Иванова Г.П.

Московский научно-исследовательский институт психиатрии

Горобец Л.Н.

Московский научно-исследовательский институт психиатрии

Психологические аспекты системного подхода диагностики психических и иммунологических нарушений при диффузно-узловой форме тиреоидита Хашимото

Журнал: Медицинские технологии. Оценка и выбор. ;(): 10-16

Просмотров : 11

Загрузок :

Как цитировать

Иванова Г. П., Горобец Л. Н. Психологические аспекты системного подхода диагностики психических и иммунологических нарушений при диффузно-узловой форме тиреоидита Хашимото. Медицинские технологии. Оценка и выбор. ;():10-16.

Авторы:

Иванова Г.П.

Московский научно-исследовательский институт психиатрии

Все авторы (2)

В современной психиатрии значительное место занимает поиск психологических факторов и поведенческих особенностей, предрасполагающих к возникновению психосоматической патологии и влияющих на ее течение и терапию [13, 15, 19].

В литературе имеются данные о том, что у психосоматических больных, независимо от нозологической принадлежности, алекситимический тип личности составляет до 64% [5, 9, 21]. Тем не менее алекситимия остается относительно мало изученной [20]. По данным научных публикаций, некоторые исследователи [4, 6, 7] признают ее влияние на формирование клинической и внутренней (психологической) картины болезни. Доказаны механизмы ее включения в развитие ишемической болезни сердца, бронхиальной астмы, тиреоидита Хашимото, сахарного диабета 1-го типа, ревматоидного артрита, склеродермии, болезни Крона и др. [3, 8, 12, 14, 16].

Принято считать, что начало изучению феномена алекситимии положили J. Nemiah и P. Sifneos в 70-х годах прошлого столетия [18, 20]. Термин «алекситимия» предложил P. Sifneos (1973), охарактеризовав им некоторые расстройства у больных психосоматических клиник в познавательно-эмоциональной сфере: сложность в проведении различий между чувствами и соматическими ощущениями, бедность фантазии, воображения, большая сфокусированность на внешних событиях, чем на внутренних переживаниях, недостаточно дифференцированные субъект-объектные отношения. На основании существующих представлений о двойственной природе механизмов, лежащих в основе феномена алекситимии и включающих право- (аффективный) и левополушарный (когнитивный) компоненты, выделены ее 1-й и 2-й типы [10, 11]. Первичную (конституциональную) алекситимию, как правило, ассоциируют с нарушениями в области палеостриального тракта, в результате чего происходит подавление импульсов от лимбической системы к коре головного мозга. Вторичную алекситимию рассматривают как состояние глубокого торможения аффектов (оцепенение), наступающее в результате тяжелой психологической травмы. По мнению авторов, в этом случае алекситимия может в патологической форме отражать горе или скрытую депрессию.

На сегодняшний день, несмотря на многоплановые исследования, касающиеся проблемы алекситимии в структуре психосоматических заболеваний, существуют разночтения в понимании алекситимического типа личности. Кроме того, отсутствуют данные, позволяющие оценить психологические аспекты системного подхода к диагностике при патологии аутоиммунного происхождения.

Цель настоящего исследования - изучение роли алекситимии в формировании психоиммунных показателей и связи с некоторыми характеристиками эмоционально-личностной сферы у больных с диффузно-узловой формой тиреоидита Хашимото.

Материал и методы

В исследование были включены 162 пациента с хроническим аутоиммунным тиреоидитом (АИТ) - зоб Хашимото, диффузной-узловой формой, в стадии эутиреоза, средний возраст которых был 32,5±0,8 года.

В числе пациентов было 125 (77,2%) женщин репродуктивного возраста (средний возраст - 30,8±0,5 года) и 37 (22,8%) мужчин (средний возраст - 34,2±1,0 год). Предполагаемая длительность заболевания от 5 до 8 лет.

Критерии включения больных в исследование были следующие: АИТ с высоким титром антител к тиреопероксидазе (АТ/ТПО), с картиной аутоиммунного поражения и увеличением объема щитовидной железы на УЗИ при нормальном уровне тиреотропного гормона (ТТГ); возраст пациентов с АИТ от 25 до 39 лет, что в какой-то степени исключало возможное влияние возрастных органических изменений ЦНС, особенно сосудистых, на развитие астенических проявлений, а также влияние на характер иммунного ответа возрастных дисгормональных изменений, сопровождающихся пиком заболеваемости аутоиммунной патологией. К критериям исключения относили сопутствующие аллергические, другие аутоиммунные, тяжелые соматические заболевания, органическое поражение головного мозга; психотические расстройства, беременность и лактацию, а также острые и хронические воспалительные процессы, влияющие на иммунологический статус пациента; применение пероральных контрацептивов, психотропной терапии в течение 2 мес перед исследованием; иммунотерапии или иммунопрофилактики в течение 3 мес до исследования.

При обследовании пациентов использовали клиникоанамнестический, психопатологический, психологический, биохимический и эндокринологический методы.

Психологическое обследование проводили с помощью ряда психометрических шкал: шкала ТАS для выявления алекситимического типа личности; шкала локусконтроля Дж. Роттера (Rotter I-EО - шкала интернальности) - для выявления экстернального/интернального типа личности; Мюнхенский личностный тест (МЛТ) для выявления личностных особенностей преморбидного периода; шкала тревоги Гамильтона (НАМ-А); клиническая шкала самоотчета SCL-90; шкала Спилбергера (STAI) для выявления высокого уровня реактивной тревоги (STAI-I) и личностной тревожности (STAI-II); субъективная шкала оценки астении (MFI-20), состоящая из 5 подшкал.

Показателем астении считалась сумма баллов выше 12. Легкая степень астении - от 12 до 15 баллов, умеренная - от 16 до 19, выраженная - свыше 20.

Иммунологическое исследование включало определение в сыворотке крови цитокинов - интерлейкинов - IL-1, IL-2, IL-3, IL-6; интерферона (INF-α), фактора некроза опухоли (α-ТNF), а также иммуноферментный анализ ТТГ, антител к тиреоглобулину (ТГ, МЕ/мл) и ТПО (МЕ/мл).

Для количественного определения IL-1, IL-2, IL-3, IL-6 и α-TNF и α-INF в биологических образцах использовали твердофазный вариант иммуноферментного анализа с использованием коммерческих тест-систем («Immunotech», Франция). Определение антител к тиреопероксидазе (АТ к ТПО) и тиреоглобулину (АТ к ТГ) проводили при помощи стандартных наборов Пикон (Россия). Клинико-эндокринологический метод включал визуальное и ультразвуковое исследование щитовидной железы.

Полученные результаты подвергались статистическому анализу с использованием программы Statistica 6.0, Basic statistic и Nonparametric Statistic (Spearman).

Результаты и обсуждение

В общей выборке больных алекситимический тип личности (в дальнейшем - алекситимия) был выявлен у 84 (51,9%) пациентов (1-я группа) и отсутствовал у 78 (48,1%) (2-я группа). Алекситимия достоверно чаще встречалась среди лиц мужского пола, чем женского - 61 (48,8%) и 23 (62,2%); р<0,001. Исследование влияния гендерного фактора на степень выраженности проявлений алекситимического радикала в структуре личности больных показало, что при диффузно-узловой форме зоба средний балл по шкале ТАS у женщин с алекситимией составлял 86,8±1,05 балла, у мужчин - 81,3±1,0 балл.

Психический статус пациентов характеризовался непсихотическим регистром психических расстройств, который был представлен двумя основными синдромами - астеническим и аффективным. Такие психические расстройства квалифицировались в двух диагностических рубриках: F48 - «Другие невротические расстройства» в 54 (33,3%) наблюдениях и F32.8 - «Другие депрессивные эпизоды» в 108 (66,7%). Распространенность аффективных расстройств у пациентов была значительно выше астенических (р<0,0001).

Особенностью астенической симптоматики являлись множественность и полиморфизм болезненных проявлений, перманентность, волнообразность течения, невозможность быстрой и полной коррекции под влиянием благоприятно изменившихся условий в плане как умственных, так и физических нагрузок. Отсутствовала связь жалоб астенического содержания с заболеваниями, имеющими соматическую или психогенную основу. С учетом клинических признаков гиперстеническая форма астении зарегистрирована в 68% случаев, гипостеническая - в 32% (р<0,001).

