Клиницисты, работающие с ветеранами боевых действий (ВБД), отмечают, что пациенты, у которых клиническая картина стрессовых расстройств строго укладывалась бы в рамки диагностической рубрики посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), встречаются редко, хотя именно эта диагностическая рубрика с 80-х годов прошлого века была рекомендована для постбоевой психопатологии [13]. Почти всегда наблюдается сочетание типичных признаков ПТСР (часто субклинического уровня) с иными симптомами. Некоторые из этих психопатологических проявлений из-за частоты возникновения и клинической значимости невозможно отнести к просто коморбидным с ПТСР или факультативным [1, 2]. Из-за клинической недостаточности данной диагностической категории зарубежными исследователями было введено понятие сложного (расширенного) ПТСР, в которое дополнительно были включены диссоциация, деперсонализация, соматизация, нарушения межличностных отношений и др. [12].

В современной клинической концепции ПТСР, в том числе и боевого генеза, практически отсутствует дифференциация между нормальным функционированием и патологией, т.е. четкое разделение на симптомы патологические и не относящиеся к болезни. Между тем часть «клинических» признаков ПТСР у комбатантов носит в большей степени адаптивный характер. Например, такие специфические личностные реакции, как гнев, агрессия, гиперреактивность, в качестве приспособительных реакций могут формироваться еще на стадии подготовки к войне, до подвергания боевому стрессу, так как во всех вооруженных силах насилие моделируется в качестве способа адаптации к боевым действиям [1, 9, 11, 14]. Для всех симптоматических кластеров ПТСР отсутствуют определенные границы, при этом отмечается их идентичность с рядом других психопатологических категорий - депрессией, апатией, навязчивостями и др. [15].

Перечисленные выше ограничения в существующей психиатрической классификации в отношении ВБД приводят к потере потенциально важной клинической информации. При такой ситуации правомерно ставить вопрос о том, насколько официальные критерии ПТСР по МКБ-10 соответствуют принципам нозологической диагностики и конкретно клинической картине психопатологических последствий боевого травматического стресса, а также определяется необходимость существенного дополнения или коррекции критериев диагностики боевого ПТСР.

Целью исследования было углубленное изучение клинико-психологического статуса ВБД.

Обследовали 371 ветерана, средний возраст которых был 38,21±0,49 года. Все они находились на лечении в Волгоградском областном клиническом госпитале ветеранов войн, в прошлом проходили службу в зоне боевых действий на территории Афганистана и Чечни и согласились на обследование добровольно.

Все респонденты имели в анамнезе разный по интенсивности боевой стресс. Со времени возвращения их с театра военных действий к моменту участия в исследовании прошло от 14 мес до 21 года (в среднем 10,1 года), т.е. они находились в отдаленном периоде боевого психического стресса.

Психопатологический статус ВБД оценивали традиционным клинико-анамнестическим методом в соответствии с критериями МКБ-10. Для расширения возможностей клинической оценки, а также измерения интенсивности симптомов, формализации и обработки полученных данных были использованы специальные клинические шкалы: наличие симптомов и уровня ПТСР уточняли с помощью «Миссисипской шкалы посттравматических стрессовых реакций (военный вариант)» [7]; для оценки уровня ситуативной и личностной тревожности применяли «Шкалу оценки уровня реактивной (РТ) и личностной тревожности (ЛТ) Спилбергера и Ханина)» [6]; опросник депрессивности Бека (BDI) позволял оценить наличие и степень у испытуемых тяжести депрессии [6].

Из общей группы дополнительно были обследованы 168 ВБД (средний возраст 39,92±0,66) с помощью модифицированной нами оценочной градуированной шкалы деперсонализации Нуллера-Генкиной [3], которая позволила выявить все известные симптомы из круга деперсонализационных расстройств, в том числе редкие и слабовыраженные признаки, нередко просматриваемые при обычном клиническом обследовании. Тяжесть деперсонализации определяли суммой набранных баллов по всем пунктам, распространенность - количеством пунктов, по которым отмечались нарушения.

Анализ достоверности различий между группами был проведен по критерию U Манна-Уитни. Корреляционный анализ с выявлением наиболее значимых связей и построением корреляционных плеяд - на основе коэффициента Спирмена.

Были выделены 2 группы комбатантов: 1-я группа ПТСР позитивных ВБД; 2-я группа ПТСР негативных ВБД; 3-й (общей) группой была обозначена выборка в целом.

Позитивными ВБД (1-я группа) называли лиц, состояние которых полностью соответствовало критериям ПТСР по МКБ-10 [5]: 73 (19,7%) человека в возрасте 38,4±1,0 года. Эти цифры соответствуют данным литературы, в которой указываются цифры в 17-35% страдающих ПТСР от общего числа ВБД [2]. У остальных обследованных ВБД (2-я группа) отмечался субклинический уровень ПТСР с наличием симптомов из отдельных симптоматических кластеров. В нее входили 298 человек в возрасте 39,9±0,5 года.

В таблице представлены данные о распределении психопатологических синдромов по указанным группам в сравнении с общей выборкой (она обозначена как 3-я группа).

Необходимо отметить, что во всех группах уровень личностной тревоги превышает показатели реактивной тревоги, при этом достигая максимальных баллов в 1-й группе, что подтверждает существующий клинический опыт, который свидетельствует об изменениях личности у комбатантов в отдаленном периоде боевой психической травмы. Эти данные говорят о сформированности у них относительно устойчивого индивидуального и системного свойства - часто и интенсивно реагировать тревогой на события внешней среды. При этом у ВБД на психологическом уровне снижается уровень притязаний и эмоциональная устойчивость; на социальном - уменьшается социальная активность, стремление к достижениям и повышается интровертированность; на физиологическом - развивается дисбаланс вегетативной нервной системы. Комбатанты с таким индивидуальными трансформациями воспринимают окружающий мир как заключающий в себе угрозу и опасность в значительно большей степени, чем люди с обычным уровнем тревожности. Поэтому личностная тревога может быть эмоциональной основой такого характерного для комбатантов личностного расстройства, как параноидность, повышенная подозрительность и недоверчивость. Восприятие окружающих как более враждебных, чем на самом деле, провоцирует другое характерное для ВБД поведение - повышенную враждебность с легкостью возникновения агрессии. Повышенная тревога как свойство личности также оказывает неблагоприятное влияние на когнитивные функции и обучение вообще, и в частности на формирование новых навыков, необходимых для адаптации в новой среде, мирной жизни. Следовательно, эта индивидуальная дисгармония служит одним из факторов, которые значительно затрудняют психологическую и психотерапевтическую коррекцию ВБД и способствует толерантности к лечению.

Полученные результаты показали, что деперсонализация является характерным симптомом у ВБД в отдаленном периоде боевой психической травмы. В наибольшей степени этот признак также проявляется в группе с максимальной выраженностью ПТСР, депрессии и тревоги.

Для более детального анализа были использованы корреляционные методы.

Проведенный корреляционный анализ позволил выявить множество положительных корреляционных связей между психопатологическими симптомами и синдромами в общей группе ВБД (см. рисунок).

По результатам анализа матрицы коэффициентов корреляции нами были выделены психопатологические синдромы, имеющие наибольшее число интенсивных корреляционных связей с другими психическими кластерами и образующие корреляционные плеяды при p<0,01 (см. рисунок), так как в этом случае они занимали центральное положение в психопатологической структуре ВБД и, значит, оказывали максимально возможное влияние на клинические проявления и поведение.

Использование метода корреляционных плеяд выявило наибольшее (4) количество сильных положительных корреляционных связей у ВБД между депрессивным синдромом и ЛТ, РТ, ПТСР и ДП, далее с 3 положительными взаимосвязями следовала РТ - с ЛТ, ПТСР и Д; затем ПТСР - с РТ, Д и ЛТ - с РТ и Д. Наименьшее количество сильных положительных связей имела ДП - с Д.

Таким образом, полученные корреляционные плеяды выявили структурную общность симптомов ПТСР, депрессии, тревоги и деперсонализации. Ведущее место в получившейся модели заняла депрессия, затем следовали реактивная тревога, ПТСР, личностная тревога и, наконец, деперсонализация. При этом необходимо отметить, что структура связей между этими группами симптомов практически не меняется при разном количестве респондентов, являясь дополнительным критерием в доказательстве внутренней связи тревоги, депрессии, деперсонализации и ПТСР (см. рисунок).

На высокую коморбидность ПТСР с депрессией и тревогой указывалось и ранее [8]. В нашем исследовании обнаружилось не только сосуществование этих расстройств, но и их прямая, структурная взаимосвязь, которая была подтверждена математическими методами. В DSM-IV-R ПТСР вообще рассматривается в группе тревожных психических расстройств [10]. При этом еще раз необходимо отметить, что большое значение в психопатологии комбатантов в отдаленном периоде боевого стресса, как показало наше исследование, играет не просто тревога как эмоция, но и тревога на уровне личностных изменений. Таким образом, личность и ее специфические изменения являются обязательным компонентом в нарушениях психики у данного контингента.

Такую тесную взаимосвязь этих психопатологических кластеров можно объяснить возможным общим патогенетическим механизмом общей эмоциональной дисрегуляции: сниженного настроения (депрессия), повышенного уровня волнения (тревога) и гнева (ПТСР) и сниженной возможности личностных механизмов контроля над эмоциями и поведением. Этот аффективный дисбаланс с отсутствием контроля затрагивает как эмоциональный, так и более глубинный слой личностных характеристик, например гневливости как постоянной индивидуальной черты или личностной тревожности. Таким образом, полученные данные продемонстрировали, что патологический процесс у комбатантов проявляется на всех уровнях психической деятельности - эмоциональном, личностно-смысловом, индивидуально-психологическом, поведенческом, физиологическом. Объяснение этих взаимосвязей дает теория неоассоциативной сети L. Berkowitz. Эта модель определяет, что любой отрицательный аффект (эмоция, состояние) связан с гневными чувствами, мыслями, воспоминаниями и агрессивными намерениями в единой ассоциативной сети, и любой опыт отрицательного аффекта активизируют всю эту сеть. Поэтому тот, кто наиболее часто и серьезно испытывает отрицательные эмоции, одновременно испытывает усиленные чувства, мысли и воспоминания, связанные с насилием и агрессией, имеет более высокую склонность к агрессивному поведению [9]. Например, испытываемая ветеранами дисфория, вероятно, активизирует ассоциативную сеть связанных с гневом чувств, мыслей, воспоминаний и агрессивных склонностей, делая агрессивное поведение комбатанта более вероятным [16]. В пределах этой ассоциативной сети любой элемент может привести к ее активации (например, «ожившие» травматические переживания).

Деперсонализация оказалась в наименьшей степени вовлечена в выявленный психопатологический комплекс. Скорее всего, она служит не зависящей от специфической нозологии защитной реакцией, облегчающей переживание негативных эмоций, особенно тревоги и гнева. Деперсонализационный синдром притупляет эмоциональное восприятие окружающей обстановки, что позволяет ВБД контролировать свою тревогу, гиперреактивность, гневливость и агрессивность, у них «тускнеют» прежние переживания, кажется, что в памяти ничего нет, а это позволяет снизить накал актуальных, трудно контролируемых аффектов, а также негативных военных воспоминаний, часто характерных для данного контингента больных. Полученные результаты показали, что деперсонализация у ВБД возрастает по мере нарастания эмоционального дисконтроля как бессознательная защитная реакция и может служить клиническим маркером тяжести психических расстройств в отдаленном периоде боевого психического стресса.

В целом полученные нами данные подтвердили высказанную Ю.Л. Нуллером [4] гипотезу общей парадигмы развития (динамики) психических эмоциональных расстройств, в рамках которой началом психопатологической динамики как реакции на стресс является тревога, при невозможности справиться с этим состоянием организм «включает» депрессию, и тогда устанавливается стабильное патологическое состояние, при котором тревога с ее биологическими патогенетическими механизмами сохраняется, но не переходит «черту», за которой возникает угроза существования организма. Если адаптивных функций депрессии оказывается недостаточно, то возникает следующий уровень защиты - деперсонализация, которая блокирует все проявления тревоги и, по-видимому, гнева. По мере развертывания такой последовательности клинической картины не только усугубляется психопатология, но и возрастает толерантность к любому лечению.

Это позволяет сделать предположение, что в основе и личностных, и посттравматических расстройств лежат общие патогенетические механизмы, и констатировать, что диагностических критериев ПТСР по МКБ-10 недостаточно для полного понимания психопатологии комбатантов, спектр их клинических симптомов намного шире, в том числе и тех, что касаются характерологических аномалий. Исследование подтверждает практическую необходимость выделения особой группы психических больных со специфической психопатологией - ветеранов боевых действий.

Таким образом, применение метода корреляционных плеяд позволило выявить и описать структурные составляющие психопатологических признаков у ВБД и отразить глубинный характер взаимосвязей, оказавшихся в большей степени синергичными, между различными психическими факторами. Выявленные типы образуемых внутренних психопатологических взаимосвязей во многом детерминируют специфическую клиническую картину и поведенческие проявления комбатантов. Обнаруженная общность депрессивного, тревожного, деперсонализационного синдрома с боевым ПТСР позволяет сделать вывод о необходимости расширения нозологической диагностики в отношении обследованного контингента, а также отражает возможную психодинамику клинической картины комбатантов в отдаленном периоде боевой травмы. Полученные данные позволяют улучшить клиническую диагностику и выработать нозоспецифические подходы к лечению ВБД и указывают на необходимость дальнейших исследований в этом направлении.