Введение
Боль в грудном отделе позвоночника после аортокоронарного шунтирования в отсроченном послеоперационном периоде является актуальной медицинской проблемой [1]. В настоящее время приоритетным хирургическим доступом при проведении кардиохирургических вмешательств является срединная стернотомия, обеспечивающая корректную визуализацию органов средостения. Более 75% пациентов после стернотомии отмечают болевой синдром легкой и умеренной степени выраженности в раннем послеоперационном периоде, 34% пациентов — в отдаленном послеоперационном периоде. Формирование скелетно-мышечной боли в грудном отделе позвоночника у пациентов после аортокоронарного шунтирования обусловлено нахождением в вынужденном положении, нагрузкой на реберно-позвоночное сочленение, хирургическим доступом, установкой дренажных систем, формированием миофасциального синдрома [2—4].
Применение механотерапии в настоящее время изучено недостаточно у пациентов после аортокоронарного шунтирования, опубликованные исследования по данной теме единичны [5]. Ряд отечественных исследований доказывают, что применение метода механического воздействия при помощи аппарата «ОРМЕД-профессионал» в комплексном лечении скелетно-мышечной боли демонстрирует высокую эффективность в уменьшении болевого синдрома [6].
Цель исследования — провести сравнительный анализ результатов реабилитационных мероприятий у пациентов после аортокоронарного шунтирования со скелетно-мышечной болью в грудном отделе позвоночника на втором этапе восстановительного лечения при помощи механотерапевтической установки «ОРМЕД-профессионал» (ООО НВП «ОРБИТА», Россия) и лечебного мануального массажа спины.
Материал и методы
Исследование основано на одноцентровом ретроспективном анализе данных 100 пациентов, поступивших на второй этап реабилитации, в возрасте от 45 до 61 года, которым выполнялась первичная изолированная реваскуляризация миокарда (аортокоронарное/маммарокоронарное шунтирование) стернотомным доступом в условиях искусственного кровообращения в ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (Пенза) в период с января 2021 по ноябрь 2021 г.
Пациенты поступали на второй этап реабилитационных мероприятий после появления жалоб на впервые возникшую боль в грудном отделе позвоночника. В зависимости от применения реабилитационной методики пациенты были разделены на две группы: в 1-ю группу вошли 50 человек, у которых комплекс реабилитационных мероприятий включал проведение мануального лечебного массажа спины; во 2-ю группу вошли 50 человек, у которых комплекс реабилитационных мероприятий включал проведение мануального лечебного массажа спины и механотерапии на аппарате «ОРМЕД-профессионал» в режиме вибрации и прогрева (без скелетного вытяжения). Исследование одобрено этическим комитетом клиники.
Критерии включения пациентов в исследование: болевой синдром в грудном отделе позвоночника, впервые возникший в раннем и отсроченном послеоперационном периоде после аортокоронарного шунтирования, проведенного с использованием срединной стернотомии.
Критерии исключения пациентов из исследования: возраст менее 45 лет, возраст более 60 лет, выраженные нарушения опорно-двигательного аппарата, заведомо снижающие реабилитационный потенциал в послеоперационном периоде (ампутация конечностей, гемипарезы и координаторные нарушения после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения или черепно-мозговой травмы, деформирующий остеоартроз суставов нижних конечностей 3-й степени), выраженные дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, выявленные при проведении магнитно-резонансной томографии грудного отдела позвоночника в предоперационном периоде, ожирение 3-й степени по классификации Всемирной организации здравоохранения, наличие болевого синдрома в грудном отделе позвоночника до проведения оперативного вмешательства, ограничение продуктивного контакта с пациентом из-за речевых нарушений или языкового барьера, отказ пациента от исследования или реабилитационных мероприятий на любом этапе.
Исследуемые группы по клинико-демографическим характеристикам сопоставимы, данные представлены в табл. 1.
Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов
| Параметр | 1-я группа (n=50) | 2-я группа (n=50) | p |
| Мужчины, n (%) | 42 (84) | 44 (88) | 0,5 |
| Женщины, n (%) | 8 (16) | 6 (12) | 0,5 |
| Возраст, M±SD | 56,1±6,8 | 55,5±7,7 | 0,8 |
| ИМТ 18,5—24,9 кг/м2, n (%) | 12 (24) | 10 (20) | 0,6 |
| ИМТ 25—29,9 кг/м2, n (%) | 38 (76) | 40 (80) | 0,6 |
| СД 2-го типа, n (%) | 15 (30) | 16 (33) | 0,8 |
| ХОБЛ, n (%) | 2 (4) | 3 (6) | 0,6 |
Примечание. ИМТ — индекс массы тела; СД — сахарный диабет; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.
У пациентов 1-й группы использовалась ручная массажная техника работы в релаксирующем режиме. Продолжительность процедуры — 20 мин, курс лечения — 10 процедур.
У пациентов 2-й группы помимо использования ручной массажной техники осуществлялась механотерапия с применением аппарата «ОРМЕД-профессионал» по представленной ниже методике. Проводился вибрационно-механический массаж под воздействием вибрации роликов (без вытяжения). Продолжительность процедуры — 15 мин, курс лечения — 10 сеансов. Усиление лечебного эффекта происходит за счет воздействия трех физических факторов одновременно (вибрации, тепла, механического массажа) на один и тот же участок позвоночно-двигательного сегмента [7]. Медикаментозная терапия нестероидными противовоспалительными препаратами с целью купирования болевого синдрома не проводилась.
Всем пациентам перед началом реабилитации проводились неврологический осмотр, магнитно-резонансная томография грудного отдела позвоночника. Эффективность реабилитационных мероприятий оценивалась по следующим критериям: по выраженности и продолжительности болевого синдрома с использованием визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШ) (на 1-й и 10-й дни реабилитации), определению индекса мышечного синдрома (ИМС) по Хабирову (на 1-й и 10-й дни реабилитации), исследованию качества жизни по опроснику SF-36 Health Status Survey (при поступлении на второй этап реабилитации и через месяц после проведенной терапии).
ВАШ представляет собой отрезок прямой длиной 10 см. Его начало соответствует отсутствию болевого ощущения — «боли нет», а конечная точка отражает мучительную, нестерпимую боль — «невыносимая боль». [8] Пациентам предлагалось сделать на ней отметку, соответствующую интенсивности испытываемых в данный момент болей. Каждый сантиметр на линии соответствует 1 баллу. При отметке от 0 до 3 см боль классифицировалась как слабая, от 4 до 6 см — как умеренная, от 7 до 10 см — как сильная.
Определение ИМС по Хабирову включало в себя выраженность спонтанных болей, тонус мышц, болезненность мышц, продолжительность болезненности, степень иррадиации боли при пальпации. Пять базовых критериев оценивались по трехбалльной системе, затем суммировался показатель по каждому критерию: I степень (легкая) — ИМС до 5 баллов; II (средняя, умеренная) — ИМС от 5 до 12 баллов; III (тяжелая, выраженная) — ИМС более 12 баллов [9, 10].
Оценка качества жизни проводилась с помощью опросника SF-36 Health Status Survey. Пациенты заполняли графы опросника при поступлении на второй этап реабилитации и опрашивались через месяц после завершения лечения. Результаты представлены в виде оценок в баллах по 8 шкалам, количество баллов прямо пропорционально уровню качества жизни [11—14].
В табл. 2 представлены результаты оценки с помощью опросника SF-36 Health Status Survey качества жизни пациентов обеих групп до проведения реабилитационных мероприятий.
Таблица 2. Сравнительная характеристика качества жизни пациентов по группам до проведения реабилитационных мероприятий
| Шкала SF-36 Health Status Survey | 1-я группа (n=50), M±SD | 2-я группа (n=50), M±SD | р |
| SBS PF | 32,9±7,8 | 32±8,3 | 0,9 |
| SBS RP | 48,5±11,9 | 45,9±12 | 0,8 |
| SBS BP | 29,4±12,1 | 27±12 | 0,8 |
| SBS GH | 47,5±7,5 | 47,1±7,1 | 0,9 |
| SBS VT | 50,6±6,7 | 51,4±9,2 | 0,9 |
| SBS SF | 44,7±10,3 | 45,1±10,3 | 0,9 |
| SBS RE | 46±8,6 | 45,2±10,2 | 0,9 |
| SBS MH | 44±8,2 | 43,4±8,1 | 0,9 |
Статистически значимых различий между группами по всем шкалам опросника SF-36 Health Status Survey не выявлено.
Статистическая обработка данных выполнена с использованием пакетов программного обеспечения SPSS v. 21 (IBM Corp., Armonk, NY, USA). Табличные значения представлены в виде M±SD. Данные, имеющие категориальное выражение, сравнивали при помощи критерия χ2. Критический уровень значимости был взят равным 0,05 [15].
Результаты
Курс лечения завершили все пациенты, в ходе проведения процедур не было отмечено побочных явлений или ухудшения состояния. На фоне лечения достоверно снизилась выраженность болевого синдрома во 2-й группе пациентов по ВАШ и ИМС в сравнении с 1-й группой, на диаграммах размаха показана динамика болевого синдрома по шкалам ВАШ и ИМС (рис. 1, 2).
Рис. 1. Динамика болевого синдрома по ВАШ.
а — 1-е сутки; б — 10-е сутки.
Рис. 2. Динамика болевого синдрома по шкале ИМС.
а — 1-е сутки; б — 10-е сутки.
При поступлении у 7 пациентов 1-й группы отмечалась слабая боль, соответствующая 3 баллам по шкале ВАШ, на 10-й день средний балл у них снизился до 1,4. Умеренную боль, со средним баллом 5,33 по шкале ВАШ, испытывали 36 пациентов, на 10-й день средний балл у них снизился до 3,22. Сильную боль, со средним баллом 7,28 по шкале ВАШ, испытывали 7 пациентов, на 10-й день средний балл у них снизился до 5,57 (рис. 1).
При поступлении 5 пациентов 2-й группы отмечали слабую боль, в среднем 3 балла по шкале ВАШ, на 10-й день средний балл у них снизился до 0. Умеренную боль, в среднем 5,27 балла по шкале ВАШ, отмечали 36 пациентов, на 10-й день средний балл у них снизился до 1,58. У 9 больных отмечалась сильная боль, со средним баллом 7,1 по шкале ВАШ, на 10-й день средний балл у них снизился до 3,55 (рис. 1).
При поступлении 7 пациентов 1-й группы отмечали слабую боль по шкале ИМС, соответствующую 5,1 балла, на 10-й день средний балл у них снизился до 3,71. Умеренную боль со средним баллом 7,38 по шкале ИМС испытывали 36 пациентов, на 10-й день средний балл у них снизился до 5,9. Сильную боль со средним баллом 9,57 по шкале ИМС испытывали 7 пациентов, на 10-й день средний балл у них снизился до 7,42 (рис. 2).
При поступлении у 5 пациентов 2-й группы отмечалась слабая боль, в среднем 5 баллов по шкале ИМС, на 10-й день средний балл у них снизился до 2,4. Умеренная боль, в среднем 7,2 балла по шкале ИМС, отмечалась у 36 больных, на 10-й день средний балл у них снизился до 3,5. Сильная боль со средним баллом 9,7 по шкале ИМС отмечалась у 9 больных, на 10-й день средний балл у них снизился до 5,66 (рис. 2).
Таким образом, у пациентов 2-й группы, которые испытывали слабую боль при поступлении, было показано снижение на 100% (—3 балла) среднего балла по шкале ВАШ на 10-й день реабилитации; у пациентов, которые испытывали умеренную боль при поступлении, отмечено снижение на 70,08% (–3,7 балла) среднего балла по шкале ВАШ на 10-й день реабилитации; у пациентов, которые испытывали сильную боль при поступлении, было показано снижение на 49,93% (–3,55 балла) среднего балла по шкале ВАШ на 10-й день реабилитации. В 1-й группе снижение интенсивности болевого синдрома по шкале ВАШ на 10-й день реабилитации составило 49,93% (–1,51 балла), 39,59% (–2,11 балла) и 23,59% (–1,72 балла) у пациентов, которые испытывали соответственно слабую боль, умеренную боль и сильную боль при поступлении.
Применение механотерапии продемонстрировало снижение боли по шкале ВАШ (58,11%, –3,44 балла) в сравнении с применением только метода лечебного мануального массажа (32,24%, –1,96 балла). На диаграммах размаха (рис. 1, 2) показано, что в 1-й день реабилитации интенсивность болевого синдрома по шкалам ВАШ и ИМС в 1-й и 2-й группах сопоставимы, а на 10-й день реабилитации в группе с добавлением механотерапии к восстановительной программе болевой синдром ниже по сравнению с группой, где применялся только массаж.
Исследование качества жизни продемонстрировало, что используемые методики реабилитации способствуют повышению показателей качества жизни пациентов после аортокоронарного шунтирования с болевым синдромом на втором этапе медицинской реабилитации, причем во 2-й группе пациентов показатель интенсивность боли (Bodily pain — BP) был достоверно выше (p=0,03), чем в 1-й группе. Сравнительная характеристика качества жизни пациентов после проведения реабилитационных мероприятий представлена в табл. 3.
Таблица 3. Сравнительная характеристика качества жизни пациентов после проведения реабилитационных мероприятий
| Шкала SF-36 Health Status Survey | 1-я группа (n=50), M±SD | 2-я группа (n=50), M±SD | p |
| SBS PF | 20±10,1 | 27±9,6 | 0,6 |
| SBS RP | 32±9,4 | 37±8,2 | 0,6 |
| SBS BP | 30±7,2 | 50±6,8 | 0,03 |
| SBS GH | 52±12,2 | 54±11,9 | 0,9 |
| SBS VT | 56±10,6 | 58±11,1 | 0,8 |
| SBS SF | 46±7,2 | 49±7,6 | 0,7 |
| SBS RE | 59±11,9 | 59±11,2 | 0,9 |
| SBS MH | 48±9,4 | 48±10,4 | 0,9 |
Анализ результатов опросника SF-36 Health Status Survey продемонстрировал статистически значимые различия между группами только по шкале «Интенсивность боли» (Bodily pain — BP) (p=0,03) (рис. 3). Исходно низкие значения нормализованных показателей интенсивности боли по сравнению с популяцией в случае с группой, где добавлена механотерапия, выросли, а после применения только лечебного массажа динамика болевого синдрома практически отсутствует.
Рис. 3. Качество жизни пациентов после проведения реабилитационных мероприятий (SF-36 Health Status Survey).
Обсуждение
У пациентов после аортокоронарного шунтирования с болевым синдромом снижается качество жизни, что увеличивает сроки реабилитации [16, 17]. Результаты, полученные в ходе проведенного исследования, показывают, что применение механотерапии у пациентов со скелетно-мышечной болью в грудном отделе позвоночника повышает эффективность купирования болевого синдрома и достоверно улучшает качество жизни пациентов (показатель интенсивность боли (Bodily pain — BP)) (p=0,03).
K. Paanalahti и соавт. опубликовали результаты собственных наблюдений, свидетельствующих о том, что мануальная терапия не продемонстрировала клинически значимого уменьшения интенсивности боли (p=0,41) и улучшения качества жизни пациентов с дорсалгиями (p=0,98) [18].
В исследовании B.R. Seo и соавт. разработано роботизированное устройство, оснащенное контролем силы в режиме реального времени и совместимое с устройством ультразвуковой визуализации для анализа деформации тканей. Выявлено, что специфическая механическая нагрузка улучшает восстановление тканей путем модуляции воспалительных реакций, которые регулируют регенерацию скелетных мышц [19].
По данным доступной литературы, механотерапия эффективна в улучшении мышечных свойств, восстановлении скелетных мышц благодаря ее влиянию на обмен белков, внеклеточного матрикса, пролиферацию клеток-сателлитов, иммуномодуляцию. Циклическая сжимающая нагрузка как имитатор массажа позволила стандартизировать подбор оптимальных режимов для конкретного пациента [20]. Отечественные исследования доказывают, что применение метода механического воздействия при помощи аппарата «ОРМЕД-профессионал» в комплексном лечении скелетно-мышечной боли демонстрирует высокую эффективность в уменьшении болевого синдрома по шкале ВАШ (снижение на 2—4 балла), что согласуется с результатами настоящего исследования [21].
Заключение
Использование отечественной механотерапевтической установки «ОРМЕД-профессионал» (ООО НВП «ОРБИТА», Россия) повышает эффективность реабилитационных мероприятий, уменьшает выраженность болевого синдрома, улучшает субъективные показатели самочувствия по данным опросника оценки качества жизни SF-36 Health Status Survey в отсроченном послеоперационном периоде у пациентов после аортокоронарного шунтирования со скелетно-мышечной болью в грудном отделе позвоночника.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.