Абдоминальная боль считается достаточно редким и малоизученным феноменом при болезни Паркинсона (БП). Данные о ее распространенности и значимости скудны и, вероятнее всего, недооценены. В настоящее время в литературе имеются немногочисленные работы, посвященные абдоминальной боли у пациентов с БП. Нами обнаружено 126 работ (опубликованных с 1984 по 2022 г.) в PubMed по запросу «abdominal pain Parkinson», из них только 36 статей содержат информацию о данной проблеме. В большинстве из них абдоминальная боль упоминается в контексте нежелательных явлений дофаминергической терапии, реже в качестве возможной причины абдоминальной боли рассматриваются дистонические явления и гастропарез.
Известно, что у пациентов с гастропарезом различной этиологии частота возникновения абдоминальной боли достигает 90%, сильную боль испытывают около 34% пациентов [1]. Боли в животе (в основном в верхней половине) наряду с прочими симптомами диспепсии при БП могут быть напрямую связаны с гастропарезом (замедленным опорожнением желудка), который выявляется при БП очень часто — примерно в 70—90% случаев, по данным сцинтиграфических исследований [2, 3]. Клинические признаки гастропареза (тошнота и рвота, неприятные или болевые ощущения в брюшной полости, чувство раннего насыщения, переполнения и вздутия желудка, потеря веса), обозначаемые как синдром диспепсии, отмечают от четверти до половины пациентов с БП, и эти признаки коррелируют с тяжестью двигательных нарушений [4, 5]. Исходя из приведенных данных, абдоминальная боль должна встречаться при БП не так уж и редко.
Патофизиология гастропареза при БП включает центральный и периферический (энтеральный) компоненты с вовлечением дорсального двигательного ядра блуждающего нерва на ранних стадиях заболевания. Поражение блуждающего нерва влияет на энтерическую нервную систему, вызывая нервно-мышечную дисфункцию, которая может привести к гипомоторике антрального отдела и/или дисфункции пилорического сфинктера, что, в свою очередь, вызывает замедление опорожнения желудка (гастропарез) и влияет на контроль двигательных симптомов за счет задержки всасывания лекарственных средств, в частности леводопы, в тонком кишечнике [6, 7]. Лечение леводопой также может способствовать возникновению гастропареза [2].
С другой стороны, в возникновении абдоминальной боли могут играть роль такие факторы, как дистонические феномены и флюктуации, применение ряда лекарственных препаратов, а также различные органические аномалии. Есть сообщения о развитии острой боли в животе как «симптома прекращения действия дозы» при БП, в которых авторы предлагают рассматривать абдоминальную боль в качестве раннего индикатора ослабления действия дозы [8]. В исследовании H. Kataoka и соавт. необычные и болезненные сокращения живота у пациентов с БП связаны с гипертрофией мышц живота и камптокормией. Боль в животе усиливается в положении сидя, стоя и при ходьбе и характеризуется сильным тянущим ощущением, связанным с явными сокращениями прямых мышц живота; при уменьшении камптокормии боль уменьшается [9]. Наконец, абдоминальная боль является побочным эффектом противопаркинсонических препаратов и довольно часто встречается при использовании интраеюнального введения дуодопы, ее испытывают до 36% пациентов [10—18].
В нашей предыдущей работе мы изучали влияние дисфункции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) на качество жизни пациентов со стадиями 1—3 БП и показали, что абдоминальная боль легкой или умеренной степени выявляется у половины пациентов с БП и оказывает отрицательное влияние на качество их жизни [19].
Таким образом, частота, клинические характеристики и патогенез абдоминальной боли нуждаются в уточнении. Тем более что этот симптом способен значительно снижать качество жизни пациентов с БП и требует коррекции [20, 21].
Цель исследования — оценка абдоминальной боли при БП и определение ее взаимосвязей с моторными и немоторными симптомами данного заболевания.
Материал и методы
В исследование включены 118 пациентов (59 женщин и 59 мужчин) с БП.
Критерии включения в исследование: возраст более 18 лет; клинический диагноз идиопатической БП по критериям Банка головного мозга Общества болезни Паркинсона Великобритании [22]; согласие пациента и возможность самостоятельно приезжать на амбулаторный прием.
Критерии невключения в исследования: умеренная или тяжелая деменция (МКБ-10, MMSE менее 24 баллов); психиатрические заболевания; сопутствующая соматическая или неврологическая патология, которая может помешать проведению или интерпретации результатов исследования; вторичный паркинсонизм.
Неврологический осмотр пациентов с БП проводился во время фазы включения с использованием унифицированной рейтинговой шкалы БП (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale — UPDRS, части I—IV) и шкалы повседневной активности Шваба и Ингланда (Schwab and England Activities of Daily Living Scale — Sch&En). Качество жизни пациентов оценивалось с помощью опросника качества жизни пациентов с БП (Parkinson’s Disease Quality of Life Questionnaire-39 — PDQ-39) с применением суммарного индекса (SI) [23, 24].
Для определения немоторных симптомов использовался опросник немоторных симптомов БП (Non-Motor Symptoms Questionnaire — NMSQ) [25]. Психический статус оценивался посредством беседы с пациентом, кроме того, применялись: краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination — MMSE), опросник депрессии Бека (Beck Depression Inventory — BDI), шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера (Spielberg’s State-Trait Anxiety Inventory — STAI-S и STAI-T) [26], шкала оценки утомляемости при БП (Parkinson’s Disease Fatigue Scale — PFS-16) [27]. Для оценки вегетативных нарушений использовались: шкала оценки желудочно-кишечных симптомов (Gastrointestinal Symptom Rating Scale — GSRS) [28, 29], включающая пять доменов: абдоминальная боль, рефлюкс-синдром, диарейный синдром, диспепсия, запоры (высокий балл соответствует тяжелым нарушениям) [30], шкала оценки тяжести диспепсии Глазго (Glasgow Dyspepsia Severity Score — GDSS) [31, 32], симптоматическая шкала Американской урологической ассоциации (American Urological Association Symptom Score — AUA) [33, 34], применяемая также при БП [35], индекс массы тела (Body Mass Index — BMI, кг/м2).
Статистический анализ проводился с использованием программы SPSS Statistics v. 17, применялись критерий хи-квадрат (χ2), U-критерий Манна—Уитни для независимых выборок и непараметрических данных, ранговый коэффициент корреляции Спирмена (r-S), множественный линейный регрессионный анализ (использован пошаговый метод).
Результаты
Клинико-демографические характеристики пациентов с болезнью Паркинсона
В соответствии со шкалой Хоен и Яра (H&Y) 118 пациентов (59 женщин и 59 мужчин) были распределены следующим образом: стадия 1 — 4 (3,4%) пациента; стадия 1,5 — 1 (0,8%) пациент; стадия 2,0 — 32 (27,1%) пациента; стадия 2,5 — 44 (37,3%) пациента; стадия 3 — 37 (31,4%) пациентов. Терапию препаратами леводопы получали 58 пациентов (средняя доза 405 мг/сут; σ=185,93), терапию агонистами дофаминовых рецепторов (АДР) — 62 пациента, амантадинами — 79 пациентов. Основные характеристики пациентов приведены в табл. 1. По шкале MMSE оценка соответствовала норме у 65,8% пациентов, умеренному когнитивному расстройству или деменции легкой степени — у 34,2% пациентов, больных с деменцией (менее 24 баллов) не было. Показатель повседневной активности Sch&En был снижен у большинства пациентов (Me=90% при норме 100%), а оценка по шкале качества жизни (PDQ-39) была снижена у всех пациентов (Me=25,64% при норме 0%). Немоторные симптомы БП по опроснику NMSQ выявлялись у всех пациентов. У большинства больных оценки по опроснику депрессии Бека (Me=12 при норме ≤10) и шкале Спилбергера (STAI-S и STAI-T Me=43 и 48 соответственно при норме <31) были выше нормы. Клинически значимая утомляемость по шкале PFS-16 (≥3,3 балла) выявлена только у 39,6% пациентов (Me=3,00). Урологическая симптоматика по шкале AUA выявлена у 89,2% пациентов.
Таблица 1. Клинико-демографические данные пациентов с БП
| Данные | Me [Q1; Q3] | мин—макс |
| Возраст, годы | 63 [57; 69] | 42—80 |
| Длительность заболевания, годы | 3,5 [2,6; 6] | 1—12 |
| H&Y, стадия | 2,5 [2; 2,5] | 1—3 |
| Sch&En | 90 [80; 90] | 60—100 |
| PDQ-39 (SI) | 26 [15; 39] | 3—84 |
| UPDRS | 40 [32; 49] | 17—94 |
| I | 1 [0; 3] | 0—9 |
| II | 9 [7; 12] | 1—25 |
| III | 27 [22; 34] | 8—64 |
| IV | 1 [0; 2] | 0—18 |
| NMSQ | 8 [7; 15] | 2—23 |
| BMI, кг/м2 | 26 [24; 30] | 18—39 |
| AUA | 6 [3; 13] | 0—33 |
| BDI | 12 [6; 18] | 0—35 |
| STAI-S | 43 [36; 53] | 20—75 |
| STAI-T | 48 [43; 55] | 20—90 |
| PFS-16 | 3 [2; 4] | 1—5 |
| MMSE | 28 [27; 29] | 24—30 |
Примечание. БП — болезнь Паркинсона; Me — медиана; Q1; Q3 — интервальный размах; H&Y — шкала стадий БП по Хоен и Яру; Sch&En — шкала повседневной активности Шваба и Ингланда; PDQ-39 (SI) — опросник качества жизни пациентов с БП (суммарный индекс); UPDRS — унифицированная рейтинговая шкала БП, части I—IV; NMSQ — опросник немоторных симптомов; BMI — индекс массы тела; AUA — симптоматическая шкала Американской урологической ассоциации; BDI — опросник депрессии Бека; STAI-S — шкала реактивной тревожности Спилбергера; STAI-T — шкала личностной тревожности Спилбергера; PFS-16 — шкала оценки утомляемости при БП; MMSE — краткая шкала оценки психического статуса.
Характеристика симптомов дисфункции ЖКТ у пациентов с БП представлена в табл. 2. Симптомы дисфункции ЖКТ по шкале GSRS отмечались у 106 (89,8%) пациентов с БП, у большинства пациентов выраженность симптоматики была легкой или умеренной (GSRS = 9 [2; 19]). Наиболее частыми симптомами дисфункции ЖКТ по шкале GSRS оказались запоры и диспепсия, присутствующие у 84 (71,2%) и 83 (70,3%) пациентов соответственно. Диспепсия оценивалась также по шкале GDSS, ее симптомы легкой или умеренной степени присутствовали у 57 (67,3%) пациентов (см. табл. 2). Медиана BMI в группе составила 26 кг/м2, что выше среднестатистической нормы (18,5—24 кг/м2), пониженный BMI (<18,5 кг/м2) выявлен всего у 2 пациентов (см. табл. 1).
Таблица 2. Характеристика симптомов дисфункции ЖКТ у пациентов с БП
| Шкала | Me [Q1; Q3] | мин—макс | Частота, n (%) |
| GSRS: | |||
| абдоминальная боль | 1 [0; 2] | 0—8 | 62 (52,5) |
| рефлюкс | 1 [0; 3] | 0—12 | 60 (50,8) |
| диарея | 0 [0; 1] | 0-13 | 33 (27,9) |
| диспепсия | 2 [0;5] | 0—20 | 83 (70,3) |
| запор | 2 [0; 7] | 0—18 | 84 (71,2) |
| сумма | 9 [2; 19] | 0—46 | 106 (89,8) |
| GDSS | 3 [0; 6] | 0—19 | 57 (67,3) |
Примечание. БП — болезнь Паркинсона; Me — медиана; Q1; Q3 — интервальный размах; GSRS — шкала оценки желудочно-кишечных симптомов; GDSS — шкала оценки тяжести диспепсии Глазго.
Оценка абдоминальной боли у пациентов с болезнью Паркинсона
Абдоминальная боль выявлена у 62 (52,5%) пациентов (см. табл. 2), медиана интенсивности боли в этой группе составила 2 [1; 3] балла по шкале GSRS. На рис. 1 представлено распределение пациентов с различной тяжестью абдоминальной боли в процентах.
Рис. 1. Тяжесть абдоминальной боли у пациентов с БП (шкала GSRS).
При изучении влияния демографических показателей на абдоминальный болевой синдром его взаимосвязи с возрастом выявлено не было (табл. 3). Анализ его взаимосвязи с полом показал, что абдоминальный болевой синдром встречался у 36 из 59 женщин и у 26 из 59 мужчин, однако преобладание боли у женщин оказалось статистически незначимым (χ2=3,399, 0,066); тяжесть абдоминальной боли по шкале GSRS была одинаковой у мужчин и женщин (1,5 [1; 3] против 2 [1; 3,75], p=0,187).
Таблица 3. Корреляции оценки абдоминальной боли с демографическими показателями и немоторными симптомами БП
| r-S (p) | Возраст | Стадия БП по H&Y | Длительность БП | Sch&En | PDQ-39 | MMSE | BMI |
| Абдоминальная боль | –0,009 (0,927) | 0,210 (0,022) | 0,078 (0,412) | –0,267 (0,003) | 0,448 (0,000) | –0,184 (0,112) | –0,065 (0,503) |
| r-S (p) | PFS-16 | BDI | STAI-S | STAI-T | NMSQ | леводопа | мидантан |
| Абдоминальная боль | 0,309 (0,001) | 0,405 (0,000) | 0,328 (0,001) | 0,347 (0,000) | 0,426 (0,015) | 0,159 (0,087) | –0,042 (0,654) |
| r-S (p) | AUA | GDSS | GSRS | рефлюкс GSRS | диарея GSRS | диспепсия GSRS | запор GSRS |
| Абдоминальная боль | 0,272 (0,004) | 0,406 (0,000) | 0,736 (0,000) | 0,486 (0,000) | 0,276 (0,003) | 0,628 (0,000) | 0,498 (0,000) |
Примечание. БП — болезнь Паркинсона; r-S (p) — коэффициент ранговой корреляции Спирмена (значимость); H&Y — шкала стадий БП по Хоен и Яру; Sch&En — шкала повседневной активности Шваба и Ингланда; PDQ-39 — опросник качества жизни пациентов с БП; MMSE — краткая шкала оценки психического статуса; BMI — индекс массы тела; PFS-16 — шкала оценки утомляемости при БП; BDI — опросник депрессии Бека; STAI-S — шкала реактивной тревожности Спилбергера; STAI-T — шкала личностной тревожности Спилбергера; NMSQ — опросник немоторных симптомов; AUA — симптоматическая шкала Американской урологической ассоциации; GDSS — шкала оценки тяжести диспепсии Глазго; GSRS — шкала оценки желудочно-кишечных симптомов.
Анализ абдоминальной боли по шкале GSRS в зависимости от терапии противопаркинсоническими препаратами выявил следующее:
1) абдоминальная боль одинаково часто встречалась у лиц, принимающих АДР (39 из 72 пациентов) и не принимающих АДР (23 из 46 пациентов), χ2=0,195, p=0,659; при наличии абдоминальной боли (62 пациента) ее выраженность достоверно не отличалась от таковой у лиц, принимающих и не принимающих АДР (2 [1; 3] против 3 [1; 5], p=0,231);
2) абдоминальная боль одинаково часто встречалась у лиц, принимающих леводопу (35 из 58 пациентов) и не принимающих леводопу (27 из 60 пациентов), χ2=2,785, p=0,096; при наличии абдоминальной боли (62 пациентов) ее выраженность достоверно не отличалась от таковой у лиц, принимающих и не принимающих леводопу (2 [1; 3,] против 2 [1; 3], p=0,436); также абдоминальная боль не коррелировала с количеством принимаемой леводопы в сутки (см. табл. 3);
3) абдоминальная боль не коррелировала с дозой принимаемого амантадина (см. табл. 3).
Таким образом, частота встречаемости и тяжесть абдоминальной боли не зависела от противопаркинсонической терапии.
