондеров?» [69—71]. К сожалению, окончательного ответа пока нет, так как существуют серьезные ограничения в исследованиях по определению наиболее точных методов оценки и диагностики возможной реакции пациента на инфузионную терапию, включая патологию самих пациентов. Поэтому в дальнейшем необходимо проведение все большего числа исследований для решения этой проблемы. Что касается акушерской популяции, то на данный момент существуют лишь единичные исследования, посвященные оценке гиповолемии у рожениц при ПРК.

Заключение

Таким образом, только комплексная оценка параметров центральной гемодинамики с помощью неинвазивного мониторинга (эхокардиография и ультразвуковое исследование легких) поможет принять решение о необходимости проведения инфузионной терапии и определении ее объема в условиях патологической акушерской кровопотери.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Для корреспонденции: Роненсон Александр Михайлович, зав. отд. анестезиологии и реанимации ГБУЗ Тверской области «Областной клинический перинатальный центр им. Е.М. Бакуниной», Тверь. E-mail: a.ronenson@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail