Элиава Ш.Ш.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Пилипенко Ю.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Яковлев С.Б.

ФГАУ «Научный медицинский исследовательский центр им. академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Голанов А.В.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Маряшев С.А.

ФГБУ "НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко" РАМН, Москва

Гребенев Ф.В.

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), Москва, Россия

Артериовенозные мальформации головного мозга у детей: результаты лечения 376 пациентов

Журнал: Медицинские технологии. Оценка и выбор. ;(): 22-34

Просмотров : 11

Загрузок :

Как цитировать

Элиава Ш. Ш., Пилипенко Ю. В., Яковлев С. Б., Голанов А. В., Маряшев С. А., Гребенев Ф. В. Артериовенозные мальформации головного мозга у детей: результаты лечения 376 пациентов. Медицинские технологии. Оценка и выбор. ;():22-34. https://doi.org/10.17116/neiro20208402122

Авторы:

Элиава Ш.Ш.

НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

Все авторы (6)

Список сокращений

АВМ — артериовенозная мальформация

ЗЧЯ — задняя черепная ямка

КТ-ангиография — компьютерная томографическая ангиография

МР-ангиография — магнитно-резонансная ангиография

МРТ — магнитно-резонансная томография

МХ — микрохирургический

РХ — радиохирургический

Шкала С—М — Шкала Спецлер—Мартина

ЦАГ — церебральная ангиография

ШИГ — шкала исходов Глазго

ЭВ — эндоваскулярный

Артериовенозные мальформации (АВМ) — порок развития сосудов головного мозга, формирующийся между 3-й и 8-й неделями внутриутробного развития. Наиболее часто данная патология выявляется у лиц молодого возраста (средний возраст установления диагноза — 31,2 года), причем чаще всего — после кровоизлияния или первого эпилептического приступа [1, 2]. С развитием методов диагностики и их более широкой доступностью АВМ все чаще выявляются у детей. Летальность после кровоизлияний из АВМ у детей может достигать 25% [3]. С учетом высокого кумулятивного риска кровоизлияния из АВМ и лучших восстановительных возможностей у детей тактика лечения в данной возрастной группе является более агрессивной, чем у взрослых [4—6]. Главной задачей лечения АВМ головного мозга у детей является предотвращение внутримозгового кровоизлияния, как первичного, так и повторного. Существуют три основных метода лечения АВМ головного мозга: микрохирургический (МХ), эндоваскулярный (ЭВ) и радиологический (лучевой). Выбор метода лечения АВМ головного мозга у детей сложен и зависит от многих клинических и нейрорентгенологических факторов.

Цель исследования — оценка результатов различных методов лечения АВМ головного мозга у детей и определение риска кровоизлияния до и после лечения.

Материал и методы

Исследование имело ретроспективный характер. Критериями включения в исследование являлись: возраст пациента при поступлении от 0 до 17 лет включительно; наличие АВМ головного мозга, подтвержденное с помощью прямой ангиографии, метода комьютерной томографической ангиографии (КТ-ангиографии) или магнитно-резонансной ангиографии (МР-ангиографии). Критерии исключения: АВМ вены Галена; консервативная тактика лечения АВМ головного мозга.

В 2008—2017 гг. на стационарном лечении в ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» (НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко) находилось 376 пациентов, соответствующих критериям включения. Повторные госпитализации не рассматривались как отдельные случаи. Пациентов мужского пола было — 214 (57%), женского — 162 (43%). Средний возраст пациентов составил 11,1 года.

У 345 (91,8%) пациентов были ангиоматозные АВМ, включающие 3 компонента: питающие артерии, клубок, дренирующие вены, и у 31 (8,2%) — фистульные, включающие 2 компонента: питающие артерии и дренирующие вены (прямой шунт). Локализация АВМ и клиническая картина заболевания представлены в табл. 1.

Таблица 1. Клинические проявления артериовенозных мальформаций головного мозга различной локализации у детей


Примечание. АВМ — артериовенозная мальформация; ЗЧЯ — задняя черепная ямка.

Благоприятными результатами лечения считались 5 и 4 балла по шкале исходов Глазго (ШИГ), неблагоприятными — (инвалидизация) — 3 балла и менее по ШИГ. Оценка полноты удаления, эмболизации и постлучевой облитерации проводилась на основании контрольных ангиографических исследований. Полному выключению соответствовало отсутствие контрастирования АВМ, субтотальному — незначительное контрастирование АВМ, составляющее от 1 до 30% от исходного объема, частичному — контрастирование АВМ в объеме 31—99% от исходного.

Выбор метода лечения АВМ головного мозга у пациентов исследуемой группы

В качестве первичного метода лечения микрохирургические (МХ) операции рассматривались при маленьких и средних АВМ — I—III градаций по шкале Спецлера-Мартина (С—М).

При благоприятной ангиоархитектонике (одиночном питающем сосуде, фистульном типе АВМ и др.) в качестве первичного метода предпочтение отдавали одноэтапной эндоваскулярной эмболизации. При компактных глубинных АВМ (подкорковые узлы, внутренняя капсула) или АВМ стволовых структур головного мозга, проявившихся кровоизлиянием, планировали радиохирургическое (РХ) лечение.

Большие АВМ (как правило, III—IV градаций по С—М) с геморрагическим типом течения и мультиканальным кровоснабжением подлежали микрохирургическому удалению после предварительной эмболизации или этапной эндоваскулярной эмболизации.

При крупных АВМ (IV и V градация по С—М), распространяющихся на несколько долей головного мозга или вовлекающих функционально важные и витальные (ствол головного мозга) зоны, тактика лечения была всегда индивидуальна. В случаях проявления АВМ только головными болями проводили симптоматическую терапию. При эпилепсии подбирали противосудорожное лечение.

В табл. 2—4 обобщены виды лечения АВМ головного мозга у детей в зависимости от клинических проявлений, градации по шкале С—М и локализации.

Таблица 2. Виды лечения артериовенозных мальформаций у детей в зависимости от типа клинического течения


Таблица 3. Виды лечения артериовенозных мальформаций у детей в зависимости от градации по шкале Спецлера—Мартина


Таблица 4. Виды лечения артериовенозных мальформаций у детей в зависимости от локализации


Результаты

Повторные кровоизлияния до начала лечения

Особенности рецидивов кровоизлияния до лечения представлены в табл. 5. Рецидивы отмечены у 28 (10,8%) из 260 детей, имеющих АВМ ангиоматозного типа и у 3 (23,1%) из 13 пациентов с АВМ фистульного типа. В последней группе у 2 (15,4%) из 13 больных рецидивы кровоизлияния произошли в течение первого месяца (рис. 1). Повторные кровоизлияния из АВМ ангиоматозного типа чаще наблюдались в сроки более 1 мес после первичного. Наиболее часто рецидивы кровоизлияний встречались при АВМ в области подкорковых узлов и таламуса (26,5%), мозолистого тела (17,6%). Из 35 детей с кровоизлияниями из АВМ ЗЧЯ рецидив был только у 1 (2,9%) через 3 мес после первичного.

Таблица 5. Количество и сроки рецидивирующих кровоизлияний у детей с артериовенозными мальформациями ангиоматозного типа в зависимости от локализации


Клинический пример 1

Пациент Т., 5 лет, 18.05.2009 г. перенес паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние, верифицированное при КТ головного мозга (см. рис. 1, а). В клинической картине отмечена выраженная общемозговая симптоматика. При МРТ заподозрена гигантская аневризма передней соединительной артерии (см. рис. 1, б). Через 2 дня (20.05.09) состояние ухудшилось, произошло угнетение сознания до сопора. При КТ выявлен рецидив кровоизлияния (см. рис. 1, в). Пациент госпитализирован в НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко. При церебральной ангиографии (см. рис. 1, г, д) выявлена фистульная АВМ в бассейне правой передней мозговой артерии. Из-за массивного вентрикулярного кровоизлияния в задние рога боковых желудочков установлено 2 наружных дренажа сроком на 7 дней (см. рис. 1, е). Высокопоточная фистула окклюзирована спиралями (см. рис. 1, ж, з). Пациент восстановился удовлетворительно. При КТ головного мозга (см. рис. 1, и) через 1 год (30.05.2010 г.) — умеренное расширение желудочковой системы, при котором не требовалась ликворошунтирующая операция.

Рис. 1. Пример рецидивирующего кровоизлияния из артериовенозной мальформации фистульного типа.


Микрохирургическое удаление АВМ

Удаление АВМ произведено 157 (41,8%) пациентам. Из них комбинированное лечение, изначально подразумевающее микрохирургическое удаление после предварительной эндоваскулярной эмболизации, произведено 22 (14%). Обе операции проводились в один день. В табл. 6 представлены ближайшие (в среднем на 10-е сутки) клинические результаты удаления АВМ головного мозга у детей.

Таблица 6. Клинические результаты микрохирургических операций у 157 детей с артериовенозными мальформациями головного мозга


Пациентов, выписавшихся в вегетативном статусе, и летальных исходов после операций не было.

Послеоперационные неврологические осложнения в большинстве случаев связаны с хирургической травмой. В 1 (0,6%) случае причиной ухудшения стала гематома в ложе удаленной АВМ, в связи с этим потребовалась ревизия.

Наиболее частым симптомом у 38 больных с послеоперационным неврологическим дефицитом была гемианопсия — в 21 (53,3%) случае. Чаще всего (n=19) гемианопсия развивалась после удаления АВМ затылочной доли и на стыке теменной и затылочной долей. Двигательные нарушения по типу гемипареза отмечены у 9 (5,7%) пациентов.

Селективная церебральная ангиография в раннем послеоперационном периоде проведена 68 пациентам. Контролю в основном подвергались пациенты со сложными АВМ (III и IV градаций по С—М). Большинству детей, которым удалены АВМ I и II градаций по С—М, рекомендована контрольная КТ-ангиография в амбулаторном режиме.

Всего, с учетом КТ-ангиографических исследований в амбулаторном режиме, радикальность удалось оценить у 89 пациентов. Тотальное удаление достигнуто у 84 (94,4%) пациентов, субтотальное — у 4 (4,5%) и частичное — у 1 (1,1%). Примечательно, что у всех пациентов после комбинированных операций АВМ удалена тотально (рис. 2).

Рис. 2. Пример тотального удаления артериовенозной мальформации при комбинированной операции.


Клинический пример 2

Пациентка К-ва, 6 лет. АВМ левой лобной доли. Паренхиматозное кровоизлияние (холодный период). Церебральная ангиография (ЦАГ) до эмболизации (рис. 2, а, б), после частичной эмболизации гистоакрилом (рис. 2, в, г) и после тотального микрохирургического удаления АВМ (рис. 2, д, е).

В 3 из 5 случаев, в которых при ангиографии отмечалось контрастирование остатков АВМ, проведены повторные микрохирургические операции и резидуальные части АВМ полностью удалены, что подтверждено контрольными ангиографическими исследованиями. С учетом этапных операций радикальность увеличена до 97,8%. Двум пациентам с небольшими глубинными остатками АВМ рекомендовано РХ лечение.

Катамнез в сроки от 1 мес до 10 лет собран у 76 оперированных пациентов. У 72 (94,7%) пациентов наблюдались благоприятные результаты лечения. Инвалидность (ШИГ 3) сохранилась у 4 (5,3%) больных. Кровоизлияний не наблюдалось ни у одного пациента. У 9 из 10 больных с эпилептическими приступами в анамнезе повторных приступов после операции не наблюдалось. При этом только один из них принимает противосудорожные препараты. У одного пациента, у которого заболевание проявилось кровоизлиянием, эпилепсия возникла после операции.

У 7 из 10 больных, у которых до операции отмечена цефалгия как симптом АВМ, на момент сбора катамнеза жалоб на головную боль не было. У 2 пациентов регресс цефалгического синдрома был частичным и у 1 пациента головные боли по частоте и интенсивности остались такими же, как и до операции.

Эндоваскулярное лечение АВМ

ЭВ эмболизация АВМ проведена 79 (21%) пациентам. Количество этапов эмболизации варьировало от 1 до 8, в среднем — 1,6. Этапная эмболизация потребовалась 24 (30,4%) больным. В табл. 7 представлены ранние (в среднем на 10-е сутки) клинические результаты ЭВ эмболизации. Причиной летального исхода у одной пациентки после эмболизации маленькой АВМ базальных отделов височно-затылочной области слева стало массивное вентрикулярное кровоизлияние в раннем послеоперационном периоде. Таким образом, послеоперационная летальность после ЭВ операций составила 1,3%, а при операциях на ангиоматозных АВМ — 1,9%.

Таблица 7. Клинические результаты эндоваскулярных операций у 79 детей с артериовенозными мальформациями головного мозга


Итоговая радикальность после одного или нескольких этапов ЭВ лечения представлена в табл. 8. Относительно чаще тотальной эмболизации удавалось достигнуть при наличии АВМ фистульного типа. Всем пациентам, у которых не удалось достигнуть тотальной эмболизации АВМ за одну или несколько эндоваскулярных операций, рекомендовано РХ лечение.

Таблица 8. Радикальность эндоваскулярных операций при артериовенозных мальформациях головного мозга у детей


Клинический катамнез в сроки от 1 года до 10 лет собран у 31 пациента после ЭВ лечения. У 27 (87,1%) неврологические результаты были благоприятными и у 4 (12,9%) сохранялась выраженная инвалидизация. Повторные кровоизлияния между этапами лечения произошли у 5 пациентов. Летальных случаев, связанных с кровоизлияниями после эмболизации, не зарегистрировано. У 2 из 3 больных с дооперационными эпилептическими приступами в отдаленном периоде отмечено их отсутствие. У одного пациента с дооперационным кровоизлиянием судорожный синдром появился после эмболизации.

Лучевое лечение АВМ

РХ лечение в качестве самостоятельного метода проведено 140 больным. Случаи РХ лечения после частичной эмболизации, частичного удаления или частичной постлучевой облитерации в данной статье не анализируются. Особенностями лечения у детей является анестезиологическое пособие (наркоз) для установки рамы. Для планирования РХ всем пациентам проводили МРТ и церебральную ангиографию. Для РХ использовали аппараты Leksell Gamma Knife и Cyber Knife «Elekta», Швеция. Физические параметры облучения представлены в табл. 9.

Таблица 9. Физические параметры облучения пациентов


Клинический катамнез в сроки от 1 года до 10 лет доступен у 75 пациентов после РХ. У 64 (85,3%) пациентов результаты благоприятные, а у 10 (13,3%) сохранялись признаки выраженной инвалидизации. Причиной ухудшения у одного больного был лучевой некроз после облучения АВМ в области подкорковых узлов. Повторные кровоизлияния зарегистрированы у 6 (8%) пациентов. У всех кровоизлияние привело к ухудшению клинической картины. Скончался 1 (1,3%) больной. До начала лечения судорожный синдром выявлен у 2 пациентов. На момент сбора катамнеза положительной динамики не отмечалось. Помимо этого, у 5 пациентов судорожный синдром появился после окончания лечения. У 5 из 8 больных, у которых АВМ манифестировала головной болью, боли полностью регрессировали, у 3 положительной динамики не отмечалось. У 7 человек головные боли возникли после лечения.

Ангиографический контроль в сроки от полугода до 12 лет выполнен 73 пациентам. Среди них тотальная облитерация достигнута у 47 (64,4%) больных (рис. 3), субтотальная облитерация (более 70%) — у 10 (13,7%) и частичная (менее 70%) — у 16 (21,9%). Зависимость постлучевой облитерации от локализации АВМ представлена в табл. 10.

Рис. 3. Пример полной облитерации артериовенозной мальформации после радиохирургии.


Таблица 10. Степень постлучевой облитерации артериовенозных мальформаций головного мозга у детей на основании контрольной ангиографии


Примечательно, что процесс облитерации протекал хуже при локализации АВМ в области подкорковых узлов и таламуса: полная облитерация достигнута только в 5 (35,7%) из 14 случаев. Это связано с тем, что к этой области подведена меньшая лучевая нагрузка (20—22 Гр) с целью предотвращения неврологических осложнений.

Клинический пример 3

Пациентка Е-ва, 5 лет, 07.01.10 перенесла вентрикулярное кровоизлияние. Заболевание проявлялось общемозговой симптоматикой. При МРТ и церебральной ангиографии (рис. 3, а, б) выявлена АВМ в области подкорковых узлов слева. На линейном ускорителе CyberKnife 09.12.10 проведено РХ лечение (доза — 22 Гр). Лечение перенесла удовлетворительно. В последующем ухудшения клинической картины не наблюдалось. При контрольной ангиографии через 3 года (14.03.14) контрастирования АВМ головного мозга не выявлено (рис. 3, в, г).

В целом при всех методах лечения благоприятные результаты в отдаленном периоде достигнуты у 163 (89,6%) из 182 больных, доступных катамнестическому исследованию. Повторные кровоизлияния наблюдались у 11 (6%). От повторного кровоизлияния скончался 1 (0,6%) пациент.

Обсуждение

МХ удаление АВМ у детей является наиболее распространенным методом лечения [4, 6—11]. По данным литературы, инвалидизация отмечается у 5—25% детей с АВМ, перенесших МХ операции [4, 10, 11]. По нашим данным, неврологическое ухудшение наблюдалось у 24,2% пациентов после удаления АВМ, однако чаще эти нарушения были невыраженными, и большинство детей (89,8%) выписаны в удовлетворительном состоянии. В нашей серии не было летальных исходов после МХ операций. В то же время в литературе сообщается о 3,7—5% летальности в хирургических сериях [4, 10].

Отдельно следует отметить, что у наших пациентов, которым проведена комбинированная операция, несмотря на изначально сложные АВМ (III—IV градации по С—М), наблюдались благоприятные неврологические результаты.

На положительные стороны комбинированного лечения АВМ указывают многие исследователи [4—6, 8, 9]. Во-первых, предварительная ЭВ эмболизация значительно снижает риск кровопотери и сокращает время операции, что особенно актуально для детей младших возрастных групп. Во-вторых, клей в патологических сосудах АВМ позволяет провести более четкую демаркацию между стромой АВМ и неизмененной мозговой паренхимой, содержащей нормальные сосуды.

По данным литературы, радикальность МХ операций при АВМ головного мозга у детей составляет 67—89% [4, 5, 10], а в отдельных сериях достигает 97—100% [6, 11, 12]. В нашей серии радикальность открытых операций также была высокой и составила 97,8%.

В результатах нескольких крупных исследований отмечено, что после полного удаления АВМ головного мозга, подтвержденного при ЦАГ, повторных кровоизлияний не происходило [1, 13]. В нашем наблюдении (по данным катамнеза) после полного удаления АВМ у детей кровоизлияния не регистрировались. В то же время в литературе имеются данные о выявлении резидуальных АВМ у детей после ангиографического подтверждения полного выключения АВМ в раннем послеоперационном периоде [14, 15]. Так, R. Bristol и соавт. в отдаленном послеоперационном периоде (более 11 мес) выявили 5,6% резидуальных АВМ у детей, у которых после операции при ЦАГ не отмечалось контрастирования патологических сосудов [4].

Существует несколько гипотез, объясняющих повторное формирование АВМ у детей. Одни авторы предполагают, что после удаления АВМ в хирургическом поле могут остаться мелкие незрелые сосуды, которые по мере роста ребенка преобразуются в новую АВМ [15, 16]. Другие считают, что стимуляция ангиогенеза может быть запущена хирургической травмой и воспалением [17, 18] или повышенной экспрессией гуморальных факторов роста, в особенности фактора роста эндотелия сосудов [19—22].

В отношении ЭВ операций следует отметить, что также как и у взрослых, метод получил широкое распространение при лечении АВМ у детей [8, 23—26]. В целом нарастание очаговых неврологических нарушений в послеоперационном периоде встречалось реже, чем при МХ операциях. В тоже время, по нашим данным, у больных с осложнениями нарушения более выражены — глубокая инвалидизация в 20,2% случаев, летальность — в 1,3%. По данным литературы, летальность после ЭВ операций при АВМ у детей варьирует в пределах 0—4,9% [23—25]. Отмечено, что ЭВ метод выключения АВМ у детей имеет меньшую радикальность в случаях, когда он используется в качестве единственного лечения. Так, по данным разных авторов, частота тотального выключения АВМ у детей после эмболизации, включая несколько этапов операции, составляет 12—27,5% [23—26]. По нашим данным, частота тотальной эмболизации у детей составила 29,1% и была выше в группе пациентов с АВМ фистульного типа.

Важно помнить о риске кровоизлияния у пациентов с не полностью эмболизированными АВМ. Во многих работах об этом не сообщается, поскольку отдаленные результаты все еще изучаются. Среди наших пациентов повторные кровоизлияния после эмболизации наблюдались в 6,3% случаев. Лучевое лечение в режиме РХ также является достаточно распространенным методом лечения АВМ головного мозга у детей. Суммарные дозы облучения в педиатрической группе составляют 14—40 Грей [27—31].

Частота облитерации АВМ у детей в сроки от 6 до 36 мес после РХ составляет 43—72% [28, 29, 31—33], а при нескольких сессиях и в отдаленном постлучевом периоде (4—5 лет) увеличивается до 80—95% [27, 33—36]. Среди наших пациентов тотальная облитерация после однократного облучения достигнута в 64,4% случаев. Эффективнее происходит облитерация АВМ у детей младше 12 лет при диаметре АВМ менее 3 см и при объеме узла менее 3,8 см3 [34, 36]. Постлучевые реакции, приводящие к ухудшению неврологической картины, наблюдаются в 3—11,4% случаев [31, 32, 35], летальные исходы у 1% больных [36]. Причиной ухудшения и даже летальных исходов после облучения АВМ могут быть также интракраниальные кровоизлияния. Общая частота кровоизлияний после РХ лечения АВМ у детей, по данным литературы, составляет 4—7,5% [31, 34, 36, 37]. В нашей серии кровоизлияния после облучения наблюдались у 8% пациентов. В ряде работ определен ежегодный риск кровоизлияния после облучения АВМ у детей, который варьирует в интервале 1,5—2,6% [28, 29, 31, 36]. Примечательно, что в редких наблюдениях кровоизлияния произошли после ангиографического подтверждения полной постлучевой облитерации АВМ [36].

Важным является выбор времени лечения АВМ головного мозга у детей, особенно у пациентов, перенесших кровоизлияния. Как показало наше исследование, ранние (в первый месяц) рецидивы кровоизлияний из АВМ головного мозга ангиоматозного типа у детей редки (1,1%) и более характерны для АВМ глубинных образований. Поэтому, также как и у взрослых [38], МХ операции у детей в отсутствие большой внутримозговой гематомы мы предпочитаем проводить в отдаленном постгеморрагическом периоде, поскольку связанные с кровоизлиянием изменения в мозговой ткани и отек мозга значительно усложняют операцию. В то же время в отсутствие выраженного отека ограничений по срокам выполнения ЭВ операции при АВМ головного мозга у детей не существует.

Мы считаем, что не следует на долгий срок откладывать лучевое лечение детей с АВМ в области подкорковых узлов и таламуса, для которых рецидивы кровоизлияний более характерны. Следует помнить, что процесс постлучевой облитерации АВМ достаточно длителен.

Представляет интерес вопрос о динамике эпилептического синдрома после лечения АВМ головного мозга у детей.

По данным литературы, получены относительно неплохие результаты купирования эпилептического синдрома после МХ операций. Так, R.C. Heros и соавт. сообщают, что из пациентов всех возрастных групп «избавиться» от эпилепсии могут более 50% больных, перенесших микрохирургические операции [13]. D. Kondziolka и соавт. выявили, что тотальное удаление АВМ у детей позволяет полностью купировать эпилепсию у 73% пациентов [3]. По нашим данным, у 9 (90%) из 10 детей с эпилепсий приступов в отдаленном послеоперационном периоде не наблюдалось. Показано, что частота приступов снижается после эмболизации АВМ. По данным М.А. Красновой, которая изучала материал Института нейрохирургии в более ранние годы, после ЭВ операций у 12 (48%) из 25 детей с фармакорезистентными приступами количество приступов уменьшилось, а у 4 (16%) они полностью прекратились [7].

В отношении детей с эпилептическим синдромом, которым проведено РХ лечение, данные о купировании приступов неоднозначны. В одном исследовании P. Gerszten и соавт. установили прекращение приступов без применения антиконвульсантов через 1 год после РХ у 11 (85%) из 13 детей [39]. Среди наших пациентов положительной динамики в отношении эпилепсии после облучения не наблюдалось, и, более того, у 6,6% приступы впервые появились после облучения.

Заключение

Основным методом лечения ангиоматозных артериовенозных мальформаций у детей остается микрохирургическое удаление. В результате удается добиться наибольшей радикальности и предотвратить повторные кровоизлияния. Комбинация эмболизации и микрохирургического удаления артериовенозных мальформаций при низком риске послеоперационных осложнений позволяет проводить операции при более крупных артериовенозных мальформациях.

Эндоваскулярные операции в качестве первичной опции лечения показаны детям с фистульными артериовенозными мальформациями. В случаях кровоизлияний при артериовенозных фистулах операция должна быть проведена как можно раньше, поскольку риск повторного кровоизлияния в первый месяц при этой патологии выше, чем при ангиоматозных артериовенозных мальформациях.

Отмечены хорошие результаты радиохирургического лечения артериовенозных мальформаций у детей. Однако, с учетом относительно продолжительного периода постлучевой облитерации, не следует на длительный срок откладывать лечение детей, имеющих повышенный риск повторного кровоизлияния. Проведение контрольных ангиографических исследований в отдаленном периоде желательно всем пациентам, проходившим лечение по поводу артериовенозных мальформаций головного мозга в детском возрасте.

Участие авторов

Концепция и дизайн исследования — Э.Ш.

Сбор и обработка материала — Ю.П., С.М., Ф.Г.

Статистический анализ данных — Ф.Г.

Написание текста — Ю.П., С.М., Ф.Г

Редактирование — Э.Ш., С.Я., А.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Лечение пациентов с артериовенозными мальформациями (АВМ) головного мозга было и остается одной из сложнейших проблем, оптимального решения которой пока не удалось достичь ни в одной стране мира. Главной проблемой является недостаточное понимание патогенеза и патокинеза АВМ, не позволяющее с приемлемой точностью прогнозировать естественное течение этого заболевания и делающее трудными вопросы оценки приемлемого риска лечения. Наличие трех, во многом конкурентных, методик (микрохирургия, эмболизация, радиохирургия), каждая из которых имеет сильные и слабые стороны, вносит значительный диссонанс в формирование единой точки зрения по лечебной тактике при АВМ головного мозга. На фоне подобного отсутствия консенсуса в вопросе лечения мальформаций у взрослых подходы к АВМ у детей, естественно, еще менее регламентированы, поэтому данное исследование чрезвычайно актуально.

На базе НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко за 10-летний период взята серия из 376 пациентов детского возраста с АВМ головного мозга, которым в 157 (42%) случаях произведено микрохирургическое удаление мальформаций, в 79 (21%) — эмболизация, в 140 (37%) — радиохирургическое лечение. По количеству детей с микрохирургическим удалением АВМ это самая большая серия в России и одна из самых крупных в мире, что позволяет проводить статистически значимую оценку результатов в подгруппах и сопоставление с другими методами лечения.

Отсутствие летальности на фоне практически 98% радикальности и выписке 90% пациентов в удовлетворительном состоянии является результатом, внушающим уважение к уровню хирургического мастерства, и позволяет авторам уверенно отстаивать свою точку зрения в отношении подходов к оперативному лечению данной патологии. В представленном исследовании можно говорить о доказательной базе эффективности сложившейся хирургической концепции, заключающейся в примате микрохирургического удаления АВМ I—III градации по шкале Спецлер—Мартина в холодном периоде с привлечением в особо сложных случаях вспомогательной эмболизации.

Фактически эта концепция дублирует подходы, ранее разработанные этими же авторами для лечения АВМ у взрослых, и теперь убедительно продемонстрирована их эффективность у пациентов детского возраста. Радиохирургическая серия, вполне сравнимая по большинству параметров, дала несколько худшие результаты по радикальности (64%) и по риску возникновения кровоизлияний (8% по катамнестическим данным), что, тем не менее, в пределах показателей, представленных в литературе.

Прогресс, достигнутый в эндоваскулярных технологиях за последние 5—7 лет, является во многом причиной очередной активизации конкурентных подходов к лечению АВМ. Собственно, даже сама возможность лечения АВМ IV (иногда даже V) градаций по шкале Спецлер—Мартина является одним из серьезных преимуществ современных эндоваскулярных операций [1—4].

К сожалению, из текста статьи осталось не вполне понятно, какие конкретно методики использовались при эндоваскулярном лечении (виды эмболизатов, техника, бассейны доступа, зависимость техники от этапа эмболизации и т.п.), что несколько затрудняет восприятие. Вызывает уважение позиция авторов, не ставших рассматривать в этой работе результаты комбинированных вариантов лечения, вероятно, еще недостаточно проанализированных и готовых к представлению. Надеемся, что в свое время мы сможем ознакомиться и с ними.

Хочется поздравить авторов с блестящей работой и прекрасной статьей и выразить уверенность, что это исследование будет реально востребовано нашей нейрохирургической аудиторией.

Литература/References

  1. Mosimann PJ, Chapot R. Contemporary endovascular techniques for the curative treatment of cerebral arteriovenous malformations and review of neurointerventional outcomes. Journal of Neurosurgical Sciences. 2018;62(4):505-513.
  2. Crowley RW, Ducruet AF, Kalani MY, Kim LJ, Albuquerque FC, McDougall CG. Neurological morbidity and mortality associated with the endovascular treatment of cerebral arteriovenous malformations before and during the Onyx era. Journal of Neurosurgery. 2015;122(6):1492-1497.
  3. Iosif C1, Mendes GA, Saleme S, Ponomarjova S, Silveira EP, Caire F, Mounayer C. Endovascular transvenous cure for ruptured brain arteriovenous malformations in complex cases with high Spetzler-Martin grades. Journal of Neurosurgery. 2015;122(5):1229-1238.
  4. Saatci I, Geyik S, Yavuz K, Cekirge HS. Endovascular treatment of brain arteriovenous malformations with prolonged intranidal Onyx injection technique: long-term results in 350 consecutive patients with completed endovasculartreatment course. Journal of Neurosurgery. 2011;115(1):78-88.

А.Ю. Иванов (Санкт-Петербург)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail