Гуданис О.А.

ЛОГБУЗ «Детская клиническая больница», 195009, Санкт-Петербург; ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, 191015, Санкт-Петербург

Лебединский К.М.

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Повторный перевод в отделение реанимации

Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2018;(4): 15-21

Просмотров : 1009

Загрузок : 15

Как цитировать

Гуданис О. А., Лебединский К. М. Повторный перевод в отделение реанимации. Анестезиология и реаниматология. 2018;(4):15-21.
Gudanis O A, Lebedinsky K M. Intensive care unit readmission. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology. 2018;(4):15-21.
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201804115

Авторы:

Гуданис О.А.

ЛОГБУЗ «Детская клиническая больница», 195009, Санкт-Петербург; ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, 191015, Санкт-Петербург

Все авторы (2)

Перевод из ОРИТ в профильное отделение — этап ведения пациента, связанный со значительным риском развития неблагоприятных исходов. Это объясняется сменой системы наблюдения за пациентом, изменением тактических подходов, объема и профиля оказываемой помощи. Кроме того, следует учитывать наличие непредотвратимых факторов, таких как сопутствующие хронические заболевания, внезапные потенциально летальные осложнения, негативные последствия пребывания в ОРИТ у «едва выживших» после критических состояний (по аналогии с использующимся в акушерстве и неонатологии термином «near miss»). Кроме того, профильные отделения в силу своей специализации, штатов, стандартов оснащения и подготовки персонала часто не готовы к дальнейшему ведению тяжелых пациентов.

Повторный перевод (ПП) в ОРИТ — это показатель, который наряду с внутригоспитальной летальностью может рассматриваться как критерий эффективности работы ОРИТ и стационара в целом. С экономической и организационной точек зрения он сопряжен с увеличением работы койки в ОРИТ, ростом затрат стационара на лечение и реабилитацию [1—9] и госпитальной летальности [3—7, 10—15]. Так, после поправки на непредотвратимые факторы риска неблагоприятных исходов среди пациентов, возвращенных в ОРИТ, в 4 раза повышается уровень летальности и в 2,5 раза — длительность пребывания в стационаре [6] с соответствующим ростом стоимости лечения и ухудшением прогнозов.

Актуальность анализа ПП в современных условиях связана с совершенствованием оказания помощи, методов реабилитации и абилитации, ростом оперативной активности, т. е. с мероприятиями, направленными на снижение числа летальных исходов.

Вместе с тем на частоту ПП влияют старение населения, изменение миграционной политики на фоне дефицита коечного фонда, кадровой и материальной обеспеченности. Вследствие этого на ОРИТ ложится бóльшая нагрузка, увеличивается потребность в обороте койки, а пациенты, переведенные из ОРИТ, чаще нуждаются в возврате в отделение. Возникает потребность в оптимизации этапа перевода в профильное отделение, в разработке обоснованной системы критериев, которая позволила бы снизить сопряженный с этим моментом риск неблагоприятных исходов и структурировать его причины.

При подготовке данного обзора литературы мы следовали рекомендациям, изложенным в Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Metaanalyses (PRISMA). Поиск публикаций осуществляли через базу данных NCBI PubMed до ноября 2017 г. включительно с использованием сочетаний терминов intensive care unit; mortality; ICU patients` discharge; readmission to ICU; risk factors; review с грамматическими вариациями. Включали исследования, содержащие оценку частоты ПП и/или госпитальной летальности у взрослых пациентов, оценку факторов риска ПП и его временного интервала. Всего выбрано 51 оригинальное исследование, а также 9 метаанализов и систематических обзоров по ключевым аспектам проблемы. В связи с недостаточной освещенностью темы ПП и отсутствием крупных многоцентровых исследований в русскоязычной литературе для анализа использовали англоязычные источники базы NCBI PubMed.

Частота ПП рассматривается в ряде работ как один из критериев качества оказания медицинской помощи на основании связи ПП с летальностью, длительностью пребывания в стационаре и соответствующим ростом затрат на лечение [2—4, 6—10, 14, 16, 17]. Так, в исследовании G. Cooper. и соавт. [7], проведенном на базе 28 больниц США, среди повторно поступивших пациентов выявлено увеличение летальности в 7,5 раза. В обзоре, выполненном A. Rosenberg и соавт. [12], показано повышение летальности у аналогичного контингента от 2 до 10 раз, а длительности пребывания — в 2 раза. В метаанализе, проведенном C. Ashton и соавт. [18], отмечено, что ранние ПП в значительной мере связаны с процессом стационарного лечения, а их доля является показателем качества ухода за больными. Оказание помощи несоответствующего качества увеличивает риск раннего ухудшения состояния и ПП на 55%.