Оценка зависимости абдоминальной боли от моторных и немоторных проявлений болезни Паркинсона
Выявлена взаимосвязь абдоминальной боли с показателями повседневной активности по шкале Sch&En, шкале качества жизни PDQ-39 и со стадией БП по H&Y; зависимости абдоминальной боли от длительности БП не обнаружено (см. табл. 3). Показано, что в группе пациентов с абдоминальной болью стадия БП по H&Y была достоверно выше, чем в группе без абдоминальной боли (2,5 [2; 3] против 2,5 [2; 2,5], p=0,02) (рис. 2).
Рис. 2. Сравнение стадий БП у пациентов, испытывающих и не испытывающих абдоминальную боль (U-критерий Манна—Уитни для независимых выборок).
Значимые корреляции оценки боли выявлены с общей суммой баллов по шкале UPDRS, с субшкалами I, II, III данной шкалы (UPDRS I, II, III), а также с рядом отдельных показателей данной шкалы, приведенных в табл. 4. Абдоминальная боль не зависела от большинства моторных симптомов: тремора, ригидности, общей гипокинезии, наличия и длительности предсказуемых и внезапных off-периодов и дискинезий. Также не выявлено взаимосвязи абдоминальной боли с болевыми синдромами другой локализации (пункт «Чувствительные нарушения» по UPDRS II).
Таблица 4. Корреляции оценки абдоминальной боли (по GSRS) с показателями UPDRS I—IV (представлены только достоверные корреляции)
| UPDRS, субшкалы | Корреляции с абдоминальной болью | |
| r-S | p | |
| I. Немоторная | ||
| депрессия | 0,231 | 0,012 |
| сумма | 0,270 | 0,003 |
| II. Повседневной активности | ||
| глотание | 0,226 | 0,014 |
| гигиена | 0,202 | 0,029 |
| падения | 0,236 | 0,011 |
| ходьба | 0,218 | 0,018 |
| сумма | 0,319 | 0,000 |
| III. Двигательная | ||
| осанка | 0,205 | 0,026 |
| походка | 0,237 | 0,010 |
| устойчивость | 0,223 | 0,015 |
| сумма | 0,191 | 0,039 |
| IV. Осложнений | ||
| непредсказуемые off-периоды | 0,200 | 0,031 |
| ортостаз | 0,253 | 0,006 |
| Сумма UPDRS | 0,284 | 0,002 |
Примечание. r-S — коэффициент ранговой корреляции Спирмена; p — значимость; GSRS — шкала оценки желудочно-кишечных симптомов с доменом, оценивающим абдоминальную боль; UPDRS — унифицированная рейтинговая шкала болезни Паркинсона.
При анализе показателей психического статуса обнаружена прямая зависимость абдоминальной боли от: тяжести депрессии по опроснику депрессии Бека (BDI) и по UPDRS I, тревожности по опроснику Спилбергера и утомляемости по шкале PFS-16, тогда как зависимости от когнитивных и психотических показателей по MMSE и UPDRS I не получено (см. табл. 3, 4). Установлена взаимосвязь абдоминальной боли с интегративными показателями немоторной субшкалы UPDRS I и опросника немоторных симптомов (NMSQ) (см. табл. 3, 4).
Анализ корреляций абдоминальной боли с вегетативными показателями (см. табл. 3, 4) выявил прямую корреляционную связь домена абдоминальной боли с оценкой шкалы AUA и симптомами ортостаза по UPDRS IV. Наиболее сильные корреляции были выявлены с остальными доменами шкалы GSRS (рефлюкс, диарея, диспепсия, запор), тяжестью диспепсии по шкале GDSS. Связи абдоминальной боли с BMI выявлено не было.
Анализ абдоминальной боли в зависимости от наличия других симптомов дисфункции ЖКТ по шкале GSRS (рис. 3) выявил, что абдоминальная боль встречалась чаще при наличии:
Рис. 3. Сравнение частоты симптомов дисфункции ЖКТ у пациентов с абдоминальной болью и без нее.
* — p<0,05; *** — p<0,001.
— рефлюкса (43 из 60 пациентов), чем без него (19 из 58 пациентов), χ2=17,904, p<0,001; выраженность абдоминальной боли при рефлюксе была больше (2 [1; 4] против 1 [1; 2], p=0,049) (рис. 4, а);
Рис. 4. Сравнение тяжести абдоминальной боли в зависимости от наличия симптомов дисфункции ЖКТ: рефлюкса (а), диареи (б), диспепсии (в) и запоров (г) (U-критерий Манна—Уитни для независимых выборок).
— диареи (23 из 33 пациентов), чем без нее (39 из 85 пациентов), χ2=5,407, p=0,021; выраженность абдоминальной боли у пациентов с диареей и без нее была одинаковой (2 [1; 5] против 2 [1; 3], p=0,198) (рис. 4, б);
— диспепсии (57 из 83 пациентов), чем без нее (5 из 35 пациентов), χ2=29,206, p<0,001; выраженность абдоминальной боли при диспепсии была больше (2 [1; 3,5] против 1 [1; 1,5], p=0,047) (рис. 4, в);
— запоров (57 из 84 пациентов), чем без них (5 из 34 пациентов), χ2=27,421, p<0,001; выраженность абдоминальной боли при запорах была больше (2 [1; 3,5] против 1 [1; 1,5], p=0,047) (рис. 4, г).
После анализа всех взаимосвязанных с абдоминальной болью показателей и построения итоговой множественной линейной регрессионной модели (пошаговым методом) предикторами абдоминальной боли оказались: диспепсия по GSRS, глотание по UPDRS, рефлюкс по GSRS и показатель урологической шкалы AUA (в табл. 5 указанные данные выделены жирным шрифтом).
Таблица 5. Коэффициенты регрессии в общей линейной модели для оценки абдоминальной боли
| Модель «Зависимая переменная — абдоминальная боль по GSRS» | Нестандартизованные коэффициенты | Стандартизованные коэффициенты | t | р | Корреляции | |||||||
| B | стандартная ошибка | бета | нулевого порядка | частные | получастные | |||||||
| Константа | —0,162 | 0,131 | —1,241 | 0,218 | ||||||||
| Диспепсия | 0,130 | 0,021 | 0,493 | 6,321 | 0,000 | 0,664 | 0,575 | 0,426 | ||||
| Глотание | 1,584 | 0,329 | 0,326 | 4,812 | 0,000 | 0,295 | 0,471 | 0,325 | ||||
| Рефлюкс | 0,173 | 0,046 | 0,290 | 3,751 | 0,000 | 0,527 | 0,385 | 0,253 | ||||
| AUA | 0,034 | 0,012 | 0,199 | 2,904 | 0,005 | 0,277 | 0,307 | 0,196 | ||||
| Сводка для модели | ||||||||||||
| Модель «Зависимая переменная — абдоминальная боль по GSRS» | R | R2 | Скорректированная R2 | Стандартная ошибка оценки | ||||||||
| 1. Предикторы: диспепсия | 0,664 | 0,441 | 0,434 | 0,859 | ||||||||
| 2. Предикторы: диспепсия, глотание | 0,727 | 0,528 | 0,517 | 0,794 | ||||||||
| 3. Предикторы: диспепсия, глотание, рефлюкс | 0,770 | 0,593 | 0,578 | 0,742 | ||||||||
| 4. Предикторы: диспепсия, глотание, рефлюкс, AUA | 0,795 | 0,631 | 0,613 | 0,711 | ||||||||
Примечание. B — коэффициент регрессии В; t — t-значение для В; р — двухсторонний уровень значимости для t; R — квадратный корень из R2; R2 — доля дисперсии в зависимой переменной, которая может быть предсказана из независимых переменных.
Обсуждение
Негативное влияние дисфункции ЖКТ, в частности абдоминальной боли, на качество жизни пациентов с БП уже было показано нами ранее [19]. В настоящей работе мы решили более детально изучить данный феномен. Абдоминальная боль выявлена у 52,5% пациентов с БП стадий 1—3 (см. табл. 2), ее интенсивность в большинстве случаев оценивалась как легкая или умеренная (см. рис. 1).Частота встречаемости и интенсивность боли не зависели от возраста и пола пациентов. Таким образом, для абдоминальной боли не характерно женское гендерное превалирование. По оценкам H.Y. Sung и соавт., болезненность в эпигастральной области и боль в животе испытывали 9,3% и 3,7% пациентов с БП на стадиях 1—2 заболевания [36]. В нашей когорте присутствовало много пациентов со стадией 3 БП, что, возможно, объясняет большую частоту встречаемости боли. В работе M.A. Silverdale и соавт. изучались различные виды болевого синдрома при БП, частота болей в нижней части живота и висцеральных болей составила 16 и 16% соответственно [37]. Авторы использовали несколько шкал для оценки боли: сокращенный опросник Макгилла, визуально-аналоговую шкалу боли, Лидскую шкалу оценки нейропатической боли, шкалу боли при БП Кинга. Однако ни одна из них не имеет достаточной специфичности для выявления симптомов поражения ЖКТ и абдоминальных болей. В нашей работе применялась специфичная шкала оценки симптомов дисфункции ЖКТ (GSRS), чем, вероятно, и объясняется большая частота выявляемости абдоминальной боли.
Мы не обнаружили зависимости абдоминальной боли от применяемой противопаркинсонической терапии, в частности от препаратов леводопы, АДР и амантадина. Это соответствует сведениям о безопасности их применения: различные нежелательные явления со стороны ЖКТ при употреблении данных препаратов встречаются достаточно часто, однако боль в животе указывается крайне редко [38—42].
По нашим данным, интенсивность абдоминальной боли связана со стадией БП (см. рис. 2), но не с длительностью заболевания (см. табл. 3). При изучении взаимосвязи абдоминальной боли с двигательными симптомами паркинсонизма определялась корреляция с интегральным показателем моторной субшкалы UPDRS (UPDRS III) и ее пунктами, оценивающими тяжесть постуральных расстройств, нарушений походки, осанки, устойчивости (см. табл. 4), тогда как прямой связи абдоминальной боли с тремором, ригидностью и гипокинезией (по UPDRS) нами получено не было. H. Kataoka и соавт. обнаружили связь абдоминальных болей с гипертрофией мышц живота и дистоническим феноменом — камптокормией и сделали вывод, что сокращения мышц живота способствуют развитию сутулости [9, 43]. В нашей группе пациентов прослеживается связь абдоминальной боли с нарушением осанки, однако взаимосвязи абдоминальной боли с дистоническими феноменами (субшкала IV UPDRS: пункты, оценивающие длительность, инвалидизацию, болезненность дискинезий и утреннюю дистонию) выявлено не было. Также не обнаружено очевидной зависимости абдоминальной боли от предсказуемых или внезапных off-периодов и их длительности. Однако наша выборка включает только пациентов на стадиях 1—3 БП, возможно, зависимость абдоминальных болей от off-периодов имеет место при большей тяжести заболевания. Об этом свидетельствуют результаты исследования A.Q. Rana и J. Depradine, в котором описана острая боль в животе как симптом конца прекращения действия дозы леводопы у двух пациентов с БП [8].
Гораздо больше взаимозависимостей, по нашим данным, выявилось у абдоминальной боли с немоторными показателями: депрессией, тревогой, утомляемостью, но не с когнитивными и психотическими расстройствами (см. табл. 3, 4). Связь хронических болей и депрессии многократно обсуждалась при различных неврологических и соматических заболеваниях [44]. В работе H.P. Parkman и соавт. найдена взаимосвязь абдоминальных болей с депрессивными и тревожными симптомами при диабетическом и идиопатическом гастропарезе [1]. Известно, что для БП характерны различные болевые синдромы [45] и что высокий уровень боли связан с более выраженной депрессией и тревогой и низким качеством жизни [37, 46—49], однако речь в этих исследованиях идет в основном о хронических скелетно-мышечных болях в конечностях и туловище. Мы обнаружили, что абдоминальные боли при БП также взаимосвязаны с аффективными расстройствами (см. табл. 3, 4). При этом в нашей группе пациентов с БП абдоминальные боли не зависели от наличия болевых синдромов другой локализации, что, вероятно, можно объяснить вовлечением в нейродегенеративный процесс различных структур, ответственных за возникновение скелетно-мышечных болей в конечностях и туловище и висцеральных абдоминальных болей.
Особенно тесно абдоминальная боль у наших пациентов оказалась связана с вегетативными нарушениями, в частности с нарушениями глотания, другими проявлениями дисфункции ЖКТ (диспепсией, рефлюксом, запорами), а также с урологическими нарушениями и симптомами ортостаза (см. табл. 3, 4). В своем исследовании D. Georgescu и соавт. также обнаружили у пациентов с БП множество различных вегетативных проявлений, связанных с желудочно-кишечными симптомами (с болями в животе, вздутием и запорами), особенно часто встречалось их сочетание с тошнотой и дисфагией (75% и 50% соответственно), реже с нарушением мочеиспускания и ортостатической гипотензией (35%) [50].
Наиболее сильные корреляции определялись с синдромом диспепсии (см. табл. 3). Известно, что диспепсия у пациентов с БП встречается гораздо чаще, чем в общей популяции, и считается клиническим проявлением гастропареза, который очень распространен при БП [1, 2, 51—53]. Гастропарез может вызывать различные неприятные явления со стороны ЖКТ, в том числе абдоминальную боль, которая значительно снижает качество жизни людей с гастропарезом различной этиологии, пациенты считают ее наиболее важным симптомом, подлежащим коррекции, наряду с тошнотой и рвотой [4, 54].
Диспепсия оказалась широко распространена в нашей группе, она выявлялась у 70,3% пациентов по шкале GSRS и у 67,3% пациентов по шкале GDSS. Предыдущие исследования показывают более низкую частоту диспепсии при БП — 25—45% [5]. Такой разброс во многом объясняется различием методик оценки. Для большей точности мы использовали специфичные гастроэнтерологические шкалы. Абдоминальные боли значительно чаще встречались у пациентов с диспепсией (91,9% против 46,4%) и имели бóльшую интенсивность (см. рис. 3, 4, в). Та же зависимость обнаруживается у пациентов с запорами (91,9% против 48,2%) и рефлюксом (69,4% против 30,4%) (см. рис. 3, 4, а, 4, г). Эти симптомы связывает гипокинезия гладких мышц, связанная, в свою очередь, с нарушением вегетативной иннервации, которая, вероятно, имеет немаловажное значение в этиологии абдоминальных болей. В некоторых работах распространенность диспепсии и болей/дискомфорта в животе была выше у лиц с потерей веса [55], однако в нашей когорте пациентов такой связи не прослеживается (см. табл. 3).
Для выявления предикторов возникновения абдоминальных болей при БП мы провели множественный линейный регрессионный анализ: полученная модель включает показатели диспепсии (GSRS), глотания (UPDRS), рефлюкса (GSRS) и урологической шкалы AUA (см. табл. 5), которые в совокупности предсказывают возникновение абдоминальной боли в 63% случаев (R2=0,631), причем диспепсия и нарушение глотания имеют наиболее значимый вес.
Заключение
Наши результаты свидетельствуют о широкой распространенности абдоминального болевого синдрома легкой и умеренной степени выраженности у пациентов со стадией 1—3 болезни Паркинсона, который негативно влияет на качество их жизни. Абдоминальная боль имеет сложный механизм и зависит от многих факторов: стадии болезни Паркинсона и выраженности постуральных нарушений (устойчивости, осанки, походки), наличия и интенсивности аффективных расстройств, утомляемости, вегетативных нарушений (мочеиспускания, ортостаза и других симптомов дисфункции желудочно-кишечного тракта — дисфагии, рефлюкса, диспепсии, диареи и запоров). Предикторами возникновения боли, по нашим данным, являются диспепсия, дисфагия, рефлюкс и нарушения мочеиспускания. Мы не обнаружили связи абдоминальной боли с полом и возрастом пациентов, наличием и дозировками противопаркинсонических препаратов, длительностью болезни Паркинсона, рядом двигательных симптомов болезни Паркинсона (тремором, ригидностью, гипокинезией, дискинезией и off-периодами) и наличием болей другой локализации. Исходя из полученных данных, можно предположить, что одной из главных причин абдоминальных болей при болезни Паркинсона является гастропарез, связанный с нарушением вегетативной иннервации желудочно-кишечного тракта. Таким образом, требуются дальнейшие исследования вегетативной дисфункции при болезни Паркинсона.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.