Значительное увеличение частоты оперативного родоразрешения (до 40% и более) и широкое внедрение методов нейроаксиальной аналгезии в родах определяют роль врача анестезиолога-реаниматолога в материнских и перинатальных исходах [1—3]. Несмотря на снижение связанной с анестезией материнской смертности (МС) на 60% за последние 50 лет, ее доля в МС продолжает колебаться от 2 до 5%.

При том что общая анестезия (ОА) становится более безопасной, отмечена тенденция к развитию все большего количества осложнений при регионарной (нейроаксиальная) анестезии [4]. Это связано с явной недооценкой потенциальных осложнений нейроаксиальных методов обезболивания операции кесарева сечения (КС) и родов и соответственно отсутствием готовности к их устранению [5—7]. Тем не менее нейроаксиальная анестезия в настоящее время является методом выбора при операции КС (до 90%) и показания к общей анестезии при КС определяются только при наличии противопоказаний к нейроаксиальным методам обезболивания [8, 9]. Эти противопоказания выявляются у акушерских пациенток группы высокого риска, и часто ОА проводится в экстренной ситуации и при угрожающих жизни условиях (массивная кровопотеря, нарушения гемостаза, поражение ЦНС, легких, печени, почек и т. д.), что требует от врача анестезиолога-реаниматолога высокой профессиональной подготовки.

Предоперационный этап. Врач анестезиолог-реаниматолог при проведении анестезиологического пособия и периоперационной интенсивной терапии должен знать и учитывать физиологические изменения организма беременной, а также классы тератогенности лекарственных препаратов и противопоказания к их применению во время беременности и грудного вскармливания [6, 10—12].

Категорически запрещено использовать неразрешенные в акушерстве препараты, в том числе анестезирующие средства. Все лекарственные средства должны быть оценены по градации тератогенности FDA и иметь в инструкции четкие указания на возможность применения во время беременности и грудного вскармливания [13]. Недопустимо изменение способа введения или дозы лекарственного препарата, указанных в инструкции производителя.

Ответственность за применение лекарственных препаратов (внутривенно, внутримышечно, за исключением введения препаратов в мышцу матки) во время анестезии несет врач анестезиолог-реаниматолог.

Необходимо оформить добровольное информированное согласие/отказ пациентки (или ее родственников/представителей) на предлагаемый метод анестезиологического обеспечения, проведение манипуляций и интенсивной терапии (трансфузии компонентов крови, катетеризации магистральных сосудов, общей и нейроаксиальной анестезии и пр.). Этот документ сохраняется в медицинской карте стационарного пациента (история болезни).

Перед операцией врач анестезиолог-реаниматолог обязательно проводит осмотр с регистрацией физического статуса пациентки по ASA (приложение 1) [14], риска трудной интубации трахеи, риска развития тромбоэмболических осложнений, аспирационного синдрома, анафилаксии. Делается запись в истории родов о проведенных профилактических мероприятиях [6, 10, 11]. Оценивается экстренность операции КС (табл. 1)

Во всех учреждениях соответствующего профиля должны быть протоколы для следующих мероприятий по обеспечению безопасности пациентки [17]:

— проверка оборудования и лекарств,

— дооперационная оценка и подготовка пациента,

— маркировка шприцев,

— трудная/неудавшаяся интубация трахеи,

— анафилаксия,

— токсичность местных анестетиков,

— массивное кровотечение,

— инфекционный контроль [18],

— послеоперационная терапия, включая лечение боли.

Оснащение отделения анестезиологии и реанимации роддома и перинатального центра регламентировано приложением № 9 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации № 919н от 15.11.12 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология» и приложением № 11 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации № 572н от 01.11.12 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий»).

Обязательно должна быть проведена проверка исправности наркозно-дыхательной аппаратуры до начала анестезии согласно контрольному листу (приложение 2) [19].

Оптимально перед каждой операцией КС заполнять контрольный лист хирургической безопасности ВОЗ для акушерских пациенток (рис. 1)

Антибиотикопрофилактика. Профилактическое введение антибиотиков должно быть проведено до кожного разреза (оптимально: за 30 мин — 1 ч до начала операции), а не интраоперационно после пережатия пуповины [21—24]. Это обусловлено тем, что оптимальная концентрация антибиотика в тканях и крови создается между 30-й и 60-й минутой после его внутривенного введения.

Для антибиотикопрофилактики при операции КС должны быть использованы разовые дозы цефалоспоринов или пенициллин 1-го поколения в предпочтение другим классам антибиотиков (условная рекомендация ВОЗ, 2015). Можно также применять цефалоспорины 1-го и 2-го поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам) (уровень A-I) [25]. Пациенткам с аллергией на пенициллины или цефалоспорины в качестве альтернативной схемы допустимо предоперационное введение клиндамицина или эритромицина (уровень A-I).

Безопасность пациенток, получающих антикоагулянты и/или дезагреганты при проведении нейроаксиальной анестезии и инвазивных процедур (операция) в плановой ситуации зависит от соблюдения временны́х интервалов от момента последнего применения препаратов до начала процедуры (табл. 2).

Интраоперационный этап. При организации анестезиологического пособия в акушерстве вне зависимости от выбранного метода обезболивания (общая анестезия, нейроаксиальная анестезия) рабочее место врача анестезиолога-реаниматолога должно быть оборудовано с учетом ситуаций, требующих изменения плана анестезии, оказания внеплановой неотложной помощи и коррекции возможных осложнений.

Вне зависимости от выбранного метода анестезиологического пособия или при проведении интенсивной терапии беременная должна находиться в положении лежа на боку или с наклоном влево не менее 15° для профилактики отрицательных эффектов аортокавальной компрессии [6, 10, 31, 32, 50].

В периоперационном периоде используют неинвазивный мониторинг артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений; выполняют капнометрию, ЭКГ, измеряют уровень насыщения крови кислородом (SpO₂), контролируют темп диуреза, используя катетер. При проведении общей и нейроаксиальной анестезии необходимо знать и учитывать показания и противопоказания для каждого метода [6, 10, 11, 32, 42, 50].

При любом варианте анестезиологического пособия во время операции КС практически всегда используют лекарственные средства, регулирующие функцию матки (утеротоники) с профилактической и/или лечебной целью. К таким препаратам относятся [33, 34]: окситоцин — для профилактики маточной атонии 20—40 мЕД/мин или 1,2—2,4 ЕД/ч, введение микроструйное внутривенное; карбетоцин 100 мкг внутривенно в виде болюса однократно; алкалоиды спорыньи (0,2 мг эргометрина) используют только для лечения гипотонического кровотечения и только внутримышечно.

Послеоперационный этап [32, 35, 42, 50]. После проведенной операции пациентку транспортируют либо в палату интенсивной терапии (в структуре отделения акушерской реанимации), либо в палату пробуждения [36], где находится до полного восстановления сознания, дыхания, мышечного тонуса, гемодинамики, диуреза.

Послеоперационное обезболивание проводится следующими методами [34, 37, 38]:

1. Регионарная аналгезия (продленная эпидуральная, различные варианты регионарных блокад в зоне операции) [39].

2. Наркотические анальгетики.

3. Нестероидные противовоспалительные препараты.

4. Парацетамол.

Прочие мероприятия:

— ранняя активизация и энтеральная поддержка (в первые часы после операции);

— тромбопрофилактика НМГ (по показаниям) в течение 10 сут (умеренный риск) или 6 нед (высокий риск).

Внимание! Согласно Европейским рекомендациям 2018 г. группа низкого риска по развитию ВТЭО (без фармакологической тромбопрофилактики) после операции КС не имеет согласованного определения [40], и реально выделить группу пациенток без фармакологической тромбопрофилактики после операции КС чрезвычайно сложно.

Общая анестезия при операции кесарева сечения [6, 10, 11, 32, 41, 42, 50].

Показания к общей анестезии в акушерстве:

— отказ пациентки от нейроаксиальной анестезии,

— тяжелая гиповолемия у матери (кровопотеря, шок),

— острый дистресс плода (выпадение пуповины, длительная брадикардия),

— врожденные или приобретенные коагулопатии у матери с клиническими проявлениями (кровотечение, гематомы, гипокоагуляция на ТЭГ, лабораторные показатели: МНО более 1,5, АПТВ более 1,5 от нормы, фибриноген менее 1 г/л, количество тромбоцитов менее 100·10⁹ для эпидуральной анестезии и менее 75·10⁹ для спинальной),

— системные инфекции,

— некоторые заболевания ЦНС, в первую очередь связанные с высоким внутричерепным давлением (необходима консультация невролога, нейрохирурга),

— заболевания сердца с фиксированным сердечным выбросом или декомпенсацией кровообращения (консультация кардиохирурга).

Используется принцип быстрой последовательной индукции (Rapid sequence induction — RSI).

Препараты, применяемые для общей анестезии при операции КС:

— барбитураты (тиопентал натрия),

— кетамин до 1,5 мг на 1 кг массы тела,

— пропофол в настоящее время разрешен для анестезии в акушерстве (письмо главного внештатного специалиста анестезиолога-реаниматолога № 102/ОД-МЗ/2016 от 29.12.16) в дозе, не превышающей 2,5 мг на 1 кг массы тела,

— ингаляционные анестетики (закись азота, фторотан, энфлюран изофлюран, севофлюран),

— миорелаксанты (сукцинилхолин, атракуриум, рокурониум, цисатракуриум),

— наркотические анальгетики (все после извлечения плода).

Ключевые этапы общей анестезии при операции КС представлены в приложении 3.

К наиболее частым осложнениям при проведении общей анестезии при операции КС можно отнести аспирационный синдром и трудную интубацию трахеи (частота в акушерстве 1 на 250—390 ларингоскопий).

Профилактика аспирационного синдрома включает следующие мероприятия [32, 43]:

— операция с сохраненным сознанием (нейроаксиальные методы);

— экспозиция между приемом пищи и началом анестезии: политика «ноль через рот». Для жидкостей этот интервал составляет 2 ч, для твердой пищи — 6—8 ч;

— принцип быстрой последовательной индукции;

— ни один из препаратов, предложенных для профилактики аспирационного синдрома, не имеет доказательной базы, однако ASA (2007, 2016) рекомендует использовать антациды, Н₂-гистаминовые блокаторы и метоклопрамид;

— прием Селлика необходимо выполнять на этапе масочной вентиляции.

Трудная интубация трахеи: алгоритмы действий анестезиолога-реаниматолога представлены на рис. 2—4

В качестве внешнего воздействия на гортань при трудной интубации трахеи для облегчения визуализации можно использовать прием BURP (back, upward, right lateral, pressure) (назад, вверх, вправо, надавите).

Нейроаксиальная анестезия в акушерстве [6, 8, 10, 11, 42, 48—50].

Показания к нейроаксиальной анестезии:

— анестезия при операции КС;

— комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА) в родах или при операции КС.

Преимущества спинальной анестезии перед эпидуральной при операции кесарево сечения:

— более простая в техническом отношении;

— более быстрое начало эффекта — латентный период проявляется к моменту окончания укладки пациентки и обработки операционного поля;

— более дешевый метод (по сравнению с эпидуральной анестезией);

— менее болезненная по сравнению с эпидуральной анестезией;

— требуется меньшая доза местного анестетика, что исключает передозировку препаратов и существенно снижает токсический эффект местных анестетиков;

— более полный сенсорный и моторный блок.

Эпидуральная анестезия является методом выбора в клинических ситуациях, в которых нежелательно существенное изменение внутричерепного давления или системного АД, а также при необходимости длительного послеоперационного обезболивания и при использовании техники КСЭА.

Противопоказания к нейроаксиальной анестезии в акушерстве:

— нежелание пациента;

— недостаточная компетентность врача в технике проведения обезболивания и лечения возможных осложнений;

— выраженная гиповолемия (геморрагический шок, дегидратация);

— нарушение свертывания крови по типу гипокоагуляции (АПТВ более чем в 1,5 раза, МНО более 1,5) и тромбоцитопении, приобретенные или врожденные коагулопатии. При тромбоцитопении от 75 до 100·10⁹ и в отсутствие гипокоагуляции возможно применение только спинальной анестезии (малый диаметр игл 27—29G);

— гнойное поражение места пункции;

— непереносимость местных анестетиков (непереносимость, как и анафилаксия, при использовании местных анестетиков амидной группы встречается крайне редко);

— фиксированный сердечный выброс (искусственный водитель ритма сердца, стеноз аортального клапана, коарктация аорты, выраженный стеноз митрального клапана) В данной ситуации возможность проведения регионарной анестезии согласуется с кардиохирургом;

— тяжелая печеночная недостаточность (нарушения коагуляции и метаболизма местных анестетиков);

— демиелинизирующие заболевания нервной системы и периферическая нейропатия (необходима консультация невролога и/или нейрохирурга);

— татуировка в месте пункции.

Необходимо тщательно соблюдать технологию проведения любого метода анестезии (общая, спинальная, эпидуральная, КСЭА).

Ключевые этапы нейроаксиальных методов анестезии при операции КС представлены в приложениях 4, 5, 6.

Основные принципы проведения нейроаксиальной анестезии в акушерстве:

1. Нейроаксиальная аналгезия/анестезия должна проводиться в специально предназначенных для этого подразделениях медицинских учреждений.

2. Нейроаксиальную аналгезию/анестезию должен выполнять врач, имеющий соответствующую подготовку.

3. До процедуры врачом анестезиологом-реаниматологом совместно с врачом акушером-гинекологом должны быть проведены осмотр пациентки, оценка состояния женщины и плода.

4. Инфузионная поддержка проводится до начала и во время процедуры.

5. Должен обеспечиваться мониторинг состояния матери и плода.

6. При использовании нейроаксиальной анестезии во время операции КС должны быть готовы средства для общей анестезии.

7. Персонал должен быть готов к проведению реанимации новорожденных.

8. Анестезиолог должен наблюдать за женщиной в течение всего периода нейроаксиальной аналгезии/анестезии и в послеродовом периоде.

9. Все женщины после операции КС в условиях нейроаксиальной анестезии должны наблюдаться в послеоперационном периоде.

10. Необходимо иметь все необходимое для лечения осложнений после проведения нейроаксиальной аналгезии/анестезии [32, 42, 49, 50].

Отказ от проведения регионарной анестезии (ЭА, СА, КСЭА) при операции КС может быть связан только с наличием противопоказаний. Отказ пациентки от проведения регионарной анестезии должен быть зафиксирован в истории болезни за подписью пациентки.

При технических трудностях в проведении регионарной анестезии должны быть использованы все другие варианты доступа (прямой, боковой) или метода (ЭА, СА, КСЭА) регионарной анестезии. Решение об изменении плана анестезии согласуется с заведующим отделением.

В настоящее время при проведении регионарной анестезии в акушерстве применяются следующие местные анестетики: лидокаин, бупивакаин, ропивакаин, левобупивакаин, артикаин (в соответствии с инструкциями).

Для усиления анальгетического эффекта и уменьшения дозы местного анестетика в эпидуральное пространство вводят наркотические анальгетики (в России разрешено применение морфина и промедола) или используется лекарственная форма местного анестетика с адреналином согласно инструкции.

В ближайшем послеоперационном периоде вне зависимости от метода анестезиологического пособия все пациентки наблюдаются в палате интенсивной терапии родильного дома или РАО.

Врач анестезиолог-реаниматолог должен знать о возможных осложнениях регионарной анестезии и уметь их предупреждать и лечить [6, 10, 32, 42, 50, 51].

К группе немедленных осложнений относятся:

— артериальная гипотония,

— брадикардия, асистолия,

— тошнота и рвота,

— гипотермия и озноб,

— высокий и тотальный спинальный блок,

— кожный зуд (при использовании опиатов),

— осложения, связанные с нарушением техники введения препаратов (внутривенное введение местного анестетика),

— токсический эффект местных анестетиков.

В группу отсроченных осложнений включены:

— постпункционная головная боль,

— постпункционные боли в спине,

— задержка мочи,

— неврологические осложнения,

— транзиторный неврологический синдром,

— синдром конского хвоста,

— неврологический дефицит вследствие повреждения иглой спинного мозга, спинномозговых нервов и корешков эпидурального сплетения,

— инфекционные осложнения: постпункционные менингиты и менингоэнцефалиты, эпи- и субдуральные абсцессы.

Артериальная гипотония при нейроаксиальной анестезии встречается в 55—90% случаев и требует обязательной профилактики и коррекции, поскольку может привести к отрицательным материнским и перинатальным исходам. Необходимо фиксировать систолическое АД перед началом анестезии и не допускать его снижения менее 80% от исходного. Для профилактики артериальной гипотонии используются следующие методы [31, 51]:

— латеральная позиция (наклон на 15° влево),

— пре- и коинфузия кристаллоидов и коллоидов,

— применение вазопрессоров: микроструйное введение фенилэфрина (мезатон), эфедрина, норадреналина,

— при сочетании артериальной гипотонии и брадикардии допустимо использование атропина.

Критерии оценки качества медицинской помощи представлены в табл. 4.

Параллельно с увеличением частоты оперативного родоразрешения до 40% и более возрастает роль врача-анестезиолога-реаниматолога в материнских и перинатальных исходах. В настоящее время при операции кесарева сечения нейроаксиальная анестезия является методом выбора (до 90%) и показания к общей анестезии при данном вмешательстве определяются только при наличии противопоказаний к нейроаксиальным методам обезболивания. Современные подходы к анестезиологическому обеспечению операции кесарева сечения направлены на быстрое и бережное родоразрешение, сохранение здоровья матери и новорожденного.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Для корреспонденции: Шифман Ефим Муневич, доктор мед. наук, проф. каф. анестезиологии и реаниматологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», 129110, Москва. E-mail: eshifman@mail.ru