В 2008 г. около 1,7 млн человек в возрасте от 12 лет и старше в США были отнесены (на основе критериев, указанных в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM-IV)) к лицам, незаконно употребляющим наркотические препараты. Больше всего зависимость вызывали кокаин, героин, а также марихуана. В период с 2004 по 2008 г. процент лиц, зависимых от обезболивающих препаратов, возрос с 0,6 до 0,7% [1]. За прошедшие 20 лет злоупотребление кокаином чрезвычайно увеличилось из-за повсеместной доступности и снижения его стоимости. В развитых странах приблизительно 0,7% взрослых людей регулярно употребляют кокаин. В России на наркологическом учете состоят до 1 млн человек, реальное количество людей, зависимых или периодически применяющих наркотические препараты, вероятно, гораздо больше. Синдром зависимости определяется как комплекс физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление психоактивного вещества или класса психоактивных веществ начинает занимать более важное место в системе потребностей человека, чем другие формы поведения, которые ранее были более важными для него. Основной описательной характеристикой синдрома зависимости является желание (часто сильное, иногда непреодолимое) употреблять психоактивные средства (которые могут быть или не быть предписаны врачом).

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме (табл. 1, 2).

Хроническое употребление наркотических веществ приводит к значительным изменениям в организме, влияя практически на все органы и системы.

Опиоидная интоксикация вызывает изменения психического статуса, от близкого к нормальному состоянию, вплоть до эйфории, галлюцинаций, сонливости и комы. Судороги могут возникать вследствие гипоксии или передозировки меперидина, трамадола или пропоксифена. Серотонин-токсические реакции (изменение психики, нарушенная нейровозбудимость, нервно-мышечная и вегетативная гиперактивность) возникают при взаимодействии опиоидов, обладающих слабым ингибирующим эффектом на обратный захват серотонина (меперидин, трамадол, метадон, декстрометорфан и пропоксифен) с ингибиторами моноаминоксидазы (МАО). Во время отмены опиоидов, пациенты могут иметь как нормальное психическое состояние, так и чувство беспокойства, возбуждение, раздражительность, тремор, миоклонус, делирий или дисфорию. Зевота, пилоэрекции, насморк, боль в мышцах и суставах могут также рассматриваться как клинические признаки периода отмены опиоидов [2].

Многочисленные исследования продемонстрировали влияние употребления кокаина на центральную нервную систему и развитие мозга, включая влияние на поведение, снижение мозгового кровотока, возникновение мозгового васкулита и депрессию [3—6]. Осложнения включают инфаркт мозга из-за вазоспастической ишемии, тромбоза или цереброваскулярного кровоизлияния. Кокаин может также приводить к развитию судорожных приступов у ранее не испытывавших их пациентов и снизить судорожный порог у пациентов с эпилепсией. Имеющиеся ранее двигательные расстройства могут быть усилены употреблением кокаина.

Применение «клубных» наркотиков вызывает эйфорию, эмоциональную лабильность, сексуальную расторможенность. Блокаторы NMDA-рецепторов в низких дозах приводят к чувству расслабления. В более высоких дозах могут возникать острое психотическое состояние, галлюцинации, нарушение зрения, а также состояния, во время которых человек долго находится в неподвижном состоянии, что сопровождается пустым взглядом и непроизвольным слюноотделением («кетаминовая дыра»). Иногда наблюдается повышенная возбудимость, пациенты могут быть агрессивными, взволнованными и не поддающимися контролю. Применение ГГБ приводит к умеренному седативному эффекту.

Во время опиоидной интоксикации зрачки выглядят суженными. Морфин и большинство каппа-агонистов, стимулирующих парасимпатический нерв, иннервирующий зрачок, являются причиной миоза. Опиаты также подавляют корковое торможение в ядре Якубовича—Эдингера—Вестфаля, в результате чего возникает сужение зрачков [7]. Признак изменения размера зрачка может быть незначительным, и его трудно применять в клинической практике с целью оценки степени зависимости от наркотических препаратов, т. е. нормальный зрачок не исключает опиоидной интоксикации. Лица, употребляющие препараты меперидина и пропоксифена, могут иметь как нормальный, так и расширенный зрачок [8]. Во время отмены опиоидов также возможны мидриаз и слезотечение.

Нистагм — ключевая физиологическая характеристика опьянения, которая может помочь отличить кетаминовое опьянение от действия других наркотиков.

Респираторные эффекты

Подавление активности дыхательного центра опиоидами является одним из наиболее значимых и серьезных побочных эффектов данной группы. Опиаты, активирующие мю-рецепторы, являются причиной дозозависимой депрессии дыхательного центра. Могут наблюдаться гипопноэ, брадипноэ или остановка дыхания [2]. Клинические проявления передозировки опиоидов иногда включают увеличение дыхательного объема (ДО), однако увеличение ДО не всегда может присутствовать. Некардиогенный отек легких может возникнуть по причине употребления метадона или острой абстиненции после приема опиоидных антагонистов. Прекращение воздействия препарата проявляется увеличением частоты дыхания и гипервентиляцией.

Прямые отрицательные воздействия кокаина на легочную систему включают пневмонит, легочное кровоизлияние, буллообразование и пневмоторакс [9]. Разрыв альвеол позволяет воздуху проникать в средостение, перикард, плевральные полости или подкожно-жировую клетчатку. Кокаин за счет своих раздражающих свойств может вызвать серьезный бронхоспазм и обострение астмы. Вторичные легочные осложнения включают склонность к инфекции, отек легких, инфаркт легких и легочную гипертензию.

Наиболее распространенное заболевание легких у кокаиновых наркоманов — кашель с образованием черной слюны. Наркоманы, вдыхающие кокаин, нагретый на металлической ложке, как правило, имеют ожоги по всем воздухоносным дыхательным путям, что иногда приводит к трахеальному стенозу [10]. Развивается множество хронических легочных заболеваний. У хронических наркоманов диффузионная способность легких уменьшена на 20—30%, причины включают в себя прямое повреждение сосудов легких, альвеолярно-капиллярной мембраны, а также повреждение соединительной ткани легких в результате использования наркотика внутривенно. Легочные осложнения часто называют «крэк-синдромом» (легочные кровоизлияния, отек легких, боль в груди и инфильтрация), возникающего, вероятнее всего, из-за вызванной кокаином вазоконстрикции легких, приводящей к гипоксии эпителиальных и эндотелиальных клеток. Отек легких может быть результатом дисфункции левого желудочка, вызванной или миокардиальной ишемией из-за коронарного вазоспазма, или интенсивным сужением периферических сосудов из-за симпатической стимуляции.

Постоянное вдыхание порошка кокаина приводит к прогрессирующему ишемическому некрозу эпителия верхних дыхательных путей, вызывая изменения — от перфорации носовой перегородки до разрушения твердого неба, верхней челюсти и стенки орбиты, что может затруднить вентиляцию и увеличить риск аспирации.

Негативные эффекты курения марихуаны и метамфетамина аналогичны эффектам, связанным с курением табака.

Наркотические ингалянты вызывают прямое повреждение при контакте с эпителием, нередко можно наблюдать корки вокруг губ и носа, возможно развитие ринита. Воспалительный процесс в легких, связанный с хроническим употреблением, вызывает постоянный кашель, пневмонит, гиперреактивность дыхательных путей.

Преобладающим эффектом опиоидов на сердечную деятельность является появление брадикардии (за счет центральной стимуляции блуждающего нерва) и умеренной гипотензии, в связи с высвобождением гистамина или развитием гиповолемии, также может появиться АВ-блокада. Хотя лица, употребляющие наркотические препараты, также могут иметь и нормальную ЧСС, и нормальное артериальное давление. Электрокардиографические (ЭКГ) изменения (удлинение комплекса QRS и QT-cегмента, а также появление «пируэта») можно наблюдать при употреблении пропоксифена и меперидина [7].

Кокаин влияет на сердечно-сосудистую систему прежде всего интенсивной симпатической стимуляцией. Аритмия, гипертензия, сужение коронарных сосудов, тахикардия, ишемия могут привести к отеку легких, инфаркту миокарда, коронаротромбозу и смерти. Хронические изменения включают миокардиальную гипертрофию, гипертрофическую кардиомиопатию и развитие быстропрогрессирующего атеросклероза [4].

Как и все местные анестезирующие средства, кокаин — блокатор медленных натриевых каналов, и в то же время блокатор быстрых калиевых каналов, эти эффекты приводят к двухфазным электрокардиографическим изменениям и к широкому спектру аритмий, таких как удлинение интервала QT, желудочковая тахикардия (в том числе тахикардия типа «пируэт»), атриовентрикулярная блокада, наджелудочковая тахикардия и прочие. Блокада натриевого и калиевого каналов, которая приводит к продлению QRS и QT, может являться основным механизмом для индукции аритмий, особенно полиморфного желудочкового типа тахикардии «пируэт». Учитывая патогенез, применение ионов натрия (например, бикарбонат натрия) будет эффективно противодействовать внутрисердечному замедлению проводимости, таким образом эффективно купировать желудочковые экстрасистолы.

Кокаин приводит к спазму коронарных артерий и повышает риск развития атеросклероза. Увеличение риска тромбообразования — потенциальный эффект употребления кокаина. В конечном счете поступление кислорода не соответствует увеличенной миокардиальной потребности (из-за гипертензии и тахикардии), возникают ишемия и инфаркт.

Хроническое употребление кокаина приводит к гипертрофии левого желудочка, которая может прогрессировать до кардиомиопатической гипертрофии, легочной гипертензии и легочного сердца. Точный механизм до конца не изучен; однако подобные морфологические и гистологические изменения замечены при патогистологическом исследовании сердца пациентов с гипертрофией левого желудочка по причине хронической артериальной гипертензии и феохромоцитомы. Предполагается, что вызванная кокаином гипертрофия происходит из-за гипертензии, увеличения постнагрузки и напряжения стенок миокарда.

Хроническое употребление метамфетамина приводит к гипертрофии миокарда, трудноконтролируемой артериальной гипертензии. Данные нарушения сопровождаются снижением сердечного комплайнса и развитием диастолической дисфункции.

Злоупотребление опиоидами и прекращение их приема может вызвать рабдомиолиз, возникающий вследствие гипервозбуждения, гипертермии и шока [2]. Рабдомиолиз приводит к появлению метаболического ацидоза с высокой анионной разницей в результате увеличения концентрации молочной кислоты в сыворотке крови. Чрезмерное употребление опиоидов совместно с парацетамолом может привести к гепатотоксическому повреждению с последующей печеночной недостаточностью и связанных с ней симптомов. Тошнота и рвота могут привести к дисбалансу электролитов и нарушению кислотно-основного состояния. Также может присутствовать гипотермия как нарушение термогенеза. Гипертермия свойственна всем клубным наркотикам, ее развитие после применения МДМА может угрожать жизни пациента.

Желудочно-кишечные проявления характеризуются атонией кишечника и запорами. Признаки тошноты, рвоты, диареи и усиления активности кишечника приходят с прекращением приема препаратов.

Повреждения желудочно-кишечного тракта при употреблении кокаина прежде всего связаны с интенсивным сужением сосудов и включают ишемию, некроз кишечника, перфорацию, формирование язв и кровоизлияний. Симпатомиметическое свойство кокаина может воздействовать на медуллярные центры, регулирующие моторику желудка, задерживая эвакуацию и увеличивая риск аспирации [11].

Хроническое употребление ингалянтов может приводить к тошноте, рвоте и диарее. Галогенсодержащие углеводороды могут приводить к токсическому гепатиту.

Кокаин увеличивает активность ингибитора активатора профибринолизина (PA-I) и снижает активность С-протеина, что приводит к протромботическому состоянию крови. Некоторые исследования указывают, что кокаин увеличивает активацию тромбоцитов и агрегацию; однако, это мнение спорно, поскольку есть исследования, которые его опровергают [12]. Проявлениями злоупотребления летучими веществами (бензин, алифатические и ароматические углеводороды, ацетон и пр.) являются выявленные в анализах анемия, лейкопения и апластическая анемия.

Предоперационная оценка

— Рекомендуется подробный сбор анамнеза у пациентов с подозрением на потребление наркотических препаратов с целью выявления зависимости и оценки вероятности синдрома отмены препаратов и толерантности к наркотическим анальгетикам.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств С).

Комментарии

Многие пациенты, злоупотребляющие наркотиками, находятся в бессознательном состоянии, либо вовсе не желают общаться с врачами. Во время оценки психологического статуса пациента следует проявлять осторожность, чтобы сохранить конфиденциальность пациента. Пациент должен быть четко уверен, что его рассказ не повлияет на адекватность лечения. Врач должен попытаться выяснить названия конкретных препаратов, их дозы и формулировки, о которых рассказывает пациент.

Во многих случаях обнаружение анестезиологом факта наркомании происходит перед самым началом запланированной операции. Необходимо тщательное изучение анамнеза пациента и выявление случаев приема опиоидных препаратов.

Синдром «отмены» наркотических средств возникает при резком прекращении поступления опиоида в организм, либо при поступлении его в меньшей дозе. Кроме того, если врач использует у пациента с опиоидной зависимостью налоксон, развитие синдрома «отмены» также вероятно. Синдром «отмены» возникает не только у пациентов с зависимостью от героина или у людей, злоупотребляющих лекарственными наркотическими анальгетиками, он также может появиться у больных с хронической болью, использующих опиоидные препараты. Тяжесть синдрома «отмены» зависит от дозы и длительности употребления опиоидных анальгетиков. Временной интервал появления синдрома «отмены» варьируется в зависимости от типа опиоидов (табл. 3)

Симптомы «отмены» обычно проявляются через 4—6 ч после последнего приема опиоидов и достигают своего пика через 48—72 ч. Клинически симптоматика синдрома «отмены» очень тягостна для больного, но никакой смертельной опасности для пациента не несет. Клиника данного синдрома изначально проявляет себя довольно «мягко» с последующим увеличением тяжести в течение нескольких часов. На начальном этапе синдрома «отмены» опиоидов пациент испытывает ряд симптомов, включая тревожность, бессонницу, потливость, появление тягостного желания употребить опиоид, нарушение терморегуляции и диффузную миалгию. Многие пациенты сообщают о локализованных, ноющих болях в спине, животе и ногах. Перепады температуры у таких пациентов не редкость, поэтому они очень часто просят одеяло, чтобы укрыться. Ранними признаками появления синдрома «отмены» являются тахикардия и артериальная гипертензия, а также мидриаз. Могут наблюдаться умеренные желудочно-кишечные синдромы (анорексия, тошнота, понос), приводящие к дегидратации организма и появлению электролитных нарушений [14]. Симптомы повреждения центральной нервной системы проявляются в виде дисфории, дрожи и миоклонических подергиваний нижних конечностей. Длительное применение опиоидных препаратов вызывает гипертрофию надпочечников и снижает секрецию кортикостероидов. Также у таких больных возможно обнаружение гепатита, синдрома приобретенного иммунодефицита, остеомиелита, анемии, мышечной слабости, а также психологических и неврологических осложнений.

Хроническое употребление опиоидов приводит к перекрестной толерантности и к другим препаратам, влияющим на центральную нервную систему (ЦНС), а именно: седативным средствам и другим обезболивающим препаратам с иным механизмом действия [15, 16]. Уменьшение внутрисосудистого объема жидкости, а также печеночная недостаточность требуют соответствующей корректировки доз обезболивающих препаратов. Толерантность к любому из опиоидов (будь то героин или оксикодон) приводит к клинически ощутимому повышению порога чувствительности к большинству других наркотических препаратов, в частности к интраоперационной дозе фентанила и послеоперационной дозе морфина.