Анализ клинической типологии астенических состояний показал, что гиперстенический вариант астении, сохраняя характерные для нее особенности преобладания симптомов ирритативного характера, характеризовался симптомами тревожного диапазона с признаками вегетативной лабильности и гиперестезии в отношении воздействия внешних факторов. Прослеживалось противоречие между жалобами на усталость и повышенной активной деятельностью, не имеющей упорядоченности и организованности. Присутствие в настроении симптомов тревожности и раздражительной слабости не исключало оттенков эйфории и оптимистической настроенности. Следует подчеркнуть, что снижение работоспособности не было обусловлено собственно утомлением, а происходило, главным образом, за счет психической несобранности, рассеянности, неспособности сосредоточиться на нужном круге представлений и начать необходимое дело: иными словами, в связи с первичной слабостью активного внимания. Также выявлялись диссомнические расстройства с явлениями образного ментизма и незначительные цефалгические проявления с ощущением тяжести в голове, чувством стягивания и давления в висках по типу «обруча».

Клиническая картина гипостенического варианта астении содержала более стабильные признаки, в большей степени соответствующие собственно депрессивному диапазону аффективного спектра, и была представлена общей физической и психической слабостью, вялостью и пассивностью, которые носили волнообразный, циклический характер с периодами «наплывов». Отмеченное укорочение периода активной работоспособности из-за выраженного чувства усталости, некоторой подавленности, тревожности с ипохондрической настроенностью на соматических ощущениях не сопровождалось стремлением к уединению, снижением интереса к рабочей деятельности, а ухудшение самочувствия не имело суточной зависимости. Измененный фон настроения содержал оттенки грусти и порой сочетался со слезливостью и эмоциональной лабильностью. Характерно, что переживание больными астенического состояния было более выраженным, чем ее проявления.

Синдромальная характеристика депрессивного состояния определялась в основном тревожным вариантом - у 71 (65,7%) пациента, реже астеническим - у 37 (34,3%).

Анализ спектра депрессивных расстройств показал, что в их структуре доминирующую позицию занимал аффект тревоги. В инициальном периоде в клинической картине преобладала соматическая тревожность, что выражалось в форме неясного телесного дискомфорта, различных вегетовисцеральных симптомах. По мере нарастания депрессивной симптоматики соматическая тревожность трансформировалась в психическую, что проявлялось в нестабильности настроения, эмоциональной лабильности, непереносимости ранее нейтральных раздражителей, угнетении физиологических функций. Характерно, что тревога носила «фабульный» характер с конкретными опасениями, сопровождаясь усилением двигательной активности, и развивалась независимо от того, были ли тревожные реакции свойственны субъекту в преморбидном периоде. В спектре психологических переживаний больных имелось отражение соматического неблагополучия, основанное на чувстве «кома в горле», «затруднения при глотании». Тревожные опасения, связанные с неприятными локальными ощущениями, вероятностью разрастания узловых образований и перспективой их малигнизации, приводили к формированию фобической симптоматики, характеризующейся конкретным содержанием и вегетативными наслоениями, которые также становились объектом для болезненной фиксации на состоянии здоровья. Однако у всех больных сохранялась критичность к ситуации, отсутствовали мысли навязчивого характера. Ипохондрические проявления были представлены относительно легким полюсом в виде сенестоипохондрии и тревожно-ипохондрических опасений, которые не имели стойкой фиксированности и не эволюционировали до генерализации аффекта с формированием панических состояний. Наличие у больных ипохондрических включений находило психологическое отражение только в отношении к заболеванию, но не в изменении восприятия понятия «мое будущее». Следует подчеркнуть, что внимание пациентов не было направлено на болезнь как серьезный патологический процесс. Вопреки болезни они оставались «социализированными», выдвигая идеи достижения высокого уровня социального функционирования. Приоритетная идея заключалась в необходимости «разобраться» с болезнью и продолжить работу.

Таким образом, депрессивная триада у пациентов с диффузно-узловым зобом носила дисгармоничный характер за счет доминирующего тревожного и моторного компонентов и слабой выраженности идеаторного.

При проведении сравнительного психометрического тестирования психопатологических отклонений, формирующихся при диффузно-узловой структуре железы тиреоидита Хашимото с учетом наличия или отсутствия признака алекситимии были выявлены определенные особенности. Они представлены на рис. 1 и в табл. 1.

Рисунок 1. Показатели астении (баллы) при диффузно-узловой форме АИТ по субшкалам у больных с алекситимией и без нее. * - достоверность различий между 1-й и 2-й группами на уровне p<0,05; ** - на уровне p<0,01.
Из этих данных (см. рис. 1) следует, что статистически значимые различия между 1-й и 2-й группами (с наличием и без алекситимии) регистрировались по четырем субшкалам шкалы MFI-20: «общая астения» (p<0,01), «физическая астения» (p<0,05), «психическая астения» (p<0,05) и «снижение мотиваций» (p<0,01) с преобладанием степени выраженности астенических проявлений среди пациентов с алекситимическим типом личности. В целом у пациентов 1-й группы астенические нарушения регистрировались по всем субшкалам. Так, выраженный характер астении был установлен по субшкале «общая астения», умеренные проявления - «физическая астения», «пониженная активность» и «психическая астения», легкие астенические расстройства - «снижение мотиваций». У больных 2-й группы в основном имели место легкие астенические нарушения, что фиксировалось по субшкалам: «пониженная активность», «психическая астения», «снижение мотиваций», кроме субшкал «общая астения» с выраженными проявлениями астенизации и «физическая астения» с умеренными расстройствами астенического спектра.

Как видно из табл. 2, значения показателя тревоги, согласно шкале НАМ-А, статистически достоверно превалировали в 1-й группе по сравнению со 2-й (р<0,001).

У алекситимичных индивидуумов показатель среднего балла тревоги соответствовал умеренной форме тревожного состояния, в группе больных без алекситимии- легкой.

При сопоставлении больных анализируемых групп по результатам тестирования с использованием шкалы STAI были обнаружены статистически значимые различия по уровню как STAI-I (р<0,05), так и STAI-II (р<0,0001). Установлено, что в сравниваемых группах средние значения этого показателя соответствовали степени выраженной тревоги. Вероятно, высокий удельный вес аффекта тревоги, широко представленный среди больных диффузно-узловой формой АИТ с алекситимией, можно объяснить комплексом причин, среди которых ведущим выступает ответ ЦНС на влияние хронического иммунного стресса, сопровождающегося снижением порога стрессоустойчивости, а также личностной предиспозицией.

В ходе исследования были зарегистрированы межгрупповые различия в профиле значений SCL-90 с тенденцией к усилению степени клинической выраженности психопатологических нарушений у больных 1-й группы по кластерам «соматизация» (р<0,001), «тревога» (р<0,0001), «прочие модальности» (р<0,001), что отражает повышенное внимание алекситимичных больных к своему здоровью с отчетливой тенденцией к соматизации тревоги. Это проявляется нарастанием вторичных соматических жалоб и нарушений, внутреннего напряжения, склонностью к тревожным состояниям. Установлено, что больные 1-й группы уступали пациентам 2-й группы в таких конструктах SCL-90, как «депрессия» (р<0,0001), «фобическая тревога» (р<0,05), «паранойяльность» (р<0,05). Иными словами, в этих случаях в клинической картине психических изменений просматривалась склонность к формированию депрессивных состояний с тревожно-фобическими реакциями и паранойяльными тенденциями.

Проведена оценка личностных характеристик преморбидного периода с использованием Мюнхенского личностного теста (МЛТ) у больных 1-й и 2-й групп.

Рисунок 2. Показатели личностного теста МЛТ у больных с алекситимией и без нее при диффузно-узловой форме АИТ. * - достоверность различий между 1-й и 2-й группами, p<0,001; ** - p<0,0001.

Данные свидетельствовали, что у респондентов 1-й группы статистически достоверно превалировали значения по векторам «невротизм» (р<0,001), «ригидность» - меланхолический тип, подразумевающий сочетание интраверсии с эмоциональной неустойчивостью (р<0,0001), «стремление к изоляции» (р<0,0001), «приверженность социальным нормам» (р<0,0001), а у 2-й группы - «экстраверсия» (р<0,0001), «толерантность к фрустрации» (р<0,0001), «эзотерические тенденции» (р<0,001) и «мотивационная направленность» (р<0,001).

По результатам тестирования с использованием опросника Rotter I-E0 (шкала общей интернальности) было установлено, что в общей выборке доминировали пациенты с экстернальным типом личности - 84 (52,1%) (р<0,001). Также у больных АИТ с диффузно-узловым зобом статистически достоверно чаще регистрировалось сочетание алекситимии с экстернальным типом личности, чем с интернальным - 47,6 и 29,1% соответственно (р<0,001). Среди обследованных лиц с алекситимией экстернальный тип личности в большем проценте случаев выявлялся у женщин (49,3%), чем у мужчин (30,2%) (р<0,01).

Данный факт имеет существенное значение для интегральной характеристики эмоционально-личностной сферы, так как в рамках концепции экстернальность/интернальность или локус контроля интернальность (внутренний контроль) указывает на восприятие события как обусловленного поведением или относительно постоянными характеристиками индивидуума. Экстернальность (внешний контроль) указывает, что следующее за действием индивидуума положительное или отрицательное подкрепление воспринимается им не как полностью зависящее от его действия, а как результат случая, рокового или счастливого стечения обстоятельств [2].

Проведение математического анализа позволило зарегистрировать взаимосвязь между отдельными личностными характеристиками, психопатологическими параметрами и показателями иммунного статуса.

Так, показатель алекситимии по шкале ТАS имел положительную корреляцию с личностными векторами шкалы МЛТ: «невротизм» - rs=0,52, р<0,0001; «ригидность» - rs=0,63, р<0,0001, но отрицательную с вектором «толерантность к фрустрации» - rs=0,49, р<0,001 и показателем шкалы Rotter I-EО («общей интернальности»): rs=–0,56, р<0,0001.

Установлена положительная корреляционная зависимость между уровнем алекситимии и показателями тревоги, определяемой по шкалам НАМ-А: rs=0,54, р<0,0001; SCL ANX: rs=0,48, р<0,001; STAI-I: rs=0,49, р<0,001; депрессии - SCL DEPR: rs=0,46, р<0,001; астении - MFI20: rs=0,65, р<0,0001. Следует полагать, что при высокой суммарной оценке алекситимии по шкале ТАS следует ожидать выраженные проявления как астенических нарушений, так и расстройств тревожного и депрессивного спектров.

При анализе корреляционных взаимодействий между основными личностными векторами шкалы МРТ и показателями психоэмоционального состояния наибольшее число корреляций с психопатологическими параметрами в 1-й группе имели векторы «ригидность» и «стремление к изоляции», во 2-й группе - «экстраверсия» и «устойчивость к фрустрации».

Так, у пациентов с алекситимией вектор «ригидность» статистически достоверно положительно коррелировал с показателями тревоги, определяемой по шкалам НАМ-А: rs=0,56, р<0,0001; SCL ANX: rs=0,49, р<0,001; STAI-II (личностная тревожность): rs=0,51, р<0,0001; показателем кластера «депрессия» шкалы SCL-90: rs=0,50, р<0,0001. Вектор «стремление к изоляции», аналогично положительно коррелировал с показателями тревоги, определяемой по шкалам НАМ-А: rs= 0,49, р<0,001; STAI-I (ситуационная тревога): rs=0,47, р<0,001; STAI-II: rs=0,50, р<0,001 и с параметрами субшкалы «соматизация» шкалы SCL-90: rs=0,54, р<0,001.

Установлено, что у респондентов 2-й группы вектор «экстраверсия» имел прямую устойчивую связь с показателем «ситуационная тревога» шкалы STAI-I: rs=0,55, р<0,001, с показателем «агрессия», регистрируемым по шкале SCL-90: rs=0,49, р<0,001, и с показателем шкалы Rotter I-EО («общая интернальность»): rs=0,51, р<0,0001. Вектор «устойчивость к фрустрации» статистически достоверно отрицательно коррелировал с показателем STAIII: rs=0,49, р<0,001.

Совокупные данные свидетельствуют, что выраженность проявления алекситимического радикала в структуре личности больных АИТ с диффузно-узловым зобом может быть ассоциирована с наличием в клинической картине депрессивных расстройств, протекающих с аффектом тревоги и взаимосвязи алекситимии с такими показателями, как ригидность (интравертированный эмоционально-неустойчивый тип) и экстернальный локус-контроль. Больные АИТ без алекситимии имеют тропность к таким эмоционально-личностным характеристикам, как экстраверсия и интернальный тип личности.

Существует представление, что механизм формирования психических расстройств при заболеваниях иммунного происхождения связан с непосредственным воздействием Т-лимфоцитов - основным источником и регулятором секреции и продукции цитокинов [17].

Проведенный нами анализ результатов количественного иммуноферментного исследования спектра цитокинов в сравниваемых группах показал статистически значимые расхождения среднего уровня цитокинов - IL-1, IL-2, IL-3, IL-6, INF-α, α-ТNF со средними уровнями для всех изучаемых интерлейкинов в общей популяции, с тенденцией к нарастанию значений их показателей у больных 1-й и 2-й групп (р<0,001). При сопоставлении анализируемых групп было установлено, что отмеченные изменения в большей степени выражены у алекситимичных больных, что проявлялось в достоверно более высоком содержании провоспалительных цитокинов IL-2, IL-6, TNF-α, INF-α (р<0,01). Сравнение показателей цитокинового профиля у больных с диффузной формой зоба АИТ с алекситимией и без нее приведено в табл. 2.

Для выявления взаимосвязи между психопатологическими проявлениями и биологическими параметрами у респондентов 1-й группы была проведена оценка корреляции между показателями астении, тревоги и депрессии и значениями параметров цитокинов (IL-1, IL-2, IL-3, IL6, α-TNF, α-INF).

Результаты исследования показали наличие положительных корреляций между показателем «общая астения» шкалы MFI-20 и цитокинами IL-1 (rs=0,46, р<0,001), IL-6 (rs=0,54, р<0,0001), TNF-α (rs=0,48, р<0,001), что согласуется с данными литературы [3] о существующих клиникоиммунологических корреляциях в развитии астенических расстройств. Регистрировалась прямая зависимость между показателем тревоги, определяемой по трем шкалам, и значением уровня IL-2 (шкала НАМ-А: rs=0,51, р<0,001; SCL ANX: rs=0,49, р<0,001; шкала STAI-I: rs=0,57, р<0,001). Установлена положительная корреляционная связь между депрессией и значениями уровня IL-6 (шкала SCL DEPR: rs=0,52, р<0,0001), что не противоречит современным представлениям о психотропном действии цитокинов [1].

Выявленные корреляции показывают, что чем выше уровень IL-2 и IL-6 в периферической крови больных с алекситимией при тиреоидной патологии аутоиммунного происхождения, тем более выражены аффективные нарушения. Аналогичная картина документирована и в отношении респондентов 2-й группы. Межгрупповые различия отмечались лишь в степени выраженности изменений величины коэффициента R, что свидетельствует об изменении силы корреляции между исследуемыми показателями.

Таким образом, алекситимия широко представлена (51,9%) у больных АИТ с диффузно-узловым зобом. При этом частота выявляемости алекситимического типа личности значительно выше среди лиц мужского пола, чем женского. Установлено, что уже на этапе эутиреоза у больных АИТ с алекситимией формируются психические расстройства, соответствующие как астеническому кругу, так и депрессивным нарушениям, протекающим с выраженным аффектом тревоги. При этом отмечается как взаимопотенцирующее влияние психической составляющей на характер иммунологической реактивности, так и вовлеченность цитокинов в патогенетический механизм формирования клинической структуры психопатологических нарушений непсихотического уровня. Вероятно, алекситимия и психоиммунные показатели находятся в тесном взаимодействии.

Данные корреляционного анализа являются одним из свидетельств существования наличия взаимосвязи алекситимии с рядом эмоционально-личностных характеристик, что дает основание рассматривать алекситимический тип личности в качестве одного из компонентов интегральной характеристики личности.

Совокупные данные свидетельствуют, что алекситимия является не только фактором риска, опосредованно предрасполагающим к развитию и прогрессированию АИТ, но и несет информацию как о прогнозе, так и течении заболевания в целом.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail