Костецкий И.В.

МАУ «Центральная городская клиническая больница №23», 620017, Екатеринбург, Россия

Шамриков А.А.

МАУ «Центральная городская клиническая больница №23», 620017, Екатеринбург, Россия

Багин В.А.

Муниципальное автономное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница №40», Екатеринбург, Россия ,

Калискин А.А.

МАУ «Центральная городская клиническая больница №23», 620017, Екатеринбург, Россия

Сравнительная оценка надгортанных воздуховодов LMA-SUPREME, i-gel и LTS-D при операции остеосинтеза орбиты

Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2018;(4): 57-63

Просмотров : 377

Загрузок : 14

Как цитировать

Костецкий И. В., Шамриков А. А., Багин В. А., Калискин А. А. Сравнительная оценка надгортанных воздуховодов LMA-SUPREME, i-gel и LTS-D при операции остеосинтеза орбиты. Анестезиология и реаниматология. 2018;(4):57-63.
Kostetskiy I V, Shamrikov A A, Bagin V A, Kaliskin A A. Comparison of LMA-SUPREME, i-gel and LTS-D during orbital fractures reconstruction. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology. 2018;(4):57-63.
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201804157

Авторы:

Костецкий И.В.

МАУ «Центральная городская клиническая больница №23», 620017, Екатеринбург, Россия

Все авторы (4)

Современная анестезиология и реаниматология уже немыслима без использования надгортанных воздуховодов (НГВ). Данные устройства указаны в протоколах ведения пациентов с трудными дыхательными путями [1, 2] и используются при оказании догоспитальной помощи [3—6], проведении реанимационных мероприятий [3], часто их применяют для контроля над дыхательными путями во время анестезии [7—21]. За счет меньшей инвазивности и простоты установки во многих ситуациях НГВ составляют конкуренцию «золотому стандарту» обеспечения проходимости дыхательных путей интубации трахеи [7].

Между тем большое разнообразие НГВ на отечественном и зарубежном рынке является одновременно и преимуществом, и недостатком данной технологии. Выбор оптимального устройства для каждой конкретной клинической ситуации требует «погружения в проблему», изучения и проведения сравнительных исследований. Данные литературы подчас противоречивы и имеют свои ограничения.

В нашей клинике проводятся операции остеосинтеза переломов орбиты, для которых характерны следующие особенности: относительно небольшая продолжительность вмешательства (в среднем 40—60 мин), невысокая степень анестезиологического риска (ASA I или II, согласно шкале Американской ассоциации анестезиологов), необходимость глубокой анестезии, релаксации и контролируемой вентиляции. Все вышеперечисленное и желание уменьшить агрессивность анестезиологических методик послужило поводом задуматься об использовании НГВ во время анестезии при данном виде оперативного вмешательства.

Анализ публикаций, посвященных применению НГВ 2-го поколения, не позволяет выявить явного «фаворита». Основными критериями сравнения воздуховодов являются простота, время и эффективность установки, пиковое давление, при котором происходит утечка из верхних дыхательных путей (орофарингеальное давление утечки, oropharyngeal leak pressure — OLP), доля осложнений, связанных с использованием устройства. T. Van Zundert и соавт. [8], сравнивая 3 воздуховода — i-gel, ларингеальную маску LMA-ProSeal (LMA-P) и ларингеальную маску LMA-Supreme (LMA-S) во время плановых оперативных вмешательств с сохраненным спонтанным дыханием, пришли к выводу, что LMA-S — это воздуховод, который удавалось проще и быстрее установить по сравнению с другими НГВ. При этом орофарингеальное давление утечки не отличалось у пациентов обследуемых групп. B. Das и соавт. [9] сравнивали ларингеальную маску ProSeal, i-gel и ларингеальную трубку Laryngeal Tube Suction D (LTS-D) при плановых оперативных вмешательствах и использовании общей анестезии; все устройства имели высокую и сопоставимую эффективность (i-gel 100%, LTS-D 94%, LMA-P 96%). При этом орофарингеальное давление утечки было наименьшим в группе i-gel (23,38±2,06 см вод.ст.) в сравнении с LTS-D (26,06±2,11 см вод.ст.) и LMA-P (28,5±2,8 см вод.ст.); p<0,0005. Среднее время установки было наибольшим при использовании LMA-P (38,77±3,2 с) в сравнении с i-gel (27,9±2,53 с) и LTS-D (21,66±2,31 с); p<0,0005. M. Somri и соавт. [10] в своем исследовании не только сравнивали LTS-D и LMA-S при небольших плановых операциях по стандартным критериям, но и измеряли давление утечки при изменении положения головы (повороты на бок, сгибание и разгибание). В результате наибольшее орофарингеальное давление утечки при поворотах показано при установке ларингеальной трубки, хотя клинического значения это не имело. Показана одинаковая высокая эффективность LMA-S и LTS-D, они установлены с первой попытки у 87,5 и 86,2% пациентов соответственно; p=0,815. В этом же исследовании отмечена бóльшая частота боли в ротоглотке после оперативного вмешательства у пациентов с установленным воздуховодом LTS-D.

X. Chen и соавт. [11] провели метаанализ 10 рандомизированных контролируемых исследований и сравнили воздуховоды LMA-S и i-gel. В результате оба воздуховода признаны одинаково эффективными по частоте и скорости установки. При этом применение устройства LMA-S чаще сопровождалось послеоперационной болью в ротоглотке, но установка назогастрального зонда через дренажный канал LMA-S производится быстрее по сравнению с i-gel.

В работе G. Liew и соавт. [12] показано большее орофарингеальное давление утечки при применении i-gel во время плановых операций по сравнению с LMA-P и LMA-S. Среднее давление утечки у пациентов с установленным устройством i-gel было 27,31±0,92 см вод.ст., LMA-P — 24,44±0,7 см вод.ст. и LMA-S — 23,60±0,70 см вод.ст.; p<0,003.

В настоящее время опубликован целый ряд исследований, демонстрирующих те или иные положительные характеристики i-gel, LMA-S, LMA-P или LTS-D, но ни одно из этих устройств нельзя выделить как воздуховод, имеющий явные клинические преимущества перед остальными [13—18]. C учетом проведенного анализа публикаций из имеющихся на отечественном рынке НГВ мы выбрали для сравнения при операции остеосинтеза орбиты 3 НГВ 2-го поколения: LMA-S с манжетой, i-gel — безманжеточный и LTS-D с двумя манжетами (одна раздувается в гортаноглотке, вторая обтурирует пищевод).

Цель исследования — выбрать оптимальное устройство для контроля над дыхательными путями при операции остеосинтеза орбиты на основании сравнительной оценки воздуховодов LMA-S, i-gel и LTS-D.

Материал и методы

Нами проведено одноцентровое сравнительное проспективное рандомизированное исследование. Критериями включения явились: 1) возраст пациентов 18—70 лет; 2) планируемое оперативное вмешательство — остеосинтез орбиты с общей анестезией; 3) продолжительность операции более 30 мин.

Критерии исключения: 1) повреждение верхней и нижней челюсти, отек лица, шеи, трудная интубация в анамнезе или ее высокий риск — класс III—IV по шкале Маллампати (Mallampati score), открывание рта <3 см, аномалии лицевого скелета или шейного отдела позвоночника; 2) индекс массы тела (ИМТ) >35 кг/м2; 3) беременность; 4) высокий риск аспирации желудочного содержимого; 5) наличие хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) или других заболеваний с поражением легких и/или гортаноглотки; 6) осложнения в ходе оперативного вмешательства, в связи с которыми возникает необходимость продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и интубации трахеи.

Данное пилотное исследование выполнено в МАУ «Центральная городская клиническая больница № 23» Екатеринбурга на базе кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ПП ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России с согласия этического комитета.

После того, как 51 человека отобрали в соответствии с критериями включения и исключения, с помощью электронного сервиса https://www.random.org пациенты рандомизированы на три группы. Пациентам 1-й группы (n=15) во время оперативного вмешательства применяли НГВ LMA-S («Laryngeal Mask Company Limited», Сейшельские Острова); 2-й группы (n=21) — i-gel («Intersurgical», Великобритания); 3-й группы (n=15) — LTS-D («VBM Medizintechnik GMBH», Германия). Размер каждого воздуховода подбирали исходя из рекомендации производителя в соответствии с массой тела и ростом пациентов. Для НГВ i-gel производитель рекомендует использовать размер 3 при массе тела пациента 30—60 кг и размер 4 при массе тела 50—90 кг. В связи с тем что в диапазоне от 50 до 60 кг согласно рекомендациям можно устанавливать i-gel с размером 3 или 4, мы модифицировали рекомендацию производителя. Пациентам массой тела 30—55 кг планировали установку i-gel размер 3, а пациентам массой тела 55—90 кг — i-gel размер 4.

Для проведения анестезии и ИВЛ использовали аппарат Dateх Aespire View («General Electric company», США). Стандартный мониторинг параметров гемодинамики, газообмена и параметров вентиляции проводили с помощью монитора Datex-Ohmeda Cardiocap 5 («General Electric company», США).

Премедикацию пациентам не проводили. После преоксигенации выполняли индукцию в анестезию и вспомогательную вентиляцию легких с помощью лицевой маски. Для индукции применяли следующие препараты: пропофол 1,5—2,5 мг на 1 кг массы тела, фентанил 1—3 мкг на 1 кг массы тела. Для поддержания анестезии использовали севофлюран 1—1,5 минимальных альвеолярных концентрации и фентанил 2—3 мкг на 1 кг массы тела в 1 ч. В качестве миорелаксанта использовали рокуроний 0,6 мг на 1 кг массы тела, во время индукции в анестезию и при необходимости введение препарата повторяли в дозе 0,2 мг на 1 кг массы тела.

При достижении достаточного уровня анестезии и полной релаксации челюстно-лицевой мускулатуры устанавливали соответствующий НГВ. Для установки воздуховодов i-gel и LTS-D использовали «классическую» методику с использованием указательного пальца, воздуховод LMA-S — по методике, описанной в инструкции по применению. При этом фиксировали время установки воздуховода, необходимость дополнительных манипуляций (разгибание головы, поворот головы, выведение нижней челюсти, вращение устройства) и количество попыток установки НГВ. Критерием окончания установки НГВ считали появление первой волны на капнограмме после начала ИВЛ. Установку проводил врач анестезиолог-реаниматолог со стажем работы не мене 3 лет, имеющий опыт работы с каждым воздуховодом (не менее 10 установок до начала исследования). В случае неудачи при установке воздуховода после 2 попыток пациенту проводили интубацию трахеи. Давление в манжете для устройств LMA-S и LTS-D устанавливали на уровне 60 см вод.ст. с помощью ручного устройства для мониторинга давления в манжете Portex. Дренажный (желудочный) канал всегда оставался открытым и использовался в качестве дополнительного критерия правильного положения воздуховода (тест «яремной ямки»), введение зонда в желудок не потребовалось ни одному пациенту.

ИВЛ у пациентов проводили в режиме Pressure Control Ventilation — Volume Guaranteed (PCV—VG), дыхательный объем (ДО) устанавливали в диапазоне от 6 до 8 мл на 1 кг идеальной массы тела. Первоначальную частоту дыхательных движений устанавливали на уровне 14 в 1 мин с последующей коррекцией параметров для достижения нормокапнии. До начала оперативного вмешательства и после операции проводили тест для измерения орофарингеального давления утечки. Для проведения теста пациента переводили в режим ручной вентиляции мешком, устанавливали клапан сброса избыточного давления на уровень 30 см вод.ст. и приток кислорода 3 л/мин. Проводили аускультацию шеи стетоскопом в проекции гортани, и по мере роста давления в контуре на манометре фиксировалось давление, при котором появлялся характерный звук утечки воздуха.

Среднее артериальное давление (САД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), cатурацию кислородом артериальной крови (SpO2), измеренную неинвазивным методом, фиксировали на следующих этапах: до операции, после установки воздуховода, через 10, 20, 30 мин после начала операции и в конце оперативного вмешательства. После перевода пациента на ИВЛ фиксировали параметры вентиляции на вышеуказанных этапах, кроме этапа «до операции». Фиксировали Д.О., минутный объем дыхания (МОД), пиковое инспираторное давление (Pпик), концентрацию углекислого газа в конце выдоха (EtCO2). После окончания анестезии извлекали НГВ, при этом фиксировали наличие или отсутствие крови во рту и общее время анестезии от момента индукции до извлечения воздуховода. Через 3 ч после операции проводили опрос пациента относительно наличия боли и дискомфорта в ротоглотке и нарушений глотания.

Статистическая обработка. Статистический анализ выполняли при помощи программы EZR (version 1.37) on R commander (version 3.4.1). Дискретные переменные представлены в виде количества и доли в процентах. Непрерывные переменные представлены в виде Me (Q1; Q3), где Me — медиана, Q1 — нижний (25%) квартиль; Q3 — верхний (75%) квартиль. Для выявления нормально распределенных непрерывных переменных использовали тест Шапиро—Уилка. Для анализа непрерывных данных применяли h-критерий Краскела—Уоллиса. Для анализа категориальных данных применяли тест χ2 Пирсона с поправкой Йетса в случае необходимости или F-тест. Допустимая вероятность случайной ошибки p<0,05.

Результаты

Пациенты, включенные в исследование (n=51) сопоставимы по полу, возрасту, ИМТ, физическому состоянию по классификации ASA и продолжительности операции (табл. 1).

Таблица 1. Основные клинико-демографические характеристики обследованных пациентов Примечание. Данные представлены в виде абсолютных и относительных (%) значений. * — данные представлены в виде Me (Q1; Q3), где Me — медиана, Q1 — нижний (25%) квартиль; Q3 — верхний (75%) квартиль; ИМТ — индекс массы тела; ASA I и II — анестезиологическая оценка физического состояния пациента перед хирургическим вмешательством согласно шкале Американской ассоциации анестезиологов. Здесь и в табл. 2, 3: LMA-S — ларингеальная маска LMA-Supreme, i-gel — надгортанный воздуховод, LTS-D — одноразовая двухпросветная ларингеальная трубка.

Параметры гемодинамики и ИВЛ в основном не различались у пациентов всех групп на разных этапах исследования. Получено статистически значимое различие показателя SpO2 на этапе после установки воздуховода: LMA-S 100% (99; 100%); i-gel 99 (99; 100) и LTS-D 99 (99; 99); p = 0,017, что, на наш взгляд, не имеет клинического значения. На некоторых этапах исследования ДО статистически значимо различался у пациентов разных групп. Через 10 мин после индукции ДО у пациентов 1-й группы (LMA-S) составил 501 (422; 538) мл, у пациентов 2-й группы (i-gel) — 550 (480; 590) мл и у пациентов 3-й группы (LTS-D) — 471 (421; 500) мл; p=0,04. Через 20 мин после индукции ДО у пациентов 1-й группы составил 477 (412; 500) мл, у пациентов 2-й группы — 540 (470; 580) мл и у пациентов 3-й группы — 450 (431; 506) мл; p=0,025. В конце оперативного вмешательства ДО у пациентов 1-й группы составил 490 (456; 533) мл, у пациентов 2-й группы — 525 (485; 600) мл и у пациентов 3-й группы — 460 (440; 500) мл; p=0,041.

На всех этапах наименьший ДО отмечен у пациентов 3-й группы. Несмотря на то что это отличие статистически значимо, данный показатель находится в допустимых пределах и, кроме того, в обследуемых группах не получено статистически значимых различий по МОД, Pпик и показателю EtCO2 на тех же этапах операции, что свидетельствует об отсутствии клинического значения разницы ДО. У пациентов обследуемых групп получено статистически значимое отличие ЧСС через 10 мин после операции: у пациентов 1-й группы 62 (55; 73) уд/мин, у пациентов 2-й группы 75 (66; 82) уд/мин и у пациентов 3-й группы 63 (60; 71) уд/мин; p=0,007, что не имеет клинического значения, поскольку показатель находится в нормальном диапазоне и связь ЧСС с характером установленного воздуховода маловероятна. Различия Pпик в дыхательных путях на двух последних этапах исследования также статистически значимы, но не имеют клинического значения (табл. 2).

Таблица 2. Показатели гемодинамики, газообмена и орофарингеальное давление утечки на этапах исследования Примечание. Данные представлены в виде Me (Q1; Q3), где Me — медиана, Q1 — нижний (25%) квартиль; Q3 — верхний (75%) квартиль. САД — среднее артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений; SpO2 — cатурация кислородом артериальной крови, измеренная неинвазивным методом; EtCO2 — концентрация углекислого газа в конце выдоха; ДО — дыхательный объем; МОД — объем минутной вентиляции; Pпик — пиковое инспираторное давление; OLP — орофарингеальное давление утечки.

Время установки воздуховодов статистически значимо различалось у пациентов исследуемых групп и составляло у пациентов 1-й группы 28 (20; 36) с, у пациентов 2-й группы — 20 (12; 28) с и у пациентов 3-й группы 43 (38; 52) с; p<0,001. Кроме того, различным было число пациентов, которым потребовались дополнительные манипуляции для установки НГВ. Статистически значимые различия получены в отношении частоты вращения воздуховода и по общему количеству маневров. Наибольшее время установки и количество дополнительных манипуляций при установке НГВ наблюдалось у пациентов 3-й группы. Количество попыток, требовавшихся для установки воздуховода, было сходным у пациентов всех групп. Показатели орофарингеального давления утечки не имели статистически значимых различий как непосредственно после установки устройства, так и в конце операции. Число осложнений (наличие крови во рту, боль в ротоглотке) не отличалось у пациентов разных групп. Проблем с глотанием не возникало ни у одного пациента, участвовавшего в исследовании (табл. 3).

Таблица 3. Основные параметры установки воздуховодов Примечание. Данные представлены в виде Me (Q1; Q3), где Me — медиана, Q1 — нижний (25%) квартиль; Q3 — верхний (75%) квартиль, а также в виде абсолютных и относительных (%) значений. * — необходимость выполнения маневра для облегчения установки воздуховода. ** — травматизация мягких тканей полости рта (определяли по наличию крови во рту после удаления воздуховода). *** — жалобы на боль в ротоглотке/нарушение глотания через 3 ч после операции.
В случае неэффективности ИВЛ при помощи воздуховода выполняли интубацию трахеи; пациентов при этом исключали из исследования: 2 (12%) пациента 1-й группы, 1 (5%) 2-й группы и 3 (17%) 3-й группы; p=0,490.

Обсуждение

Аналогичные нашей работе публикации, в которых сравнивали бы воздуховоды LMA-S, i-gel и LTS-D при операции остеосинтеза орбиты, нами не найдены. Единственное исследование, сравнивающее между собой 3 аналогичных воздуховода, которое нам удалось найти, проведено S. Russo и соавт. [18]. В данном исследовании применение НГВ i-gel, LMA-S и LTS-D сравнивали при плановых оперативных вмешательствах. Помимо стандартных критериев оценки воздуховодов (время и эффективность установки, орофарингеальное давление утечки, параметры вентиляции, гемодинамики, частота послеоперационных осложнений), анализировали эндоскопическую картину положения НГВ по отношению к структурам гортаноглотки. В данном исследовании показано, что воздуховод LTS-D уступает компараторам (i-gel и LMA-S) так же, как и в нашей работе, но по другим параметрам: у пациентов группы LTS-D показаны наименьшая эффективность — 70% (i-gel 95%, LMA-S 95%); p<0,05; самый низкий динамический комплайнс и большая частота следов крови на воздуховоде после его извлечения. При этом авторы указывают на высокую частоту субоптимальной позиции воздуховода LTS-D при эндоскопической оценке, но без влияния на качество вентиляции. Время установки НГВ в исследовании S. Russo и соавт. [18] не имело существенных различий. Сравнивая результат нашего исследования с описанным выше, можно предположить, что мы получили сопоставимую эффективность между устройствами i-gel, LMA-S и LTS-D именно за счет того, что добивались оптимального функционирования данного воздуховода, затрачивая на это дополнительное время и выполняя дополнительные маневры, тогда как исследователи группы S. Russo [18] признавали попытку неэффективной. Следует также отметить, что в указанном исследовании время, затраченное на установку воздуховодов (i-gel 10 с, LMA-S 11 с, LTS-D 14 с), было значительно меньше времени, затраченного в нашем исследовании (см. табл. 3). При этом в нескольких других исследованиях, описывающих данные НГВ, но отличающихся по дизайну от нашей работы, время установки (15—45 с) сопоставимо с нашими результатами [9, 10, 12, 17]. Показатели орофарингеального давления утечки, полученные нами, сопоставимы с показателями, полученными при сравнении аналогичных воздуховодов, но в других комбинациях [9, 12, 16, 17]. В нашем исследовании орофарингеальное давление утечки находилось в пределах от 23 до 30 см вод.ст., что позволяло проводить эффективную ИВЛ пациентам, не имеющим заболеваний, сопровождающихся обструктивными и/или рестриктивными нарушениями вентиляции легких.

Несмотря на некоторую статистическую разницу по отдельным параметрам, все исследуемые нами НГВ (LMA-S, i-gel и LTS-D) могут быть одинаково эффективными при операции остеосинтеза орбиты. Подобный вывод, как правило, делают и другие исследователи. Статистическая разница по отдельным параметрам сравнения не означает необходимости отказываться от клинического использования того или иного воздуховода, к тому же данные исследований часто противоречивы.

Ограничения. Мы признаем некоторые ограничения нашего исследования, к которым относятся прежде всего малая выборка, а также отсутствие «ослепления» исследователей при фиксации параметров на этапах исследования. Мы считаем необходимым отметить факт большей популярности в анестезиологической практике НГВ по типу ларингеальной маски, используемых уже не одно десятилетие, начиная с 1-го поколения (LMA-Classic). Соответственно опыт использования ларингеальной трубки может быть меньшим и зависит от предпочтений отдельных анестезиологов.

Заключение

Полученные данные свидетельствуют, что установка надгортанного воздуховода LTS-D требует больше времени и большего количества маневров по сравнению с устройствами LMA-Supreme и i-gel. Обнаруженные различия не обязательно имеют клиническое значение; установлено, что все надгортанные воздуховоды, используемые в исследовании, имеют одинаковые эффективность и безопасность. По этой причине мы решили продолжить исследование по определению оптимального надгортанного воздуховода при операциях остеосинтеза орбиты, сравнивая LMA-Supreme и i-gel и увеличивая размер выборки для подтверждения или опровержения полученных тенденций.

Финансирование. Работа не имела финансовой поддержки.

Благодарность. Авторы выражают благодарность коллективу отделения анестезиологии и реанимации № 1 МАУ «Центральная городская клиническая больница № 23» Екатеринбурга за помощь в сборе и регистрации необходимой информации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Для корреспонденции: Костецкий Игорь Владимирович, канд. мед. наук, зав. отд. анестезиологии и реанимации №1, МАУ «Центральная городская клиническая больница № 23», Екатеринбург. e-mail: ikost79@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail