Баялиева А.Ж.

ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России, Казань, Россия

Заболотских И.Б.

ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия

Лебединский К.М.

ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Мусаева Т.С.

ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия

Шифман Е.М.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Минздрава Московской области, Москва, Россия

Куликов А.В.

Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока

Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2018;(1): 82-90

Просмотров : 1859

Загрузок : 51

Как цитировать

Баялиева А. Ж., Заболотских И. Б., Лебединский К. М., Мусаева Т. С., Шифман Е. М., Куликов А. В. Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока. Анестезиология и реаниматология. 2018;(1):82-90.
Bayalieva A Zh, Zabolotskikh I B, Lebedinsky K M, Musaeva T S, Shifman E M, Kulikov A V. Prevention and treatment of perioperative anaphylaxis and anaphylactic shock.. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology. 2018;(1):82-90.
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201801-02182

Авторы:

Баялиева А.Ж.

ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России, Казань, Россия

Все авторы (6)

Вероятность анафилаксии — жизнеугрожающей реакции гиперчувствительности [1] — высока при наличии 1 из следующих 3 критериев:

1. Внезапное начало (от минут до нескольких часов) и быстрое прогрессирование симптомов (с вовлечением кожных покровов и слизистых — гиперемия, уртикарная сыпь, ангионевротический отек);

в сочетании как минимум с одним из нижеперечисленных:

а) респираторные нарушения (например, одышка, хрипы, бронхоспазм, стридор, гипоксемия);

б) снижение АД или связанных с ним симптомов (например, гипотензия (коллапс), синкопе).

2. Два или более из следующих признаков, которые возникают очень быстро после воздействия вероятного аллергена (от нескольких минут до нескольких часов):

a) вовлечение кожных покровов и слизистых — гиперемия, уртикарная сыпь, ангионевротический отек;

б) респираторные нарушения (например, одышка, хрипы, бронхоспазм, стридор, гипоксемия);

в) снижение АД или связанных с ним симптомов (например, гипотензия (коллапс), синкопе);

г) cтойкие симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (например, судорожная боль в животе, тошнота, рвота).

3. Снижение А.Д. после воздействия известного аллергена (от нескольких минут до нескольких часов):

a) младенцы и дети: низкое систолическое АД (специфичное по возрасту***) или более 30% снижения систолического АД;

б) взрослые: систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или снижение более чем на 30% от исходного.

* — отсутствие симптомов со стороны кожных покровов не исключает диагноз анафилаксии/анафилактического шока!

** — респираторные нарушения чаще наблюдаются у детей, а симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы — у взрослых.

*** — низкое систолическое давление у детей:

<70 мм рт.ст. — от 1 мес до 1 года; <[70 мм рт.ст. + (2 ×возраст)] — от 1 года до 10 лет; <90 мм рт.ст. — от 11 до 17 лет.

Первым признаком гипотонии у детей может быть быстро нарастающая тахикардия.

Анафилактический шок — анафилаксия, сопровождающаяся выраженными нарушениями гемодинамики: снижение систолического артериального давления ниже 90 мм рт.ст. или на 30% от исходного уровня, приводящими к недостаточности кровообращения и гипоксии в жизненно важных органах.

Гипотензия у детей при анафилаксии/анафилактическом шоке — проявляется быстро нарастающей тахикардией. Определена как:

У детей от месяца до года — <70 мм рт.ст.

С 1 года до 10 лет — [<70 мм рт.ст. + (2×возраст)].

С 11 до 17 лет <90 мм рт.ст.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме (табл. 1 и 2).

Таблица 1. Уровень убедительности рекомендаций Таблица 2. Уровень достоверности доказательств

1. Эпидемиология

Рекомендация 1. Приблизительно 60—70% реакций анафилаксии/анафилактического шока во время анестезии являются IgE-опосредованными. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).

Комментарии

Вторым механизмом (менее распространенным) развития анафилаксии/анафилактического шока является прямая дегрануляция тучных клеток (анафилактоидная реакция). Вследствие сходства клинических проявлений анафилактических и анафилактоидных реакций и принципов терапии этих состояний Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии рекомендует применять термин «анафилаксия» вне зависимости от механизма развития гиперчувствительности [1]. Термин «анафилактоидные реакции» более к применению не рекомендуется.

Частота анафилаксии/анафилактического шока во время проведения общей анестезии составляет в среднем 1:10 000—1:20 000 [2].

Наиболее часто анафилаксию/анафилактический шок в периоперационном периоде можно наблюдать при применении миорелаксантов (50—70%), латекса (16,5%), анестетиков (7,4%), антибактериальных препаратов (4,7%), опиатов (1,9%), крайне редко — местных анестетиков (0,7%) [3—5].

2. Клинические варианты течения

Клинические проявления анафилаксии/анафилактического шока чаще всего развиваются в течение нескольких минут — одного часа после взаимодействия с триггерным препаратом. Отсроченные клинические проявления обычно возникают при применении латекса, антибиотиков, коллоидов; при применении миорелаксантов, напротив, ответ развивается очень быстро.

Основные симптомы анафилаксии/анафилактического шока:

— нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: резкое снижение АД, развитие острой сердечной недостаточности, нарушения ритма;

— нарушения со стороны дыхательной системы: одышка, бронхоспазм, гиперсекреция слизи, отек слизистой дыхательных путей;

— нарушение мозгового кровообращения, судороги;

— гастроинтестинальные симптомы (тошнота, рвота, боль в животе);

— состояние кожных покровов и слизистых: уртикарные высыпания, ангиоотеки, гиперемия, кожный зуд, на более поздних стадиях — бледность, холодный пот, цианоз губ;

— отсутствие симптомов со стороны кожных покровов не исключает диагноз анафилаксии/анафилактического шока!

Прочие симптомы:

— жалобы пациента (при сохраненном сознании) на беспокойство, чувство страха, тревогу, озноб, слабость, головокружение, онемение языка, пальцев, шум в ушах, ухудшение зрения, тошноту, схваткообразные боли в животе;

— нарушения в других органах и системах: рвота, непроизвольная дефекация, мочеиспускание, метроррагия (табл. 3).

Таблица 3. Степени выраженности клинических проявлений анафилаксии/анафилактического шока [6] Примечание. * — не требует лечения по приведенному ниже протоколу, однако необходим мониторинг и в случае развития полиорганной недостаточности или увеличения степени рекомендуется следовать протоколу лечения анафилаксии/анафилактического шока и введение эпинефрина; ** — проводится протокол сердечно-легочной реанимации. ПОН — полиорганная недостаточность.

Как правило, диагноз анафилаксии/анафилактического шока устанавливается на основании клинической картины заболевания и обстоятельств, при которых возникла реакция.

Рекомендация 2. Сбор анамнеза в предоперационном осмотре анестезиологом играет важную роль в диагностике, необходимо детально изучить наличие и характер аллергических реакций на лекарственные средства (ЛС).

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).

Комментарии

Имеет большое значение наличие факторов, повышающих риск развития тяжелой степени анафилаксии/анафилактического шока (возраст, сопутствующая патология: бронхиальная астма и другие хронические заболевания органов дыхания, тяжелые атопические заболевания, сердечно-сосудистая патология, мастоцитоз, прием блокаторов β-адренорецепторов и ангиотензинпревращающего фермента) [7—9].

1) Острое злокачественное течение c возможным летальным исходом (С):

— острое начало;

— нарушение сознания вплоть до комы;

— быстрое падение АД (диастолическое — до 0 мм рт.ст.);

— прогрессирование симптомов дыхательной недостаточности с явлениями бронхоспазма;

— частая резистентность к терапии;

— неблагоприятный исход.

2) Острое доброкачественное течение — типичная форма:

— нарушение сознания: оглушение или сопор;

— умеренные изменения сосудистого тонуса и признаки дыхательной недостаточности;

— хороший эффект от своевременной и адекватной терапии;

— благоприятный исход.

3) Затяжной характер течения:

— выявляется после проведения активной противошоковой терапии, которая дает временный или частичный эффект;

— в последующий период симптоматика не такая острая, как при первых двух разновидностях;

— возможна резистентность к терапии;

— нередко приводит к формированию таких осложнений, как пневмония, гепатит, энцефалит;

— характерно для анафилаксии/анафилактического шока, вследствие введения препаратов пролонгированного действия.

4) Рецидивирующее течение:

— развитие повторного шокового состояния после первоначального купирования его симптомов;

— часто развивается после применения ЛС пролонгированного действия.

Рецидивы по клинической картине могут отличаться от первоначальной симптоматики, в ряде случаев имеют более тяжелое и острое течение, более резистентны к терапии.

5) Абортивное течение:

— наиболее благоприятное;

— часто протекает в виде асфиксического варианта типичной формы анафилаксии/анафилактического шока;

— минимальные нарушения гемодинамики;

— быстро купируется.

3. Диагностика

3.1. Экстренная диагностика

Ведущая роль в диагностике анафилаксии/анафилактического шока отводится клиническим признакам и симптомам, раннему их распознаванию и проведению соответствующих неотложных мероприятий [8, 10, 11].

Минимальный алгоритм оценки и действий при первых признаках анафилаксии/анафилактического шока:

1) Оценить уровень сознания.

2) Провести мониторинг витальных функций:

а) остановка дыхания и/или кровообращения — сердечно-легочная реанимация;

б) нарушения со стороны дыхания и/или кровообращения* — незамедлительное внутримышечное/внутривенное введение эпинефрина.

* — дыхание — «слышу», «вижу», «ощущаю», кровообращение — наполнение периферического пульса, неинвазивное артериальное давление.

Диагностика и лечение анафилаксии/анафилактического шока по системе ABCDE (расширенный алгоритм в условиях стационара):

— А — аirway (дыхательные пути). Осмотреть дыхательные пути на наличие обструкции: тяжелая обструкция сопровождается парадоксальными движениями грудной клетки и живота с участием вспомогательной мускулатуры; цианоз — поздний симптом обструкции. Ингаляция высокого потока увлажненного кислорода (>10 л/мин) с дальнейшим титрованием для поддержания целевой SpO2=94—98%, но не менее 90—92%. Следует предусмотреть возможность трудной интубации в результате отека глотки или трахеи; если черты лица пациента меняются на глазах — показана немедленная интубация трахеи — через минуту может оказаться уже технически невозможно интубировать! Альтернатива в этих ситуациях — коникотомия;

— В — breathing (дыхание). Подсчитать ЧДД (в норме 12—20 дыханий в минуту у взрослых), более высокая ЧДД — риск резкого ухудшения. Оценить глубину и ритм дыхания, равномерность дыхания с обеих сторон. РаСО2 — основной критерий адекватности вентиляции, при необходимости проведение ИВЛ по данным газов крови и клиническим показаниям;

— С — circulation (кровообращение). Шок чаще всего связан с гиповолемией вследствие вазодилатации, увеличения проницаемости сосудов и потерей внутрисосудистого объема. Низкое диастолическое давление предполагает артериальную вазодилатацию, а снижение пульсового давления — артериальную вазоконстрикцию. Необходимо обеспечить венозный доступ (необходима постановка двух катетеров 14—16 G), а если нет возможности обеспечить венозный доступ, то возможно внутрикостное введение инфузионных растворов при условии соблюдения техники данного доступа и наличия специального набора для внутрикостного введения лекарственных препаратов и растворов.

Обязательный мониторинг:

— пульсоксиметрия;

— ЭКГ;

— неинвазивное/инвазивное АД;

— D — disability (отсутствие сознания).

Наиболее частые причины отсутствия сознания: гипоксия, гиперкапния, гипоперфузия головного мозга вследствие гипотензии. Для оценки используется шкала комы Глазго. Также необходим контроль глюкозы крови для исключения гипогликемии (<3 ммоль/л — 50 мл 10% глюкозы внутривенно);

— Е — exposure (экспозиция). Осмотреть все доступные участки тела пациента, так как изменения на коже и слизистых могут быть неявными.

Рекомендация 3. Экстренная лабораторная диагностика анафилаксии/анафилактического шока должна включать анализ крови на сывороточную триптазу (через 1—4 ч после возникновения анафилактической реакции). Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).

Комментарии

Значимое повышение уровня триптазы сыворотки (>25 мкг/л) с большой вероятностью предполагает аллергическую анафилаксию. Для определения уровня триптазы необходимо осуществить забор крови однократно (через 1—2 ч после возникновения симптомов) или трехкратно (в идеале): так быстро, как возможно; через 1—2 ч, через 24 ч после начала симптомов или при выписке (для определения фонового уровня триптазы, так как у некоторых людей она исходно повышена). В настоящее время в ряде рекомендаций не поощряется определение плазменного гистамина: концентрация гистамина снижается в пределах 15—30 мин после возникновения эпизода анафилаксии/анафилактического шока. Данный показатель неинформативен у беременных женщин и пациентов, получающих большие дозы гепарина. Определение метилгистамина в моче также в настоящее время не рекомендуется из-за низкой чувствительности метода для постановки диагноза по сравнению с триптазой и гистамином плазмы крови [12—14].

Рекомендация 4. Отсроченная диагностика должна включать (не менее чем через 6 нед после эпизода анафилаксии/анафилактического шока из-за высокой вероятности ложноотрицательных результатов): кожные тесты, тест активации базофилов аллергенами in vitro, провокационные тесты (с осторожностью). Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).

Комментарии

Перед проведением отсроченной диагностики необходимо предоставить данные анализа триптазы, значимых in vitro тестов, перечень всех препаратов и факторов, действию которых подвергался пациент перед началом эпизода анафилаксии/анафилактического шока, аллергологический анамнез, перечень препаратов текущего приема (желательно приостановить прием препаратов, которые могут искажать результаты тестов, например антигистаминные препараты, стероиды, антидепрессанты). Наряду с тщательным сбором аллергологического анамнеза и физикальным обследованием, крайне важно направить больного с анамнезом лекарственной анафилаксии/анафилактического шока для выполнения дополнительных тестов (кожных проб либо иммунологических лабораторных тестов). В настоящее время «золотым стандартом» диагностики анафилаксий называют кожные пробы, их значение возросло по мере появления публикаций о высоком риске перекрестных реакций среди наиболее часто используемых препаратов для анестезии (миорелаксантов и опиатов). У пациента без отягощенного аллергологического анамнеза может развиться эпизод анафилаксии/анафилактического шока во время анестезии. В данном случае необходимо провести экстренную диагностику (определение сывороточной триптазы), а затем отсроченную диагностику (кожные пробы) в целях выявления препарата, вызывающего анафилаксию. Показано обследование у врача аллерголога-иммунолога через 1,5—2 мес после перенесенного АШ для определения причины его развития [15—18].

Дифференциальный диагноз:

— другие виды шока (кардиогенный, септический и пр.);

— другие острые состояния, сопровождающиеся артериальной гипотонией, нарушением дыхания и сознания: острая сердечно-сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда, синкопальные состояния, ТЭЛА, эпилепсия, солнечный и тепловой удары, гипогликемия, гиповолемия, передозировка ЛС, аспирация и др.;

— вазовагальные реакции;

— психогенные реакции (истерия, панические атаки);

— непреднамеренное внутрисосудистое введение местных анестетиков.

4. Лечение

Методы лечения заболевания/состояния с оценкой их результативности

Алгоритм действий при первых признаках анафилаксии/анафилактического шока:

1) прекратить введение триггерного препарата;

2) позвать на помощь (для успешной терапии анафилаксии/анафилактического шока необходимо работать в команде);

3) введение эпинефрина внутримышечно (через штанину в латеральную поверхность бедра), чем быстрее, тем лучше (дозы указаны в табл. 2). При необходимости повторить введение эпинефрина внутримышечно или внутривенно;

4) поместить пациента в положение на спине, при отсутствии противопоказаний с поднятием ног;

5) дополнительный кислород (поток — 10—15 л/мин) или если пациент интубирован — FiO2=60—100% до достижения целевого SpO2>90—92%;

6) инфузионная терапия (изотонический раствор натрия хлорида и/или, предпочтительнее, сбалансированные растворы кристаллоидов).

Медикаментозная терапия анафилаксии/анафилактического шока/анафилактического шока (первая линия)

Рекомендация 5. Эпинефрин (адреналин) — препарат первой линии, препарат выбора для лечения анафилаксии/анафилактического шока. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).

Комментарии

Внутримышечное введение эпинефрина рекомендовано в переднюю или латеральную часть бедра, не снимая брюки. По данным Европейского Совета по реанимации 2015 и Национального Совета по реанимации (Россия): раннее распознавание и немедленное внутримышечное введение эпинефрина остается основой лечения анафилаксии/анафилактического шока. Большинству пациентов достаточно одной дозы эпинефрина внутримышечно при условии его введения немедленно после развития симптомов. Повторное введение эпинефрина необходимо осуществить в течение 5—15 мин при отсутствии ответа или неадекватном ответе [2, 19, 20].

Внутривенные болюсы эпинефрина. Необходимо разведение эпинефрина до 1:10 000 (1 мл раствора эпинефрина на 9 мл физиологического раствора) 50 мкг. В зависимости от природы анафилаксии/анафилактического шока — повтор болюса через 1—2 мин. Не рекомендуется болюсное введение эпинефрина у детей [2].

Инфузия эпинефрина. При трех болюсах, введенных внутривенно или внутримышечно, рекомендуется начать инфузию эпинефрина в дозе 0,1 мкг/кг/мин с титрованием дозы (до 1 мкг/кг/мин). Возможно развитие резистентной к терапии эпинефрином гипотензии на фоне предшествующего приема β-блокаторов. В данном случае рекомендуется применение глюкагона 1—5 мг внутривенно в течение 5 мин. В последующем при отсутствии эффекта — титрование глюкагона 5—15 мкг/мин [2].

Рекомендация 6. С целью инфузионной нагрузки рекомендуется введение болюсов кристаллоидных растворов. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств В).

Комментарии

Для инфузионной нагрузки применяют: подогретый (по возможности) 0,9% натрия хлорид или, предпочтительнее, другой сбалансированный кристаллоидный раствор (500—1000 мл для пациента с нормотензией и 1000—2000 мл для пациента с артериальной гипотензией); при наличии в анамнезе сердечной недостаточности — не более 250 мл за 5—10 мин, у детей — 20 мл/кг [12, 13, 17]. Введение растворов глюкозы не рекомендуется вследствие быстрой экстравазации [2].

Таким образом, к неотложной терапии анафилаксии/анафилактического шока относят: введение эпинефрина, инсуффляцию О2 с высоким потоком и инфузионную нагрузку.

Рекомендация 7. Препараты второй линии не применяются для неотложного лечения анафилаксии/анафилактического шока/анафилактического шока, за исключением бронходилатирующих препаратов по показаниям. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).

Комментарии

Глюкокортикоиды. Кортикостероиды не относят к препаратам первой линии для лечения анафилаксии/анафилактического шока, так как они не влияют на исход острой анафилаксии/анафилактического шока, но могут предотвратить вторую фазу реакций спустя 24—72 ч после начальных симптомов, начало действия занимает несколько часов. Применяются гидрокортизон 200 мг или метилпреднизолон 1—2 мг/кг/сут. Длительность терапии — 1—2 сут [2].

Препараты с бронходилатирующим действием. Для лечения бронхоспазма, резистентного к эпинефрину, применяются ингаляции сальбутамола (0,5 мл 0,5% раствора в 2,5 мл 0,9% раствора NaCl через небулайзер в течение 15 мин) [2, 11, 21].

Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов. Антигистаминные препараты относят ко второй линии лечения анафилаксии/анафилактического шока из-за их воздействия на потенцируемую гистамином вазодилатацию и бронхоконстрикцию. Препаратами выбора являются — дифенгидрамин (для внутривенного введения) и цетиризин (для перорального введения). Возможно применение хлоропирамина. Начало действия антигистаминных препаратов — 30—40 мин, поэтому в данном случае нет пользы их немедленного введения после возникновения эпизода анафилаксии/анафилактического шока. Но существенным ограничением является факт возможного усугубления гипотензии при быстром внутривенном введении. Поэтому для взрослых дифенгидрамин назначается медленно (не менее 5 мин) внутривенно в дозе 25—50 мг [2].

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов. Ранитидин рекомендуется вводить медленно (не менее 5 мин) на 20 мл 5% глюкозы.

Дозы препаратов для интенсивной терапии анафилаксии/анафилактического шока указаны в табл. 4.

Таблица 4. Дозировки препаратов для лечения анафилаксии/анафилактического шока [2]

При возникновении 4-й степени тяжести анафилаксии/анафилактического шока может потребоваться внутривенное введение 1 мг эпинефрина каждые 3—5 мин (не рекомендовано вводить эпинефрин внутримышечно при 4-й степени тяжести анафилаксии/анафилактического шока). В ряде случаев введение эпинефрина проводится каждые 1—2 мин с параллельной быстрой инфузией физиологического раствора [2, 22, 23].

5. Меры по профилактике

Рекомендация 8. Общие принципы ведения пациентов с предшествующей анафилаксией.

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С).

1. Избегать β-блокаторов, так как они могут привести к увеличению степени тяжести анафилаксии/анафилактического шока и ослабить ответ на эпинефрин.

2. Препараты, которые могут вызвать прямое высвобождение гистамина из тучных клеток и базофилов (морфин, ванкомицин, миорелаксанты группы четвертичных аммониевых соединений), должны вводиться так медленно, насколько возможно.

3. Все антибактериальные препараты во время анестезии должны вводиться медленно, под пристальным гемодинамическим контролем. Если возможно, введение антибактериальных препаратов должно производиться перед индукцией анестезии, когда пациент в сознании и не накладывается действие других препаратов.

4. По возможности следует избегать применения миорелаксантов и гипнотиков, в данном случае регионарные методы — анестезия выбора [2].

В последние годы частота развития фатальных реакций при анафилаксии/анафилактическом шоке высока, что ставит перед анестезиологом-реаниматологом задачу тщательного сбора аллергологического анамнеза и при необходимости — направления для выполнения дополнительных исследований.

Рекомендация 9. При экстренной ситуации (оперативные вмешательства, рентгеноконтрастные исследования и в другой экстренной клинической ситуации) врач любой специальности должен. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С) [1, 2, 9, 24, 25]:

1) тщательно собрать аллергологический анамнез с целью исключения лекарственных средств, пищевых продуктов, содержащих этиологически значимые аллергены;

2) фармакологический анамнез (обратить внимание при сборе анамнеза, на какой препарат развилась реакция, на какой день приема ЛС, путь введения препарата, через какой промежуток времени после приема ЛС развилась реакция, в какой дозе применялся препарат, клинические проявления реакции, чем купировалась реакция, по поводу чего применялся препарат, были ли ранее реакции на ЛС, принимал ли после реакции препараты из этой группы, какие препараты принимает и переносит хорошо) с целью решения вопроса о премедикации, а также какие препараты или их производные, или препараты с перекрестно-реагирующими свойствами, необходимо исключить из использования;

3) кожные тесты с лекарственными препаратами при отсутствии указаний в анамнезе на лекарственную непереносимость неинформативны и не показаны;

4) избегать полипрагмазии;

5) назначение ЛС строго по показаниям;

6) наблюдение за пациентом в течение не менее 30 мин после введения ЛС;

7) профилактика у пациентов с анафилаксией во время предыдущего оперативного вмешательства.

Задачей аллергологического обследования является установление причинного фактора (аллергена) с определением конкретного механизма реализации аллергической реакции. Стандартная схема аллергологического обследования (врача аллерголога-иммунолога) состоит из нескольких этапов. Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств С) [7, 9, 21]:

— 1-й этап — сбор аллергоанамнеза;

— 2-й этап — физикальное обследование больного;

— 3-й этап — постановка кожных диагностических проб;

— 4-й этап — проведение провокационных проб;

— 5-й этап — лабораторные методы диагностики.

Тактика действий определяется в зависимости от типа и экстренности оперативного вмешательства.

При плановом оперативном вмешательстве после сбора анамнеза и физикального обследования определяется возможность выполнения кожных проб — простого и достоверного метода выявления сенсибилизации. Наиболее часто этот метод используется в диагностике аллергических реакций 1-го типа (реагиновых реакций). В настоящее время рекомендуют использовать прик-тесты и внутрикожные тесты, причем внутрикожные пробы проводятся при сомнительных результатах прик-тестов. Выбор аллергенов для постановки кожных тестов диктуется данными, полученными при сборе аллергологического анамнеза.

Скарификационный тест, который может использоваться врачом, если есть в анамнезе аллергия на препараты. Используют кожную скарификационную пробу, при которой лекарственный препарат помещается на неповрежденную поверхность кожи в виде капли. На каплю наносятся 2 царапины 3—4 мм высотой, с расстоянием между ними 1—2 мм. Можно вначале царапины (но не до крови), затем лекарственный препарат, который разведен в пропорции 1:10 из-за наличия местно-раздражающего действия у некоторых препаратов (антибиотиков). Если не происходит никакой реакции, кожный тест отрицательный. Если же в течение 15 мин образуется покраснение и вздутие, похожее по форме на укус комара, то тест положительный (более 2 мм в диаметре). Однако такой тест может давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

Поэтому вначале наносят каплю физиологического раствора (или Тест Контрольная Жидкость) через 3—4 см — лекарственный препарат, через 3—4 см — гистамин.

Ложноположительный результат при положительной реакции кожи на физиологический раствор (или ТКЖ).

Ложноотрицательный результат при отрицательной реакции кожи на гистамин.

Более точными являются анализы крови, известные как радиоаллергосорбентный тест (РАСТ) и иммуноферментный анализ (ИФА), исследование антител.

При проведении кожных проб следует помнить о высокой частоте перекрестных реакций в группе миорелаксантов (>70%), поэтому при выявлении в качестве триггерного препарата миорелаксанта следует протестировать всю группу. Причем при использовании во время предшествующей анестезии атракурия и мивакурия высок риск неаллергической природы анафилаксии/анафилактического шока, а при применении сукцинилхолина и цисатракурия выявляется преимущественно IgE-опосредованный механизм. При применении рокурониума механизм развития анафилаксии/анафилактического шока может быть как аллергическим, так и неаллергическим. При применении опиатов риск анафилаксий возрастает в ряду фентанил < морфин < промедол. Несмотря на то что при использовании местных анестетиков наблюдается низкий риск возникновения анафилаксий, частота перекрестных реакций в группе эфирных местных анестетиков крайне высока; внутри группы амидных анестетиков и между эфирными и амидными анестетиками реакции крайне редки.

Провокационные тесты проводятся врачом аллергологом-иммунологом — наиболее достоверный метод аллергологической диагностики, однако и наиболее опасный. Предсказать реакцию больного на провокацию невозможно, что требует наличия строгих показаний для их проведения. Данные тесты проводят только после получения отрицательных результатов кожных тестов.

Показаниями к использованию провокационных проб, которые проводятся в специализированном отделении врачом аллергологом с возможностью проведения реанимационных мероприятий с аллергенами, являются:

а) расхождения между данными аллергологического анамнеза, результатами кожного тестирования и лабораторными тестами;

б) сомнительные результаты кожных проб с неинфекционными аллергенами при отчетливых анамнестических данных.

Так же как и кожные пробы с аллергенами, провокационные пробы могут быть проведены только в период полной ремиссии заболевания. Использование провокационных тестов в анестезиологии ограничивается местными анестетиками и латексом.

Заключение

Таким образом, современный алгоритм действий при первых признаках анафилаксии/анафилактического шока (действия и препараты первой линии) предусматривает:

а) прекратить введение триггерного препарата;

б) позвать на помощь (для успешной терапии анафилаксии/анафилактического шока необходимо работать в команде);

в) определить степень нарушения витальных функций (пульсоксиметрия, ЭКГ, неинвазивное АД) и начать интенсивную терапию;

г) введение эпинефрина внутримышечно, чем быстрее, тем лучше. При необходимости повторить введение эпинефрина внутримышечно или внутривенно;

д) поместить пациента в положение на спине, при отсутствии противопоказаний с поднятием ног;

е) обеспечить инсуффляцию кислорода (поток —15 л/мин) или если пациент интубирован — или если пациент интубирован — FiO2=60—100% до достижения целевого SpO2>90—92%;

ж) обеспечить венозный доступ (необходима постановка двух катетеров 14—16 G), а если нет возможности обеспечить венозный доступ, то возможно внутрикостное введение инфузионных растворов при условии соблюдения техники данного доступа и наличии специального набора для внутрикостного введения лекарственных препаратов и растворов;

з) для лечения бронхоспазма, резистентного к эпинефрину, применяются ингаляции сальбутамола (0,5 мл 0,5% раствора в 2,5 мл 0,9% раствора NaCl через небулайзер в течение 15 мин) либо альбутерола.

К медикаментозным препаратам второй линии относят:

а) гидрокортизон 200 мг или метилпреднизолон 1—2 мг/кг/сут. Длительность терапии — 1—2 сут;

б) дифенгидрамин медленно (не менее 5 мин) внутривенно в дозе 25—50 мг. Доза дифенгидрамина для детей менее 50 мг — 1 мг/кг;

в) ранитидин медленно (не менее 5 мин) на 20 мл 5% глюкозы.

В случаях успешного лечения анафилаксии/анафилактического шока необходима консультация врача-аллерголога для выявления триггерного вещества и предупреждения повторных проявлений опасного для жизни состояния.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

С ведения об авторах

Баялиева Айнагуль Жолдошевна — д-р мед. наук, проф., заведующая кафедрой анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, казначей ФАР, Казань, Россия

Заболотских Игорь Борисович — д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, руководитель анестезиолого-реанимационной службы ГБУЗ «Краевая клиническая больница №2» Министерства здравоохранения Краснодарского края, председатель Краснодарской краевой общественной организации анестезиологов и реаниматологов им. проф. Н.М. Федоровского, первый вице-президент ФАР, Краснодар, Россия

Лебединский Константин Михайлович — д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии им. В.Л. Ваневского ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Президент общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» (ФАР), Санкт-Петербург, Россия

Мусаева Татьяна Сергеевна — канд. мед. наук, доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, Краснодар, Россия

Шифман Ефим Муниевич — д-р мед. наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

Куликов Александр Вениаминович — д-р мед. наук, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПП УГМА, главный анестезиолог Управления здравоохранения Екатеринбурга по вопросам акушерства, председатель научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов Свердловской области, Екатеринбург, Россия

Для корреспонденции: Заболотских Игорь Борисович, д.м.н., проф., заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС Кубанского государственного медицинского университета, e-mail: pobeda_zib@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail