Ким С.А.

ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии», Новосибирск, Россия

Летягин Г.В.

ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии», Новосибирск, Россия

Данилин В.Е.

ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии», Новосибирск, Россия

Рзаев Д.А.

ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии», Новосибирск, Россия

Нейроэндоскопические вмешательства с использованием Nd-YAG-лазера при многоуровневой гидроцефалии: результаты лечения 10 пациентов

Журнал: Медицинские технологии. Оценка и выбор. ;(): 23-32

Просмотров : 13

Загрузок :

Как цитировать

Ким С. А., Летягин Г. В., Данилин В. Е., Рзаев Д. А. Нейроэндоскопические вмешательства с использованием Nd-YAG-лазера при многоуровневой гидроцефалии: результаты лечения 10 пациентов. Медицинские технологии. Оценка и выбор. ;():23-32. https://doi.org/10.17116/neiro20208401123

Авторы:

Ким С.А.

ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии», Новосибирск, Россия

Все авторы (4)

ВЖК — внутрижелудочковое кровоизлияние

КТ — компьютерная томография

МРТ — магнитно-резонансная томография

ЭТВС — эндоскопическая тривентрикулостомия

CISS — Constructive Interference in Steady State

IR — Inversion recovery

Nd-YAG-лазер — неодимовый иттрий-алюминиевый-гранат лазер

PC — Phase-contrast

Введение

Успешное лечение многоуровневой гидроцефалии не всегда может быть достигнуто применением стандартных ликворошунтирующих операций и требует комплексного использования различных хирургических методик. Внедрение эндоскопической техники значительно повысило эффективность вмешательств, позволяя сочетать малоинвазивность с возможностью фенестрации нескольких кист во время одной операции и устранения тем самым многоуровневой окклюзии. Однако, выполняя эндоскопические вмешательства, хирург часто сталкивается с определенными трудностями, которые обусловлены ограниченностью манипуляций и техническими особенностями эндоскопического инструментария. В этой работе отражен наш опыт применения хирургического лазера как дополнительного инструмента, позволяющего улучшить результаты лечения пациентов с многоуровневой гидроцефалией.

Цель исследования — оценить эффективность и безопасность использования хирургического неодимового иттрий-алюминиевого-гранат лазера (Nd-YAG-лазера) при эндоскопическом лечении многоуровневой гидроцефалии.

Материал и методы

В данное исследование включены 10 пациентов в возрасте от 5 мес до 8 лет (средний возраст 25 мес), проходивших лечение в нейрохирургическом отделении № 1 ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии» Минздрава России с марта 2016 г. по декабрь 2017 г. по поводу многоуровневой гидроцефалии. Критерии включения: 1) разобщенная гидроцефалия с наличием двух и более изолированных полостей; 2) эндоскопическое вмешательство с применением хирургического лазера.

У 5 пациентов причиной формирования кист послужил перенесенный вентрикулит на фоне предшествовавшего внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК), у 2 — внутриутробная инфекция, еще у 2 — шунт-инфекция при врожденной гидроцефалии. В 1 случае генез кист остался невыясненным. У всех детей на момент поступления превалировала клиника прогрессирующей гидроцефалии с симптомами внутричерепной гипертензии. Кроме того, у некоторых пациентов отмечались очаговые симптомы, обусловленные локальным воздействием самих кист, задержка развития, эпилептические приступы.

Стандартное предоперационное обследование включало в себя сбор жалоб, анамнеза, общеклинический осмотр, оценку неврологического статуса. Из инструментальных методов исследования для таких пациентов мы используем магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга в стандартной последовательности, а также с дополнительными программами, позволяющими оценивать ликвородинамику или напрямую визуализировать отверстие в стенке кисты (Inversion recovery — IR, Phase-contrast — PC, Constructive Interference in Steady State — CISS). К проведению рентген-контрастных исследований (КТ-вентрикулография) мы, как правило, не прибегаем, так как этот метод не дает каких-либо существенных преимуществ перед МРТ ввиду более низкой пространственной разрешающей способности и недостаточной возможности мультипланарного построения изображений [1, 2]. А необходимость введения контраста и дополнительная лучевая нагрузка делают нежелательным применение этого метода в качестве рутинного у детей младшей возрастной группы [3, 4].

Эндоскопические вмешательства проводили при помощи педиатрического нейроэндоскопа Karl Storz SE & Co. KG (Германия) с внешним диаметром 4,5 мм, рабочим каналом диаметром 1,3 мм и двумя дополнительными каналами (диаметром 1 мм) — для ирригации и аспирации. Одним из важных факторов успешной операции при многоуровневой гидроцефалии является использование безрамной навигации [5].

В качестве основного инструмента для фенестрации стенок кист применяли хирургический лазерный аппарат MY60 KLS Martin (Германия). Длина волны излучения рабочего лазера составляет 1,064 мкм.

После операции выполняли МРТ с оценкой размера кист, наличия сообщения между ними и положения катетера. При этом проводили измерение максимальной длины и ширины кисты на аксиальных срезах до операции и при последующем динамическом наблюдении. Для этого сравнивали линейные размеры кисты до и после операции, а также площадь кисты на данном срезе, которую вычисляли по формуле:

S=3,14×A/2×B/2,

где S — площадь кисты; A — максимальная длина; B — максимальная ширина, см.

Одним из критериев эффективности операции являлось уменьшение размеров кисты или отсутствие прироста. Оценивали также наличие или отсутствие дислокации срединных структур, компримирующее воздействие кист на прилежащие структуры головного мозга. Использование дополнительных программ позволяло напрямую визуализировать отверстие в стенке кисты (CISS) или судить о ликворотоке по наличию артефактов от движения жидкости в области стомы (IR, PC). После выписки осуществляли динамическое наблюдение за детьми путем амбулаторного приема и посредством заочной консультации пациентов, проживающих в отдаленных регионах. Для исключения прогрессии кист пациентам рекомендовано проводить МРТ через 3, 6 и 12 мес после выписки.

Техника операции

Точку доступа выбирали на основании заранее спланированной траектории, обеспечивающей достижение максимального количества кист (рис. 1).

Рис. 1. Интраоперационные снимки этапов вмешательства с экрана навигационной станции. Фиолетовым пунктиром обозначена запланированная траектория. Зеленая пунктирная линия отражает положение эндоскопа в текущий момент времени. Перекрестье сплошных зеленых линий соответствует кончику эндоскопа. а, б — доступ осуществлен справа. Эндоскоп проведен через кисту правого полушария, кисты в области III желудочка и введен в полость кисты левого полушария; в, г — после возвращения эндоскопа в кисту правого полушария выполнена смена траектории, перфорация еще одной кисты справа и кисты в области мозжечка.
После вхождения в полость желудочка или кисты через рабочий канал эндоскопа подводили оптоволоконный световод. Кончик позиционировали в месте планируемой фенестрации, после чего подавали лазерное излучение. При этом в месте контакта кончика световода со стенкой кисты возникает испаряющий эффект, благодаря чему в мембране формируется отверстие (рис. 2).
Рис. 2. Интраоперационные фотографии. Формирование отверстия в стенке кисты при помощи лазера. а, б — различные стенки кист, к которым подведен кончик световода; в — процесс формирования отверстия лазерным излучением; г — сформированное при помощи лазера отверстие в стенке кисты.
При работе мы устанавливали мощность лазера 10 Вт. Время включения лазерного излучения ограничено 1—2 с, поскольку при более длительном воздействии может возникать эффект кавитации. Путем углового перемещения эндоскопа и световода отверстие расширяли до необходимого размера. Так, дополнительное увеличение диаметра соустья можно достичь применением баллон-катетера или непосредственным продвижением тубуса эндоскопа через отверстие в стенке кисты. Как правило, необходимости в использовании других инструментов не возникает. Для профилактики перегревания интракраниальных структур при работе лазера и источника света обязательно осуществляется постоянная ирригация теплого раствора Рингера [6]. После фенестрации кист для профилактики повторной окклюзии через созданные соустья проводили силиконовый стент. Данный катетер либо фиксировали лигатурой к твердой мозговой оболочке, затем рану ушивали наглухо, либо использовали в качестве проксимальной части шунтирующей системы, для чего его подсоединяли непосредственно к клапану.

Результаты

За указанный период выполнено 13 эндоскопических вмешательств с применением лазера у 10 пациентов с многоуровневой гидроцефалией. Длительность операции составила в среднем 131 мин (от 60 до 215 мин).

У 3 пациентов с множественными кистами выбрана тактика двухэтапного лечения ввиду ограниченной достижимости всех изолированных полостей из одного доступа. Во время первой операции приоритет отдавали фенестрации наиболее крупных и клинически значимых кист. Если в последующем при динамическом наблюдении отмечалась прогрессия оставшихся кист, то предпринимали второе вмешательство. При этом интервал между операциями составил в 2 случаях 1 мес и в 1 случае 11 мес.

У одного пациента в раннем послеоперационном периоде отмечался умеренный гемипарез, который регрессировал в течение 5 дней, и ребенок выписан с исходным функциональным статусом. Развитие гемипареза, вероятнее всего, обусловлено механическим давлением эндоскопа при его угловом смещении во время манипуляций. В одном случае отмечено кратковременное венозное кровотечение, которое не повлияло существенно на длительность вмешательства и не помешало выполнить запланированный объем операции. Однако сгусток крови, попавший в шунтирующую систему, вызвал обструкцию клапана, и в связи с нарастанием гипертензионного синдрома ребенку выполнена ревизия на 4-е сутки после первого вмешательства.

Цель операции достигнута во всех случаях. В общей сложности фенестрировано 42 кисты, что составило в среднем 3,2 кисты на каждое вмешательство.

В результате вмешательства удалось добиться компенсации ликвородинамических нарушений, отмечена положительная динамика в состоянии пациентов. Длительность послеоперационного пребывания пациентов в стационаре составила в среднем 8 дней (от 4 до 13 дней). Летальности в нашей группе не отмечено. Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии. Средняя продолжительность катамнеза составила 14 мес (от 8 до 25 мес). За время наблюдения состояние пациентов оставалось стабильным, необходимость в повторных операциях не возникала. Размеры кист до операции колебались от 11,1×8,6 мм (минимальная) до 151,5×55,4 мм (максимальная). После вмешательства разброс от наименьшей до наибольшей кисты составил соответственно 1×2,4 мм и 123,4×51,7 мм. Средняя площадь кист до фенестрации составила 18,091 см2. В результате проведенного лечения уменьшение размеров кист привело к снижению данного показателя до 9,783 см2. Информация о пациентах представлена в таблице.

Характеристика пациентов Примечание. ВЖК — внутрижелудочковое кровоизлияние; ВУИ — внутриутробная инфекция.

На рис. 3 представлена

Рис. 3. Динамика размеров кист на момент оперативного вмешательства и в процессе наблюдения. Синим цветом обозначены кисты до фенестрации; красным — после вмешательства. Размеры фигур пропорциональны размерам кист (площадь на аксиальном срезе, вычисленная по формуле S=3,14×A/2×B/2).
динамика размеров кист на момент вмешательства и в процессе последующего наблюдения.

Клинический случай

Ребенок П., 4 мес, поступил с жалобами на увеличение окружности головы, ежедневную рвоту. Из анамнеза: ребенок от 2-й беременности, роды на 33-й неделе — экстренное кесарево сечение в связи с преждевременной отслойкой плаценты. Состояние при рождении тяжелое. При нейросонографии выявлено ВЖК III степени с обеих сторон, в результате которого развилась гидроцефалия. В возрасте 1,5 мес установлен вентрикулоперитонеальный шунт слева. Послеоперационный период осложнился развитием гнойного вентрикулита. Шунт удален, установлены наружные дренажи с двух сторон, назначена антибактериальная терапия. После купирования вентрикулита дренажи удалены. После выписки отмечался прирост окружности головы, рвота. Ребенок госпитализирован в наше отделение. При поступлении окружность головы составляла 44 см, отмечалось напряжение большого родничка, размеры его — 5×5 см. В неврологическом статусе отмечалось сходящееся косоглазие, отсутствие реакций слежения, симптом Грефе, снижение двигательной активности. При обследовании установлена многоуровневая окклюзионная гидроцефалия с наличием множественных напряженных кист (рис. 4, а,

Рис. 4. Магнитно-резонансная томограмма головного мозга пациента П. до и после операции. Пояснения в тексте.
б).

На первом этапе выполнена эндоскопическая фенестрация кист правого и левого передних рогов боковых желудочков, кисты IV желудочка под нейронавигационным контролем.

Ход операции. В положении пациента на спине с фиксацией головы педиатрическими гелевыми держателями выполнен доступ через большой родничок парасагиттально слева. Пунктирована киста левого бокового желудочка. Получен слегка мутноватый ликвор под высоким давлением. Дальнейшие этапы выполнялись под постоянным нейронавигационным контролем, с использованием Nd-YAG-лазера и катетера Фогарти. Выполнена последовательная фенестрация стенок 2 небольших кист, распложенных по срединной линии (проекционно в области четверохолмной цистерны), через которые осуществлен доступ к большой кисте IV желудочка. Данная киста была распространена как суб-, так и супратенториально. Эндоскоп выведен назад в полость кисты левого бокового желудочка. Смена траектории — по направлению вправо. Выполнена фенестрация прозрачной перегородки, осуществлен доступ к кисте переднего рога правого бокового желудочка. Таким образом, между собой объединено 5 кист. Эндоскоп удален. Твердая мозговая оболочка ушита наглухо. Наложены швы на рану. Длительность операции составила 2 ч 20 мин. Кровопотеря — 3 мл.

На втором этапе, учитывая отсутствие клинических признаков воспалительного процесса и отрицательные результаты бактериологического исследования ликвора, на 7-е сут выполнили вентрикулоперитонеальное шунтирование. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии на 13-е сут после эндоскопического вмешательства. Отмечена положительная динамика: улучшилось состояние, появились эмоции, фиксация взгляда, расширен объем питания до 120 мл за кормление, ребенок начал удерживать голову. Но спустя месяц развились вялость, угнетение эмоций, сходящееся косоглазие, отсутствие реакций слежения, отказ от еды, напряжение родничка, учащение судорожных приступов. При МРТ выявлены изолированные кисты обеих височных долей, увеличивающиеся в динамике, вызывающие сдавление прилежащих структур и деформацию желудочковой системы головного мозга (рис. 4, в). Выполнена эндоскопическая фенестрация кист левой лобной области, правой и левой височной долей под нейронавигационным контролем и кистоперитонеальное шунтирование.

Ход операции. В положении пациента на спине с фиксацией головы педиатрическими гелевыми держателями выполнен разрез мягких тканей в левой лобной области над большим родничком. Пунктирована конвекситальная киста левой лобной области. Получен прозрачный ликвор под высоким давлением. Дальнейшие этапы выполнялись под постоянным нейронавигационным контролем, с использованием Nd-YAG-лазера и катетера Фогарти. Выполнена фенестрация стенки кисты в нижних отделах. Вскрыта еще одна небольшая киста. Ее нижняя стенка также фенестрирована, при этом вскрыта большая киста левой височной доли. Эндоскоп проведен в полость кисты. В медиальных отделах в области вырезки намета отмечается пролабирование стенки кисты задней черепной ямки. Эта стенка также фенестрирована, видна полость кисты, уходящая субтенториально. Эндоскоп выведен назад в полость кисты левой лобной области. Смена траектории по направлению кпереди и книзу. Фенестрирована стенка кисты, отделяющая ее от переднего рога левого бокового желудочка. В полости желудочка визуализирован кончик вентрикулярного катетера, проходящий через прозрачную перегородку. Видно отверстие в прозрачной перегородке позади катетера, сформированное при предыдущем вмешательстве. Через данное отверстие эндоскоп проведен в передний рог правого бокового желудочка. В его полость пролабирует киста правой височной доли. Передняя стенка кисты фенестрирована, визуализирована полость кисты. После фенестрации напряжение стенок кист значительно уменьшилось, появилась отчетливая передаточная пульсация. Содержимое всех кист — одинаково бесцветный, прозрачный ликвор. Под контролем эндоскопа установлен силиконовый стент с дополнительными боковыми отверстиями. Кончик катетера заведен в кисту задней черепной ямки, далее проведен через кисту левой височной доли, конвекситальную кисту левой лобной области и выведен наружу. Длина интракраниальной части катетера составила 9 см. Эндоскоп удален. Наложены шов на твердую мозговую оболочку, временные швы на рану. После поворота головы влево и обработки поля выполнен разрез 2 см в теменной области справа в проекции клапана. Выделено место соединения вентрикулярного катетера и клапана. Система рассоединена. Вентрикулярный катетер удален. Сняты временные швы с раны в левой лобной области. Сформирован подкожный туннель, через который установленный катетер проведен слева направо по направлению к клапану. Система соединена. Наложены швы на раны. Длительность операции составила 3 ч 35 мин. Кровопотеря — 10 мл.

Отмечена положительная динамика в виде регресса гипертензионного синдрома, ребенок стал более активным, улучшились эмоциональные реакции, двигательная активность. Улучшился аппетит, объем кормления увеличился до 120 мл. Выписан на 6-е сутки после вмешательства. Длительность наблюдения после выписки — 18 мес. Состояние ребенка остается стабильным, отмечается задержка в развитии. По данным МРТ, размеры кист не увеличиваются (рис. 4, г, д, е).

Обсуждение

Разобщенная, или осложненная гидроцефалия (loculated, или complex hydrocephalus) возникает при разделении желудочков головного мозга на отдельные камеры [7]. При этом в особую группу выделяется многоуровневая гидроцефалия (multiloculated, или multicompartmental hydrocephalus), при которой за счет септ формируются две и более изолированные полости. Наиболее частыми причинами такого разделения являются ВЖК или перенесенное воспаление [8].

Несмотря на наличие широкого арсенала доступных технологий, лечение разобщенных форм гидроцефалии является довольно сложной проблемой, и выбор метода операции до сих пор остается предметом для дискуссий. В отношении подобных пациентов мы предпочитаем проводить тактику эндоскопического вмешательства с последующей имплантацией шунта, нежели микрохирургическую фенестрацию или использование нескольких проксимальных катетеров и шунтирующих систем. Минусом шунтирующих операций является их недостаточная эффективность и высокая частота реопераций [5]. К дисфункциям могут приводить миграция катетера, образование рубцовых тканей или обструкция катетера стенками кисты при ее коллабировании. Кроме того, необходимость использования нескольких катетеров или шунтирующих систем также усложняет ситуацию.

С учетом грубого нарушения желудочковой анатомии одним из важных вспомогательных инструментов, позволяющим повысить эффективность и безопасность вмешательства, является безрамная навигация. При этом значительно облегчается интраоперационный поиск мишени для фенестрации при отсутствии естественных ориентиров [9, 10]. Обычно для фенестрации применяют следующие инструменты: микроножницы, щипцы, баллон-катетеры, монополярную коагуляцию, кончик катетера, лейкотом [11—13]. Однако сам по себе процесс вскрытия стенки кисты эндоскопическим инструментарием также может представлять определенные трудности. Поэтому другим важным инструментом, которым мы в последнее время регулярно пользуемся при лечении подобных пациентов, стал хирургический Nd-YAG-лазер.

Использование лазерного излучения в нейрохирургии преимущественно сконцентрировано на удалении опухолей головного мозга [14]. Нашли свое применение лазеры и в хирургии эпилепсии, а также при удалении липом спинного мозга. Еще одной из областей использования хирургических лазеров стали нейроэндоскопические вмешательства: эндоскопическая тривентрикулостомия (ЭТВС), фенестрация кист, коагуляция сосудистого сплетения, биопсия опухолей. Основные виды лазеров, к помощи которых прибегают в нейрохирургии, это неодимовый (Nd-YAG), аргоновый и диодный [15—17]. СО2-лазером в нейроэндоскопии не пользуются из-за высокой абсорбции водой. При работе с неодимовым лазером, как правило, применяется контактный метод, так как при бесконтактном способе энергия излучения абсорбируется жидкой средой, приводя к широкому рассеиванию и возможному повреждению окружающих тканей [18]. Основной механизм абляции при использовании контактного способа обусловлен карбонизацией с последующей эффективной абсорбцией тепла и вапоризацией, что в итоге приводит к испарению тканей [19, 20].

Применение лазера при фенестрации множественных внутрижелудочковых кист оправдано по ряду факторов. Так, значительное преимущество лазерному излучению дает отсутствие необходимости прокалывать мембраны, что требуется при использовании стандартных нейроэндоскопических инструментов [21]. Натягивание перегородки при механическом давлении и последующее неконтролируемое проваливание острого инструмента при прорыве оболочки существенно увеличивает риск повреждения структур, находящихся за кистой [22, 23]. В таких случаях вапоризация небольшого участка мембраны и расширение отверстия баллоном позволяют лучше контролировать ситуацию. Это преимущество описано и при выполнении ЭТВС, когда для тупой перфорации плотного дна III желудочка требуется избыточное натягивание, приводящее к риску гипоталамических нарушений [16]. Способность перфорировать довольно плотные мембраны, в том числе при повторных вмешательствах, также является плюсом лазерного излучения.

Еще одно преимущество лазерного излучения заключается в способности резать мембраны, расположенные к эндоскопу под углом, существенно отличающимся от прямого, то есть в случаях, когда щипцы или ножницы соскальзывают со стенок кисты. Наверняка большинство нейрохирургов, выполняющих эндоскопические вмешательства, сталкивались с ситуацией, когда острые кончики ножниц раз за разом скользят по мембране, лишь смещая ее и не оставляя на ней следов. Решить такую задачу помогает смещение эндоскопа, если это позволяет точка доступа. При использовании же лазера фенестрировать и резать стенку кисты можно и из такой, неудобной для стандартных инструментов, позиции.

При небольших капиллярных кровотечениях хорошо заметен коагулирующий эффект лазерного излучения. Однако следует с осторожностью применять лазер вблизи более крупных сосудов, так как прожигание сосудистой стенки может привести к кровотечению, остановить которое будет затруднительно.

Еще одна характерная особенность данной методики заключается в отсутствии эффекта сморщивания. Сжимание мембран при работе электрокоагуляцией часто используется для съеживания и уменьшения размеров кист. Но возникающая при этом деформация или заваливание стенок может существенно осложнить последующую ориентацию в условиях и без того нарушенной анатомии. Лазер вызывает минимальную коллатеральную фотокоагуляцию и ретракцию краев перфорации [15], позволяя создавать отверстия в мембранах без их смещения. На фоне постоянной ирригации это обеспечивает сохранение формы кист и их взаиморасположения на протяжении вмешательства.

Таким образом, хирургический лазер является практически универсальным инструментом для нейроэндоскопии, который выполняет функции резания, перфорации и коагуляции. Благодаря этому большинство таких вмешательств может быть обеспечено одним только лазером. При этом отпадает необходимость в неоднократных сменах инструментов во время операции (коагуляционный электрод, щипцы, ножницы, катетер Фогарти), что ведет к экономии времени [16]. Еще одним важным фактором является снижение износа и поломки нейроэндоскопических инструментов. Так, при нагорании и ухудшении оптических свойств кончика световода он срезается на несколько миллиметров, после чего операция может быть продолжена. Учитывая длину оптоволокна, оно может использоваться десятки раз, что снижает затраты [18].

В приведенной нами группе пациентов осложнений, непосредственно связанных с использованием лазера, не отмечено. Во всех случаях выполнен запланированный объем вмешательства с положительным клиническим эффектом. Важным является то, что за время наблюдения не отмечено случаев облитерации созданных отверстий и рецидивов кист. Таким образом, приведенный в нашей статье материал демонстрирует безопасность и эффективность клинического применения лазерного излучения при лечении пациентов с многоуровневой гидроцефалией.

Однако эта технология не может быть рекомендована в качестве рутинной при нейроэндоскопических вмешательствах. Применение высокоэнергетического излучения, способного привести к повреждению жизненно важных структур, должно быть оправдано в каждой клинической ситуации. Необходимо также подчеркнуть обязательное наличие у хирурга достаточного опыта проведения эндоскопических операций с использованием стандартных инструментов. В опытных руках данная методика может быть хорошей опцией в лечении пациентов с многоуровневой гидроцефалией.

Заключение

Несмотря на широкий выбор различных опций лечения, помощь пациентам с разобщенными формами гидроцефалии остается весьма сложной задачей. Одним из залогов успеха является разумное применение имеющихся технологий. Сочетание шунтирующих операций, эндоскопической техники и нейронавигации позволяет улучшить результаты лечения. Лазерное излучение не может быть рекомендовано в качестве рутинного инструмента, тем не менее подтверждена эффективность и безопасность этого метода при вмешательствах у пациентов с многоуровневой гидроцефалией.

Участие авторов

Концепция и дизайн исследования — С.К., Г. Л., Д.Р.

Сбор и обработка материала — С. К, В.Д.

Статистическая обработка — В.Д.

Написание текста — С.К.

Редактирование — Г. Л., Д.Р.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Ким С.А. — https://orcid.org/0000-0002-9957-8122

Летягин Г.В. — https://orcid.org/0000-0001-5564-6130

Данилин В.Е. — https://orcid.org/0000-0002-7115-0159

Рзаев Д.А. — https://orcid.org/0000-0002-1209-8960

Автор, ответственный за переписку: Ким С.А. — e-mail: neuroserjeon@mail.ru

Комментарий

Работа актуальная, выполнена на хорошем методическом уровне. Считаю, что приведенные в работе данные о применении эндоскопической лазерной мембранотомии при многоуровневой окклюзии ликворных путей позволили уточнить алгоритмы применения этого метода в диагностике и лечении осложненной гидроцефалии. Следует отметить, что исход лечения окклюзионной водянки также зависит от интенсивности ликворорезорбции, о чем следовало бы подробнее написать в обсуждении. Весьма интересной была бы оценка динамики параметров ликворорезорбции после восстановления вентрикуло-субарахноидального сообщения. Однако эти замечания не снижают ценности и значения публикуемой работы для нейрохирургов и представителей смежных специальностей.

В.А. Хачатрян (Санкт-Петербур)

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail