Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) относится к подсемейству Gamma-herpesviridae. Он тропен к В-лимфоцитам и эпителиальным клеткам. Источником инфекции является больной человек. Пути заражения - контактный, воздушно-капельный, транс­плацентарный, гемотрансфузионный. Инфицированность вирусом составляет 50% у детей и 85% у взрослых. Первичное заражение в большинстве случаев протекает бессимптомно, однако иногда приводит к развитию картины инфекционного мононуклеоза [1-3]. Обычно клиническая манифестация данной формы развивается в возрасте от 2 до 40 лет. Мононуклеоз регрессирует самостоятельно в течение нескольких недель или 1-2 мес. При этом ВЭБ сохраняется в В-лимфоцитах в латентной форме на протяжении всей жизни. Периодически возбудитель может реактивироваться, степень реактивации инфекции различна [4-7].

Выделяют хроническую персистенцию вируса, известную как реактивированная хроническая инфекция, вызванная ВЭБ. Клинически данное состояние может проявляться синдромом хронического мононуклеоза, для которого характерна постоянная слабость в условиях выраженного астенического синдрома при наличии или отсутствии изменений лабораторных показа­телей. Хроническая активная инфекция, вызванная ВЭБ, распространена у пациентов с иммунодефицитом. Наиболее часто она проявляется прогрессирующими лимфопролиферативными заболеваниями - лимфомой Беркитта, саркомой Капоши, первичными лимфомами ЦНС. Механизм развития злокачественных трансформаций, индуцированных ВЭБ, связан с его способностью инфицировать В-лимфоциты и нарушать их дальнейшую дифференцировку. При этом часть вирусного генома накапливается в инфицированных лимфобластах [4, 8].

У больных с иммунодефицитом может развиваться генерализация инфекции с поражением нескольких органов и систем, в том числе центральной и периферической нервной системы в форме энцефали­тов, менингитов, поперечных миелитов и невритов. В литературе при­водятся описания неврита лицевого нерва, изолированного нев­рита возвратного гортанного нерва и подъязычного нерва, плексопатий плечевых и люмбосакральных нервных сплетений, демиелинизирующих полинейропатий с развитием синдрома Гийена-Барре, гипоталамической дисфункции [8-10].

Часто при отсутствии клинических проявлений мононуклеоза сложно определить причину поражения нервной системы - про­явление первичного инфицирования или реактивацию латентной инфекции. Этиология в ряде случаев определяется ретроспективно при проведении серологического исследования и полимеразной цепной реакции (ПЦР) плазмы крови, слюны и цереброспинальной жидкости. Такие заболевания, как энцефалит или энцефаломиелит, могут быть единственными проявлениями реактивации герпетической инфекции. Определение его этиологии затруднено при отсутствии в анамнезе указаний на манифестные клинические проявления в виде мононуклеоза. Возможно как острое, так и хроническое течение энцефалита. Описаны хронические энцефалиты, вызываемые ВЭБ, в клинической картине которых преобладают когнитивные нарушения, поведенческие расстройства, эпилептические приступы и очаговая неврологическая симптоматика - афазия, апраксия и пр. [1, 11].

Основными симптомами поражения IX, X черепных нервов являются нарушение глотания и осиплость голоса. При обследовании определяются изменение чувствительности неба и задней стенки глотки на пораженной стороне, односторонний парез голосовой складки (выявляется при ларингоскопии), феномен кулисы: при вызывании глоточного рефлекса мягкое небо и задняя стенка отклоняются в здоровую сторону. Синдром Тапиа, характеризующийся поражением IX, X, XII черепных нервов, развивается при экстракраниальной аневризме сонной артерии или ее расслоении. Дифференциальный диагноз поражения черепных нервов следует проводить с параличом мягкого неба при дифтерии, а также псевдопаралитической формой миастении.

При поражении XI черепного нерва наблюдаются изолированные двигательные расстройства, в частности парез верхней части трапециевидной мышцы. Плечо опущено, лопатка не фиксирована, при попытке поднимания плеч сила на пораженной стороне снижена. Наблюдается при аномалиях краниовертебрального перехода, опухолях большого затылочного отверстия, синдроме затылочного отверстия [12]. Нейропатия XII черепного нерва проявляется атрофией и парезом половины языка на стороне поражения, возможными причинами могут быть перелом основания черепа в области задней черепной ямки, базилярная импрессия, опухоли основания черепа, расслаивающая аневризма сонной артерии. Кроме указанных, причиной краниальной нейропатии может быть инфекционный процесс, в том числе вызванный вирусами герпеса [3, 12, 13].

Приведенное наблюдение иллюстрирует вариант поражения нервной системы ВЭБ в виде изолированной левосторонней нейропатии IX-XII черепных нервов. С учетом изолированного левостороннего поражения указанных нервов (синдром Верне-Зибенманна в сочетании с парезом трапециевидной мышцы) пациенту проводилось обследование, направленное на выявление базилярной импрессии, опухоли основания черепа, расслаивающей аневризмы внутренней сонной артерии.

Больной П., 1980 года рождения, госпитализирован с жалобами на осиплость голоса, парестезии в области задней трети языка; редкие спонтанные подергивания мышц верхнего плечевого пояса слева.

В августе 2010 г. впервые обратил внимание на ощущение онемения задней трети языка. Спустя 6 мес возникло и постепенно нарастало изменение тембра голоса с эпизодами полной афонии. В 2008 г. перенес вирусную инфекцию, проявляющуюся высыпаниями на кожных покровах левой половины грудной клетки спереди и сзади. Кроме того, у больного часто рецидивировали в течение года высыпания в зоне красной каймы губ, похожие по описанию на инфекцию Herpes simplex.

Инфекционистом не наблюдался. Лечился самостоятельно противовирусными препаратами в виде мазей (ацикловир).

В раннем детстве перенес нейроинфекцию с остаточными явлениями в виде значительного снижения зрения на левый глаз. За последние 2 года с учетом жалоб на дисфонию неоднократно обследовался в различных региональных медицинских центрах, высказывалось предположение о дебюте демиелинизирующего заболевания. Выполнено МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием. Однако очаговых изменений в веществе мозга выявлено не было. По рекомендации оториноларингологов проводились повторные курсы противовоспалительной и антибактериальной терапии без положительного эффекта.

При осмотре: общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, периферических отеков нет. В легких хрипов нет. Пульс ритмичный, 68 в минуту. Артериальное давление 120/70 мм рт.ст.

Неврологический статус: сознание ясное, контактен, ориентирован правильно. Менингеальных симптомов нет. Правая глазная щель шире, зрачки симметричные. Зрение на левый глаз снижено. Отмечается мелкоразмашистый горизонтальный нистагм, больше при взгляде влево. Легкая асимметрия носогубных складок. Язык отклоняется влево. Отмечаются выраженные атрофические изменения левой половины языка (см. рисунок).

Клинический анализ крови: эозинофилы 5,5%, гемоглобин 167 г/л, эритроциты 5,7 млн/мкл, гематокрит 48,5%, тромбоциты 176 тыс/мкл. Общий анализ мочи: микроскопия осадка: эритроциты единичные в препарате, лейкоциты 1-2 в поле зрения, кристаллы солей найдены, аморфные фосфаты - небольшое количество. Биохимический анализ крови: без патологии. Диагностика инфекций: ВИЧ (ИФА), гепатиты В, С (ИФА HBS-антиген, HCV), сифилис (IgG, IgМ) не обнаружены. Диагностика герпес-вирусной инфекции: антитела к вирусу простого герпеса 1-го типа IgG 5,4 - референтные значения: <0,8 отрицательный, >1,2 положительный; антитела к цитомегаловирусу IgG 18,5 AU/ml - референтные значения <11 отрицательный, ≥11<15 сомнительный, ≥15 положительный; антитела к ВЭБ VCA Ig G>160 AU/ml - референтные значения <16 отрицательный, 16-24 сомнительный, >24 положительный; антитела к вирусу простого герпеса 1-го типа IgM, антитела к вирусу простого герпеса 2-го типа IgG, IgM; антитела к цитомегаловирусу IgM; антитела к ВЭБ VCA IgМ не обнаружены. Диагностика герпес-вирусной инфекции с помощью ПЦР: в слюне обнаружена ДНК ВЭБ; в крови ДНК ВЭБ не обнаружена.

Фибротрахеобронхоскопия: бронхи свободны с обеих сторон, без признаков эндобронхиального инфильтративного или перибронхиального компрессионного деформирующего процессов.

МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием (3,0 Т): расширение преимущественно наружных ликворосодержащих пространств. Признаков патологических изменений в области основания головного мозга не получено. В шейном отделе позвоночника (3,0 Т) картина остео­хондроза, задние протрузии межпозвонковых дисков С3-С4, С5-С6, С6-С7; очагов накопления контраста нет.

Мультиспиральная компьютерная рентгеновская томография (МСКТ) экстра- и интракраниальных артерий: S-образная извитость правой внутренней сонной артерии с наличием стеноза на уровне изгиба до 50% за счет компрессии сосуда гипертрофированным шиловидным отростком (вариант анатомического строения). На остальном протяжении данных за наличие дефектов контрастирования, гемодинамически значимых стенозов, аневризм, сосудистых мальформаций, других аномалий сосудистого русла не получено.

МСКТ области шеи (лучевая нагрузка 4 мЗв): гипертрофический ларингит (асимметрия размеров голосовых складок за счет утолщения правой голосовой складки, функциональный парез левой голосовой складки).

Электромиографическое исследование: для обследования доступны только добавочные нервы, М-ответ трапециевидной мышцы в норме, относительное снижение по сравнению со здоровой стороной в 2 раза, латентность в норме. Отмечаются выраженные фасцикуляции в трапециевидной мышце слева, а также признаки денервации мышечных волокон. Результаты игольчатой ЭМГ характерны для нейронального типа поражения добавочного нерва.

ЭЭГ: регистрируется низкоамплитудная полиморфная активность за счет преобладания активирующих влияний ретикулярной формации, что может быть вариантом нормы или проявлением дисфункций стволовых образований мозга. Эпилептической, очаговой активности не отмечено.

Стволовые акустические и зрительные вызванные потенциалы: показатели, характеризующие состояние стволовых структур, в пределах слухового тракта находятся в пределах возрастной нормы слева. Справа снижена амплитуда начальных пиков, что может указывать на дисфункцию периферической порции слухового нерва. Данных за демиелинизацию нет. Зрительные потенциалы - без существенных особенностей справа. Слева резко снижена амплитуда, по-видимому, в связи с патологией периферического анализатора. Данных за демиелинизацию нет.

Ультразвуковое цветовое дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий: гемодинамически значимая S-образная извитость правой внутренней сонной артерии с углом деформации менее 90°. Вариант входа обеих позвоночных артерий в костный канал на уровне поперечных отростков 5-го шейного позвонка. С-образная извитость экстравертебрального отдела левой позвоночной артерии. Внутренние яремные вены не расширены, проходимы.

Транскраниальное ультразвуковое триплексное сканирование артерий виллизиева круга: признаки ангиоспазма в М2-сегменте правой средней мозговой артерии. Скоростные показатели кровотока по левой средней мозговой артерии в М2-сегменте не снижены. Асимметрия и увеличение индексов, характеризующих уровень мозгового сосудистого сопротивления в исследованных бассейнах по сравнению с возрастной нормой, что, очевидно, обусловлено наличием сосудистой дистонии с нарушением регуляции тонуса артерий по гипертоническому типу. Признаков нарушения венозного оттока не выявлено.

Консультация логопеда: легкая дисфункция височно-теменных отделов головного мозга в виде дизритмии, недостаточности пространственного фактора в пробах Хэда и зрительно-инструктивной деятельности. Парез левой голосовой связки, левой половины языка, дисфония - органическая периферическая.

Консультация оториноларинголога: парез левой половины гортани, данных за острый инфекционный процесс нет.

Консультация офтальмолога: левосторонняя амблиопия; частичная атрофия зрительного нерва слева.

Консультация инфекциониста: принимая во внимание данные анамнеза, особенности клинических проявлений заболевания, а также лабораторные показатели, четко указывающие на герпес-вирусную инфекцию, становится понятен генез неврологических симптомов (атрофия левой половины языка с фибрилляциями, парез трапециевидной мышцы слева), следовательно, можно говорить о персистирующей нейроинфекции - вирус герпеса 4-го типа (ВЭБ). В дополнение к лечению: фамвир 500 мг - 2 г в течение 5 дней, затем 1,5 г в течение 3 дней, далее 500 мг (1 таблетка) в течение 1 мес. Кроме того, циклоферон 150 мг (4 таблетки) 1 раз в день - на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23-й дни. В последующем повторить ПЦР (кровь, слюна на ВЭБ).

Лечение: нейромидин 20 мг (½ таблетки) 2 раза в день; глицин по 2 таблетки 3 раза в день; фамвир 500 мг - 2 г в течение 10 дней с продолжением на амбулаторном этапе терапии по схеме, рекомендованной инфекционистом; циклоферон 150 мг (4 таблетки) 1 раз в день по схеме. Внутривенное капельное введение трентала 100 мг в 250 мл физиологического раствора; мексикор 6,0 г в 150 мл физио­логического раствора; актовегин 15,0 мл в 10 мл физиологического раствора (внутривенно струйно); внутримышечные инъекции мильгаммы.

Проведенное лечение привело к улучшению состояния пациента: чувство онемения задней трети языка в настоящее время не беспокоит, практически полностью восстановился тембр голоса, однако сохраняются атрофические изменения левой половины языка. Фасцикуляций мышц верхнего плечевого пояса нет.

Приведенное клиническое наблюдение показывает многообразие проявлений поражений нервной системы при герпетической инфекции, вызванной вирусом 4-го типа (ВЭБ).

Диагностическими критериями герпетической инфекции являются наличие факторов риска развития заболевания, результаты исследования иммунологических показателей крови, слюны и ЦСЖ, а также данные нейровизуализационных методов, ЭНМГ, ЭЭГ. Наиболее важным диагностическим тестом является ЭНМГ, которая может выявить фасцикуляции, потенциалы фибрилляции, определить скорость проведения, что подчеркивается асиммет­ричным изолированным поражением ствола нерва или центрального мотонейрона. Из приведенных данных видно, что МРТ головного и спинного мозга позволяет дифференцировать очаговые и/или атрофические структурные изменения от возможного поражения ствола нерва при механической компрессии вследствие базилярной импрессии, расслаивающей аневризме сонной артерии, экстра- и интракраниальных опухолей. При остро текущем герпетическом энцефалите при КТ головного мозга определяются зоны пониженной плотности в лобно-височной области и в инсулярной зоне. При хроническом или рецидивирующем вирусном поражении ЦНС изменения на МСКТ или МРТ могут быть неспецифичными или отсутствовать. На ЭЭГ может наблюдаться диффузное замедление электрической активности с наличием фокальных изменений в передних отделах головного мозга в виде медленных волн или эпилептических знаков [4, 14]. Диагноз заболевания был подтвержден методами лабораторной диагностики, позволяющими обнаружить вирус в клинико-биологическом материале. Важнейшими диагностическими критериями в случае герпетической инфекции, вызванной вирусом герпеса 4-го типа могут быть: 1) обнаружение атипичных мононуклеаров в плазме крови; 2) ПЦР плазмы крови, слюны, цереброспинальной жидкости; 3) серологические тесты - ИФА, иммуноблоттинг.

Прогноз заболевания улучшается при раннем использовании в лечении специфических противовирусных препаратов на фоне приема антиоксидантов, нейропротекторов и антиагрегантов [4, 15]. Основными противогерпетическими препаратами с доказанной эффективностью являются ациклические нуклеозиды - ацикловир, валацикловир, фамцикловир, ганцикловир, валганцикловир, видарбин. Применяются также интерфероны, в частности такие препараты, как интерферон α-2, акридонацетат, тилорон, комплекс дезоксирибонуклеата натрия с железом, которые сдерживают процесс размножения вирионов и снижают концентрацию их в крови и тканях.

Таким образом, основными факторами, определяющими благоприятный исход заболевания, являются молодой возраст пациента и своевременное начало лечения (с момента появления первых клинических проявлений).