Проведение адекватного мониторинга центральной температуры (ЦТ) во время общей анестезии остается одной из актуальных проблем современной анестезиологии. Необходимость измерения ЦТ во многом обусловлена частым возникновением непреднамеренной интраоперационной гипотермии (НИГ). НИГ — это снижение ЦТ тела больного ниже 36 °C во время анестезии [1—4]. Данное осложнение, возникающее вследствие комплексного действия анестетиков на процессы терморегуляции, остается одним из самых распространенных в практике врача анестезиолога-реаниматолога. Частота НИГ варьирует от 6 до 90% [5, 6].
Проблема интраоперационного снижения ЦТ давно известна, этой теме посвящено большое количество научных исследований, некоторые проводились в ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», начиная еще с 70-х годов прошлого века [7]. Негативные последствия НИГ также подробно описаны, к ним относятся гипокоагуляция [8], увеличение суммарной кровопотери и потребности в гемотрансфузии [9], увеличение частоты раневой инфекции [10], нарушение клиренса анестетиков [11], послеоперационная дрожь [12, 13], гемодинамические нарушения, увеличение длительности госпитализации [14] и потребности в послеоперационном обезболивании [15]. Кроме этого, значительно возрастают общие затраты на лечение больных [16]. Важность поддержания оптимальной ЦТ (36—36,9 °С) и ее мониторинга во время анестезии подчеркивается в многочисленных клинических рекомендациях [17, 18].
Одним из главных факторов, препятствующих решению проблемы НИГ, является отсутствие адекватного мониторинга ЦТ во время анестезии. Постоянное измерение ЦТ много лет входит в стандарт минимального обязательного мониторинга American Society of Anesthesiologists (ASA) [19]. Однако до сих пор мониторинг ЦТ проводится далеко не у всех больных. Российская статистика традиционно отсутствует, но, по современным зарубежным данным, ЦТ измеряют лишь у 19,4—26% больных во время общей анестезии [17, 20]. Во многом это обусловлено отсутствием у врачей четкого представления о том, какой методикой следует пользоваться.
До сих пор «золотым стандартом» интраоперационного мониторинга ЦТ остается показатель температуры крови в легочной артерии, измеряемой катетером Свана-Ганса [21]. Однако для большинства пациентов хирургического профиля постановка катетера Свана-Ганса исключительно для мониторинга ЦТ нецелесообразна. Хорошей альтернативой является измерение ЦТ в дистальной части пищевода, однако эту методику не рекомендуется применять одновременно с чреспищеводной эхокардиографией [22]. Часто используют точку измерения ЦТ в носоглотке, однако датчик может смещаться и давать ошибочные данные. Общее представление об измерении ЦТ в пищеводе и носоглотке как о малоинвазивных методах ошибочно, поскольку существует высокий риск травмирования слизистой оболочки; кроме того, необходимо помнить, что датчики нуждаются в стерилизации. Другими распространенными точками измерения ЦТ являются: подмышечная впадина, ротовая полость, наружный слуховой проход, прямая кишка и мочевой пузырь [23—26]. Наряду с меньшей инвазивностью и точностью, каждая локализация имеет свои ограничения. Таким образом, врач анестезиолог-реаниматолог зачастую оказывается перед сложным выбором между инвазивными и менее точными методами.
С учетом необходимости в проведении мониторинга ЦТ даже во время непродолжительной анестезии [18] все большее внимание привлекают неинвазивные методы температурного мониторинга. Хорошо зарекомендовавшая себя еще с 70-х годов прошлого века технология теплового потока послужила основой для создания многих датчиков измерения ЦТ [27]. Одним из них является двойной датчик теплового потока (ДДТП) Tcore («Drägerwerk AG & Co», Германия), в котором использована модификация данной технологии.
Нельзя не отметить явный дефицит данных о клиническом применении ДДТП. O. Kimberger и соавт. [28] сравнивали показатели ДДТП и датчиков в пищеводе и мочевом пузыре; выявлена корреляционная связь высокой тесноты во время общей и регионарной анестезии у пациентов травматологического профиля. Показана высокая эффективность метода у пациентов кардиохирургического профиля, оперированных в условиях искусственного кровообращения (ИК) [29]. К сожалению, описание исследований с участием пациентов других фокусных групп нами не обнаружено.
Цель исследования — изучение информативности нового неинвазивного метода измерения ЦТ во время общей анестезии с помощью ДДТП у пациентов с сердечно-сосудистой патологией.
Материал и методы
Данное проспективное исследование проведено в период с ноября 2017 г. по апрель 2018 г. в ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» (Москва).
После получения одобрения этического комитета в исследование включены 33 больных с мультифокальным атеросклерозом и преимущественным поражением коронарных артерий. Всем пациентам планировалось выполнение реваскуляризации миокарда без применения аппарата ИК, 6 пациентам из этой группы дополнительно — реваскуляризация брахиоцефальных артерий. Пациенты подписывали добровольное информированное согласие. Критериями исключения являлись возраст моложе 18 и старше 80 лет; необходимость в применении аппарата ИК; наличие противопоказаний к использованию любого из применяющихся в исследовании температурных датчиков, например необходимость в использовании специального уретрального катетера. На основании этих критериев 5 пациентов исключены из исследования (рис. 1). 
После поступления пациента в операционную начинали предварительное согревание с использованием устройства для воздушного обогрева Bair Hugger («3M Company», США) и водяного согревающего матраса системы Hico-Aquatherm 660 («HIRTZ & Co.», Германия). Параллельно, до вводной анестезии, начинали мониторинг показателей ЦТ неинвазивным способом.
Для этой цели использовали ДДТП Tcore («Drägerwerk AG & Co», Германия), который представляет собой 2 температурных сенсора, находящихся на разных сторонах теплоизоляционной пластины — со стороны пациента и с наружной стороны (рис. 2). 
Расчет показателя температуры производится по специальной формуле:
T core = T h1 + (K s /K g ) × (T h1 – T h2 ),
где Th1 — показания датчика внутренней стороны пластины, Th2 — показания датчика наружной стороны пластины, Ks — температурный коэффициент теплоизоляционного материала, Kg — коэффициент теплопроводности человеческих тканей [28].
Кроме того, неинвазивным способом измеряли ЦТ поверхности лба с помощью инфракрасного термометра Hartmann Thermoval Duo Scan («Heidenheim», Германия) и в наружном слуховом проходе с помощью тимпанического термометра Accusystem Genius 2 («Cardinal Health», США).
После вводной анестезии мониторинг ЦТ проводили с использованием инвазивных датчиков в мочевом пузыре («CareFusion», Финляндия), прямой кишке («GE Healthcare», Финляндия) и носоглотке («EnviteC-Wismar-GmbH», Германия). Показатели регистрировали в режиме мониторирования с частотой 1 раз в 15 мин. Температуру в операционной поддерживали на уровне 21 °C (в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами и нормативами СанПиН 2.1.3.2630—10, приложение 3), все инфузионные растворы согревали до 37 °C.
Всем пациентам проводили сбалансированную, многокомпонентную общую анестезию. Индукцию анестезии осуществляли пропофолом (1,5—2,5 мг на 1 кг массы тела) и фентанилом (3—5 мкг на 1 кг массы тела). Поддерживали анестезию с помощью севофлурана (0,7—1 MAК), фентанила (3 мкг на 1 кг массы тела в час). Выполняли мониторинг инвазивного артериального давления, центрального венозного давления, пульсоксиметрии, электрокардиограммы, спектральной энтропии.
Для статистического анализа использовали программное обеспечение Statistica 10 («StatSoft Inc.», 1984—2018) и Microsoft Office Excel 2010 («Microsoft Corp.», США). Характер распределения данных оценивали с помощью показателей асимметрии, эксцесса и их стандартных ошибок, критерия Колмогорова—Смирнова. Нормально распределенные количественные признаки представлены в виде среднего значения (M) и стандартного отклонения (σ); ненормально распределенные признаки — в виде медианы (Me) и интерквартильного промежутка (IQR).
Для оценки корреляции данных, полученных с помощью ДДТП и других методов измерения, вычисляли коэффициент корреляции Пирсона (r). Распределение считалось нормальным согласно центральной предельной теореме (размер выборки более 100 пар). Коэффициент корреляции считали отличным от 0 при p<0,005 [30].
