ПОСЛЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА ПРОГНОЗ У ЖЕНЩИН ХУЖЕ, ЧЕМ У МУЖЧИН


Translated, with permission of the ACP — ASIM, from "Women had a worse prognosis than men after myocardial infarction". ACP JClub 1998:130:46. Abstract of: Marrugat J., Sala J., Masia R., et al. Mortality differences between men and women following first myocardial infarction. JAMA 1998;280:1405—9, and from the accompanying Commentary by S. Goodman.


Цель

Сравнить уровень смертности и частоту повторных госпитализа ций среди мужчин и женщин, перенесших первый острый инфаркт миокарда (ИМ).

Структура исследования

Когортное исследование (Resources Used in Acute Coronary Syndrome and Delays in Treatment Study); продолжительность наблюдения — 6 мес.

Клиническая база

Амбулаторные отделения 4 клинических больниц в Каталонии, Испания.

Больные

1460 больных (77% мужчины) в возрасте Ј80 лет с первым острым ИМ, госпитализированных в течение 72 ч после появления его симптомов. Диагноз ИМ подтверждали на основании результатов ЭКГ, уровня миокардиальных ферментов в крови и наличия боли в груди. Критерии исключения: проживание за пределами территории, включенной в исследование; другие заболевания, угрожающие жизни; проведение в предшествующие 6 мес коронарного шунтирования, коронарной ангиопластики или коронарной ангиографии.

Оценка прогностических факторов

Демографические характеристики, курение, особенности анамнеза, клиническое состояние и длительность пребывания в стационаре.

Критерии оценки

Смертность и частота повторных госпитализаций (по поводу повторного ИМ, желудочковой фибрилляции или тахикардии, застойной сердечной недостаточности или нестабильной стенокардии) через 28 дней и 6 мес.

Основные результаты

В отличие от мужчин, принимавших участие в исследовании, женщины были старше (средний возраст 60,1 и 68,6 года соотв.; р<0,001), чаще страдали сахарным диабетом (23,3 и 52,9% соотв.; р<0,001), артериальной гипертонией (42,3 и 63,9% соотв.;

р<0,001), имели в анамнезе стенокардию (37,4 и 44,6% соотв.; р=0,02), у них чаще развивался острый отек легких или кардиогенный шок (10,5 и 24,8% соотв.; р<0,001). У мужчин чаще развивались тяжелые желудочковые аритмии (23,7 и 14,7% соотв.; р<0,001), среди мужчин было больше курильщиков (58,5 и 11,5% соотв.; р<0,001), они чаще страдали хроническими обструктив ными заболеваниями легких (21,5 и 7,9% соотв.; р<0,001) и получали тромболитическую терапию (41,3 и 23,9% соотв.; р<0,001). До внесения поправок на различные неблагоприятные прогностические факторы среди женщин был выявлен более высокий уровень 28-дневной смертности (18,5 и 8,3% соотв.; р<0,001), 6-месячной смертности (28,5 и 10,8% соотв.; р<0,001) и более высокая частота повторных госпитализаций в течение 6 мес после ИМ (23,3 и 12,2% соотв.; р<0,001). После внесения поправок на факторы риска (возраст, наличие в анамнезе сахарного диабета, артериальной гипертонии и стенокардии, курение, проведение тромболитической терапии, развитие после ИМ кардиогенного шока или острого отека легких и тяжелых аритмий) у женщин оказался выше комбинированный показатель неблагоприятных исходов (смерти или повторной госпитализации в течение последующих 6 мес); отношение шансов (ОШ) составило 1,61 при 95% доверительном интервале (ДИ)от 1,13 до 2,29. Однако существен ных различий в уровне 28-дневной смертности (ОШ=1,31 при 95% ДИ от 0,77 до 2,25) или 6-месячной смертности (ОШ=1,46 при ДИ от 0,93 до 2,29) среди мужчин и женщин отмечено не было.

Вывод

У женщин первый инфаркт миокарда протекает тяжелее, чем у мужчин, а тромболитическая терапия проводится реже. Кроме того, после внесения поправок на различные факторы риска у женщин выше комбинированный показатель неблагоприятных исходов (смерти или повторной госпитализации в течение последующих 6 мес).

Источники финансирования: Fondo de Investigacion Sanitaria and Generalitat de Catalunya.

Адрес для корреспонденции: Dr. J. Marrugat, Unitat de Lipids i Epidemiologia Cardiovascular, Institut Municipal d'lnvestigaciу Mиdica, Dr. Aiguader 80, Ј-08003 Barcelona, Spain. FAX 34-93-221-3237.


Комментарий

Исследование J. Marrugat et al. дополнило имеющуюся информацию о том, что у женщин, перенесших ИМ, прогноз в среднем хуже, чем у мужчин [1]. В этом исследовании так же, как и в других, женщины оказались старше мужчин и чаще имели неблагоприятные исходные характеристики. Женщин обычно госпитализировали позже, чем мужчин (с момента появления симптомов ИМ до госпитализации проходило 3,3 и 2,3 ч соотв.; р<0,001), и это объясняет, почему тромболизис проводился меньшему числу из них.

Хотя уровни 28-дневной и 6-месячной смертности и частота повторных госпитализаций, рассчитанные без каких-либо поправок, были более высокими среди женщин, это в некоторых (но не во всех) случаях можно объяснить различиями в возрасте, исходных характеристиках и применении тромболитичес ких препаратов. Выводы, сделанные авторами, не отличаются от выводов предыдущих исследований и обзоров [1—3] и указывают на то, что даже после внесения поправок на известные прогностические факторы прослеживается слабая независимая связь между принадлеж ностью к женскому полу и уровнем смертности после острого ИМ.

В отличие от других аналогичных исследований J. Marrugat et al. отбирали больных без ИМ в анамнезе, которые не принимали участие в клиническом испытании. В ходе клинических испытаний какого-либо метода лечения всегда существует вероятность систематической ошибки, связанной с отбором больных; кроме того, выполнение коронарной ангиографии или различных вмешательств, направленных на реваскуляризацию миокарда, может существенно повлиять на прогноз [2]. Другое преимущество когортного исследования состоит в умеренном и одинаковом у мужчин и женщин количестве лечебных процедур, выполняемых в течение 6 мес, т.е. и этот фактор в меньшей степени должен влиять на различие клинических исходов у больных разного пола.

Учесть влияние более поздней госпитализации, а следовательно, более позднего начала лечения на клинические исходы достаточно трудно. Эффективность тромболизиса в большой степени зависит от времени, прошедшего между появлением боли в груди и началом терапии, однако роль более позднего назначения аспирина или b-блокаторов менее ясна. В любом случае данное исследование показало, что женщины обращаются за медицинской помощью позже, чем мужчины. Поэтому врачам и больным необходимо осознать важность как можно более ранней диагностики и начала лечения острого ИМ у женщин.

Shuun Goodman

St. Michael's Hospital

Toronto, Ontario, Canada


Литература

1. Vaccarino V., KrumhokH.M., Berkman L.F., HorwitT.R.1. Circulation 1995;91: 1861—71.

2. Weaver W.D., White H.D., Wilcox R.G., et al. JAMA 1996;275:777—82.

3. Malacrida R., Genoni M., MaggioniA.P., etal. N Eng J Med 1998;338:8—14.


Возврат к содержанию| Возврат на home page "Международного журнала медицинской практики"