Наиболее известная классификация подтипов ишемического инсульта TOAST (1993) [1] в значительной части случаев (20—40%) не позволяет четко верифицировать его патогенетический подтип (криптогенный инсульт). В отдельных выборках пациентов это наиболее частый патогенетический подтип инсульта [2]. Менее уязвим подход, оценивающий вероятность каждого из подтипов инсульта в конкретном клиническом случае в категориях «достоверный», «вероятный» и «возможный», такие как SSS-TOAST [3] или CCS [4]. Он предполагает не однозначное суждение, а набор оценок вероятности каждого подтипа у конкретного пациента. Случаи, в которых отсутствует доминирующий по своей вероятности вариант патогенеза, по сути, являются криптогенными и требуют более глубокого обследования.

Выявление эмболической природы такого криптогенного инсульта позволяет снизить риск его повторения с помощью выбора оптимального режима вторичной профилактики.

Одной из возможных причин криптогенного инсульта является церебральная эмболия при скрытых формах фибрилляции предсердий (ФП). Доказательства связи скрытых форм ФП и криптогенных инсультов были получены в проспективном исследовании ASSERT [5] с участием 2580 пациентов в возрасте ≥65 лет, страдающих артериальной гипертонией без указаний на ФП в анамнезе, которым недавно была выполнена имплантация искусственного водителя ритма или дефибриллятора. За 3-месячный период субклинические предсердные тахиаритмии были выявлены имплантированными устройствами у 10% пациентов, и они сочетались с повышенным риском развития клинически явных форм ФП (в среднем — через 2,5 года) (отношение шансов [ОШ] 5,6, 95% доверительный интервал [ДИ] 3,8—8,2) и комбинированной конечной точки — ишемического инсульта (ОШ 2,5, 95% ДИ 1,3—4,9).

Сходные результаты были получены в исследовании CRYSTAL AF [6], когда длительная оценка при помощи имплантируемого кардиомонитора чаще, чем традиционные 24-часовые исследования, выявляла ФП у пациентов с криптогенным инсультом (441 пациент, при оценке через 6 месяцев наблюдения ОШ 6,4; 95% ДИ 1,9—21,7; p<0,001). С увеличением времени оценки нарушения ритма выявлялись еще чаще.

В связи с этим в 2014 г. группой ученых была выдвинута концепция «эмболического инсульта из неустановленного источника» («embolic stroke of undetermined source» — ESUS) [7]. ESUS определяется как нелакунарный инфаркт головного мозга без проксимального стеноза артерий или указания на источники кардиогенной эмболии. Суждение о ESUS возможно только после того, как были выполнены базовые исследования, в то время как определение криптогенного инсульта возможно в тех случаях, когда полная оценка не была выполнена.

Критерии диагностики ESUS

— инсульт, диагностированный при помощи КТ или МРТ, не является лакунарным (лакунарный инсульт определяется как подкорковый инфаркт в области васкуляризации мелких пенетрирующих артерий головного мозга с максимальным линейным размером ≤1,5 см на КТ или ≤2,0 см на диффузионно-взвешенных изображениях МРТ);

— отсутствие атеросклеротического поражения более 50% просвета экстра- и интракраниальных артерий, ипсилатеральных пораженному полушарию;

— отсутствие источников кардиогенной эмболии высокого риска (т.е. отсутствие перманентной или пароксизмальной ФП, стойкого трепетания предсердий, внутрисердечных тромбов, протезированных клапанов сердца, миксомы предсердия или других опухолей сердца, митрального стеноза, недавнего (в течение 4 недель) инфаркта миокарда, снижения фракции выброса левого желудочка <30%, вегетаций на клапанах или инфекционного эндокардита);

— не выявлено специфической причины инсульта (например, артериита, диссекции, мигрени, вазоспазма, употребления наркотических препаратов).

Таким образом, ESUS представляет собой подгруппу состояний в рамках криптогенного инсульта — более половины криптогенных инсультов и около 17% от общего количества ишемических инсультов [8]. Выделение ESUS указывает на то, что большинство инсультов с неопределенной причиной являются, вероятно, эмболическими с неустановленным источником. Отдельные авторы ввиду низкой распространенности неэмболических механизмов криптогенного инсульта и вовсе считают концепцию ESUS заменой термину «криптогенный» инсульт [9].

Наиболее распространенными механизмами развития ESUS являются следующие:

— кардиогенная эмболия на фоне наличия скрытых форм фибрилляции предсердий или других кардиоэмболических источников;

— атеросклеротическое поражение аорты, субстенотическое поражение экстра- и интракраниальных сосудов (атеросклеротический стеноз <50% просвета) и другие васкулопатии, например, диссекция;

— парадоксальная эмболия с проникновением тромбов из вен в артерии через открытое овальное окно, дефект предсердной или желудочковой перегородки, а также внесердечные артериовенозные аномалии легочных сосудов.

Алгоритм обследования пациента

В острейшем периоде инсульта основная цель обследования — максимально быстро принять решение о проведении методов реканализации (тромболитическая терапия/тромбоэкстракция), чтобы сохранить как можно большую часть ишемического очага живой и функционально активной — «time is brain» [10].

В приемном отделении/реанимационной палате проводится необходимый минимум исследований, на которые отводится не более 45—60 мин.

Основные методы:

— сбор жалоб (если пациент в сознании);

— сбор анамнеза (при возможности);

— объективный осмотр;

— лабораторные анализы: общий анализ крови, включая количество тромбоцитов, анализ крови на глюкозу, кардиоспецифические ферменты и тропонин*, коагулограмма;

— нейровизуализация (КТ или МРТ головного мозга);

— ЭКГ — 12 отведений;

— дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий*;

— эхокардиографическое обследование*;

— КТ-ангиография/МР-ангиография*.

* — исследования проводятся, если не увеличивают время до проведения тромболитической терапии/тромбэмболэктомии.

Связь локализации и распределения ишемических повреждений головного мозга с патогенетическими подтипами инсульта продемонстрирована в табл. 1.

Таблица 1. Связь локализации и распределения ишемических повреждений головного мозга с патогенетическими подтипами инсульта

Расположение инфаркта мозга	Наиболее вероятный механизм развития
Изолированные поверхностные инфаркты больших полушарий и мозжечка	Кардиогенная или артерио-артериальная эмболия (сердце, аорта, крупные артерии)
Корковые или крупные подкорковые инфаркты в множественных бассейнах васкуляризации	Кардиогенная или артерио-артериальная эмболия (сердце, аорта)
Инфаркты различной давности и одном и том же сосудистом бассейне	Артерио-артериальная эмболия на фоне атеросклероза крупной артерии
Мелкие подкорковые (лакунарные) инфаркты	Поражение мелких (пенетрирующих) артерий

За рамками «терапевтического окна» реперфузионной терапии приоритетом становится ответ на вопрос о причинах инсульта и возможностях предотвращения его повторения, а также других сердечно-сосудистых осложнений. Таким образом, необходимо определить патогенетический подтип инсульта. Если эта задача остается нерешенной после выполнения минимума исследований, требуется выполнение дополнительных исследований.

Дополнительные методы обследования

Длительный мониторинг сердечного ритма требуется ввиду частой неэффективности стандартных 24—48-часовых исследований для выявления скрытых нарушений сердечного ритма. Оптимальный подход не установлен. В исследованиях показана большая эффективность использования имплантируемых кардиомониторов в течение нескольких недель или месяцев.

Методики визуализации сердца. При неэффективности трансторакальной эхокардиографии рассматривается возможность проведения чреспищеводного исследования. Последнее предпочтительнее, если предполагается наличие тромба в левом предсердии, патология дуги аорты, известно о структурных изменениях сердца, установлен механический клапан сердца. Исследование плохо переносится, что ограничивает его проведение пожилым и соматически тяжелым пациентам.

МРТ сердца может быть более чувствительной методикой в отношении потенциальных источников эмболии, которые могут не быть выявлены при эхокардиографическом исследовании, включая тромбы левого желудочка, изолированную некомпактность миокарда левого желудочка, гетерогенные атероматозные бляшки аорты.

Методики исследования сосудов уместны при отрицательных результатах КТ-ангиографии и МР-ангиографии. При их выборе учитываются предполагаемые нарушения:

— васкулит или васкулопатия с поражением мелких сосудов — предпочтительна катетерная ангиография;

— субклинические атеросклеротические бляшки — лучше выявляет МР-ангиография с высоким разрешением.

Селективная ангиография по качеству визуализации артерий среднего и крупного диаметра превосходит стандартные неинвазивные методы (МР- и КТ-ангиография или ультразвуковые исследования). Цифровая субтракционная ангиография, наиболее широко распространенная методика катетерной ангиографии, остается «золотым стандартом» для определения степени аортального стеноза и выявления васкулопатии и васкулита. Диагностическая ценность катетерной ангиографии может быть наиболее высокой в первые часы инсульта, поскольку нарушения могут регрессировать в течение острой фазы.

Мониторинг транскраниальной допплерографии в течение 30—60 минут (и более) может выявить асимптомную микроэмболию, источником которой является сердце, аорта или крупные артерии, что будет трактоваться в пользу эмболической природы криптогенного инсульта.

Пролонгированная инфузионная контрастная эхокардиография (ПИКЭ) с раствором перекиси водорода в сочетании со стресс-тестовым комплексом, включающим пробу Вальсальвы, кашлевой тест, тест с инспираторным напряжением и нитроглицериновую пробу используется для выявления предрасположенности к парадоксальной эмболии. Методика предполагает внутривенную капельную инфузию 0,3% раствора перекиси водорода в количестве 1,5—2 мл на 1 кг массы тела больного со скоростью 6—12 мл в 1 минуту. ПИКЭ позволяет получать стойкое эхо-контрастирование в течение относительно длительного периода времени (5—20 мин), необходимого для выполнения провоцирующих парадоксальную эмболию стресс-тестов. О наличии парадоксальной эмболии вследствие право-левого межпредсердного шунта через открытое овальное окно свидетельствует феномен позитивного контрастирования — появление в левых камерах сердца эхо-позитивных контрастных микропузырьков.

Усовершенствованные МРТ-методики с высоким разрешением позволяют не только выявить сужение сосуда, но и визуализировать сосудистую стенку. Эти методы исследования дают возможность оценки интракраниальных артерий с целью выявления атеросклеротических, вазоспастических и воспалительных изменений, приводящих к формированию нестенотических бляшек, вызывающих закупорку пенетрирующих артерий, а также, обнаружить признаки риска изъязвления бляшек. Однако, доступность МРТ с высоким разрешением ограничена, а соответствие находок патологическим изменениям сосудов требует уточнения.

Гематологические исследования, оценивающие возможные состояния, сопровождающиеся гиперкоагуляцией (антифосфолипидный синдром и гипергомоцистеинемия), требуются большинству пациентов с криптогенным инсультом, особенно молодым с подозрением на системные воспалительные заболевания или антифосфолипидный синдром, например, при наличии необъяснимых эпизодов артериального или венозного тромбоза, случаев невынашивания беременности или необъяснимой тромбоцитопении.

В дополнение к обследованию на антифосфолипидный синдром проводится исключение состояний с гиперкоагуляцией, сочетающихся с венозными тромбозами (например, мутация фактора V Лейдена, мутация гена протромбина, дефицит протеина S, дефицит протеина C и дефицит антитромбина). По мнению ряда экспертов, эти нарушения сочетаются с признаками кардиального и легочного сброса справа налево [11].

Пациентам с криптогенным инсультом и симптомами васкулита необходимо проведение скринингового тестирования, включая СОЭ, уровень С-реактивного белка, сывороточные криоглобулины, антинуклеарные антитела (ANA), антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA) и уровень компонентов комплемента.

У отдельных пациентов с криптогенным инсультом при отсутствии изменений по данным стандартных и дополнительных исследований необходимо выявление генетических и приобретенных факторов риска специализированными методами.

Специализированные методы

Онкопоиск: проведение маммографии, анализов кала на скрытую кровь, КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза.

Обследование на генетические синдромы, ассоциированные с инсультом, включая болезнь Фабри, митохондриальную энцефаломиопатию с лактат-ацидозами или инсультоподобными синдромами (MELAS), церебральную аутосомно-рецессивную артериопатию с подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CADASIL) и другие.

Анализ цереброспинальной жидкости у пациентов с симптомами, указывающими на первичный ангиит ЦНС (PACNS), такими как необъяснимые транзиторные ишемические атаки или инсульты (часто — множественные инсульты в различных сосудистых бассейнах), головная боль, нарушения функции спинного мозга или когнитивные нарушения.

Биопсия головного мозга у пациентов с подозрением на васкулит, внутрисосудистую лимфому или инфекционные причины.

Ангиографические исследования сосудов малого круга кровообращения для пациентов с признаками артериовенозной мальформации легочных сосудов, редкой причины ишемического инсульта, которая может предполагаться у пациентов с участками затемнения на рентгенографии грудной клетки, признаками сброса справа налево (цианоз, пальцы — «барабанные палочки», ишемический инсульт или абсцесс головного мозга в анамнезе), необъяснимой кровью в мокроте, гипоксией или диспноэ, у пациентов с предполагаемой или выявленной врожденной геморрагической телеангиэктазией.

Необходимо иметь в виду, что дополнительные и специализированные исследования для определения причин инсульта являются дорогостоящими и малодоступными, при этом их проведение может выявить сразу несколько потенциальных причин инсульта, что может не внести ясность в определение подтипа и планирование профилактики.

Значение биомаркеров ФП

Все больше данных о том, что структурные и функциональные аномалии предсердий сами по себе могут быть причиной повышения риска инсульта, не только если сопровождаются ФП. Для обозначения этих аномалий используется термин «предсердная кардиомиопатия». Эта концепция — прагматичный подход для обозначения группы пациентов с высоким риском ФП и ишемического инсульта.

Несмотря на обнадеживащие результаты первых исследований [12], в дальнейшем не удалось продемонстрировать связь изменений диаметра левого предсердия по данным эхокардиографии, наличия двухфазного зубца P по данным ЭКГ в V1-отведении и изменений интервалов PR на ЭКГ с выявлением ФП у пациентов с ESUS.

В исследовании с участием 296 пациентов [8] при помощи амбулаторного мониторинга ЭКГ у 38 (12,8%) была выявлена ФП. При проведении анализа методом многопараметрической регрессии было установлено, что предикторами выявления ФП были пожилой возраст (возраст 65—74: ОШ 2,36, 95% ДИ 0,85—6,52; ≥75 лет: ОШ 4,08, 95% ДИ 1,58—10,52) и увеличение левого предсердия (от умеренного до выраженного) (ОШ 4,66, 95% ДИ 1,79—12,12).

На основании этого была разработана шкала Браунского университета (Brown ESUS-AF Score):

— возраст (65—74 лет: 1 балл; ≥75 лет: 2 балла) и

— увеличение левого предсердия (от умеренного до выраженного: 2 балла).

По данным исследования были получены следующие частоты выявления ФП в зависимости от оценки по шкале: 0: 4,2%; 1: 14,8%; 2: 20,8%; 3: 22.2%; 4: 55.6%. Однако небольшой размер выборки требует дальнейшей оценки результатов.

Состав тромбов, вызывающих кардиоэмболические инсульты, значительно отличается от тромбов при инсультах других патогенетических подтипов. В тромботических массах, образовавшихся в результате кардиогенной эмболии выше соотношение фибрин/тромбоциты (p=0,009), они содержат меньше эритроцитов (p=0,003) и больше лейкоцитов (p=0,035). При оценке криптогенных инсультов было установлено существенное сходство с кардиоэмболическими инсультами по гистологическим характеристикам тромбов, последствиям вмешательств и клиническим исходам [13].

Ведение пациентов с ESUS

Реперфузионная терапия (тромболитическая терапия, тромбоэкстракция) показана всем пациентам с ишемическим инсультом, вне зависимости от патогенетического подтипа. Для отбора кандидатов используется единый набор показаний и противопоказаний.

Вторичная профилактика инсульта

Риск рецидива инсульта у пациентов с ESUS выше, чем у пациентов с некардиоэмболическим инсультом, что может указывать на недостаточную эффективность современных подходов с использованием для вторичной профилактики антитромбоцитарных препаратов.

К настоящему времени не решен вопрос об оптимальной антитромботической терапии при ESUS. Наиболее широко рекомендуется назначение антитромбоцитарных препаратов, выбор схемы лечения зависит от тяжести неврологического дефицита (оценка по NIHSS — шкале инсульта Национального Института Здоровья):

— NIHSS ≤3 баллов («малый инсульт») — двойная антитромбоцитарная терапия — аспирин 75—100 мг + клопидогрель 300 (600) мг с последующим переходом через 21—90 дней на прием монокомпонентной антитромбоцитарной терапии.

— NIHSS >3 баллов — длительная терапия по одной из схем: аспирин 75—325 мг/сут, клопидогрель 75 мг/сут, аспирин+дипиридамол (замедленного высвобождения) 25/200 мг [14].

Чтобы установить наиболее эффективный подход, недавно было выполнено два международных, двойных-слепых, рандомизированных, контролируемых исследования III фазы, в которых оценивалось, имеют ли антикоагулянты преимущество над антиагрегантами для вторичной профилактики у пациентов с ESUS (табл. 2):

— сравнение ингибитора тромбина — дабигатрана этексилата с аспирином при ESUS (RE-SPECT ESUS);

— сравнение ривароксабана с аспирином у пациентов с ESUS (NAVIGATE ESUS).

Таблица 2. Завершенные и продолжающиеся исследования вторичной профилактики ESUS

Исследование	Число участников	Исследуемый препарат	Первичная конечная точка	Оценка безопасности	Завершение
NAVIGATE-ESUS	7213	Ривароксабан 15 мг × 1 раз в день	Первый повторный инсульт (ишемический или геморрагический) или системная эмболия	Массивное кровотечение	Завершено досрочно
RE-SPECT ESUS	5390	Дабигатран 110 или 150 мг × 2 раза в день	Первый повторный инсульт (ишемический, геморрагический или неуточненный)	Массивное кровотечение	Октябрь 2018
ATTICUS	≈500	Апиксабан 5 мг × 2 раза в день	Появление, как минимум, одного нового ишемического очага в течение 12 мес	Комбинированная: значимое сердечно-сосудистое осложнение + кровотечение	Февраль 2021
ARCADIA	≈1100	Апиксабан 2,5 или 5 мг × 2 раза в день	Повторный инсульт (ишемический, геморрагический или неуточненный)	ВМК, массивное кровотечение	2022

По результатам RE-SPECT ESUS [15] у пациентов с недавно перенесенным ESUS дабигатран не превосходил аспирин по эффективности профилактики повторного инсульта. Частота тяжелых кровотечений в группе пациентов, получавших дабигатран, была не выше, чем при приеме аспирина, однако при приеме дабигатрана чаще возникали клинически значимые нетяжелые кровотечения.

Выявление предикторов ФП в группе пациентов с ESUS может оказывать влияние на выбор антитромботической терапии, например, антикоагулянтов — у пациентов с ESUS и высокой вероятностью выявления скрытых форм ФП, антиагрегантов — для назначения пациентам с низкой вероятностью.

По результатам NAVIGATE ESUS ривароксабан также не превосходил аспирин по эффективности профилактики повторного инсульта у пациентов с ESUS. На результаты исследования могло повлиять использование более низкой дозы ривароксабана 15 мг в сутки. В исследовании ROCKET AF, оценивающем ривароксабан для профилактики инсульта у больных ФП, стандартная доза препарата составляла 20 мг в сутки, а доза 15 мг в сутки использовалась у пациентов с клиренсом креатинина 30—49 мл/мин, тогда как у 94% участников NAVIGATE ESUS была нормальная функция почек. Использование ривароксабана у пациентов с ESUS привело к достоверному увеличению числа больших кровотечений (ОШ 2,72; 95% ДИ 1,68—4,39; p<0,001).

Продолжается исследование ATTICUS, в котором оценивается, имеет ли преимущество назначение апиксабана в течение 7 дней после перенесенного ESUS над применением аспирина для профилактики новых ишемических повреждений мозга по данным МРТ в течение 12 месяцев после перенесенного инсульта. В исследовании запланирована оценка роли выявления ФП при помощи имплантируемого кардиомонитора с последующим назначением апиксабана в сравнении с ацетилсалициловой кислотой. Окончание исследования запланировано на февраль 2021 г.

В 2018 г. начат набор пациентов в исследование ARCADIA. В исследовании проводится сравнение апиксабана в дозе 5 мг 2 раза в день (2,5 мг 2 раза в день пациентам ≥80 лет, с массой тела ≤60 кг и с уровнем креатинина ≥132,6 мкмоль/л) и аспирина у пациентов с недавно перенесенными криптогенными инсультами и признаками предсердной кардимиопатии. ARCADIA — первое исследование, оценивающее эффективность терапии оральными антикоагулянтами для вторичной профилактики инсульта у пациентов с предсердной кардиомиопатией без установленной ФП.

Антикоагулянты в клинических исследованиях ESUS

Скрытая ФП

При наборе участников исследования NAVIGATE-ESUS исключались лица с имплантированными кардимониторами, и после набора мониторинг ЭКГ не был обязательным. Несмотря на это, у 3% участников в ходе исследования была выявлена ФП. В исследованиях RE-SPECT ESUS и ARCADIA, дополнительное проведение мониторинга ЭКГ допускалось, если врач считал это необходимым. В протоколе исследования ATTICUS отдельно указывается на использование имплантируемого кардиомонитора или ежедневного мониторинга ЭКГ.

Открытое овальное окно

Остается неизвестным, может ли доля пациентов с открытым овальным окном повлиять на оценку эффективности в исследовании NAVIGATE-ESUS или исходы других исследований, изучающих ESUS. Несмотря на то, что открытое овальное окно включено в определение ESUS, не установлено, какое лечение требуется при выявлении тромбов, поступающих через него — антикоагулянты или антиагреганты. В метаанализе исследований, сравнивающих эффективность использования оральных антикоагулянтов (ОАК) и антитромбоцитарных препаратов для вторичной профилактики при криптогенном инсульте и открытом овальном окне, преимущество ОАК достоверно не доказано [16].

Атерогенная эмболия

Возможно, в случае других источников ESUS, таких как субклинический атеросклероз крупных артерий, кровоснабжающих головной мозг, дуги аорты, ОАК могут быть не так эффективны. В ретроспективном анализе результатов исследования SOCRATES у пациентов с выявленным ESUS и субклиническими формами атеросклероза крупных артерий, случайным образом распределенных для приема тикагрелора и аспирина, первый обеспечивал более выраженное снижение частоты повторных инсультов. Не было выявлено межгруппового различия с пациентами с ESUS и без субклинического атеросклероза крупных сосудов [17]. Возможно, антитромбоцитарная терапия лучше обеспечивает стабилизацию бляшки и предотвращает образование тромбов у пациентов со стенозом магистральных артерий головы <50% просвета или атеросклерозом дуги аорты.

Безопасность

В исследованиях ESUS используются различные конечные точки оценки безопасности: тяжелые кровотечения на основании критериев ISTH (NAVIGATE ESUS), время до развития первого массивного кровотечения (RE-SPECT ESUS), комбинированная конечная точка, включающая оценку различных кровотечений (ATTICUS), и ВМК и массивное кровотечение, исключая ВМК (ARCADIA).

Клинический прогноз

Для ESUS характерны меньшая тяжесть неврологических нарушений (в среднем около 5 баллов по NIHSS) и большая частота рецидивов (>4% в год [7] и 7,6% за последующие 3 мес). Отмечено различие частоты рецидивов в зависимости от непосредственной причины (наиболее часто при протромботических состояниях на фоне онкозаболеваний).

Наиболее благоприятный функциональный исход отмечался у пациентов с парадоксальной эмболией, затем — кардиогенной; наиболее стойкие неврологические нарушения характерны для пациентов с эмболией на фоне онкологических заболеваний [1].

По данным Афинского регистра инсульта, смертность на 100 пациенто-лет у пациентов с ESUS составила 8,2 [18]. Объединенные данные 11 регистров инсульта Европейских стран и США указывали на смертность среди женщин 3,48 на 100 пациенто-лет, а среди мужчин — 3,98 на 100 пациенто-лет.

При оценке отдельных причин ожидаемо более высокой оказалась смертность пациентов с эмболией на фоне онкологических заболеваний (которые сами по себе повышали смертность). Смертность пациентов с артерио-артериальной, парадоксальной эмболией и эмболией из неустановленного источника была ниже в сравнению с пациентами с кардиогенной эмболией [1].

Заключение

Концепция ESUS указывает на приоритет поиска возможных источников эмболии у пациентов с криптогенным инсультом. Наиболее вероятной и значимой группой находок являются нарушения сердечного ритма. Большая распространенность ФП (при длительном мониторинге или повторных исследованиях) обосновывает использование ОАК, что может повысить эффективность вторичной профилактики.

Группа пациентов с ESUS разнородна по тяжести инсультов, прогнозу и, вероятно, по предпочтительным подходам к профилактике.

В настоящее время назначение ОАК для вторичной профилактики пациентам, перенесшим ESUS, не рекомендуется ввиду неприемлемого повышения риска геморрагических осложнений. Для лечения пациентов с ESUS не выработано особых подходов к реперфузионной и антитромботической терапии. Ожидаются результаты нескольких крупных исследований использования ОАК у пациентов с ESUS, которые могут повлиять на подходы к вторичной профилактике.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.