О тесноте связи судили в соответствии со значениями шкалы Чеддока. С целью определения согласованности изменения температуры при разных способах регистрации использовали анализ Бланда—Альтмана с оценкой средней разницы методов, границ согласованности и количества значений, лежащих вне данных границ. Расчет процентной ошибки выполняли следующим образом: 1,96 · среднеквадратичное отклонение средней разницы методов/среднее значение сердечного выброса по данным двух методов ·100%. Исходя из опыта предыдущих исследований, удовлетворительной считали среднюю разницу 0,5 °С [22].
Результаты
Основные характеристики 28 пациентов представлены в табл. 1. 
При корреляционном анализе выявлена значимая связь весьма высокой тесноты по шкале Чеддока между показаниями температуры, полученными с помощью ДДТП и других устройств, для носоглотки (r=0,908; p<0,005), высокой тесноты для мочевого пузыря (r=0,774; p<0,005) и наружного слухового прохода (r=0,826; p<0,005), заметной тесноты для прямой кишки (r=0,655; p<0,005) и поверхности лба (r=0,521; p<0,005) (см. табл. 2).
При анализе Бланда—Альтмана получены значения средней разницы, большая часть которых отрицательна (кроме ЦТ, измеряемой на поверхности лба) (см. табл. 2). Границы согласованности представлены на рис. 3, 4, 
При использовании ДДТП не зафиксировано ни одного локального повреждения кожных покровов и реакции гиперчувствительности немедленного типа. Неисправности в работе датчика за период интраоперационного мониторинга не возникали.
Обсуждение
В нашем исследовании продемонстрированы высокая информативность и точность нового неинвазивного метода измерения ЦТ с использованием ДДТП. Корреляционный анализ полученных данных выявил тесную связь между показаниями температуры, полученными с помощью ДДТП, и значениями температуры в носоглотке, мочевом пузыре и наружном слуховом проходе. Предсказуемо ниже оказалась связь между показаниями температуры, полученными с помощью ДДТП, с показаниями ректальной температуры и температуры поверхности лба. Необходимо отметить, что температура кожи лба не является способом контроля ЦТ, однако трудно было избежать сравнения результатов этого метода с результатами ДДТП. Анализ Бланда—Альтмана всех полученных пар данных показал, что ДДТП незначительно занижает показатели температуры по сравнению с другими методами измерения (p<0,001) за исключением поверхности лба, где значение средней разницы положительное. Систематическое расхождение данных, характеризуемое средней величиной разницы, не превышало общепринятый для измерения температуры порог 0,5 °С [22] при сравнении результатов ДДТП и других методов измерения, кроме показаний температуры поверхности лба. При этом минимальное расхождение отмечено с показаниями температуры в наружном слуховом проходе и носоглотке. Стандартное отклонение разницы в случае сравнения показаний, полученных с помощью ДДТП, с показаниями в мочевом пузыре и на поверхности лба, полученными с помощью других методов измерения температуры, демонстрирует значительную степень разброса результатов; для остальных групп сравнения этот показатель оказался удовлетворительным. Мы отметили также малое количество значений (не более 7%), лежащих вне границ согласованности. Таким образом, по результатам анализа Бланда—Альтмана можно сделать вывод о высокой согласованности ДДТП и других методов измерения центральной температуры. Отсутствие согласованности и низкая корреляция с измерением температуры на поверхности лба подтверждают положение, что ДДТП, расположенный в данной анатомической области, регистрирует температуру тканей на глубине нескольких сантиметров, а не кожных покровов. Данное предположение подтверждается результатами аналогичного наблюдения O. Kimberger и соавт. [28].
Наши результаты мы сравнили с данными других авторов. В исследовании O. Kimberger и соавт. [28] значение средней разницы между данными ДДТП и температурой в мочевом пузыре составило –0,13, что меньше значения, полученного в нашем исследовании (–0,31±0,61). Однако измерение температуры в мочевом пузыре авторами проводилось только у пациентов с регионарной анестезией. Коэффициент корреляции с температурой мочевого пузыря в группе больных с регионарной анестезией составил 0,76, что практически идентично нашим результатам (0,77). В исследовании J. Sastre и соавт. [29] показатели ДДТП сравнивали с показателями температуры в носоглотке, легочной артерии и артериальной ветви оксигенатора контура аппарата ИК при операциях реваскуляризации миокарда. Данные, полученные авторами на этапе до ИК, сопоставимы с нашими: средняя разница между данными ДДТП и температурой в носоглотке составила —0,1±0,5 °С (–0,12±0,44 °С в нашем исследовании).
Следует отметить практически полное отсутствие базы клинических исследований, посвященных использованию ДДТП, что делает невозможным полноценное сравнение наших результатов с другими работами. По этим причинам мы сопоставили полученные данные с методикой, также основанной на технологии теплового потока («zero-heat-flux») — 3M SpotOn (3M, США). В аналогичных по дизайну исследованиях показатели этого датчика сравнивали с результатами других методов измерения ЦТ. В большинстве исследований средняя разница между показаниями SpotOn и носоглоточного датчика была сопоставима с нашими результатами и не превышала 0,2 °С [31, 32]. Проведено сравнение с температурой крови в легочной артерии (–0,05 °C при 95% доверительном интервале (ДИ) от –0,56 до +0,47 °C) [32]; (–0,23 °C при 95% ДИ±0,86 °C) [33], в периферических артериях при применении технологии PICCO (–0,1±0,4 °C [34]; 0±0,36 °C [35], с температурой в пищеводе (0,1±0,5 °C [34]; 0,19±0,53 °C [35]).
Обнаруженные высокая взаимосвязь и корреляция с точными данными, полученными при измерении температуры в носоглотке и наружном слуховом проходе, характеризуют ДДТП как надежный способ измерения ЦТ в интраоперационном периоде. Более высокую вариабельность и систематическое расхождение данных, а также более низкую тесноту корреляционной связи с температурой в мочевом пузыре и прямой кишке можно объяснить как исходной относительной неточностью данных методик, так и большей анатомической близостью расположения ДДТП и датчиков в носоглотке и наружном слуховом проходе [36]. Главным ограничительным фактором для измерения температуры в мочевом пузыре является скорость мочеотделения [22], а для прямой кишки — физиологическое завышение температуры относительно других методов и зависимость получаемых данных от глубины введения датчика и качества предоперационной подготовки прямой кишки [36]. Кроме того, обе эти методики недостаточно оперативно реагируют на быстрые изменения температуры теплового ядра, например при начале охлаждения во время применения ИК [22]. Несмотря на то что тепловое ядро традиционно рассматривается как некий «единый» температурный регион, скорее всего оно таковым не является. Неоднородность его структуры подтверждается тем, что головной мозг и печень, например, имеют температуру в среднем на 1 °C выше других органов [37]. Таким образом, показатели температуры на диаметрально противоположных участках теплового ядра (голова и мочевой пузырь) могут иметь некоторое расхождение.
Преимуществом ДДТП является раннее (до начала вводной анестезии) измерение ЦТ, что позволяет получить исходные данные и наблюдать за динамикой температуры в наиболее сложные первые 40 мин анестезии. Однако это привело к разному количеству пар сравнения методов в анализе Бланда—Альтмана, что относится к ограничениям нашего исследования. Также ограничением является то, что не проводился анализ чувствительности и специфичности метода ДДТП в прогнозировании ИГ, потому что в план работы не входило сравнение с «золотым стандартом» измерения ЦТ — с помощью катетера Свана—Ганса. Мы не проводили сопоставление еще с одним достаточно точным способом измерения — с помощью пищеводного датчика (данный способ измерения не применяется в нашем центре). В выборке отсутствуют пациенты, нуждавшиеся в применении ИК, поэтому невозможно оценить, насколько эффективно реагирует ДДТП на «быстрые» изменения температуры. Таким образом, необходимо дальнейшее исследование информативности ДДТП у различных групп пациентов и сравнение с другими референсными методами.
Двойной датчик теплового потока характеризуется высокой информативностью и сопоставимой с другими методами точностью в измерении центральной температуры во время общей анестезии у больных с сердечно-сосудистой патологией.
Финансирование. Работа не имела финансовой поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Для корреспонденции: Аксельрод Борис Альбертович — д.м.н., проф., зав. отд. анестезиологии и реанимации II ФГБНУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского, 119991, Москва. e-mail: aksel@mail.ru