— Рекомендуется при подозрении на употребление наркотических препаратов проводить физикальное обследование с выявлением специфических симптомов.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств C).

Комментарии

У пациентов с подозрением на употребление опиатов психическое состояние, витальные функции, исследование зрачков являются наиболее важными моментами в объективном обследовании [17]. Расхождения между объективным осмотром и анамнезом отражают неправильный анамнез. Дифференциальный диагноз передозировки опиоидов включает в себя воздействие других препаратов, таких как седативные, снотворные средства, алкоголь, клонидин, фенотиазины или холинергические и симпатолитические препараты.

Полное обследование пациента, включая измерение температуры, имеет важное клиническое значение. Как уже отмечалось, переохлаждение, которое возникает в результате сочетания воздействия окружающей среды и нарушения термогенеза, может присутствовать у любого пациента, находящегося в состоянии наркотического опьянения [18]. Гипертермия может возникнуть в результате развития у пациента аспирационной пневмонии и наличия инфекционных осложнений, таких как эндокардит. Обследование кожи может позволить определить наличие инъекционных воздействий, самых доступных знаков, свидетельствующих о наличии в анамнезе хронического потребления наркотических препаратов. Несмотря на то что злоупотребление опиоидами предрасполагает пациента к травматизации, наличие черепно-мозговой травмы также может стать результатом алкогольного опьянения.

Дыхательная недостаточность может возникнуть при альвеолярной гиповентиляции, возможном аспирационном пневмоните или некардиогенном отеке легких [19]. У любого пациента обязательно должна быть выполнена пульсоксиметрия. Врач всегда должен опасаться, что гиперкапния может присутствовать в условиях нормальной оксигенации, особенно если пациент получает оксигенотерапию. Возможно развитие некардиогенного отека легких, симптомами которого являются хрипы, наличие гипоксемии, а иногда и появление пенистой мокроты. Часто некардиогенный отек легких возникает, когда пациент выходит из состояния острого отравления опиоидами, либо после прекращения приема препарата. Также на фоне приема героина через верхние дыхательные пути возможно развитие астматического статуса.

Физическая зависимость от ГГБ и его прекурсоров может быстро развиваться при частом применении (более 4 раз в день). Синдром «отмены» ГГБ подобен отказу от алкоголя и может продлиться от 3 до 12 дней [20]. Сопутствующее употребление этанола распространено среди наркоманов и может усугубить синдром отмены. Симптомы включают тремор, беспокойство, бессонницу и диафорез. Более умеренные симптомы проявляются в первые 24 ч и включают тремор, беспокойство и тахикардию, часто замечаемую при отказе от алкоголя. 48 или 72 ч спустя после последней дозы ГГБ могут появиться серьезные симптомы, такие как тахикардия и гипертензия, галлюцинации, нарушение ориентации, бред, судороги и, возможно, смерть.

— Рекомендуется лабораторная диагностика у пациентов с подозрением на употребление наркотических препаратов.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств B ).

Комментарии

Большинство пациентов с легкой или умеренной формами отравления острыми опиатами не нуждаются в каких-либо дополнительных исследованиях. У пациентов, у которых точно выявлены симптомы отравления, либо, наоборот, выявляется клиника без наличия четкого анамнеза, должны быть обязательно выполнены общий анализ мочи, сывороточные электролиты, мочевина и креатинин [21, 22]. Измерение осмоляльности сыворотки, содержание кетонов, амилазы, кальция, магния, а также исследование функции печени должны быть обязательно выполнены у данной категории лиц. Напряжение газов артериальной крови, лактат представляют собой параметры, необходимые для пациентов с наличием сердечно-сосудистых, неврологических, респираторных и кислотно-основных нарушений. Необходимость последующих лабораторных исследований будет зависеть от состояния пациента. В дальнейшем необходимо исследовать уровень КФК для исключения острого некроза скелетных мышц, особенно у пациентов после длительной иммобилизации. Гипогликемическое состояние возможно потенциально спутать с опиоидным отравлением, поэтому в обязательном порядке необходимо исследовать глюкозу сыворотки крови.

Должен быть в обязательном порядке проведен анализ мочи на токсические препараты при подозрении на отравление. Однако подтверждающие тесты (жидкая и газовая хроматография и масс-спектрометрия) стоят довольно дорого, отнимают много времени и часто точно не определяют степень тяжести отравления, совершенно не влияя на исход пациентов [21, 22]. Ложный положительный тест на опиаты можно наблюдать у пациентов, принимающих рифампицин, фторхинолоны, препараты мака и хинин в минеральной воде (тоник).

— Рекомендуется запись ЭКГ у пациентов с признаками злоупотребления наркотическими препаратами.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств B ).

Комментарии

ЭКГ должна быть обязательно проведена у лиц, в анамнезе которых (либо при наличии подозрений) имеются данные об употреблении кардиотоксичных опиоидов (пропоксифен и метадон), особенно если это первичный прием метадона [23]. Также ЭКГ должно быть выполнено у лиц, указывающих на жалобы в виде нарушения ритма сердца, сердцебиения или потери сознания.

Лица, употребляющие кокаин, подвержены повышенному риску внезапной смерти. Злоупотребление кокаином приводит к миокардиальной гипертрофии, независимому фактору риска внезапной смерти. Гипертрофия может отражаться на электрокардиограмме продлением сегмента QT. Еще одним фактором риска возникновения желудочковой аритмии является тахикардия типа «пируэт». Механизм облегчения внутрисердечной проводимости, вызванной кокаином, может быть следствием замедления входящего тока ионов натрия. Данные нарушения значительно увеличивают анестезиологический риск. Перед любой операцией, требующей общей анестезии, желательно избегать удлинения продолжительности интервала QT более 500 мс.

— Рекомендуются в периоперационный период при остром отравлении опиоидами поддержка гемодинамики, а также мониторинг газов артериальной крови. В случае подозрения острой наркотической интоксикации необходимо внутривенное введение 0,05—2,0 мг налоксона (к побочным эффектам налоксона относятся: отек легких, судороги и возникновение синдрома отмены опиоидов).

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств B).

Комментарии

Для пациента с острой передозировкой опиатов или хронического наркомана не существует идеального анестетика [7]. Злоупотребление психоактивными веществами, будь то первичное их употребление или хроническое, изменяет нормальные физиологические реакции. Поддерживающая терапия является наиболее важным аспектом лечения и часто вполне достаточна, чтобы повлиять на полное выздоровление пациента. Ведение пациента в первую очередь должно быть сосредоточено на поддержании проходимости дыхательных путей и его нормальном дыхании. Быстрая последовательная индукция должна быть выполнена у всех лиц с острым отравлением, с измененным психическим состоянием, в связи с высоким риском аспирации и возможности скрытой травмы головы. Острое отравление опиоидами снижает потребность во внутривенных и ингаляционных анестетиках [7].

Также важна обязательная поддержка системы кровообращения за счет достаточной, но не чрезмерной инфузионной терапии, необходим обязательный мониторинг газов артериальной крови [13]. Вазопрессоры требуются, если гипотензия не корригируется инфузионной поддержкой. Необходимо, чтобы был обеспечен надежный сосудистый доступ. Брадиаритмии, связанные с артериальной гипотензией, должны лечиться по стандартному алгоритму с обязательным использованием атропина и кардиостимуляцией. Изопротеренол или установка временного кардиостимулятора могут быть эффективной мерой у больных с острым отравлением метадоном в случае появления «пируэта» и удлинения интервала QT на ЭКГ [24, 25]. Следует избегать антиаритмических средств IA и III классов из-за возможного удлинения сегмента QT. Многие препараты, применяемые анестезиологами, удлиняют сегмент QT (ингаляционные анестетики, дроперидол, ондансетрон и сукцинилхолин), поэтому их следует применять с осторожностью [26]. При остром отравлении пропоксифеном возможно удлинение интервала QT, появление нарушений проводимости, блокад сердца и желудочковой бигеминии. Эти изменения на ЭКГ могут быть корригированы введением бикарбоната натрия, но не налоксоном, который усиливает блокаду натриевых каналов.

При опиоидной интоксикации необходимо обязательное внутривенное введение 0,05—2,0 мг налоксона. Проявление его опиоидного антагонизма обычно происходит в течение нескольких минут, действие налоксона длится всего 45—90 мин [27, 28], поэтому для поддержания эффекта требуется повторение болюса. Целью введения налоксона является не восстановление нормального уровня сознания, а обеспечение адекватной вентиляции. При наличии самостоятельного дыхания начальная доза налоксона составляет 0,05 мг, затем эту дозу увеличивают, титруя каждые несколько минут, пока частота дыхания не составит 12 дыхательных движений в минуту. Пациенты в состоянии апноэ должны получать изначально более высокую дозу налоксона (0,2—1 мг). Пациентам с остановкой сердца по причине острой передозировки опиоидов должно быть введено не менее 2 мг налоксона. Обобщая вышесказанное, можно констатировать, что отсутствие реакции на внутривенное введение 10 мг налоксона говорит о необходимости дифференцировать данное состояние больного с другими заболеваниями. Большие дозы налоксона также могут быть необходимы в случае лечения острого отравления пропоксифеном, дифеноксилатом, метадоном, лево-альфа-ацетилметадолом (ЛААМ), пентазоцином и оксикодоном [29].

Следует с осторожностью относиться к потенциально серьезным побочным эффектам налоксона, которые включают отек легких, судороги и возникновение синдрома отмены опиоидов [30]. Пациентам, которым был внутривенно введен налоксон, обязательно должен быть обеспечен постоянный контроль за дыхательными путями с целью снижения вероятности возникновения некардиогенного отека легких. Возможно, потребуется проведение искусственной вентиляции легких с положительным давлением в конце выдоха для достижения адекватной оксигенации. Также стоит отметить, что поскольку у данной группы пациентов возможно наличие гиповолемии, лечение отека легких с помощью форсированного диуреза может усугубить гипотензию.

Судороги наиболее распространены у лиц с острым отравлением пропоксифеном и меперидином [31]. Препаратами первой группы для купирования судорожного синдрома должны быть бензодиазепины, второй — барбитураты. Если на фоне острого отравления возникло возбуждение, то ведение такого пациента необходимо начинать с введения препаратов группы бензодиазепинового ряда, при необходимости дополняя лечение нейролептиками (например, галоперидолом).

Также клинически может присутствовать синдром гипогликемии. Эмпирически контроль уровня глюкозы особенно необходим лицам с измененным сознанием [32]. В случае перорального приема наркотических средств необходимо адекватное обеспечение защиты дыхательных путей. Прием сорбентов должен следовать за промыванием желудка. Большой объем распределения опиоидов в организме затрудняет возможность удаления значительного количества наркотика гемодиализом.

Ведение пациента в послеоперационный период должно быть направлено на обеспечение проходимости дыхательных путей, мониторинга гемодинамики, дыхания и сознания. Пациентов с отравлением легкой степени тяжести желательно наблюдать в течение первых 4—6 ч после операции. Пациенты со средней и тяжелой степенью тяжести должны быть отправлены в отделение интенсивной терапии [30, 33, 34].

— У пациентов с хроническим употреблением опиоидов рекомендуется увеличение дозы наркотических анальгетиков в периоперационный период.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств B ).

Комментарии

Хроническое употребление опиоидов приводит к перекрестной толерантности и к другим препаратам, влияющим на центральную нервную систему. Точный принцип дозирования опиоидных препаратов для таких пациентов в настоящее время отсутствует, однако дозы опиоидных анальгетиков для адекватного интраоперационного и послеоперационного обезболивающего эффекта, как правило, необходимо увеличить на 30—100% по сравнению с дозами, требуемыми для обычного пациента [35]. Возможна значительная вариабельность потребности в наркотических анальгетиках. Оптимальная интраоперационная доза должна быть такой, какая позволит избежать передозировки препаратом и неблагоприятных ее эффектов в послеоперационный период [36]. По окончании общей анестезии пациентам с ЧДД более 20 в минуту и расширенными зрачками, как правило, требуется дополнительное введение опиоидных анальгетиков. Необходимо внутривенное титрование морфина или фентанила для поддержания дыхания 12—14 вдохов в минуту [37]. Инфильтрация операционной раны местным анестетиком помогает уменьшить боль в послеоперационный период. Также в послеоперационный период пациенту возможно введение дополнительных доз наркотических анальгетиков для создания комфортных условий во время пробуждения, их следует ввести до момента транспортировки из операционной. Кроме того, альтернативой может быть внутривенная инфузия дексмедетомидина. Неопиоидные анальгетики (НПВС, ингибиторы циклооксигеназы, кетамин, клофелин (0,1 мг/ч)) также могут быть использованы во время и после операции с целью уменьшения дозы опиоидных анальгетиков [38—41]. Регионарная анестезия может быть применена у лиц, злоупотребляющих опиатами. Тем не менее высока вероятность возникновения гипотензии во время спинальной и эпидуральной анестезии. Также имеется высокий риск инфекционных осложнений при использовании нейроаксиальных методов анестезии, поскольку пациенты склонны к развитию инфекционных осложнений.

— Рекомендуется проводить профилактику и лечение синдрома отмены у пациентов, употребляющих опиоиды.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств B ).

Комментарии

Общие принципы, касающиеся ведения пациентов с синдромом «отмены», заключаются в постепенном снижении дозы опиоидов и разработке индивидуального плана их отмены [42]. Для опиоидов короткого действия характерен более быстрый, но, как правило, более тяжелый выход из состояния острого отравления. Важно отметить, что существуют значительные индивидуальные различия. Стартовая доза метадона составляет 20 мг перорально, или 10 мг подкожно/внутримышечно, или 1,25 мг внутривенно методом титрования (каждые 5—10 мин) до уменьшения или купирования абстинентного синдрома [37, 42, 43]. Для пациентов, имеющих более выраженную опиоидную зависимость, требуются для лечения более высокие дозы метадона (30 мг) [36]. После стабилизации состояния ежедневную дозу метадона уменьшают на 20% от предыдущей в день (для стационарных больных). Тщательный мониторинг за эффективностью лечения и токсичностью препарата не требуется. Тактика при синдроме «отмены» после применения налоксона должна быть выжидательной без назначения опиоидов. Терапия артериальной гипертензии проводится с помощью блокаторов кальциевых каналов, фентоламина, лабеталола или нитропруссида натрия.

Пациентам с синдромом «отмены» легкой или средней степени тяжести можно применять клофелин, который также уменьшает симптомы «отмены» опиоидов, в особенности симптомы, связанные с вегетативной дисфункцией. Стандартные дозы клофелина, используемые для лечения синдрома «отмены», могут варьировать от 0,1 до 0,2 мг внутрь каждые 6 ч [44]. Снижение артериального давления и частоты сердечных сокращений является маркерами адекватного воздействия препарата. При отсутствии снижения боли и гемодинамической реакции дозу клофелина изменяют. Лицам с тяжелой степенью зависимости может потребоваться 2—4 мкг/кг в течение 5—10 мин внутривенно для получения заметного эффекта [45]. Побочными эффектами являются: седативное действие препарата, сухость во рту, ортостатичес?