Около 10% оперативных вмешательств в офтальмологии выполняют в условиях общей анестезии. Особенностями анестезии в офтальмохирургии являются отсутствие необходимости в миорелаксации и соответственно в интубации трахеи, возможность проведения анестезии на уровне глубокой седации при условии эффективной аналгезии, которую можно обеспечить наркотическими аналгетиками, нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) и местной анестезией [1]. Ксенон в настоящее время зарекомендовал себя как современный анестетик, самый безопасный в отношении влияния на гемодинамику и когнитивные функции.

Огромным преимуществом анестезии ксеноном является практически полное отсутствие вазоплегического компонента в ответ на воздействие анестетика, что позволяет безопасно проводить анестезиологическое пособие у пациентов с высокой степенью риска развития осложнений [2—4].

По данным литературы [5—8], минимальная альвеолярная концентрация (МАК) ксенона составляет от 50 до 71%, МАК-пробуждение для ксенона составляет 0,46 МАК. Поддержание концентрации ксенона во вдыхаемом газе в пределах 40% в ходе операции обеспечивает биспектральный индекс (Bispectral index — BIS) на уровне 40—60%, что соответствует глубокой седации. Восстановление сознания возможно при снижении концентрации ксенона до 30% [9]. Учитывая сравнительно небольшую травматичность вмешательств в офтальмологии (за счет использования технологии малого разреза и эффективных способов местной анестезии), для обеспечения адекватной анестезии достаточно уровня аналгезии и глубокой седации, который можно достичь при концентрации ксенона 45—50% в сочетании с наркотическими анальгетиками [10].

Вентиляция через лицевую маску при офтальмологических операциях, даже с применением орофарингеального воздуховода типа Guedel, достаточно сложна в исполнении, проблематична из-за трудного доступа и не защищает от аспирации. Кроме того, ограничивается доступ хирурга к операционному полю. Использование эндотрахеальной трубки решает эту проблему, но все же имеет различные нежелательные последствия, так как вазопрессорные реакции и кашель повышают внутриглазное давление. Ларингомасочная анестезия в офтальмохирургии является альтернативой эндотрахеальному наркозу, поскольку имеет следующие преимущества: малую травматичность, возможность установки ларингеальной маски (ЛМ) без тотальной миорелаксации, менее выраженное повышение артериального (АД) и внутриглазного давления при прямой ларингоскопии [11—14].

В Краснодарском филиале ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова» ежегодно проводится более 1200 общих анестезий в год с применением ЛМ, более 30% из них с ксеноном [1].

Цель исследования — изучение эффективности и безопасности ларингомасочной анестезии ксеноном при хирургических вмешательствах в офтальмологии, выявление особенностей применения разных моделей ЛМ, сравнение расхода анестетиков при общей ларингомасочной анестезии.

Для доказательства эффективности и безопасности применения ларингомасочной анестезии ксеноном в Краснодарском филиале ФГАУ НМИЦ «МНТК Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» в 2015—2017 гг. проведено проспективное рандомизированное контролируемое исследование особенностей выполнения общих ларингомасочных комбинированных анестезий у 95 пациентов при хирургических вмешательствах в офтальмологии. При выполнении ларингомасочной анестезии у пациентов 1-й (основная) группы (n=50) основным анестетиком был ксенон, у пациентов 2-й (контрольная) группы (n=45) — севофлуран. Критерии включения в исследование: планируемое хирургическое вмешательство с проведением общей анестезии (кератопластика, витрэктомия, коррекция страбизма, блефаропластика, энуклеация); отсутствие декомпенсированной соматической патологии (статус I—III по ASA); возраст от 16 до 70 лет. Критерии исключения: некупирующаяся артериальная гипертензия в операционной >180/100 мм рт.ст.; исходные нарушения ритма сердца. Группы были однородными по полу, возрастному составу (возраст пациентов 1-й группы 37 (28; 59) лет, 2-й 43 (22; 53) года; по длительности операции 77 (68; 91) и 62 (57; 80) мин соответственно) и по структуре сопутствующей патологии. Основной сопутствующей патологией были заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность), составляющие до 55—60% у пациентов обеих групп.

Для определения расхода ксенона ретроспективно проанализированы 105 протоколов анестезии взрослых пациентов с применением ЛМ следующих моделей: ProSeal (n=21); Classic одноразовая (n=59); Classic многоразовая (n=20); i-gel (n=5).

Методика анестезии. Пациентам обеих группах премедикацию проводили с помощью гидроксизина гидрохлорида (атаракса) — 25 мг вечером и утром накануне операции и лоратадина — 10 мг утром, оба препарата — перорально.

Индукция анестезии: внутривенная (95% пациентов 1-й группы и 4% 2-й группы введены реланиум 5 мг, пропофол 1,5—2 мг на 1 кг массы тела, фентанил 3—5 мкг на 1 кг массы тела) или ингаляционная (5 и 96% соответственно) — севофлуран через лицевую маску по стандартной методике с внутривенным введением реланиума и фентанила в аналогичных дозах.

После вводной анестезии устанавливали ЛМ соответствующего размера. В большинстве случаев сохранялось спонтанное дыхание, адекватность вентиляции оценивали по показателям: мониторинг концентрации СО₂, минутный объем дыхания, дыхательный объем, частота дыхания. В применении миорелаксантов и искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при хирургических вмешательствах в офтальмологии, как правило, нет необходимости, поэтому оптимальным способом обезболивания является анестезия с сохраненным спонтанным дыханием. Однако при нарастании гиповентиляции и гиперкапнии подключали ИВЛ.

Анестезию ксеноном у пациентов 1-й группы осуществляли аппаратом ИВЛ Ксена-010 (ООО «Передовые медицинские технологии», Россия) в условиях полного герметичного реверсивного дыхательного контура по стандартной методике. Денитрогенизация занимала от 5 до 10 мин и начиналась на этапе вводного наркоза. После установки ЛМ при достижении концентрации кислорода 99—100% начинали подачу ксенона до целевой концентрации анестетика 48—55%. Анестезию севофлураном проводили аппаратом Drаeger Fabius («Draeger», Германия) по стандартной методике: концентрация севофлурана при индукции — 8%, поддерживающая — 2 —4 об.% (0,8—1 МАК), c минимальным потоком газовой смеси (0,3—0,5 л/мин). Аналгезию обеспечивали болюсным введением фентанила 0,05—0,1 мг каждые 15—20 мин или перед травматичными этапами операции (например, пересечение зрительного нерва). Для усиления ноцицептивной защиты в начале операции проводили регионарную (ретробульбарную, субтеноновую) анестезию, внутривенно вводили НПВС, парацетамол или нефопам.

Этапы исследования: 1-й этап — исходные показатели; 2-й этап — индукция в анестезию, 3-й — через 20 мин после начала анестезии; 4-й — через 40 мин после начала анестезии, 5-й — через 60 мин после начала анестезии. В ходе анестезии осуществляли мониторинг показателей гемодинамики: среднее АД (САД), частота сердечных сокращений (ЧСС), показатели оксигенации и вентиляции — сатурация кислорода SatO₂ и содержание кислорода во вдыхаемом газе FiO₂, p_exCO₂, глубина анестезии (BIS). Определяли объем интраоперационной инфузии, время восстановления сознания, расход ксенона при применении различных моделей ЛМ, частоту нежелательных побочных эффектов анестетиков: артериальной гипертензии и гипотензии; нарушений ритма сердца; послеоперационной тошноты, рвоты.

Для обработки данных применяли статистический пакет Statistica-10. Размер выборки определяли на основе статистической мощности (n=45). В соответствии с характером распределения в выборках (отличающегося от нормального), указывали медиану, верхний (25-й процентиль) и нижний (75-й процентиль) квартили — Me (Q25; Q75). Для оценки значимости различий применяли: критерий Вилкоксона для зависимых выборок и U-критерий Манна—Уитни для независимых выборок. При анализе частоты нежелательных побочных эффектов данные представлены в абсолютных числах и процентах. Для оценки достоверности их различий применяли критерий Пирсона χ².

Основные результаты исследования представлены в табл. 1.

При анестезии ксеноном не отмечалось вазоплегического эффекта анестетика по сравнению с анестезией севофлураном, при которой САД снизилось на 35% к 5-му этапу: с исходных 97 (89; 114) до 64 (59; 71) мм рт.ст. (p<0,01). У пациентов 1-й группы не было значительных колебаний ЧСС в отличие от пациентов 2-й группы, у которых ЧСС увеличивалась на 15%, компенсируя снижение АД.

Индекс BIS снижался до 30 ЕД после индукции и затем находился при анестезии ксеноном на уровне 46—56 ЕД; при анестезии севофлураном — 35—45 Е.Д. Время восстановления сознания: у пациентов 1-й группы 5 (5; 6,5) мин, у пациентов 2-й группы 16 (14; 18) мин (p<0,01). Расход фентанила в ходе основной анестезии в группах достоверно не отличался и составил у пациентов 1-й группы 0,18 (0,1; 0,3) мг, у пациентов 2-й 0,15 (0,1; 0,2) мг.

Оценка расхода ксенона при использовании разных моделей ЛМ (ProSeal, Classic, Unique или i-gel) показала, что общий расход ксенона был достоверно меньшим — 0,12 (0,09; 0,12) мл на 1 кг массы тела в 1ч при использовании одноразовых ЛМ Classic и был наиболее высоким — 0,17 (0,15; 0,17) мл на 1 кг массы тела в 1 ч при использовании ЛМ i-gel (p<0,05) (табл. 2).

Средний расход ксенона у пациентов 1-й группы за время операции составил 9,6 (7,9; 10,9) л. Учитывая закупочную стоимость медицинского ксенона (900—950 руб/л), следует отметить, что расходы на основной анестетик практически в 4 раза превышают расходы на галогенизированный анестетик севофлуран.

В течение анестезии у пациентов обследуемых групп зафиксированы следующие нежелательные побочные эффекты анестетиков:

1. Артериальная гипертензия (повышение САД до 130 мм рт.ст.) при анестезии ксеноном у 2 (4%) пациентов (χ² =0,04). В обоих случаях у пациентов (возраст 76 и 83 года) была гипертоническая болезнь II степени тяжести в анамнезе.

2. Выраженная артериальная гипотензия (снижение САД ≤60 мм рт.ст.) при анестезии севофлураном у 6 (13%) пациентов (χ² =0,0002). Максимальное САД ниже 50 мм рт. ст. на разных этапах анестезии зафиксировано у 4 пациентов. Возможными провоцирующими факторами у них были: постинфарктный кардиосклероз у мужчины 58 лет; выраженная астения — индекс массы тела 18 кг/м² у пациента 22 лет, а у 2 пациенток 46 и 66 лет — гипертоническая болезнь II степени тяжести в анамнезе.

3. Тошнота и рвота после анестезии ксеноном и севофлураном отмечены со сравнимой частотой: у 4 (8%) пациентов 1-й группы и у 3 (6,6%) 2-й группы (χ² =0,7).

Полученные нами результаты исследования гемодинамических эффектов анестетиков согласуются с данными литературы об отсутствии кардиодепрессивного эффекта у ксенона, что выгодно отличает его от галогенизированных анестетиков [3, 15, 16].

При проведении длительных (более 60 мин) хирургических вмешательств в офтальмологии у взрослых пациентов севофлуран рекомендуется применять на фоне инфузионной и инотропной поддержки, чтобы компенсировать значительно снижающееся общее периферическое сосудистое сопротивление. Это необходимо, поскольку длительная системная гипотензия на фоне интраоперационного повышения внутриглазного давления (в частности, при витреоретинальных операциях) может нарушить перфузию сетчатки глаза, вызвать окклюзию центральной артерии или спровоцировать развитие церебральной ишемии [17, 18].

Данные о расходе ксенона, полученные в нашем исследовании, показывают, что при ларингомасочной анестезии он в 1,5—2 раза выше, чем при использовании эндотрахеальной трубки. Так, согласно данным литературы [19], средний расход ксенона при эндотрахеальной анестезии составляет 0,08 л на 1 кг массы тела в 1 ч.

Применение ксенона при хирургических вмешательствах в офтальмологии обеспечивает более стабильное течение анестезии с быстрым комфортным пробуждением и меньшим количеством нежелательных побочных явлений. Несмотря на то что стоимость анестезии с ксеноном в 4 раза выше, чем с севофлураном, ксенон может быть анестетиком выбора при высоком анестезиологическом риске развития осложнений у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией и в возрасте старше 70 лет. Ларингеальная маска в офтальмохирургии надежно обеспечивает проходимость дыхательных путей, позволяет обходиться без применения миорелаксантов, избежать нежелательных реакций на эндотрахеальную трубку (кашля, повышения внутриглазного давления). Однако при длительных операциях необходимо учитывать, что расход ксенона может зависеть от модели ларингеальной маски.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Для корреспонденции: Мясникова Виктория Владимировна, доктор мед. наук, зав. отд. анестезиологии и реанимации КФ ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», 350012, Краснодар. E-mail: vivlad7@rambler.ru.