С другой стороны, S. Brown и соавт. [1], анализировавшие 351 265 госпитализаций в 158 ОРИТ в США с 2001 по 2007 г. с оценкой частоты ПП, летальности в ОРИТ и внутригоспитальной летальности (пост-ОРИТ) в зависимости от изменения тактики ведения пациентов после перевода, показали снижение частоты ПП без изменения уровня летальности. В самом деле, неблагоприятный исход является следствием не ПП как такового, а его причины; таким образом, отражает не столько общее качество интенсивной терапии или лечения в целом, сколько тактику ведения пациента в конкретном стационаре. Другие исследователи [19, 20] также ставят под сомнение полезность частоты ПП как показателя качества интенсивной терапии. В систематическом обзоре A. Rosenberg и соавт. [12] показали значительное повышение летальности при ПП, но данные об их частоте сомнительны.

Схожие популяционные когортные исследования для оценки значения, критериев, структуры, факторов риска неблагоприятных исходов проведены в Канаде в 2002—2012 гг. [21], Нидерландах в 2007, 2011 гг. [8, 22], Австралии и Новой Зеландии в 2000—2007 гг. [10], США [6, 7, 11, 17].

Анализ литературы делает очевидным, что для адекватной оценки ПП и поиска путей снижения их частоты необходимо четко определить их структуру, включая временнóй интервал, потенциальную предотвратимость или непредотвратимость, планируемость или внеплановость, факторы риска неблагоприятных исходов, а также значение для совершенствования работы отделений и оптимизации оказания помощи.

Трактовка термина «повторный перевод» существенно варьирует в зависимости от дизайна исследования и в основном регламентируется самими авторами. Термин является многокомпонентным, отражающим конкретную ситуацию в конкретном стационаре, а его определение требует уточнения и расширения. Следует отметить, что частота ПП широко варьирует. В метаанализе F. Hosein и соавт. [16] определено, что на каждые 100 пациентов, переведенных в другие отделения, 4—6 повторно переводят в ОРИТ и от 3 до 7 умирают до выписки. Колебания частоты ПП и связанной с ними летальности значительны по географическим регионам и профилям отделений, обусловлены неоднородностью выборки пациентов и критериев включения.

Что касается временнóго интервала ПП, существует мало доказательных исследований того, какая именно его величина наиболее точно отражает зависимость от качества медицинской помощи, оказанной при первом пребывании в ОРИТ, и наименее подвержена влиянию случайных факторов [19]. Так, в США критерием является интервал в течение 48 ч с момента перевода из ОРИТ [17, 19]. Такой же период времени часто используют в странах ЕЭС, он указан рабочей группой Европейского общества интенсивной терапии (European Society of Intensive Care Medicine) [2, 5, 22]; одновременно в других исследованиях оценивается 72-часовая зависимость [23], 30-дневная [9, 11, 24—26] и пр. В свою очередь каждый временнóй интервал отражает конкретные характеристики отдельных групп факторов риска ПП. S. Brown и соавт. [19] на базе 157 ОРИТ в США с 2001 по 2008 г. пытались определить промежуток времени между переводом из ОРИТ и ПП для использования его как критерия качества, показывающего, что возврат в ОРИТ обусловлен прежде всего его деятельностью, и менее вероятно индивидуальными характеристиками пациента и дальнейшим ведением. Проведена оценка интервалов времени шагом в 6 ч от 24 до 168 ч, поздние переводы после 7 сут исключили как едва ли обусловленные работой отделения [17, 19]. Анализ показал, что наиболее достоверным для оценки является интервал от 30 до 60 ч, а как критерий качества работы ОРИТ оптимален интервал до 36 ч, который наиболее полно отражает фактор преждевременного перевода [19]. Авторы [19] также выявили синусоидальную зависимость ПП от времени суток первичного перевода из ОРИТ, эти данные подтверждаются аналогичными исследованиями [10, 17, 27—30]. Более поздние сроки ПП чаще ассоциированы с тяжелой хронической соматической патологией [9, 11]; в этом случае оптимальной является оценка в течение 30 дней после перевода из ОРИТ. До 40% ухудшений состояния происходит в этот интервал времени, и они связаны с 2,29-кратным увеличением летальности для этих пациентов в течение года [25].

В некоторых исследованиях проведен анализ связи между временем суток, когда осуществлен перевод, частотой ПП и внутрибольничной летальностью. T. Hanane и соавт. [27] не нашли связи между ночными переводами из ОРИТ и госпитальной летальностью, но частота ПП у пациентов этой группы была выше, а пребывание в стационаре — дольше. В Австралии и Новой Зеландии группой авторов [10, 28] получены данные, что для пациентов, переведенных из ОРИТ в период с 18 до 5 ч 59 мин (с пиком между 3 и 4 ч!) возрастают как уровень внеплановых ПП (с 5,1% в среднем до 8,6%), так и госпитальная летальность (с 5,3 до 9,7%); в многофакторном анализе время перевода определено как предиктор риска неблагоприятных исходов. Схожие данные получены в Бразилии [30, 31], Англии [32], США [19], Китае [33]. Это результаты достаточно крупных исследований, и поэтому описанное в ряде работ [2, 26, 34] с небольшим объемом выборки отсутствие достоверной разницы в частоте ПП и летальности в зависимости от времени перевода, вероятнее всего, обусловлено дизайном исследования (структурой стационара). К тому же данные одноцентровых исследований разноречивы: D. Beck и соавт. [29] доказали влияние времени перевода из ОРИТ на летальность. Метаанализ 14 исследований, выполненный S. Yang и соавт. [35], показал зависимость перевода в ночное время и летальности, не обнаружил зависимости от рабочих/выходных дней и также подчеркнул гетерогенность исходных данных.

С точки зрения характеристики причин в целом все ПП можно разделить на планируемые и внеплановые. Планируемые П.П. отражают алгоритм работы стационара и не могут являться критерием качества работы отделений и оказываемой помощи. К ним можно отнести переводы в ОРИТ после операции, какой-либо манипуляции или для специфической терапии. Они должны быть учтены отдельно. Структура внеплановых ПП весьма разнородна, и именно на снижение их частоты необходимо обращать особое внимание. R. Rosa и соавт. [36] показали, что общее число внеплановых ПП или внезапной смерти в течение 48 ч после перевода из ОРИТ составило 15% (65,6 и 34,4% соответственно). В исследовании J. Santamaria и соавт. [37] большая часть (84,1%) ПП были незапланированными, причем потенциально непредотвратимыми из них признаны только 8,9% случаев.

По реализации факторов риска ПП можно разделить на непредотвратимые и потенциально предотвратимые, которые связаны в первую очередь с несвоевременным и/или плохо скоординированным переводом пациента из ОРИТ в профильное отделение [2, 19].

Согласно данным систематического обзора, выполненного C. Yam и соавт. [38], потенциальная предотвратимость ПП в зависимости от выборки и критериев отбора варьирует от 9 до 59%. В обзоре C. van Walraven и соавт. [39] (34 исследования за период 1966—2009 гг.) доля ПП, которые можно считать потенциально предотвратимыми, находилась в интервале от 5 до 79% (в среднем 27,1%). Сроки оценки частоты ПП также различались (до 3 мес после выписки), а используемые в 31 работе критерии предотвратимости были субъективными.

Таким образом, доля ПП, считающихся предотвратимыми, существенно варьирует в различных исследованиях и достоверно не определена. Кроме того, обнаружено отсутствие консенсуса относительно методов, позволяющих судить о том, каких ПП можно было бы избежать.

Если рассматривать структуру внеплановых ПП, исходя из их причины, большинство потенциально предотвратимых ПП связаны с респираторными и сердечно-сосудистыми осложнениями, а недостаточная компенсация витальных функций на момент перевода является наиболее логическим предиктором риска [12].

Основными причинами чаще всего являются острая дыхательная недостаточность, сепсис, сердечно-сосудистые заболевания, новообразования, почечные и неврологические нарушения [4, 12, 13, 21, 30, 31, 36, 40, 41]. В ретроспективном когортном исследовании (США, 2009—2010 гг., 10 731 пациент, сроки от 24 ч до 30 дней) выделено 858 потенциально предотвратимых ПП в ОРИТ (8% от всех ПП); среди них сердечная недостаточность и инфекции у пациентов с сопутствующими хроническими заболеваниями были самыми распространенными причинами, составляя вместе от 21,6 до 34,3% [40]. Эти данные согласуются со сведениями о летальности среди бывших пациентов ОРИТ. Так, C. Wallis и соавт. [42] показали, что за 5-летний период исследования из 1700 пациентов после пребывания в ОРИТ 9% умерли в палатах профильных отделений. Из них 54,2% расценены как пациенты с высоким риском летальности, у 25,5% такой исход был вероятен, но 20,3% пациентов имели благоприятный для жизни прогноз. Основными причинами смерти оказались инфекционные осложнения, гипоксическое или структурное повреждение головного мозга, злокачественные опухоли, инфаркт миокарда, почечная недостаточность. Некоторые из этих состояний могли быть предотвращены при дальнейшей интенсивной терапии и/или улучшении качества обслуживания в профильном отделении, а раннее выявление факторов риска смерти и/или ПП позволило бы избежать подобных ситуаций [13].

Обсуждая проблему изменения основного диагноза при ПП, M. Al-Jaghbeer и соавт. [43] показали, что из 136 случаев ПП 11,8% признаны предотвратимыми, а 88,2% расценены как непредотвратимые, из которых 67 связаны с возникновением новой клинической проблемы. В 53 наблюдениях причина соответствовала диагнозу, установленному при первом поступлении. Схожие результаты получили L. Chen и соавт. [13]: в 45% случаев ПП отмечено возвращение к первичному диагнозу, в 9% возникли новые осложнения и в 14% потребовалась дальнейшая запланирован-ная операция. Выполненный M. Hya [11] анализ 492 653 поступлений в ОРИТ, из которых 79 960 пациентов госпитализированы повторно в течение 30 дней, показал, что только в 16,5—16,9% наблюдений основной диагноз пациентов не изменился (доли в структуре ранних — до 30 дней ПП и поздних — 31—180 дней ПП). Наиболее распространенными причинами раннего ПП оказались застойная сердечная недостаточность, сепсис, осложнения после процедур, аритмии, пневмонии. В аналогичной работе [37] отмечено, что основной диагноз изменился между первичным и повторным поступлениями у большинства пациентов (60,2%), как при плановых (58,2%), так и при внеплановых (60,6%) переводах.

ПП за счет потенциально предотвратимых причин можно предупредить, зная связанные с ними факторы риска, чему также посвящено много работ. Все выявленные факторы можно условно разделить на группы: 1) социально-демографические (в первую очередь возраст [2, 6, 21, 31, 34, 36, 37, 41]); 2) инфекционные; 3) клинические (отягощенный преморбидный фон, иммунный статус пациента [17, 20]); 4) продолжительность искусственной вентиляции легких и длительность пребывания в ОРИТ, обусловленные тяжестью состояния [11, 30]; 5) потребности в прессорной поддержке [20, 30, 37] и эфферентной терапии [11, 30, 44]); 6) организационные (структура, техническая и кадровая оснащенность, нагрузка и уровень стационара).

Инфекционные факторы относятся к наиболее статистически значимым. Абстрагируясь от оценки инфекционного процесса по нозологическим формам, можно выделить 3 основных широко доступных маркера, для которых доказана связь с неблагоприятными исходами (летальностью и ПП) — С-реактивный белок (СРБ), прокальцитонин (ПКТ), а также наличие ядросодержащих эритроцитов (NRBC) в клиническом анализе периферической крови. Отметим, что в российских учреждениях здравоохранения часто используют термин «нормоциты». Появление этих элементов указывает на стресс гемопоэтической системы, в том числе при тяжелых инфекциях, гипоксии, злокачественных новобразованиях, острой массивной кровопотере.

В ряде работ [34, 44, 45] рассмотрены другие факторы, связанные с течением инфекции и имеющие связь с частотой ПП: повышенный уровень лейкоцитов на момент экстубации (подтверждена зависимость), высокий артериальный лактат (низкая зависимость), лейкоцитоз (низкая зависимость или ее отсутствие), изменение уровня тромбоцитов (низкая зависимость). Однако эти показатели неспецифичны, не обладают достаточной чувствительностью и скорее отражают течение самого заболевания (не обязательно основного), а не риск возврата пациента в ОРИТ. Повышенные же уровни СРБ, ПКТ и NRBC отражают системность инфекционного процесса и активацию компенсаторных ресурсов, коррелируя с тяжестью состояния; их оценка может дополнять принятые в ОРИТ шкалы оценки тяжести.

Так, A. Stachon и соавт. [46] показали, что каждая ступень повышения числа NRBC (0; 1—40; 41—80; 81—240; > 240 мкл–1) эквивалентна примерно 7 баллам по APACHE II и 14 баллам по SAPS II. У пациентов ОРИТ риск 90-дневной летальности после выписки составлял 5,9, 11,7, 15,8 и 21,9% соответственно уровню NRBC 0, 1—100, 101—200 и более 200 мкл–1; в этом же исследовании выявлена зависимость уровня NRBC и незапланированных ПП в течение 30 дней после перевода из ОРИТ [47]. Таким образом, уровень NRBC является доказанным предиктором смертности, а также может опосредованно отражать риск ПП.

R. Sager и соавт. [48] в исследовании, проведенном в клиниках 3-го уровня Швейцарии, Франции и США, доказали, что уровень ПКТ является сильным и независимым от диагноза предиктором 30-дневной смертности, аналогично влияя на показатель П.П. Можно предположить, что уровень ПКТ поможет улучшить стратификацию риска при оценке пациентов, в том числе риска ПП. В этой же работе выявлено, что добавление ПКТ значительно улучшает прогностическую точность шкалы SOFA, возможность использования которой в оценке риска ПП исследована в ряде работ [34, 36, 48—51]. Y. Matsumura и соавт. [51] показали, что уровень ПКТ, альбумина и оценка по шкале SOFA тесно связаны с 90-дневной летальностью. В другом исследовании [52] при оценке зависимости частоты ПП и летальности от уровня ПКТ (более 0,6 мкг · л–1) получены лишь умеренные зависимости, меньшие, чем для СРБ (более 100 мг · л–1). В свою очередь повышенный уровень СРБ коррелировал с высокой частотой неблагоприятных исходов (ПП, смерть) [34, 45, 52—54]. А. Kaben и соавт. [34] получили достоверную связь между уровнем СРБ и ПП (максимальный уровень СРБ составил в среднем 93,5 мг · л–1 у пациентов, которым не потребовался ПП, и 125 мг · л–1 — у возвращенных в ОРИТ). K. Ho и соавт. [53] продемонстрировали, что оценка уровня СРБ за 24 ч до перевода строго коррелировала с возвратом пациентов в ОРИТ (средняя концентрация в исследуемой и контрольной группах составляла 177,8 и 56,5 мг · л–1 соответственно).

Схожие данные получены и в работе S. Gulcher и соавт. [54]. В проведенном ими ретроспективном когортном исследовании (998 пациентов) оценена связь между уровнями СРБ при переводе из отделения с частотой ПП и внутрибольничной летальностью. Вероятность неблагоприятного исхода достоверно выше у пациентов с уровнем СРБ ≥ 75 мг · л–1, чем у пациентов с уровнем СРБ < 75 мг · л–1 (разделение проводилось согласно установленному критерию диагностической значимости СРБ для неблагоприятных исходов — 72 мг · л–1 c чувствительностью 57% и специфичностью 62%). Этот эффект особенно явно ассоциирован с частотой ПП, при этом не получено достоверной разницы в изменении летальности. Однако П.П. связаны с почти 5-кратным увеличением внутрибольничной летальности. Авторы [54] предположили, что данный факт может быть объяснен тем, что персистирующий воспалительный процесс, о котором свидетельствует повышенный уровень СРБ, приводит к усугублению и/или обострению фоновых заболеваний, тем самым увеличивая отсроченную летальность. Сделан вывод, что высокий уровень СРБ является маркером раннего, т. е. преждевременого перевода из ОРИТ.

Еще одной причиной ПП в ОРИТ является ухудшение состояния на фоне обострения у пациента хронических заболеваний с развитием декомпенсации витальных функций (в том числе и на фоне течения инфекционного процесса). Наиболее часто (от 30 до 70%) причиной ПП являются дыхательные и сердечно-сосудистые нарушения [12]. Аналогичные результаты получены А. Kaben и соавт. [34]: сердечно-сосудистые и респираторные осложнения — это наиболее распространенные причины незапланированных ПП (14,3 и 13% соответственно), а заболевания желудочно-кишечного тракта — наиболее распространенная причина хирургического вмешательства, проводящегося в течение 24 ч после поступления в ОРИТ у пациентов, которым ПП требовался несколько раз [34]. В качестве причин и факторов риска перевода в ОРИТ лидировали дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, неврологические нарушения, патология ЖКТ (имевшаяся у 30% вновь поступивших пациентов с новым диагнозом) [13]. При анализе провоцирующих ухудшение причин ПП в течение 72 ч факторы, обозначенные как респираторные, гемодинамические и неврологические, вероятнее всего, обусловлены не хронической патологией как таковой, а нестабильной компенсацией состояния, что согласуется с оценкой диагностически значимых временны́х интервалов, приведенной рядом других авторов [19, 29, 32]. Тяжесть состояния по шкалам APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II выше у пациентов, которым потребовался П.П. Риск П.П. увеличивается на 43% с каждым увеличением стандартного отклонения в баллах (независимо от измерения при первичном поступлении в ОРИТ или при переводе) [55]. В других работах также найдена разница оценки по шкалам TISS, APACHE II, SAPS [2], SAPS II, APACHE II [4], APS [14], SAPS II, SOFA [34], SAPS III [30], TISS [29], MODS [4], SWIFT, SOFA, TISS-28 [36]. Среди респираторных нарушений можно выделить отдельные факторы, значимые для ПП и летальности: длительность ИВЛ [9, 36, 56] с соответствующим увеличением стоимости лечения [56], промежуток времени между экстубацией и первичным переводом [17] и наложение трахеостомы [36]. Из сопутствующих хронических заболеваний следует отметить заболевания почек и печени, так как таким пациентам необходим бóльший объем инвазивных манипуляций, к тому же у них отмечена высокая частота ассоциированных гемодинамических и инфекционных осложнений. Согласно исследованию F. Kareliusson и соавт. [49], острая и хроническая почечная патология являются факторами риска ПП, что отмечено и в других работах [11, 30, 34, 40, 44]. Цирроз печени также назван фактором риска неблагоприятного исхода [36].

К организационным факторам, влияющим на частоту ПП и потенциально корректируемым, можно отнести тактику перевода, качество оказываемой помощи, структуру, кадровую и техническую оснащенность как ОРИТ, так и профильного отделения, принимающего пациента.

Тактика выписки из ОРИТ может существенно отличаться в зависимости от структуры стационара (например, перевод в профильное отделение через палату интенсивной терапии или напрямую, наличие в отделении мониторинга состояния пациента, курирующей медсестры, наблюдения по схеме 24/7 и т. д.). I. Wilbrandt и соавт. [57] проанализировали 8 работ для изучения различных схем повышения безопасности пациента в процессе перевода из ОРИТ в палату, и оценили, насколько эти подходы выполняют свое предназначение. Оказалось, что предоставление пациентам и их семьям дополнительного письменного или устного сообщения о состоянии до перевода может повысить безопасность больных. Пролонгированное ведение медсестрой ОРИТ может способствовать улучшению коммуникации между ОРИТ и персоналом профильного отделения, что в свою очередь уменьшает риск ПП у пациентов. Однако нет никаких доказательств разницы в уровне смертности и/или ПП вследствие внедрения этих мер в программу передачи пациента из ОРИТ в палату. Согласно другой работе [58] (32 234 пациента, 8 медицинских учреждений), программа по ведению больных после выписки из ОРИТ не влияет на частоту ПП в течение 72 ч и 14-дневную летальность. N. van Sluisveld и соавт. [22] в национальном исследовании (91,1% всех ОРИТ) также не выявили связь между моделью перевода и результатами лечения, частотой ПП и внутрибольничной летальностью. Различия перевода из ОРИТ отдельными врачами в зависимости от их квалификации и опыта тоже не найдены. В некоторых работах [50, 59] показано, что использование определенных схем приводит к более низкой частоте госпитальных осложнений и смертности: использование «команды быстрого реагирования» дает устойчивое снижение частоты ПП либо может его отсрочить или устранить. Взаимосвязь использования определенных схем перевода и частоты ПП остается весьма непостоянной.

ПП, связанные с высокой нагрузкой отделения [23, 32, 41, 49], недооценкой тяжести состояния пациента и сопутствующей патологии [13, 18], недостаточной системой мониторинга, ухода и лечения в профильном отделении, отсутствием преемственности при переводе пациента [2, 18] также могут быть отнесены к потенциально предотвратимым. Некоторых пациентов преждевременно переводят из ОРИТ ввиду ограниченности ресурсов или плохого планирования этого процесса [2, 12, 23, 29, 31, 32, 35, 40, 41], при этом имеет значение и фактор времени перевода.

Перегрузка ОРИТ может влиять на принятие решения врачом, провоцируя преждевременный перевод, вследствие чего ранние переводы сами по себе являются факторами риска неблагоприятных исходов [2, 4, 41]. D. Baker и соавт. [23] показали, что вероятность незапланированного ПП была в 2,34—5 раз выше для пациентов, которые переведены в общие палаты в дни высокой загрузки ОРИТ; аналогично, в некоторых случаях летальные исходы после пребывания в ОРИТ можно было бы предотвратить [42]. Исходя из этих исследований, можно сделать вывод, что многие больницы не имеют достаточного количества реанимационных коек, а ночные переводы, как правило, являются преждевременными (вынужденными), обусловленными повышенной нагрузкой на отделение, соответственно, необходимо оценивать, стоит ли такое решение тех опасностей, которые в нем заложены как для пациента, так и для стационара. С другой стороны, при анализе организации работы ОРИТ в Канаде в 2007—2009 гг. H. Stelfox и соавт. [59] провели оценку влияния дефицита коек в 3 ОРИТ на летальность и П.П. Выявлено, что госпитальная летальность среди пациентов с ухудшением состояния не зависит от наличия свободных коек в ОРИТ, а в случае отсутствия коек перевод может быть отсрочен. Зависимость П.П. при наличии свободных мест сильно выражена и обусловлена человеческим фактором. Отмечена возможность поиска путей оптимизации работы стационара, уменьшения стоимости лечения, увеличения оборота койки, снижения затрат на «неперспективных» пациентов.

Очевидно, что техническая и кадровая оснащенность могут влиять на частоту неблагоприятных исходов и являются потенциально корригируемыми. Средства мониторинга менее доступны в общих палатах, в то время как 64% неблагоприятных событий, которые происходят в течение 72 ч после перевода из ОРИТ, могут быть предсказаны и предотвращены с его помощью [35, 60]. Многими исследователями показано, что бóльшая нагрузка персонала ОРИТ отражается на качестве оказания помощи, а в российских больницах отмечается значительный дефицит кадров. В этой связи возникает необходимость разработки методов оценки нагрузки на персонал, непосредственно выполняющий назначенные манипуляции и процедуры. Один из методов оценки — шкала TISS-28, предполагается, что за одно дежурство медсестра может оказать помощь на 46,35 баллов, каждый балл оценивается в 10,6 мин рабочего времени. Из других шкал может быть использована шкала SOFA. Таким образом, учет нагрузки персонала также необходим, потому что с увеличением объема работы повышается частота непреднамеренных ошибок, а те в свою очередь влияют на частоту ПП и потенциальную летальность.

Заключение

Частота повторных переводов в отделение реанимации и интенсивной терапии может служить одним из критериев качества оказания помощи, отражающим медицинскую и экономическую эффективность работы стационара. Однако четкой системы анализа риска повторных переводов, структуры их причин, а также эффективных алгоритмов снижения частоты пока нет. Имеющиеся данные литературы неоднородны, существенно зависят от дизайна исследования, региона, особенностей стационара и малополезны в повседневной работе. Одним из путей снижения частоты повторных переводов является объективное определение готовности пациента к этому процессу. Вместе с тем решение о переводе зависит от клинического суждения передающего и принимающего врачей, а используемые в некоторых стационарах шкалы оценки готовности имеют низкую надежность и основаны исключительно на опыте зарубежных систем здравоохранения.

Независимая стратификация риска повторных переводов в отделение реанимации и интенсивной терапии могла бы обеспечить врачам информационную поддержку в принятии решений и перераспределении ресурсов для снижения внутрибольничной летальности. Представляется целесообразным анализ данной проблемы в условиях российских стационаров, в частности, определение наиболее существенных факторов риска повторных переводов и оценка их взаимосвязи в аспекте синергичного влияния на результат лечения, а также установление критериев предотвратимости. Следует отметить необходимость стандартизации оценки готовности пациента к переводу из отделения реанимации и интенсивной терапии и разработки алгоритмов дальнейшего медицинского сопровождения.

Финансирование. Работа не имела спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Для корреспонденции: Гуданис Ольга Аркадьевна — врач ЛОГБУЗ «Детская клиническая больница», 195009, Санкт-Петербург. E-mail: olga.gudanis@yandex.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail